solicitação de exames para fungos

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE EXAME PARA FUNGOS
I – Dados Gerais
1 -Unidade requisitante
2 - CNES
3 - Município
4 - Profissional requisitante/ Registro no Conselho
II – Dados do Paciente
5 - Nome completo do paciente:
7 - Data de nascimento:
6-Profissão:
8 - Idade:
9 - Sexo
[_] Masc
[_] Fem.
_____/_____/______
11 - Endereço: rua ou avenida
13 - Complemento:
10 - Nome da mãe:
12 - Nº
14 - Bairro:
15 - Município
16 - Ponto de referência
18 – Zona [_] Urbana [_] Rural
17 - Fone
19 - CEP
III– Dados Clínicos
22 - Data dos primeiros sintomas:
20 - UF
21 – País
23 - Uso de antifúngicos:
[_] Não [_] Sim. Qual? __________________________________
_____/_____/______
Data do início do tratamento: _____/_____/______
24 – Outros:
IV – Fatores Predisponentes
[_] Doença Maligna [_] Diabetes
[_] HIV/AIDS
[_] Uso de Drogas Imunossupressoras
[_] Outros: ________________________________
V – Material Enviado
[_] Escarro [_] Lavado Broncoalveolar
[_] Líquido Pleural
[_] Biópsia de ____________________
[_] Outros: ________________________________
[_] Medula Óssea
[_] Líquor
[_] Soro
25 - Data da Coleta: _____/_____/______
VI – Exames Solicitados
[_] Micológico Direto (KOH)
[_] Látex para Cryptococcus neoformans
[_] Micológico Direto (Tinta da China)
(apenas amostras de soro ou líquor)
[_] Cultura para Fungos
VII – História Prévia do Paciente
____________________________
[_] Sorologia para Paracoccidioidomicose
[_] Sorologia para Histoplasmose
[_] Sorologia para Aspergilose
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO
LABORATÓRIO CENTRAL DE SAÚDE PÚBLICA
Solicitante (Assinatura e Carimbo)
Data: _____/_____/______