Bioética em Neonatologia

HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
UNIDADE DE NEONATOLOGIA
RESIDENTE: TAINÁ GARCIA
Coordenação: Evelyn Mirela
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 01 de agosto de 2013
Introdução
“A neonatologia, desde o seu surgimento,
com o obstetra Pierre Budin, ocupa-se em
cuidar do ser humano em seu período de
maior fragilidade, prestando cuidados
médicos intensivos e preventivos desde o
nascimento até 28º dia de vida.”
Introdução
“O período neonatal é um período crítico,
em que os pacientes apresentam uma
condição clínica instável ou potencialmente
instável, com alta propensão à ocorrência
de sequelas, muitas vezes incapacitantes e
de longa duração, além de altas taxas de
morbimortalidade.”
Introdução
“A neonatologia tornou-se ramo da
medicina intensiva nas décadas de 1970 –
1980, e desde então busca a melhor
compreensão da fisiologia neonatal e o
uso de recursos e tecnologias que
objetivam a redução das taxas de
morbimortalidade e de sequelas,
aumentando assim a sobrevida desses
pacientes.”
Introdução
“Sabe-se que muitos dos neonatos
criticamente doentes podem ser salvos
através da aplicação de medidas
vigorosas de reanimação e uso de
tecnologias, podendo continuar vivendo
com mínimas sequelas ou em estado
vegetativo, incapazes de sair do
respirador.”
Introdução
Grande dilema:
“Quando não iniciar ou interromper os cuidados
intensivos neonatais?”
Aspectos Bioéticos
Beneficiência

O princípio da beneficência refere-se à
obrigação ética de maximizar o benefício e
minimizar o prejuízo.

O profissional deve ter a maior convicção e
informação técnica possíveis que assegurem
ser o ato médico benéfico ao paciente (ação
que faz o bem).
Aspectos Bioéticos
Não Maleficência

O princípio da não maleficência estabelece que
a ação do médico sempre deve causar o
menor prejuízo ou agravo à saúde do paciente.

É universalmente consagrado através do
aforismo hipocrático primum non nocere
(primeiro não prejudicar), cuja finalidade é
reduzir os efeitos adversos ou indesejáveis das
ações diagnósticas e terapêuticas no ser
humano.
Aspectos Bioéticos
Justiça

O princípio da justiça estabelece como condição
fundamental a equidade: obrigação ética de
tratar cada indivíduo conforme o que é
moralmente correto e adequado, de dar a cada
um o que lhe é devido.

O médico deve atuar com imparcialidade,
evitando ao máximo que aspectos sociais,
culturais, religiosos, financeiros ou outros
interfiram na relação médico-paciente.
Aspectos Bioéticos
Autonomia

O princípio da autonomia requer que os
indivíduos capacitados de deliberarem sobre
suas escolhas pessoais, devam ser tratados
com respeito pela sua capacidade de
decisão.
Aspectos Bioéticos
Código de Ética Médica
Capítulo V, Art 41

É vedado ao médico abreviar a vida do
paciente, ainda que a pedido deste ou de seu
representante legal.

§ Nos casos de doença incurável ou terminal,
deve o médico oferecer todos os cuidados
paliativos disponíveis sem empreender ações
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou
obstinadas, levando sempre em consideração
a vontade expressa do paciente ou, na
impossibilidade, a de seu representante legal.
Situações de Maior Risco

Prematuridade extrema
 Viabilidade

Malformações congênitas múltiplas
 Compatibilidade com a vida

Neonatos nascidos em morte aparente
 Boas perspectivas
Quando Investir ?
Equipe de Saúde
 1) Sempre:
 Aspectos religiosos;
 Não existem critérios seguros de prognósticos;
 O neonato tem significado único para os pais
independente de
normal ou não;
alcançar
desenvolvimento
 Os profissionais de saúde aceitam melhor a
morte quando esta ocorre após se investir tudo
que esteve ao seu alcance.
Quando Investir ?
Equipe de Saúde
 2) Situações sem esperança ou incompatível
com a vida:
 Já que a cura não pode ser viabilizada estes
neonatos estão em processo de morrer, devendo
portanto ser oferecido tratamento paliativo a fim
de não prolongar o sofrimento;
 Aceitar os limites da medicina;
 Considerar a qualidade de vida
futura.
Quando Investir ?
Participação da família nas decisões médicas:

Princípio da Autonomia

Importância de informar adequadamente a
família,
com
linguagem
acessível,
assegurando a sua compreensão.

A decisão sobre o tratamento não deve estar
baseada, exclusivamente, sobre uma
avaliação dos interesses da criança, sendo
necessário o envolvimento dos interesses da
família.
Quando Investir ?
Participação da família nas decisões médicas:

A forma com que um profissional interage
com a família nos estágios que envolvem
terminalidade do recém nascido, tem uma
importância fundamental neste processo de
vivência.

Quando amplamente informados a família
pode defender, de forma racional, uma
conduta a ser seguida, permitindo uma
adoção terapêutica conjunta.
Considerações Finais
“Entre todos os aparatos técnicos, nenhum
se aproxima ao valor e ao uso habilidoso do
escutar, do olhar atento e das palavras
faladas. A partir da compreensão da
importância desta forma de relacionamento,
a condução de situações de fragilidade e de
limite terapêutico, frente a constante
presença da morte, atenderia às reais
necessidades de cuidado do próximo, de
seus familiares e da própria equipe de
saúde.”
“A obrigação do médico é tratar
quando possível e cuidar sempre.”
Hipócrates
Referências

1) Bioética e Neonatologia - Carlos Dimas Martins Ribeiro. Disponível
em: http://www.uff.br/pgs2/textos/ribeiro_2005.pdf
Acessado em: 20/07/2013
2) Neonatologia e terminalidade da vida: as implicações bioéticas da
relação equipe de saúde-paciente-família. Publicado na Revista Bioética
2010; 18(3): 677 - 90
Disponível
em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFil
e/593/599
Acessado em: 20/07/2013
 3)Cuidados paliativos em Pediatria e Neonatologia. Dra. Simone Brasil de
Oliveira Iglesias
Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela EPM/Unifesp,
Coordenadora da Disciplina de Bioética - Programa de Pós-graduação do
Departamento de Pediatria da EPM/Unifesp, membro do Comitê de Ética
em Pesquisa da UNIFESP e Secretária do Depto. Científico de Bioética da
SPSP. Dra. Vera Lúcia Jornada Krebs .Mestre, Doutor e Livre-Docente
em Neonatologia pela Universidade de São Paulo e membro do Depto.
Científico de Bioética da SPSP. Disponível
em: http://www.spsp.org.br/spsp_2008/materias.asp?Sub_Secao=52&Id_Pa
gina=829
Acessado em: 20/07/2013
4) Princípios da Bioética - Jussara de Azambuja Loch
Disponível
em: http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINCÍPIO
S%20DA%20BIOÉTICA%20(3).pdf
Acessado em: 20/07/2013
Nota do Editor do site, Dr.
Paulo R. Margotto
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ASPECTOS ÉTICOS
Eutanásia, distanásia e ortotanásia
Autor(es): Márcia Pimentel de Castro
“A enorme massa do saber quantificável e
tecnicamente utilizável não passa de
veneno se for privada da força
libertadora da reflexão.”
J.Adorno
Sobrevida e morbidade em prematuros com menos de 32
semanas de gestação na região central do Brasil (Survival and
morbidity of premature babies with less than 32 weeks of
gestation in the central region of Brazil)
Autor(es): Marcia Pimentel de Castro, Ligia Maria Suppo Souza
Rugolo, Paulo Roberto Margotto




OBJETIVO: Avaliar a sobrevida e complicações associadas à prematuridade em
recém-nascidos com menos de 32 semanas.
MÉTODOS: Estudo prospectivo do tipo coorte. Foram incluídos os nascidos vivos,
com idade gestacional entre 25 semanas e 31 semanas e 6 dias, sem anomalias
congênitas admitidos em UTI Neonatal, entre 1º de agosto de 2009 e 31 de outubro de
2010. Os recém-nascidos foram estratificados em três grupos: G25, 25 a 27 semanas
e 6 dias; G28, 28 a 29 semanas e 6 dias; G30, 30 a 31 semanas e 6 dias, e
acompanhados até 28 dias. Foram avaliadas a sobrevida aos 28 dias e a morbidade
associadas à prematuridade. Para análise dos resultados, utilizou-se
o teste do quiquadrado, análise de variância, teste de Kruskal-Wallis, razão de risco
com intervalo de confiança (IC) e regressão logística múltipla, com significância em
5%. RESULTADOS: A coorte compreendeu 198 prematuros, sendo G25=59, G28=43 e
G30=96. O risco de óbito foi significativamente maior em G25 e G28, em relação ao
G30 (RR=4,1; IC95% 2,2–7,6 e RR=2,8; IC95% 1,4–5,7). A sobrevida encontrada foi,
respectivamente, 52,5, 67,4 e 88,5%. A partir da 26ª
semana e peso ≥700 g, a sobrevida foi superior a 50%. A morbidade foi inversamente
proporcional à idade gestacional, exceto para enterocolite necrosante e leucomalácia,
que não diferiram entre os grupos. A análise de regressão logística mostrou que a
hemorragia pulmonar (OR=3,3; IC95% 1,4–7,9) e a síndrome do desconforto
respiratório (OR=2,5; IC95% 1,1–6,1) foram fatores independentes de risco para óbito.
Houve predomínio das lesões cerebrais hemorrágicas graves em G25.
CONCLUSÕES: Sobrevivência superior a 50% ocorreu a partir da 26ª semana de
gravidez e peso ≥700 g. A hemorragia pulmonar e a síndrome do desconforto
respiratório foram preditores independentes de óbito. Há necessidade de
identificar e instituir práticas para melhorar a sobrevida de prematuros extremos
Dilemas Éticos na Reanimação Neonatal: Quando não iniciar
Autor(es): Susan Niermeyer (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Há muitas preocupações enfocando neste pequeno grupo de
pré-termos extremos. Não há nenhuma definição clara quanto
ao limiar da viabilidade. Nos Estados Unidos houve uma força
tarefa sobre os limites de viabilidade nos recém-nascidos (RN)
em 2002. A Academia Americana de Pediatria patrocinou esta
força tarefa e veio com a terminologia periviável (em torno da
viabilidade) e eles atribuíram isto ao período de 20 a 26
semanas. Vejam que é uma faixa bastante abrangente.
 Em muitos registros estatísticos, 20 semanas é considerada
como nascimento vivo, mas há uma lacuna entre o que é
classificado como nascimento vivo e o que é um aborto
espontâneo e o ponto em que nós achamos que pode haver
uma sobrevida significativa. Em geral as pessoas elevam este
limiar para cerca de 20-23 semanas como ponto para se iniciar
a reanimação. Da mesma forma somos chamados para decidir
quando iniciaríamos a reanimação (qual é a idade gestacional
que é legítimo iniciar a reanimação), algumas vezes somos
chamados para intervir na outra extremidade deste limiar para
recém-nascidos de 25-26 semanas. As pessoas acreditam que
temos o dever ético de oferecer reanimação aos bebês que se
encontram entre 25-26-27-28 semanas de gestação.

Quando interromper a reanimação (4o Simpósio Internacional
de Reanimação Neonatal, São Paulo, 8-10/10/2011)
Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

o ILCOR recomenda quando suspender a
reanimação: Um RN sem FC detectável por
10 minutos é apropriado considerar a
interrupção da reanimação, desde
que
as medidas de reanimação tenham sido
feitas de maneira apropriada. A decisão de
continuar a reanimação com FC igual a
zero após 10 minutos depende da etiologia
da parada, da condição da gestação, da
reversibilidade potencial da situação e se
possível da opinião prévia dos pais a
respeito da morbidade aceitável.
Dilemas éticos no limite da viabilidade
Autor(es): Tereza Del Moral (Espanha/Estados Unidos). Realizado por
Paulo R. Margotto

Mesmo antes de nascer, temos que considerar o papel dos pais.
O princípio da autonomia é dado pelos seus melhores
representantes que são os pais. Temos que conversar ANTES
do bebê nascer. Este aqui é um estudo no qual perguntaram
aos médicos se eles reanimariam bebês de diferentes idades
gestacionais sem conversar com os pais. À medida que se
reduz a idade gestacional, estes médicos não reanimariam os
bebês, a não ser que fossem conversar com os pais e eles
dessem consentimento, a reanimação continuaria (Delivery in
the 'grey zone': collaborative approach to extremely preterm
birth. Keogh J, Sinn J, Hollebone K et al. Consensus
Workshop Organising Committee. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
2007 Aug;47(4):273-8).Artigo integral;International comparison
of care for very low birth weight infants: parents' perceptions of
counseling and decision-making. Partridge JC, Martinez AM,
Nishida H et al. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):e263-71. Artigo
Integral.
Limites de viabilidade e legalidade (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 22-24/11/2010)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Outra questão que debatemos muito no nosso Serviço:
uma vez tomada a decisão, esta decisão é irrevogável ou
é possível de rever esta revisão 12-24 horas ou mesmo 7
dias de vida, na dependência da evolução clinica? No
nosso Serviço a maior parte das decisões é tomada, ou
antes, do nascimento ou depois que a criança foi
reanimada, ou seja, acredita-se que no momento do
nascimento não é a melhor hora para se avaliar a
situação tantos os aspectos médicos, como morais e
legais, devendo ser tomada a melhor decisão possível no
momento do nascimento se não houve discussão anterior
e reavaliar o quão é apropriado continuar o tratamento
agressivo a estas crianças à medida que a criança
progride. Muitas destas crianças oferecemos um
tratamento paliativo se existe a evidência de uma
hemorragia intracraniana severa ou se a condição clinica
é tal que se considere a situação questionável.
Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende
Do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,
Brasília, 2013

Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os
recém- nascidos pré-termos extremos, para os RN que
não apresentam sinal de vida ao nascer (morte
aparente) e para os RN que apresentam graves
malformações, é um dos maiores dilemas para o
neonatologista. A bioética não faz distinção entre não
iniciar e interromper as manobras de reanimação
(interromper é moralmente o mesmo que não iniciar).
Outros autores acreditam que seja eticamente mais
aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a
terapia não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará
dela).


- RN com severas anomalias congênitas. A
reanimação não deve ser iniciada para as malformações
da Lista de Jones: hidranencefalia, holoprosencefalia,
anencefalia, trissomia do 18, trissomia do 13, triploidia,
agenesia renal bilateral, sirenomelia, síndromes de
membros curtos: acondrogêneses tipo 1a e 1b,
acondrogêneses, hipocondrogêneses tipo II,
fibrocondrogenias, displasia tanatofórica e
osteogênese imperfeita.
É importante que seja dado ao RN o benefício da dúvida,
pois a sala de parto é o local mais inadequado para se
decidir, devido à dificuldade da realização de um
cuidadoso exame físico no espaço curto de tempo
disponível para a tomada de decisão. Tão logo o RN
esteja estabilizado na UTI Neonatal, o exame cuidadoso
possibilitará identificar o distúrbio e os defeitos
estruturais. Iniciar a reanimação nestes casos não
significa que é mandatória a manutenção do suporte.
Aos pais devemos oferecer fortes argumentos
relacionados à condição letal da criança.
Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas.
Se o RN persistir ruim, considerar malformação na via aérea,
pneumotórax, hérnia diafragmática e cardiopatia congênita.
Após 10 minutos de reanimação completa e efetiva,
interromper a reanimação
 Para RN pré-termos extremos, , fazemos as seguintes
recomendações:
– RN <24 semanas de gestação: não são reanimados; os
cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo,
monitorização gentil, manutenção da temperatura).
– RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na
dependência de:
– Condição ao nascimento.
– Resposta à reanimação inicial à estabilização.
– Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória se
restringirá ao CPAP nasal.
A extensão contínua do suporte vai depender das condições e
prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de forma clara
e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em
conjunto.
– RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre

OBRIGADO!
Dra. Tainá Garcia
Equipe de Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB