OFICINA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Instrutor Coordenador

OFICINA DE REANIMAÇÃO NEONATAL
Instrutor Coordenador: Professor Marcos Parolin Ceccatto
Instrutoras: Dra Ana Lúcia Figueiredo Sarquis e Professora Paulyne Stadler Venzon
O nascimento representa um momento de grandes alterações na fisiologia do
ser humano, as quais ocorrem em um curtíssimo período de tempo, por isso requer
acompanhamento criterioso. Cerca de 90% dos bebês que acabaram de nascer fazem
a transição da vida intra-uterina para extra-uterina sem dificuldade. Eles precisam de
pouca ou nenhuma assistência para iniciar as respirações espontâneas e regulares e
completar a transição do padrão cardiovascular fetal para o neonatal. No entanto,
aproximadamente, 10% dos recém-nascidos precisam de alguma assistência para
começar a respirar logo após o nascimento e 1% necessita de medidas de reanimação
agressivas para sobreviver. Considerando-se a freqüência de neonatos que precisam
de algum procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser
iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma
adequada a reanimação neonatal esteja presente em todo parto. Quando se antecipa
o nascimento de um neonato de alto risco, devem estar presentes na sala de parto no
mínimo dois profissionais treinados e capacitados a reanimar o recém-nascido de
maneira rápida e efetiva. No caso do nascimento de produtos de gestação múltipla,
deve-se dispor de material e equipe para cada um dos conceptos. Todos os
procedimentos realizados durante a reanimação neonatal levam em conta os
seguintes preceitos básicos:
• A (airways) - manter as vias aéreas pérvias por meio do posicionamento
adequado da cabeça e pescoço; da aspiração da boca, nariz e, se necessário, da
traquéia.
• B (breathing) - garantir a respiração por meio da ventilação com pressão
positiva.
• C (circulation) - manter a circulação com a massagem cardíaca e o uso de
medicações ou fluidos.
O fluxograma da reanimação neonatal inicia-se ao nascimento, avaliando
quatro questões relativas à idade gestacional, aspecto do líquido amniótico, padrão
respiratório do recém-nascido e seu tônus muscular. Nos casos de líquido meconial
prematuridade, respiração irregular ou apnéia e/ou hipotonia, passos iniciais de
reanimação devem ser iniciados. A presença de líquido meconial associada à
vitalidade inadequada requer, além da colocação do recém-nascido em fonte de calor
radiante e posicionamento adequado da cabeça, a visualização da glote e aspiração
traqueal; antes que o bebê seja estimulado e ventilado. Nas demais situações
(prematuridade, respiração irregular ou ausente, hipotonia), os passos iniciais
compreendem colocar o recém-nascido em fonte de calor radiante, posicionar a
cabeça em leve extensão, aspirar a boca e narinas, secar, remover os campos,
estimular e reposicionar. Em seguida, é avaliada a respiração, frequência cardíaca e
cor. A presença de cianose central, mas com respiração regular e frequência cardíaca
superior a 100 batimentos cardíacos por minuto, é manejada com oxigênio (O2)
inalatório. A persistência de cianose central além de 30 segundos após o uso de O 2,
determina a indicação de ventilação com pressão positiva com balão e máscara. Nas
circunstâncias em que ocorre respiração irregular, apnéia ou frequência cardíaca
inferior a 100 batimentos cardíacos por minuto, é preconizado iniciar a ventilação com
pressão positiva com balão e máscara. Com relação a intubação traqueal, pode-se
citar algumas de suas indicações: ventilação com pressão positiva ineficaz ou
prolongada, presença de líquido amniótico meconial e vitalidade inadequada,
necessidade de massagem cardíaca, prematuridade extrema e hérnia diafragmática
congênita. A massagem cardíaca é indicada quando a frequência cardíaca está abaixo
de 60 batimentos por minuto; deve ser realizada no terço inferior do esterno (abaixo da
linha intermamilar e acima do apêndice xifóide). As técnicas utilizadas são a dos ¨dois
dedos¨ ou a dos ¨dois polegares¨, preferindo essa última por ser menos cansativa e
mais efetiva. Se após 30 segundos de massagem cardíaca, a frequência permanecer
abaixo de 60 batimentos por minuto, está indicado o uso de drogas. A medicação
primeiramente usada é a adrenalina, sendo que a primeira dose pode ser feita
endotraqueal e as demais, se necessárias, endovenosas (veia umbilical, de
preferência, ou intra-óssea). O uso de expansor de volume também pode ser indicado,
o bicarbonato de sódio deve ser prescrito criteriosamente e o naloxone, apenas
quando houver uso materno de opióide há menos de quatro horas do parto.
O ponto central da reanimação neonatal é o estabelecimento da adequada
ventilação pulmonar, sendo para isso, necessário que as vias aéreas estejam
permeáveis. Esforços de reanimação neonatal que não priorizem a aeração adequada
dos pulmões do recém-nascido, enquanto ocorre a transição do padrão cardiovascular
do tipo fetal para o adulto, serão fúteis. A indicação dos diferentes passos da
reanimação depende da avaliação de três sinais: respiração, freqüência cardíaca e
cor. Os procedimentos em sala de parto são ditados pela avaliação integrada desses
sinais. A freqüência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar as
diversas manobras de reanimação. As condutas relativas à reanimação do recém-
nascido na sala de parto abordadas neste resumo se baseiam nas recomendações do
Consenso Internacional de Reanimação Neonatal, feitas pelo ILCOR (International
Liaison Committee on Resuscitation) em 2005, e nas diretrizes publicadas pela
Academia Americana de Pediatria em 2006 e foram adotadas pelo Programa de
Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria a partir de 2006, tendo
como relatoras Professora Doutora Ruth Guinsburg e Professora Doutora Maria
Fernanda Branco de Almeida.
Bibliografia
• International Liaison Committee on Resuscitation. Part 7: Neonatal resuscitation.
Resuscitation 2005; 67:293-303.
• Kattwinkel J. Manual de Reanimação Neonatal. Organização, tradução e revisão
técnica do manual Ruth Guinsburg, Maria Fernanda Branco de Almenida; organização
do manual, tradução e revisão técnica das ilustrações Milton Harumi Miyoshi. 5ª. ed.
UNIFESP, 2009
FLUXOGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL
Tempo aproximado
NASCIMENTO
•
Gestação a termo?
•
Ausência de mecônio?
•
Respirando ou chorando?
Não
30 segundos
•
Prover calor
•
Posicionar a cabeça e aspirar
vias aéreas*
•
AVALIAR respiração,
frequência cardiaca e cor
Respirando, FC > 100 e cianose central
30 segundos
Apnéia ou FC
< 100
Considerar
O2 inalatório
Cianose central persistente
•
Ventilar com pressão positiva*
FC < 60
30 segundos
•
FC > 60
Ventilar com pressão positiva (INTUBADO)
• Iniciar massagem cardíaca
FC < 60
Administrar
adrenalina
*Considerar intubação traqueal nos vários passos.
FC < 60
Reavaliar a efetividade da:
ventilação
massagem cardíaca
intubação
adrenalina
Considerar a possibilidade de:
hipovolemia
Manual de Reanimação Neonatal, 5ª ed,
American Academy of Pediatrics & American Heart
Association, UNIFESP 2006