Doença de Kawasaki: doença rara ou mal

Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
Doença de Kawasaki: doença
rara ou mal diagnosticada?
(Monografia)
Roberta Calheiros Ramos
Orientador: Dr. Jefferson A. P. Pinheiro
Introdução

Principal causa de cardiopatia adquirida em crianças
nos países desenvolvidos;

Vasculite extensa, comprometendo artérias de médio
e pequeno calibre, com preferência pelas coronárias;

Risco aumentado de estenose ou completa obstrução;

Sendo de fundamental importância o diagnóstico
precoce e intervenção médica adequada.
Objetivo
Fornecer aos profissionais de saúde
informações atuais sobre a Doença de
Kawasaki a fim de melhorar seu diagnóstico e
evitar suas complicações.
Metodologia

Revisão da literatura nacional e internacional
utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACSBIREME e COCHRANE.

Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e
diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa.

Publicados nos últimos dez anos, sendo selecionados
de acordo com os critérios do Centro Oxford de
Evidência.
Histórico

1960, Tomisaku Kawasaki observou o 10 caso desta
doença em uma criança de 4 anos de idade num
hospital de Tóquio.

1967, trabalho com 50 pacientes japoneses.

1970, 1a pesquisa realizada em todo território japonês.
 10 casos de autópsias de morte súbita;
 envolvimento cardíaco como seqüela em ~ 25%
dos casos.

1974, 1a publicação em língua inglesa.
Epidemiologia

Mais prevalente no Japão e em seus descendentes.

150 por 100.000 em < de 5 anos.

Nos E.U.A., 10 a 15 por 100.000 em < de 5 anos.

Nos países desenvolvidos, já superou a febre
reumática como a principal causa de cardiopatia
adquirida na infância.

A maioria dos casos, cerca de 85%, ocorre abaixo dos
5 anos.

1,5-1,7 meninos / 1 menina.
Epidemiologia

Rara antes dos 6 meses e após os 8 anos de
idade (com um maior risco de aneurismas
coronarianos).

Maior número de casos no inverno e
primavera.

A taxa de letalidade é baixa.


0,08% no Japão;
0,17% nos pacientes hospitalizados nos E.U.A.
Etiologia e Imunopatogênese

Etiologia desconhecida.

Dados clínicos e epidemiológicos sugerem
fortemente uma causa infecciosa.


doença auto-limitada, que se manifesta por febre,
exantema, conjuntivite e adenopatia cervical.
esforços para identificar um agente infeccioso
como culturas bacterianas e virais ou sorologias
falharam.
Etiologia e Imunopatogênese

Secreção de IgA associada à infiltração de células
plasmáticas na parede de vasos e em outros tecidos.

estariam ligadas à mucosa como porta de entrada para um
antígeno convencional.

Predisposição genética.

O pico de incidência.


passagem de anticorpos maternos transplacentários confere
proteção;
desenvolvimento da imunidade, causando uma infecção
assintomática na maioria dos indivíduos.
Etiologia e Imunopatogênese

Alterações da imunorregulação seriam
atribuídas a toxinas protéicas de bactérias, e
até vírus, que agiriam como superantígenos.

Muitas das manifestações clínicas da DK
podem ser explicadas por esta ativação do
sistema imune.

Inflamação coronariana na fase aguda é
caracterizada por uma infiltração transmural
de LT CD8+.
Patologia

Extensa vasculite sistêmica.

Predomínio pelas artérias de médio e
pequeno calibre - coronárias.

A camada média dos vasos afetados
apresenta edema na musculatura lisa.

Edema de endotélio e subendotélio.
Patologia

No início, o infiltrado é constituído de neutrófilos, os quais
são substituídos rapidamente por células mononucleares.

Nos vasos mais afetados, a inflamação envolve as três
camadas da parede vascular.

E caso estas lesões sejam intensas, levarão a perda da
estrutura e enfraquecimento da parede vascular, com
conseqüente formação de aneurismas.
Diagnóstico

Não há teste diagnóstico específico ou sinal
patognomônico.

Critério clínico, com base nas manifestações
principais, foi desenvolvido pelo Comitê
japonês de pesquisa em doença de Kawasaki
e, subseqüentemente, pela American Heart
Association.
Diagnóstico

Febre com duração de pelo menos 5 dias.

Pelo menos 4 dos 5 parâmetros seguintes:





Exantema polimorfo;
Hiperemia conjuntival bilateral;
Adenomegalia cervical;
Alterações de extremidades;
Alterações na mucosa oral ou lábios.
Doença de Kawasaki clássica

Febre:




> 390C;
com início abrupto;
classicamente, tem duração > 5 dias (sem
tratamento apropriado pode persistir por uma
média de 11 dias).
A febre prolongada é um dos preditores de
coronariopatia, sendo que, quando superior a 14 dias
o risco é maior.
Doença de Kawasaki clássica

Exantema:

precoce;

predomínio no tronco, podendo estender-se para
face, extremidades e períneo, onde uma
descamação precoce pode ocorrer;

aspecto é variável, sendo o mais comum um rash
eritematoso maculopapular;

nunca como vesículas ou bolhas.
Doença de Kawasaki clássica
Rash na DK em uma criança de 7 meses, no 4o dia da doença.
Fonte: Circulation, 2001.
Doença de Kawasaki clássica

Alteração da conjuntiva ocular:




ocorre por conta da vasculite e, conseqüente,
vasodilatação;
precoce, logo após o início da febre;
tipicamente bilateral.
Nunca acompanhada de secreções, e sem
sintomas associados, como dores, prurido ou
fotofobia.
Doença de Kawasaki clássica
Hiperemia conjuntival bilateral não-exudativa.
Fonte: KIM, Dong S., 2006.
Doença de Kawasaki clássica

Adenomegalia cervical:




usualmente unilateral e confinada ao triângulo
cervical anterior;
classicamente aparece mais de 1 linfonodo e
diâmetro > 1,5cm;
freqüentemente firmes e não flutuantes e,
eventualmente, nota-se certa hiperemia.
Caso a supuração ocorra, é devido à infecção
bacteriana concomitante.
Doença de Kawasaki clássica

Alterações de extremidades:

são bem características e quando presentes
facilitam muito o diagnóstico;

edema de mãos e pés, endurado, muitas vezes
doloroso;

hiperemia palmoplantar;

descamação laminar dos dedos das mãos e pés,
que classicamente começa na região periungueal,
quando a febre já desapareceu.
Doença de Kawasaki clássica
Eritema e edema de mãos em uma menina de 18 meses no 60 dia de doença.
Fonte: Circulation, 2001.
Doença de Kawasaki clássica
Descamação dos dedos.
Fonte: KIM, Dong S., 2006.
Doença de Kawasaki clássica

Alterações na mucosa oral e lábios:

marcantes e precoce;

lábios hiperemiados, secos, com fissuras e crostas,
por vezes, sangüinolentas;

língua em framboesa, indistinguível à da
escarlatina;

enantema na orofaringe, sem ulceração ou
exsudato associado.
Doença de Kawasaki clássica
Edema labial em um menino de 2 anos de idade no sexto dia de doença.
Fonte: Circulation, 2001.
Doença de Kawasaki clássica
Língua em framboesa.
Fonte: KIM, Dong S., 2006
Doença de Kawasaki atípica ou
incompleta

Conceito novo.

Especialistas encontravam diversos pacientes com
desordens inflamatórias que não preenchiam a
definição clínica de um caso de DK, mas com
anormalidades coronarianas no ecocardiograma.

O termo incompleto deve ser preferido ao atípico.

Mais comum em crianças < 1 ano.

Em 2004, a AHA, com Newburger et al., providenciou
um novo algoritmo e proposta de tratamento.
Febre ≥5 dias e
2 ou 3 critérios clínicos
Albumina <3
Analisar características do paciente
Anemia
Consistente com DK
Transaminases elevadas
Exames laboratoriais
Inconsistente com DK
persistente
Plaq. >Febre
450.000
VHS < 40mm/h e
PCR < 3,0 mg/dl
Leuc. > 15.000
Piúria
DK improvável
Seguimento diário
VHS ≥ 40 mm/h e
PCR ≥ 3,0 mg/dl
Febre continua
por 2 dias
≥ 3 critérios
laboratoriais
< 3 critérios laboratoriais
Resolução da febre
Ecocardiograma
+ tratamento
Se descamação típica
Ecocardiograma
Ecocardiograma
Eco -
Eco +
Se febre persistir
Repetir Eco e
consultar um
especialista
Melhora da febre
DK improvável
Tratamento
Avaliação de DK incompleta suspeita.
Fonte: NEWBURGER, J.W., 2006.
Manifestações não cardíacas

Artrite e artralgia:


Manifestações neurológicas são raras:


grandes articulações e predominantemente
benignas e auto-limitadas.
extrema irritabilidade é comum na fase aguda febril
da doença;
Queixas gastrointestinais:

dor abdominal, diarréia e vômitos (~ 1/3 dos
pacientes).
Manifestações não cardíacas

Vesícula biliar hidrópica:
 ~15% dos pacientes nas primeiras 2 semanas de
doença (USG abdominal).
Fonte: NEWBURGER, J.W., 2006.
Manifestações não cardíacas

Reativação da cicatriz do BCG:



vacinação recente, há menos de 1 ano;
sinal bem específico;
hiperemia e endurecimento no local.
Eritema da cicatriz de BCG.
Fonte: TOMIKAWA, S.O., 2003.
Manifestações cardíacas

São marcantes na fase aguda da doença.

Cardite.

Durante a fase aguda, os miocárdio,
endocárdio, pericárdio, válvulas e artérias
coronárias podem estar envolvidos.
Manifestações cardíacas

As alterações coronarianas são as principais
seqüelas da DK.





podem ser encontradas em até 25% das crianças
quando não tratadas;
incluindo desde simples dilatação até a formação
de aneurismas;
em geral, são detectadas no 100 dia de doença;
os aneurismas com 1 a 3 semanas do início da
febre.
Com o tratamento, menos de 5%
desenvolvem aneurismas coronarianos.
Manifestações cardíacas

Fatores de risco:








sexo masculino;
idade menor que 1 ano;
sinais e sintomas de envolvimento pericárdico,
miocárdico ou endocárdico;
febre por mais de 10 dias;
recorrência da febre;
baixas concentrações de hemoglobina e albumina;
leucocitose; e
altos níveis de PCR.
Manifestações cardíacas

A maioria dos aneurismas tem regressão.

A estrutura e a função do endotélio vascular
ficam permanentemente alteradas.

Pacientes com aneurismas gigantes (> 8mm):



prognóstico ruim;
resolução é menor;
maior risco para desenvolver trombose ou
calcificações coronarianas, estenose, rotura ou
infarto miocárdico.
Exames laboratoriais

Apesar de não existir um teste diagnóstico
específico, existem alguns achados
laboratoriais característicos.






Hemograma completo;
PCR;
VHS;
EAS;
Transaminases;
Albumina sérica.
Ecocardiograma

É parte importante da avaliação de todos os
pacientes com suspeita de DK.

Não-invasivo.

Altas sensibilidade e especificidade,
detectando mais de 90% dos aneurismas
coronarianos proximais.

Deve ser realizado assim que se faça a
suspeita diagnóstica.
Ecocardiograma

Para os casos não complicados, a avaliação
deverá ser realizada no momento do
diagnóstico, com 2 semanas, e 6 a 8 semanas
após o início da doença, quando a VHS
estiver normalizada.

Avaliações mais freqüentes são necessárias
em crianças com um risco maior.
Tratamento

Não existe um tratamento específico.

As intervenções terapêuticas iniciais se
restringem a tentar diminuir o processo
inflamatório que origina as alterações
coronarianas.

O uso de Imunoglobulina intravenosa
associada à aspirina é a base do tratamento
da DK há 25 anos.
Tratamento

A aspirina é usada para diminuir a intensidade
da vasculite e inibir a agregação plaquetária.

Altas doses: 80 a 100mg/kg/dia, ÷ 4.

O momento em que a dose deve ser reduzida
varia entre as instituições médicas.


criança afebril durante 48 a 72 horas.
14o dia da doença associado a pelo menos 48 a 72
horas de defervescência.
Tratamento

Baixas doses: 3 a 5mg/kg/dia.


se o paciente não mostrar alterações coronarianas
- até 6 a 8 semanas após o início do quadro.
caso a criança desenvolva alterações nas artérias
coronárias – indefinidamente.
Tratamento

O uso da IVIG foi descrito pela primeira vez
em 1984.

Usado na fase aguda da DK para reduzir a
prevalência das alterações coronarianas.

Seu mecanismo de ação ainda é
desconhecido.
Tratamento

Dose de 2g/kg em única infusão associada à
aspirina.

A terapia deve ser instituída, de preferência,
nos primeiros 10 dias da doença e, se
possível, dentro dos primeiros 7 dias.
Tratamento

O uso de corticóides na DK permanece
controverso na DK.

A AHA, em 2004, recomenda seu uso apenas
em crianças que após 2 ou mais doses de
IVIG não apresentarem resolução da febre.

Pulso de metilprednisolona, 30mg/kg em 2 a 3
horas, administrada uma vez ao dia por um a
três dias.
Conclusão

A doença de Kawasaki é uma doença de difícil
diagnóstico.

Não apresenta etiologia definida e método
diagnóstico específico.

Corticóide ainda é controverso.

Espera-se que com adequado conhecimento
dos médicos, o número de pessoas afetadas
diminua consideravelmente.
Obrigada!