Apresentação - Medicina 2002-2008
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Hipertensão. JORGE POLÓNIA & Unidade de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular do Hospital Pedro Hispano Control of blood pressure Blood pressure Hypertension = = Cardiac output x Peripheral resistance Increased CO and/or Increased PR Vasoconstriction Preload Contractility Heart rate Fluid volume Sympathetic nervous system Renal sodium retention Excess sodium intake Reninangiotensinaldosterone system Genetic factors Kaplan (1994) Equilíbrio sistemas neuro-humorais reguladores perfusão Vasodilatores Natriuréticos Anti-proliferativos Anti-inflamatórios Antitrombogénicos Dopamina ANF, BNF, CNF Adrenomedulina Prostaciclina Bradicinina NO Vasoconstritores Anti-natriuréticos Pró-proliferativos Pró-inflamatórios Trombogénicos Angiotensina 2 Aldosterona Adrenalina Noradrenalina Endotelina VSP TBX A2 Ubaína CONDIÇÕES CORRECTAS DE REGISTO DA PRESSÃO ARTERIAL -DOENTE 5MIN SENTADO EM AMBIENTE CALMO -NAO FUMAR, CAFÉ, NOS 30 MIN PRECEDENTES -NAO INGESTÃO RECENTE DE MEDICAMENTOS HIPOTENSORES, HIPERTENSORES -APARELHOS CALIBRADOS E VALIDADOS -BRAÇAL ADAPTADO À ENVERGADURA 24-h blood pressure profile (daytime, sleep, activity) Sleep Blood pressure (mm Hg) 175 155 135 115 95 75 55 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 Time of day 3:00 7:00 Correlação dos registos da TA com lesão de orgãos alvo R= TA de consultório +0,11 TA pela enfermeira + 0,17 TA em casa + 0,35 MAPA de 24 horas + 0,55 TA diurna dia de trabalho + 0,57 TA diurna dia de repouso + 0,31 Descida TA durante a noite + 0,41 HVE Função renal Microalbuminúria Lesão retiniana Lacunas cerebrais Lesões ateromatosas carotídeas Pickering 1991 Imai 1996 Ohkubo 1998 Frattola 1993 Opsahl 1988 Verdecchia 1993 Kario 1994 24-h blood pressure profile in two patients with hypertension (dipper and non-dipper) Sleep Blood pressure (mm Hg) 175 Non-dipper 155 Descida Nocturna < 10% v TA diurna 135 Dipper 115 95 75 55 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 Time of day 3:00 7:00 SITUAÇÂO NON-DIPPER (descida TA nocturna < 10% v TA diurna) ASSOCIADA A MAIOR RISCO CARDIOVASCULAR 1. Maior risco de d. aterosclerótica e de HVE 2. Maior risco de AVC 3. Maior risco de HVE Kobrin J . AM Geriat Soc 1994, 32:896 Obrien Lancet 1988 ii:397 Verdecchia 1990 Circulation 81:528 4. Maior risco de microalbuminúria Opsahl 1988 Am J Hypertens 1:1175 5. Complicações cerebrovasculares e lacunas (RMN) Shimada 1992 J Hypertens 10:875 6. Maior risco de demência vascular Tohgi 1991 Stroke 22:603 Hipertensão: adulto > 18 anos TAS >= 140 mm Hg TAD >= 90 mm Hg Stroke mortality (n=1233) 32 16 8 4 2 <120 125 135 148 168 Relative risk of CHD mortality Relative risk of stroke mortality SBP, Stroke, and CHD CHD mortality (n=11,149) 16 8 4 2 1 120 125 135 148 168 Approximate mean SBP (mm Hg) Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men Neaton et al. In: Laragh et al (eds). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2 ed. NY: Raven, 1995:127 ARTÉRIAS Condutores de sangue do coração para a periferia Orgãos de amortecimento Guidelines de 2003 • JNC VII (JAMA 2003;289:2560-2572) • ESH/ESC: Guidelines for the management of arterial hypertension (J Hypertens 2003;21:1011-1053) Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC Relatores: J Polonia & V Ramalhinho Sociedade Portuguesa de Hipertensão Classificação da Pressão Arterial Normal PAS mm Hg PAD mm Hg < 120 e < 80 Normal-elevada 120-139 ou 80-89 Hipertensão estadio 1 140-159 ou 90-99 Hipertensão estadio 2 >=160 ou >=100 Hypertension Prevalence and Treatment: North America and Europe Patients on Therapy % 55 50 100 45 90 40 80 35 70 30 % 60 25 50 20 40 15 30 10 20 5 10 0 0 Country Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. US Canada Italy Sweden England Spain Finland Germany Country DISTRIBUIÇÃO HTA NÃO TRATADA por Idade e sub-tipo 100 80 Sistólica isolada 60 Sisto-Diastólica ou Diastólica % 40 20 0 < 40 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80 Idade Adaptado de Meredith PA e col., Journal RAS 2002 ; 3 (Supl I): 549 HIPERTENSÃO ARTERIAL A HTA é um factor de risco major para doença coronária, é o principal factor de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e para o AVC, para além de ser uma causa importante de lesão renal. HTA 5 4 1 90 HT essencial HT renal HT hiperald. 1ario Outros Complicações da HT Diretas AVC hemorragico ICC I renal Sindroma aterosclerotico AVC isquémico Doença coronária Arteriopatia MI OBJECTIVOS TERAPEUTICOS DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO Terapeutica baseada na Estratificação do Risco CV global - Maior Risco CV - PA mais elevada Outros factores de risco Lesão orgãos alvo Doença cardiovascular prévia Pressupostos do JNC 7 e ESH-ESC Evidência de benefícios quando se alcançam novos alvos da redução da PA < 130/80 mm Hg (DM, AVC, IR, etc) P.A. alvo: < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg nos diabéticos, IR evento CV FACTORES QUE INFLUENCIAM PROGNOSTICO 2003 FACTORES DE RISCO TAS e TAD Homem > 55 anos Mulher > 65 anos Fumador CT > 250 mg%, ou LDL > 155 ou HDL o <40, o+ < 48 Familia c/ doença CV precoce Cinta > o 102 cm, o+ 88 Prot C reactiva > 1 mg/dl Diabetes Glicemia jejum > 126 mg/dl Pos-prandial > 200 mg/dl Lesao orgao alvo HVE (ECG S. Lyons > 38 mm; Eco LVMI o > 125; o > 110 g/m2 IMTh carotida > 0.9 mm ou placa ater. Creatininemia o 1.3-1.5; o+ 1.2-1.4 mg/dl Microalbuminuria 30-300 mg/24h VOP > 12 m/s Doença CV AVC ou AIT EM, angina, revasc. Coronaria, ICC Nefropatia diabetica; proteinuria > 300 mg/24h; creatininemia > 1.5 o; 1.4 o+ Doença vascular periferica Retinopatia grave 8-year probability of developing coronary heart disease in hypertensives Probability (per 1000) 800 Systolic blood pressure (145 mmHg) Systolic blood pressure (195 mmHg) 600 400 200 0 No risk factors +High cholesterol +Glucose intolerance +Smoking +LVH Risk factors Castelli (1984) Casale et al, 1986 24 30 Massa VE normal 20 6 Verdecchia et al, 1998 100 0 15 10 12.1 7.4 6.8 4.2 5 3.9 90 3 80 2 P = 0.013 1.6 70 1 Massa VE <125 g/m2 Massa VE >125 g/m2 60 0 Homem Mulher 4 Ratio de eventos (x 100 doentes-ano) 10 Levy et al, 1990 Ratio de eventos CV totais a 5 anos (%) Hipertrofia VE Sobrevida (sem eventos CV) (%) Ratio de eventos CV totais a 5 anos (%) Valor prognóstico da HVE em ecocardiografia 0 0 100 200 300 400 500 <125 > 125 Período de Follow-up, semanas Diagnóstico HVE Proteinúria e HTA 1000 900 800 ALBUMINÚRIA 700 Aumento do risco cardiovascular Aumento do Risco de Disfunção Renal mg/dl 600 500 400 300 Microalbuminúria 200 100 Aumento do risco CV Normal 0 In Hypertension Primer -AHA Proteinuria Predicts Stroke and CHD Events in Type 2 Diabetes A: U-Prot < 150 mg/L B: U-Prot 150–300 mg/L 40 1 0.9 A Survival 0.8 curves for CV 0.7 mortality 0.6 0.5 C: U-Prot > 300 mg/L 30 B Incidence (%) 20 C 10 Overall: p < 0.001 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months U-Prot = Urinary protein concentration. Stroke p < 0.001 CHD events Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039. Velocidade da onda de pulso Distensibilidade aórtica + lento Carotida Femoral + rápido Carotida Femoral VELOCIDADE DA ONDA DE PULSO ARTERIAL PROGNÓSTICO Probabilidade de sobrevida global Probabilidade de sobrevida sem eventos £ 1 VOP < 9,4 m/s 9,4 < VOP < 12,0 m/s 0,75 VOP < 9,4 m/s 1 9,4 < VOP < 12,0 m/s 0,75 0,5 0,5 VOP > 12,0 m/s VOP > 12,0 m/s 0,25 0,25 0 0 0 35 70 105 140 0 Duração do Follow-up (meses) Blacher e col 1999 ; Laurent 2001 35 70 Duração do Follow-up (meses) 105 140 Association of Systolic BP and Cardiovascular Death in Type 2 Diabetes 250 225 Nondiabetic Diabetic 200 Cardiovascular 175 mortality rate/10,000 150 person-yr 125 100 75 50 25 0 < 120 120–139 140–159 160–179 180–199 200 Systolic blood pressure (mm Hg) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444. Probability of a stroke in 5 years in Hypertensive patients 25 20 % 15 10 5 0 Patient with a previous stroke Hankey et al. Lancet. 1999;354:1457. Patient without a stroke HTA e COMORBILIDADE Essential Atlas of Heart Diseases - Braunwald Estratificação do Risco – ESH 2003 Pressão Arterial (mmHg) Outros Factores de Risco e História de Doença I Sem outros factores de risco Normal Normal-Alto HT-Grau 1 HT- Grau 2 120-129 / 80-84 130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 A avaliar A avaliar BAIXO MÉDIO 12m-T II 1-2 factores de risco BAIXO BAIXO MÉDIO IV Outras situações clínicas associadas ALTO LOA = lesão dos órgãos alvo ALTO T 180 / 110 BAIXO ALTO 3m-T T MÉDIO MÉDIO MÉDIO ALTÍSSIMO T ALTO ALTO MÉDIO ALTÍSSIMO ALTO T 3m-T III 3 ou mais factores de risco ou LOA ou diabetes HT- Grau 3 T 3m-T T ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO T T T T Genetic Factors in Hypertension Relação TA e ingestão-excreção renal de sódio em NT e HT sensíveis (SS) e resistentes (SR) ao sal Ingestão e excreção de Sódio (x normal) 5 Hipertensão Resistente ao sal 4 3 Normotenso Resistente ao sal 2 1 0 50 Normotenso Sensível ao sal 100 PAM (mm Hg) Hipertensão Sensível ao sal 150 HIPERTENSÃO Vasoconstrição Proliferação M. liso RETENÇÃO SÓDIO Na+ K+ H+ LIDDLE ET-A ET-B GNB3 R I M Na+ Autoss Dominante (afro caraibe) Hipocalemia e supressão ALDO e PRA Up regulation (> nº) de ENaC sensivel ao amilorido Delecção dpo PY motive da beta ou gama-ENaC responsavel pela internalização do canal Endotelina 1 Mutação da subunidade beta (T594M) E NaC (n>) Liddle´s sindroma Receptor Mineralocorticoide L-Arg L-Cit + NO eNOS Sangue Adducin AME K+ Cortisol Aldosterona Na+ AT1R AT II GRA ACTH ECA AT I Renina Angiotensinogenio Mus culo Li so En do te lio TERAPÊUTICA OBJECTIVOS DO TRATAMENTO Controlo dos valores tensionais Aumentar a sobrevida Atingimento dos orgãos alvo Controlo dos FRCV Atingir a máxima redução da morbilidade e mortalidade cardiovascular. BP Control Rates Trends in awareness, treatment, and control of high National Health and Nutrition Examination Survey, blood pressure in adults ages 18–74 Percent II II II (Phase 1) (Phase 2) 1976–80 1988–91 1991–94 1999–2000 Awareness Treatment Control 51 31 10 73 55 29 68 54 27 Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. 70 59 34 Patients (%) With BP Controlled Worldwide <140/90 mm Hg <160/95 mm Hg Canada 2 USA 1 22% 27% England 3 6% Finland 5 France 4 24% 20.5% Germany 5 Australia Spain 5 22.5% 19% 20% Scotland 5 17.5% 5 India 5 9% >65 yr only 1. JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:2413 2. Joffres et al. Am J Hypertens 1997;10:1097 3. Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747 4. Chamontin et al. Am J Hypertens 1998;11(6 Pt 1):759 5. Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213 Adapted from G. Mancia Definiçao HTA (populaçao geral) Method SBP DBP In-office 140 90 24H Ambulatory BP monitoring 125 80 Self-measurement 135 85 (mm Hg) Objectivos do Tratamento REDUZIR A PA • Na população geral para valores < 140/90 mm Hg • Nos diabéticos e Insuficiencia renal < 130/80 mmHg Escolha da Terapêutica Anti-hipertensiva – As diferentes classes terapêuticas anti-hipertensivas têm: • Efeito semelhante na PA • Diferenças nos efeitos secundários • Diferença eventual no efeito benéfico cardiovascular induzido MEDIDAS NÃO FARMACOLOGICAS • Reduzir a P.A. (+ 5 mm Hg) • Reduzir a necessidade de terapêutica medicamentosa • Melhorar a eficácia dos medicamentos • Melhorar outros factores de risco cardiovasculares • Prevenção primária da hipertensão e outros factores de risco nas populações Principais Classes Terapêuticas Anti-hipertensivas • • • • • • Diuréticos Beta-bloqueantes Antagonistas dos canais de cálcio IECA’s Antagonistas dos receptores da Angiotensina II Alfa-Bloqueantes (???) FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES: Locais de acção Actividade Simpática Renina b BLOQUEADORES Sal e água TIAZIDAS Débito Cardíaco iECA’s ARA’s ANTAG. CA 2+ a BLOQUEADORES HIDRALAZINA Resistência vasc. periférica TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSORA FÁRMACO IDEAL Reduz eficazmente a PA Mantem controlo da PA durante as 24hrs, em toma única Eficaz em todos os doentes hipertensos Desprovido de efeitos secundários e/ou adversos Desprovido de efeitos metabólicos adversos Baixo custo 1. Farmacos todos iguais ou não? 2. Efeitos independentes da redução tensional? 3. Resultados dos ensaios vs prática clínica? Necessidade de usar fármacos que reduzam a PA uniformemente ao longo das 24 horas com uma única tomada diária - Aderência - Evitar descidas excessivas da PA - Controlar PA períodos vulneráveis” - Estudo SAMPLE Correlation of change in LVMI and change in blood pressure after 1 year of treatment: The SAMPLE study Correlation coefficient (r) p<0.01 Systolic blood pressure 0.4 Diastolic blood pressure 0.3 p<0.05 0.2 0.1 0 Clinic (n=158) Average 24 h (n=158) Home (n=154) Mancia et al, 1997 MAPA 24hrs: “Pico” matinal 180 Sono Hora do despertar PAS Pressão Arterial (mm Hg) 160 140 120 PAD 100 80 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Hora do dia Millar-Craig e col., 1978; Mancia e col., 1983 CRONOBIOLOGIA CARDIOVASCULAR: Picos de incidência de complicações CV 1 Morte súbita 1 Enfarte agudo do miocárdio 1 Angina de peito típica 2 Isquemia silenciosa 1 Carga isquémica total 1 AVC isquémico 3 Angina variante 4 (02:00 - 04:00) 5, 6 Agregabilidade plaquetária Mulcahy D e col. Lancet 1988: 2; Taylor CR e col. Am Heart J 1989: 118; 2 06:00 - 12:00 3 Marler JR e col. Stroke 1989: 20 (4); 4 Ogawa H e col. Circulation 1989: 80 (6); 5 Portaluppi F e col. in White WB (ed) Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics 2000; 6 Tofler GH e col. N Engl J Med 1987: 316 (24). INCIDÊNCIA CIRCADIANA DE EVENTOS CV: C/ o “pico” matinal da PA Acidente cerebrovascular isquémico hemorrágico Isquémia do miocárdio Enfarte do miocárdio Morte súbita Muller e col., 1985; Rocco e col., 1987; Marler e col., 1989; Willich e col., 1992 VARIAÇÃO CIRCADIANA DA PA E IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA ANTIHIPERTENSIVA DE FÁRMACOS RELAÇÃO VALE-PICO “SMOTHNESS INDEX” PARA QUE UM FÁRMACO SEJA APROVADO PELA FDA NECESSITA TER RELAÇÃO VALE-PICO>50% RELAÇÃO VALE-PICO Relação vale pico: é a relação entre a redução da PA no fim do intervalo da dose VALE (antes da administração da dose seguinte) e a redução da PA na altura do efeito máximo do fármaco PICO REL val-pic= pa no vale pa no pico RELAÇÃO VALE-PICO LIMITAÇÕES Análise por PA casual difícil Análise por MAPA - Avalia pequena porção do registo - Não se relaciona com a variabilidade da PA - Tem reproductibilidade limitada - Tem valor clínico limitado NECESSÁRIO MÉTODO DE AVALIAÇÃO ALTERNATIVO “SMOTHNESS INDEX” COMPARAÇÃO DE 2 MÉTODOS “SMOTHNESS INDEX” COMPARAÇÃO DE 2 MÉTODOS VANTAGENS DO S.I. Utiliza todos os valores da PA de 24 H Tem melhor reproductibilidade que a relação vale-pico Correlaciona-se com a variabilidade da PA Tem relação com a regressão da HVE Factores que influenciam a escolha do medicamento • Factores sócio-económicos • Perfil de risco cardiovascular individual • Presença de lesão dos orgãos alvo ou outras doenças coexistentes • Resposta individual a certas classes terapêuticas • Interacção medicamentosa devido a situações clínicas coexistentes • Evidência de diminuição do risco cardiovascular Diuréticos • Tiazidicos e homologos • Da Ansa • Poupadores de potássio Diuréticos D. ansa Tiazidas DIURÉTICO Furosemida vs tiazidas Curva dose efeito Semi-vida Efeito na calciúria Efeito perante Ins. renal Base química DIURÉTICO Tiazidas e homólogos (clorotalidona –tb sulfonamidico) FARMACO DURAÇÂO DA ACÇÂO Clorotalidona Hidroclorotiazida Clorotiazida 48-72 h 6-12 h 6-12 h Politiazida 24-48h FUROSEMIDA 6h DIURETICOS 1.< competição com excrecção tubular de ácido úrico » < hiperuricemia 2. Eficácia mesmo se TFG < 40 ml/min 3. Menor risco de hiperglicemia e de aumento do CT/TG DIURÉTICO Indapamida Acção no tubulo distal Expoliação de potássio Menor interferencia na glicemia, lipidemia Possivel efeito antagonista cálcio Regressão HVE superior aos diureticos DIURÉTICO Poupadores de potássio 1. Espironolactona (ginecomastia) eplerenona 2. Amilorido e triantereno (alter. auditivas) ALDOSTERONE INHIBITORS Spironolactone ALDOSTERONE Competitive antagonist of the aldosterone receptor (myocardium, arterial walls, kidney) Retention Na+ Retention H2O Excretion K+ Excretion Mg2+ Edema Collagen deposition Fibrosis Arrhythmias - myocardium - vessels DIURETICOS Deplecção de sódio Descida da pressão arterial Diuréticos uso preferencial das tiazidas • Remoção de excesso de água e sal • Possível efeito vasodilatador • Possível efeito potenciador vasodilatadoras (PGI2) das • Efeito adicional inibidor da anidrase carbónica prostaglandinas Adulto Na+ Ca2+ Ca2+ intracelular maior contracção m l. vascular Diuréticos uso preferencial das tiazidas • Vantagens – Curva doses efeito achatada – Eficaz em idosos, hipertensão sistólica e negros – Barato, eficaz e bem tolerado em baixas doses – Provado prevenirem acidentes cardiovasculares • Desvantagens-(frequentemente associado a doses elevadas) – Deplecção do potássio, tolerância à glucose, focos ectópicos ventriculares, impotência Atitudes e estilos de vida saudáveis Pressão arterial ≥ 140 e/ou 90 mm Hg ou ≥ 130 e/ou 80 mm Hg em doentes com diabetes ou doença renal crónica Terapêutica farmacológica inicial Sem indicações preferenciais Hipertensão do Estadio 1 (140-159/90-99) e PA normal-alta (#) (130-139/80-89) Hipertensão do Estadio 2 Hipertensão do Estadio 1 com e PA normal-alta ( ) Monoterapia(PA ≥ 160 e/ou ≥ 100 mm Hg) Monoterapia com Associações de 2 fármacos diuréticos tiazídicos diuréticos tiazídicos (em dose fixa ou não) (sempre que possível) ou de diuréticos tiazídicos (sempre que possível) ou IECAs, ARAs, ANTCA, BB, (sempre que possível) e ou associações IECAs ou ARAs IECAs, ARAs, ANTCA, BB, (em dose fixa ou não) ou BB ou ANTCA) ou associações (em dose fixa ouAusência não)de controlo da PA # Com indicações preferenciais Fármaco (s) apropriado (s) às Indicações preferenciais Optimização das dosagens ou adição de outros fármacos até se obter controlo adequado da PA Considerar a necessidade de referenciar a consulta diferenciada de hipertensão Atentar nas estratégias para melhorar a aderência à terapêutica (#) 3 factores de risco major, lesão dos orgãos alvo ou doença/eventos CV. (ver Indicações Preferenciais de Grupos Terapêuticos) Associados em geral a outros fármacos (diuréticos, IECAs, ARAs, BB, ANTCA e outros) consoante o caso Probabilidade de nova diabetes, % Probabilidade de Diabetes de novo em Relacção com Glucosa Basal Tratamento Diurético 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No diuréticos Diuréticos 4,4 4,7 5 5,3 5,6 5,8 6,1 6,4 6,7 Concentracão de glucose basal (mmol/l) Verdecchia, P. et al Hypertension 2004;43:963-969 b-Bloqueantes • PROPRANOLOL – B1 e B2 • Efeitos antihipertensores – Redução da inotropia cardíaca e da FC (< Débito cardíaco) – Aumento das PG vasodilatadoras – Redução da libertação de renina – Efeito central diminuição tono simpático ? b-Bloqueantes PROPRANOLOL – Bloqueador não selectivo (B1 e B2) – Lipofílico (> travessia hematoencefálica) – Curta duração acção ATENOLOL, METOPROLOL, BISOPROLOL – Selectividade (?) beta 1 – + Longa duração de acção CARVEDILOL, LABETALOL, NEBIVOLOL – Efeito vasodilatador adicional (bloqueio alfa ou outro) b-Bloqueantes • Vantagens – – – – Seguros, baratos, eficazes Provaram prevenir acidentes cardiovasculares Evidência de benefícios na I.C. Muito útil em doentes com taquicardia e tremulo b-Bloqueantes • Desvantagens – – – – – – Evitar em doença pulmonar obstrutiva crónica Evitar em doença vascular periférica Menos eficazes nos negros Possível aumento ponderal Aumento dos Triglicerídeos plasmaticos Aumento da glicemia b-Bloqueantes • Reacções adversas mais importantes – Bradicardia, Pesadelos – Aumento de peso – Extremidades frias, broncoconstrição • Cuidados especiais – – – – Evitar em doença pulmonar obstrutiva crónica Evitar em doença vascular periférica Risco ponderado na diabetes tipo 1 Risco de interacção com verapamil e diltiazem b-Bloqueantes β1/β2 ADRENERGIC RECEPTORS, RELATIVE SELECTIVITY Nebivolol 300 Bisoprolol 120 Metoprolol 75 Celiprolol 70 Atenotol 40 Carvedilol 10 Propranolol 1 Pindolol 1 Bucindolol 1 Labetalol 1 VASODILATOR MECHANISMS INTRINSIC SYMPATHOMIMETIC ACTIVITY Direct 0 0 β2 Agonist 0 α1 Antagonist 0 β2 Agonist Direct α1 Antagonist 0 0 0 + 0 0 0 + 0 0 b-Bloqueantes Absorção BB LIPOSSOLUVEIS (propranolol, labetalol, metoprolol, etc) BB HIDROSSOLUVEIS (atenolol, bisoprolol,sotalol, carvedilo, etcl) Boa absorção oral Efeito primeira passagem < Absorção oral sem efeito 1ª passagem < variabilidade concentrações plasma Difusão Fixação elevada proteinas plasmaticas Travessia barreira hematoencefalica Metabolismo Metabolização hepatica Semi-vida breve Excrecção renal Semi-vida longa Efeitos Centrais SIM NÃO Alteração farmacocinética Insuf Hepática Ins. renal HIDROSS + LIPOSS – pindolol, acebutolo, nebivolol < Fixa proteinas plasma Não travessia barreira hemato-encefalica Tratar a hipertensão reduz a morbilidade e mortalidade cardiovascular 0 ICC AVC Mortalidade CV Eventos Coronários Major Mortalidade Total Risco Relativo (%) * –20 *** –40 ** *** *** –60 *** Doentes ‘Idosos’ (média >65 anos) Doentes ‘Jovens’ (<65 anos) –80 * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 Gueyffier et al (1996) ?? > benefício da terapêutica antihipertensora no AVC que na d. coronária? Incremental Reduction in Diastolic Blood Pressure Lowers Coronary Heart Disease and Stroke Risk Observational studies,† mm Hg –2 –5 to –6 Drug treatment trials,†† mm Hg –7.5 –2††† –5 to –6 –7.5††† Reduction in events, % 0 -10 -20 6 9 15 15 16 21 20-25 -30 -40 -50 29 CHD Stroke 38 35-40 46 †Data from MacMahon S, et al. Lancet. 1990;335:765-774. ††Adapted from Hebert PR, et al. Arch Intern Med. 1993;153:578-581. †††Estimated risk reduction. 46 Antagonistas do cálcio TIPOS DE CANAIS DE CÁLCIO L células miocárdicas tecido muscular liso tecido nodal T tecido muscular liso tecido nodal (não existem no músculo cardíaco) N estruturas nervosas P Fibras de Purkinje JAS - 2001 Bloqueadores CANAIS DE CÁLCIO Racionalidade do bloqueio da entrada de cálcio pelos CANAIS L na hipertensão • Cálcio e contractilidade vascular BEC - efeito hipotensor e anti anginoso • Cálcio e contractilidade e ritmo cardíacos BEC - efeito antiarrítmico (verap, diltiaz) • Cálcio como segundo mensageiro dos factores tróficos aterogénicos e proinflamatórios (NA, AII, ET, VSP, citocinas, etc.) BEC - efeito citoprotector e antiateromatoso CANAIS DE CALCIO L e T NO SISTEMA CARDIOVASCULAR CANAL L DHP DILT CANAL T MIBEF VER +30 mV -20 mV Condutância (PS) 25 Inactivação lenta Activação voltagem elevada -30 mV -80 mV Condutância (PS) 8 Inactivação transitória Activação voltagem baixa CLASSIFICAÇÃO DOS ANTAGONISTAS DO CÁLCIO Dihidroperidinas (por exº Nifedipina, amlodipina) Fenilalquilaminas (por exº: Verapamil,) Não Dihidroperidinicos Benzotiazepinas (por exº: Diltiazem) Bloqueadores Canais T (Mibefradil) JAS - 2001 ANTAGONISTAS DO CÁLCIO DE USO CLÍNICO CARDIOVASCULAR 1. Geração 2-3. Gerações Verapamil Verapamil "LA" Diltiazem Diltiazem "LA" Nifedipina Nifedipina R Nifedipina "LA ou GITS" Isradipina Isradipina "LA" Amlodipina Felodipina Lacidipina Nicardipina Nicardipina "LA" Nimodipina Nisoldipina 4. Novos Mibefradil Antagonistas do cálcio • Efeito vasodilatador – Nifedipina > diltiazem > verapamil • Efeito depressor bradicardia da condução – Nifedipina < diltiazem < verapamil A-V e Particularidades dos BEC • Efeitos hemodinâmicos (efeitos antihipertensores) • Inocuidade metabólica • Efeitos citoprotectores (efeitos antitróficos) • Selectividade tecidular (nisoldipina, nimodipina) • Efeitos específicos (?) (< expressão ARNm endotelina) Antagonistas do cálcio • Vantagens – Todos os sub-grupos são eficazes e bem tolerados – Eficazes na prevenção do AVC no idoso com hipertensão sistólica – Eficazes nos negros – Efeito proporcional ao valor da TA pretratamento – Não interagem com AINEs Antagonistas do cálcio • Desvantagens – – – – Taquicárdia, rubor, edemas maleolares Obstipação (verapamil) Discutivel uso na ICC Devem-se evitar os bloqueadores dos canais de cálcio de curta duração (risco hipotensao e isquemia) Nao usar AC de curta duração de acção Utilizar apenas os de longa duração de acção Inibidores da ECA Angiotensina II Receptor AT1 da angiotensina II Vasoconstrição directa Activação do simpático Libertação de ET1 Vasoconstrição Disfunção endotelial Crescimento celular Inflamação Procoagulação Citocinas > LDL-ox Protooncogenes Remodelagem (card. e vasc.) ATEROSCLEROSE PRESSÃO ARTERIAL Reabsorção de Na+ Aldosterona Vasopressina > Volume Acções dos sistemas renina-angiotensina, sistémico e tecidular Système circulant rénine-angiotensine Effets immédiats Sodium and water reabsorption Système Tissulaire rénine-angiotensine Effets tardifs Kidney Vessels Vasoconstriction Heart Positive inotropic, chronotropic and arrhythmogenic effects Kidney Intraglomerular hypertension Angiotensin II Vessels Vascular hypertrophy Myocardial hypertrophy Heart Dzau 1989 SYSTEME RENINE – ANGIOTENSINE sistémique - tissulaire Angiotensinogéne Cathepsin G, Calicreína, Tonina, Tripsina Renina Bloquants de ECA Angiotensine I Chymase CAGE, Calicreína, ... Angiotensine II - Bradikinine ECA Peptídeos inactivos Recepteurs BK 2 ALDO Vasoconstriction Rétention de Sodium/eau Remodelling Recepteurs AT1 NO PG Inibidores da ECA • Captopril – Curta duração acção, não profármaco, radical sulfidrílico • Enalapril – Média duração acção, profármaco, • Lisinopril – Longa duração acção, não profármaco, Reduction of mean arterial pressure (mm Hg) Effect of BK receptor blockade on the response to captopril in NT and HT 0 Captopril Captopril + icatibant Losartan -5 -10 -15 * Gainer JV et al, NEJM 1998; 339:1285-92 Inibidores da ECA • Vantagens – Seguros, eficazes – Redução da morbilidade e mortalidade na I.C. (primeira escolha) – Retardam a progressão da doença renal em diabéticos com proteinúria • Desvantagens – O principal efeito secundário é a tosse seca. – Raro, mas potencialmente fatal - angiodema – Menos eficazes nos negros Reversal of LV Hypertrophy By Antihypertensive Treatment 0 Diuretics Calciumchannel blockers b-blockers ACE inhibitors -5 Change in LV mass index (%) -10 7% 6% 9% -15 -20 13% * † -25 Mean values and 95% confidence intervals adjusted for duration are given. *p<0.01 between drug classes. †p<0.10 between drug classes. Schmieder RE e col. JAMA. 1996;275:1507 Novos Casos de Diabetes em Estudos de HTA Estudo Tratamentos Duração (anos) Nova Diabetes (%) p-value CAPPP ACE-I vs BB/diuretico 6.1 6.5 vs 7.3 < 0.05 NORDIL CCB vs BB/diuretico 4.5 4.3 vs 4.9 0.14 INSIGHT CCB vs diuretico 3.5 5.4 vs 7.0 < 0.05 HOPE ACE-I vs placebo 4.5 3.6 vs 5.4 < 0.001 LIFE* ARB* vs BB* 4.8 6.0 vs 8.0 < 0.001 SCOPE ARB vs diuretico 3.7 4.9 vs 6.0 0.09 ALLHAT ACE-I vs CCB vs diuretico 4.9 8.1 vs 9.8 vs 11.6 < 0.05 ALPINE ARB vs diuretico 1.0 0.5 vs 4.1 < 0.05 INVEST IECA/BCC vs BB/D 2.7 7.0 vs 8.2 < 0.01 diuréticos * >80% con (HCTZ) Patients developing diabetes (%) HOPE (ramipril) – onset of new diabetes Ramipril Placebo 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 Follow-up (years) Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999. 4 Antagonistas da Angiotensina II Losartan Valsartan Candesartan Irbesartan Telmisartan etc. RAAS Greater blockade by ARBs? Angiotensinogen Cathepsin G, Calicreína, Tonina, Tripsina Renin Bradykinin Angiotensin I ACE Chymase CAGE, Calicreína, ... Inactive peptides Angiotensin II - ? Bloquants do Récepteur AT1 Receptors BK 2 ALDO Vasoconstriction Rétention de Sodium/eau Remodelling Gasparo, Reg Pept 1999; 81:11 Ghiadoni, Hypertension 2000; 35:501 Receptors AT1 Receptors AT2 VASODILATACION Différenciation cellulaire Régénération de tissus ? NO PG A II Antagon. AT1 AT1 ? AT2 AT4 Vasodilatação Vasoconstrição Crescimento cel. Crescimento cel. Diferenciação cel. SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA Angiotensina II Receptor Ocorrência Antagonista AT1 AT2 AT3 ? AT4 ? Homens Homens Animais Animais Animais Animais Losartan PD 123177 Salarasina Salarasina Ibesartan Salarasina Candesartan Valsartan Telmisartan Salarasina Expressão dos receptores AT-2 aumentada • AVCs • Enfarte do miocárdio – (15 min a 12 horas) • Obstrução vascular • Insuficiência cardíaca • Insuficiência renal • Vida fetal • Processos reparativos Razões das expectativas relativamente aos ARAs v InECA • Bloqueio incompleto do SRAA pelos InECA • Efeito de escape aos InECA • Recrutamento dos efeitos benéficos da estimulação dos receptores AT2 com os ARAs • Tolerabilidade superior dos ARAs e possivel aumento da aderência • Redução do risco de tosse e de angioedema dos InECA Elimination of ARAs in males oral Israeli JHH 2000, 14:s73 65% faeces 35% urine LOS CAND 67% faeces 33% urine IRB 80% faeces 20% urine VALS 80% faeces 20% urine TELM 98% faeces 2% urine EPRO 90% faeces 10% urine Hourly Ambulatory Diastolic BP at Week 8 Placebo (n=44) Irbesartan 75 mg bid (n=57) Irbesartan 150 mg qd (n=47) 100 95 Diastolic BP (mm Hg) 90 85 80 75 70 1 3 5 7 9 11 13 15 Hours postdose Fogari R et al. J Hypertens. 1997;15:1511-1518. 17 19 21 23 Adverse Drug Events in Placebo-Controlled Trials 10 Placebo (n=641) 8 Irbesartan (n=1965) * 6 % Patients 4 2 0 Headache Dizziness Fatigue Edema Cough Pooled data from 9 placebo-controlled studies. Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S. Sexual Depression Insomnia dysfunction SRA inhibitors Potential renal protection in diabetes BP reduction Reduction of intraglomerular pressure by preferential vasodilation of efferent AA Reduction of non-hemodynamic effects of AII Celular & glomerular hypertrophy Accumulation of measangial matrix Oxidative stress, procoagulant effect (> PAI-1) LDL-oxidation, etc, endothelial dysfunction Increase of vasodilation, etc, effects of AT2 receptors stimulation by AII (with ARAs) Increase of glomerular pressure by AII – AT1 receptors – efferent arteriole Bowman’s capsule Glomerulus Afferent arteriole Efferent arteriole AII Dilation of Efferent Arteriole Only by inhibition of RAS Glomerular pressure Albumin excretion rate Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. Recent studies have suggested that ARAs may protect kidney independently of BP reduction VALSARTAN v amlodipina DM tipo 2, HT, F. Renal normal IRBESARTAN v placebo LOSARTAN v placebo DM tipo 2, HT, Nefropatia grave IRBESARTAN v amlodipina IDNT Primary Endpoint Time to Doubling of Serum Creatinine, ESRD, or Death 70 DIABETES TYPE 2, HYPERTENSION, RENAL FAILURE & PROTEINURIA Irbesartan RRR 23% P=0.006 60 Amlodipine 50 Subjects (%) RRR 20% P=0.02 P=NS Control 40 30 20 10 0 0 6 12 18 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860. 24 30 36 Follow-up (mo) 42 48 54 60 TA LOS - 140/74 mm Hg PLACEBO - 142/74 mm Hg Losartan Evolution to ESRD DIABETES TYPE 2, HYPERTENSION, RENAL FAILURE & PROTEINURIA Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345:861-9 LIFE: New-Onset Diabetes Intention-to-Treat 0.10 0.09 Atenolol Atenolol (N=3979) Losartan (N=4019) 0.08 Endpoint Rate 0.07 0.06 Losartan 0.05 0.04 0.03 0.02 Adjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001 Unadjusted Risk Reduction 25 %, p<0.001 0.01 0.00 Study Month 0 6 12 18 24 30 36 42 B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002. 48 54 60 66 VALUE: Incidence of New-onset Diabetes 23% Risk Reduction With Valsartan P < 0.0001 18 New-Onset Diabetes (% of patients in treatment group) 16 14 12 10 8 6 16.4% 13.1% 4 2 0 Valsartan-based Regimen Amlodipine-based Regimen (n = 7649) (n = 7596) Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Antagonistas da Angiotensina II • Vantagens – Teoricamente muito semelhantes aos IECA – Redução progressão nefropatia diabética – Poucos efeitos secundários, não provocam tosse – Podem melhorar a “compliance” • Desvantagens – Preço. – Sem prova de superioridade v InECA na IC a-Bloqueantes • Vantagens – Seguros e eficazes – Vantagem potencial em presença de dislipidémia e intolerância à glucose • Desvantagens – Não existe evidência de benefício sobre o risco cardiovascular – Risco de hipotensão postural – POSSIVEL AUMENTO DO RISCO DE INSUF. Cardiaca Outras terapêuticas Outras terapêuticas • Medicamentos de acção central • Agonistas dos receptores imidazolínicos: rilmenidina e moxonidina • Reserpina, metil-dopa, clonidina – Perfil de aceitabilidade menos favorável Vasodilatores • Hidralazina and minoxidil – Taquicardia, cefaleias, retenção de sódio e água QUE ANTIHIPERTENSOR ESCOLHER? Variabilidade fenotípica da hipertensão DOENTE 2 DOENTE 1 DOENTE 3 > SNSimpát > Sodio corporal total > SRAA > Vasoconstrição % de controlo tensional pelos diferentes fármacos Diuréticos e alfa bloq. Beta bloq. Antag. cálcio InECA e ARAs 0% % de controlo da TA 100 % Monoterapia » controlo de 50%dos doentes; necessidade de associações nos restantes A EFICÁCIA DOS ANTIHIPERTENSORES DISPONÍVEIS AVALIADA EM GRANDES POPULAÇÕES É MUITO SEMELHANTE Value of low-dose combination treatment with BP lowering drugs: analysis of 354 randomised trials Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE Br Med J 2003; 326:1427-35, Principais Classes Terapêuticas Anti-hipertensivas Na generalidade dos doentes hipertensos OS FÁRMACOS DE PRIMEIRA LINHA - Têm efeito semelhante sobre a PA - Têm efeito semelhante sobre eventos CV - São diferentes quanto aos efeitos adversos Estimated Mean SBP reductions over 24h (- placebo) 354 rand. DB trials 40000 pt treated v 16000 placebo 0 1/2 St Dose St Dose 2x St Dose BP (mm Hg) fall v placebo -2 -4 -6 -5,9 -8 -6,9 -7,4-7,4 -7,8 -10 -8,8-9,2-8,5 -8,8 -10,3 -12 -10,3 -10 -11,1 -11,7 -12,3 -14 TH BB ACEin ARBs CANTAG Law et al BMJ 2003; 326:1427-35 Efeitos adversos Segundo Fármaco e dose IECAs Tiázidas b-bloqueantes -2 0 2 -1,8 2 4 6 8 10 12 14 16 18 3,9 3,9 3,9 5,5 9,9 59 N 17,8 Nº de estudos 7,5 9,4 62 ARAII Calcioantag 0 1,9 1,6 44 96 8,3 DOSE BAIXA DOSE MEDIA DOSE ALTA 96 14,9 M.R. Law et al, BMJ 2003;326:1427-31 Padrões de Persistência após início de tratamento com várias Classes Terapêuticas Percentagem de doentes que se mantém em tratamento após 12 e 48 meses ARAII p<0,02 comparado com todas as outras classes % Manutenção de tratamento 70 60 1 ano 50 4 anos 40 30 20 10 0 ARAII IECA Ant.Cálcio Beta Bloq. Diurético PR Conlin e col., Clinical Therapeutics 2001;23:1999 Classification and Management of BP for adults Initial drug therapy BP SBP* classification mmHg Lifestyle DBP* modificatio mmHg n Normal <120 and <80 Encourage Prehypertensi on 120– 139 or 80– 89 Yes No antihypertensive drug indicated. Stage 1 Hypertension 140– 159 or 90– 99 Yes Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 Hypertension >160 or >100 Yes Without compelling indication With compelling indications Drug(s) for compelling indications. ‡ Drug(s) for the compelling indications.‡ Other Two-drug combination for antihypertensive drugs (diuretics, most† (usually thiazidetype diuretic and ACEI or ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. ARB or BB or CCB). *Treatment determined by highest BP category. †Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension. ‡Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg. Guidelines para a selecção da terapêutica anti-hipertensiva Classes terapêuticas Indicações major Indicações possíveis Diuréticos Insuficiência cardíaca Idosos, negros Hipertensão sistólica Angina Pós-enfarte do miocárdio Taquidisritmias Insuficiência cardíaca Disfunção ventricular esquerda Pós-enfarte do miocárdio Nefropatia diabética Angina (nao DHP) Idosos Hipertensão sistólica Hipertrofia prostática Diabetes Beta-bloqueantes IECA’s Antagonistas do cálcio Alfa-bloqueantes Antagonistas da A II Tosse por IECA’s Nefropatia DM, HVE Insuficiência cardíaca Gravidez Diabetes Doença vascular periférica Intolerância à glucose Dislipidémia Guidelines para a selecção da terapêutica anti-hipertensiva Classes terapêuticas Contra-indicações major Contra-indicações possíveis Diuréticos Gota Beta-bloqueantes Asma DPOC AV bloqueio 2-3 Dislipidémias Homens sexualmente activos Dislipidémias IECA’s Antagonistas do cálcio Alfa-bloqueantes Antagonistas da A II Atletas Doentes activos Arteriopatia periférica Gravidez Hipercaliémia Estenose arterial renal bilateral Insuficiência cardíaca Hipotensão ortostática Gravidez Estenose arterial renal bilateral Hipercaliémia Clorotalidona = 133.9 / 75.4 mm Hg Amlodipina = 134.7 / 74.6 mm Hg Lisinopril = 135.9 / 75.4 mm Hg Relação descida tensional v benefício cardiovascular Lancet 2003; 362:1527-35, 8 November 2003 O IDNT O ANBP2 O LIFE Staessen et al Lancet 2001; 358:1305-15 ; Wang & Staessen J Clin Hypertens 2003; 5:66-75 RESULTADOS Benefícios (mortalidade e eventos CV – AVC e D coronária) dos vários regimes explicados pelos efeitos sobre a PA Reg. baseados em InECA, BB e D mais eficazes na prevenção da ICC que Antag calcio (não na D coron). Maiores benefícios dos ARAs v outros em grande parte explicados pelos efeitos sobre a PA Na HT para que haja protecção CV A CONDIÇÃO NECESSÁRIA É QUANTO SE REDUZ A PA! SÓ DEPOIS PODERÁ SER IMPORTANTE COMO SE REDUZ A PA! HT doença poligénica. Pouca probabilidade de êxito generalizado da terapêutica genética! HIPERTENSÂO: Doença poligénica e heterogénica IMPORTÂNCIA DAS ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS ASSOCIAÇÔES DIURETICOS InECA ou ARAs Bloq beta Antagon cálcio (‘) BLOQ BETA IECAs ou ARAs Diureticos Antag calcio dihidrop Diureticos ANTAG CALCIO Antag cálcio Bloq beta InECA ou ARAs Bloq beta (c/ os dihidropirid) Diuréticos (?) Outros (rilmenidina, metildopa, minoxidil) Multiple Antihypertensive Agents Are Needed to Achieve Target BP Trial Target BP (mm Hg) UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 IDNT SBP/DBP 135/85 Average No. of Antihypertensive Agents 1 2 3 4 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Atitudes e estilos de vida saudáveis Pressão arterial ≥ 140 e/ou 90 mm Hg ou ≥ 130 e/ou 80 mm Hg em doentes com diabetes ou doença renal crónica Terapêutica farmacológica inicial Sem indicações preferenciais Hipertensão do Estadio 1 e PA normal-alta (#) Monoterapia com diuréticos tiazídicos (sempre que possível) ou IECAs, ARAs, ANTCA, BB, ou associações (em dose fixa ou não) Com indicações preferenciais Hipertensão do Estadio 2 Fármaco (s) apropriado (s) às Hipertensão do Estadio 2 (PA ≥ 160 e/ou ≥ 100 mm Hg) Indicações preferenciais (PA ≥ 160 e/ou ≥ 100 mm Hg) Associações de 2 fármacos Associações de 2 fármacos Associados em geral (em dose fixa ou não) a outros fármacos de diuréticos tiazídicos (em dose fixa ou não) (diuréticos, IECAs, ARAs, (sempre que possível) e BB, ANTCA e outros) IECAs ou ARAs tiazídicos de diuréticos consoante o caso ou BB ou ANTCA) (sempre que possível) e Ausência de controlo da PA IECAs ou ARAs ou BB ou ANTCA) Optimização das dosagens ou adição de outros fármacos até (ver Indicações Preferenciais de Grupos Terapêuticos) se obter controlo adequado da PA Considerar a necessidade de referenciar a consulta diferenciada de hipertensão Atentar nas estratégias para melhorar a aderência à terapêutica (#) 3 factores de risco major, lesão dos orgãos alvo ou doença/eventos CV. Terapêuticas Anti-hipertensivas Pequenas diferenças da PA podem traduzir-se em grandes benefícios HOT Study: Significant Benefit from Intensive Treatment in the Diabetic Subgroup 4 mm Hg 25 20 Major cardiovascular 15 events/1,000 patient-years 10 p = 0.005 for trend 5 0 £ 90 £ 85 £ 80 mm Hg Target Diastolic Blood Pressure Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762. NOS DIABÉTICOS A PA normal é < 130/80 mm Hg Swedish Trial in Old Patients on Hypertension STOP Study: Diabetic patients 0 % reduction of Major cardiovascular events/1,000 patient-years - 4 mm Hg DBP 50 -50% risk reduction of CV events Hansson L et al. Lancet 2000;356:508-9 Messerli F et al. JACC 2002; 40:2201-3 HTA DO IDOSO Tratamento da HTA sistólica isolada O QUE GANHAMOS? • Avaliação em meta-análise de 15693 dts (3 a 8 anos) • TRATAMENTO ACTIVO PERMITIU: - Mortalidade em 13% - Mortalidade CV em 18% - Mortalidade por AVC em 30% - Mortalidade por DC em 23% O benefício é maior em HOMENS, >70 anos, c/ complic CV prévias e com maior Pressão de Pulso Lancet,2000 HTA CONCEITOS IMPORTANTES • O MAIS IMPORTANTE É BAIXAR A P.A • ASSOCIAÇÃO DE FÁRMACOS quase sempre indispensável • É NECESSÁRIA UMA TERAPÊUTICA GLOBAL DE RISCO. • HT Bata branca baixo risco • A PA SISTÓLICA é mais importante que a PA DIASTÓLICA • Atenção especial à associação DIABETES / HTA Estratificação do Risco – ESH 2003 Pressão Arterial (mmHg) Outros Factores de Risco e História de Doença I Sem outros factores de risco Normal Normal-Alto HT-Grau 1 HT- Grau 2 120-129 / 80-84 130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100-109 A avaliar A avaliar BAIXO MÉDIO 12m-T II 1-2 factores de risco BAIXO BAIXO MÉDIO IV Outras situações clínicas associadas ALTO LOA = lesão dos órgãos alvo ALTO T 180 / 110 BAIXO ALTO 3m-T T MÉDIO MÉDIO MÉDIO ALTÍSSIMO T ALTO ALTO MÉDIO ALTÍSSIMO ALTO T 3m-T III 3 ou mais factores de risco ou LOA ou diabetes HT- Grau 3 T 3m-T T ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO ALTÍSSIMO T T T T CAUSAS DA FALENCIA DA TERAPÊUTICA NA PRÁTICA CLÍNICA CULPA DOS FÁRMACOS Efeitos adversos, custos CULPA DOS DOENTES Má aderência, má informação CULPA DO MÉDICO e do SNS Complacência, desinteresse PERANTE UMA RESPOSTA INSUFICIENTE À MONOTERAPIA QUE ATITUDE TOMA? Aumento da aderência ao tratamento • Melhorar a confiança médico-doente • Tratamento • Inicial com doses baixas para prevenir efeitos secundários • Fármacos longa duração acção toma unica diaria • Usar associações de farmacos • maior efeito terapêutico minimizando os efeitos secundários Distribuição das emergências hipertensivas Zampaglione Hypertension 1996; 27(1):144) • • • • • • • • Enfarte cerebral Edema agudo do pulmão Encefalopatia hipertensiva Insuficiência cardíaca Enfarte miocárdio/angina Hemorragia cerebral/subaracnoidea Eclampsia Dissecção aórtica • • • • • • • • 24.5 % 22,5 % 16,3 % 14,3 % 12 % 4,5 % 4,5 % 2% Conceito operacional EMERGÊNCIA - URGÊNCIA HIPERTENSIVA • SITUAÇÔES PARTICULARES: – Abuso de cocaína, anfetaminas, etc – Tratamento agudo e orientação futura Fluxo sanguíneo cerebral Curva de autorregulação fluxo cerebral NT 0 HT 50 100 150 200 MAP mm Hg Strandgaard Br Med J 1973 Farmacos de uso parenteral nas emergências hipertensivas • • • • • • NITROPRUSSIATO NICARDIPINA FENOLDOPAM NTG ENALAPRILATO HIDRALAZINA • DIAZÓXIDO • FENTOLAMINA • LABETALOL • • • • • • • • • Intox. tiocianatos Risco d. coron. aguda Risco glaucoma Uso d. coron. aguda Risco d. cor. aguda Risco d. coron aguda Aneur diss aorta Obsoleto Uso se hiperadrenerg.
