curitiba - Corphus Centro de Pilates e Estética

FACULDADE CIDADE VERDE
FACULDADE DE TECNOLOGIA IBRATE
EFICÁCIA DA TERAPIA FÍSICA COMPLEXA COMO TRATAMENTO
CONSERVADOR DE LINFEDEMA PÓS CÂNCER DE MAMA – ESTUDO DE
CASO
VIVIANI GRANGEIRO DE CARVALHO CURY
CURITIBA
2014
1
FACULDADE CIDADE VERDE
FACULDADE DE TECNOLOGIA IBRATE
EFICÁCIA DA TERAPIA FÍSICA COMPLEXA COMO TRATAMENTO
CONSERVADOR DE LINFEDEMA PÓS CÂNCER DE MAMA – ESTUDO DE
CASO
Trabalho final apresentado como requisito
parcial à conclusão do curso de pós
graduação Latu Sensu em Fisioterapia
Dermato Funcional sob a orientação da
Professora Flávia Juliane Busarello Dutra.
CURITIBA
2014
1
EFICÁCIA DA TERAPIA FÍSICA COMPLEXA COMO TRATAMENTO
CONSERVADOR DE LINFEDEMA PÓS CÂNCER DE MAMA – ESTUDO DE
CASO
VIVIANI GRANGEIRO DE CARVALHO CURY
RESUMO
O câncer de mama provoca grande impacto na vida física, social, sexual e
profissional da mulher não somente pela doença propriamente dita, mas também
em decorrência do tratamento que muitas vezes pode determinar alta morbidade.
O tratamento de escolha para o câncer de mama é a cirurgia com linfadenectomia
axilar seguida de radioterapia, dependendo, é claro, entre outros fatores, do
estadiamento. A linfadenectomia axilar e a radioterapia são as principais causas
do surgimento e desenvolvimento do linfedema, que é uma patologia grave, de
caráter progressivo, desfigurante, causadora de incapacidade funcional se não for
tratada (7). Este trabalho objetivou demonstrar a redução do linfedema com o uso
da primeira fase da terapia física complexa. A terapia física complexa é definida
como um complexo fisioterápico para o tratamento do linfedema, composta de
drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, cinesioterapia e
cuidados com a pele (7, 12)
ABSTRACT
The breast câncer causes a huge impact in the physical, social, sexual and
Professional life to women, not only because of the disease, itself but also
because of the treatment that usually causes morbidity. The choosen treatment of
breast cancer is surgery with axilary node dissection that may be followed by
radiotherapy are the mainly causes of the appereance and development of
lymphoedema which is a serious, progressive and disfiguring pathology that
causes fuctional impairment if not treated. This work had the purpose of
demonstrating the reduction of the lymphoedema using the first phase of the
complex physical terapy. The complex physical terapy is defined as a
physiotherapic complex to treatment of
lymphoedema, composed by manual
lymph drainage, skin care, kinesiotherapy and functional bandaging(7,12).
Palavras-chave – Linfedema, Terapia Física Complexa.
2
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 MATERIAIS E MÉTODOS
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4 CONCLUSÕES
5 REFERÊNCIAS
ANEXO 1 FOTOS
ANEXO 2 FICHA DE AVALIAÇÃO
ANEXO 3 TCLE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO 4 CARTA DE AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO COLABORADORA
3
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é tão antigo quanto a espécie humana, havendo
documentação a respeito com data de 3.000 a.C. (1)
A mama é o órgão que mais frequentemente abriga o sitio primário de um
câncer feminino. O diagnóstico precoce permite maior sobrevida e a possibilidade
de tratamentos mais conservadores, resultando em uma menor morbidade e
melhor qualidade de vida.
O câncer de mama é o tipo mais comum entre as mulheres, respondendo
por 22% dos novos casos a cada ano. Ocupa o segundo de maior acometimento
no mundo.(2 e 3)
O tratamento do câncer de mama é basicamente feito através da cirurgia
com linfadenectomia axilar homolateral à mama acometida pelo câncer e
radioterapia. A quimioterapia pode ser utilizada nos casos de evidencia ou mesmo
suspeita de doença disseminada, bem como a hormonioterapia nos casos de
tumores hormoniodependentes. (4)
O tratamento cirúrgico pode ser discutido a partir de Halsted.
Halsted em 1864 desenvolveu a técnica de mastectomia radical
(compreende a remoção da mama, músculos peitorais e cadeia axilar). No final do
século 19 o tratamento cirúrgico tornou-se menos invasivo pela possibilidade de
preservação do músculo peitoral com o advento da mastectomia radical
modificada. A partir daí e no século 20, com o desenvolvimento da radioterapia,
esse procedimento foi adotado como o de escolha para o tratamento do câncer de
mama. (5, 12)
Sabe-se que a radioterapia causa danos ao sistema vascular, podendo
ocorrer alterações na camada íntima dos vasos sanguíneos, com conseqüente
redução do fluxo sanguíneo e trombose progressiva. (6)
Sendo o sistema linfático uma via secundária de acesso por onde líquidos
provenientes do interstício são devolvidos ao sangue, é compreensível que a
alteração vascular causada pelo tratamento radioterápico interfira de forma
significativa na drenagem da linfa, podendo causar linfedema. Um aumento da
reação fibrótica e uma esclerose subcutânea podem se instalar, produzindo uma
estase linfática, agravando o linfedema. (7)
4
O linfedema é definido por FÖLDI como resultado ou conseqüência de uma
insuficiência na capacidade de transporte, no fluxo linfático e na absorção da linfa.
(8)
O linfedema é a complicação mais comum após a mastectomia,
considerada uma doença crônica, progressiva e incurável.(9)
No linfedema ocorre uma falha ou insuficiência do sistema vascular
linfático. O desequilíbrio entre a carga normal das proteínas linfáticas (resultante
de uma passagem contínua de proteínas do plasma através da parede dos
capilares sanguíneos) e uma diminuição da capacidade de transporte vascular da
linfa, combinado com uma inadequada proteólise de tecido resulta na estagnação
de proteínas do plasma no interstício. Como conseqüência, tem-se um edema de
alta concentração protéica. (10)
A linfadenectomia axilar é a causa primária da estase linfática, mesmo com
a preservação dos músculos peitorais maior e menor. (08 e 11) ZUCALI relata
que a ausência anatômica de algumas vias linfáticas toráxicas posteriores, as
infecções, os seromas, as linfangites, as limitações funcionais, as distrofias
simpaticoreflexas, a obesidade, o diabetes e as variações hormonais, ponderais e
pressóricas são fatores importantes no surgimento e desenvolvimento do
linfedema.
O diagnóstico do linfedema é obtido através de uma cuidadosa história
clínica e do exame físico. No Brasil, há poucos estudos que demonstrem a
prevalência de linfedema. Segundo o INCA a prevalência de linfedema em
mulheres submetidas a tratamento de câncer de mama oscila entre 16,2% e
30,7%. Essa diferença de valores é dependente do método de investigação
utilizado para definir o linfedema. (2) Apesar de o exame clínico, usualmente, ser
suficiente para o diagnóstico do linfedema, o estudo da linfocintilografia revela a
fisiopatologia do sistema linfático e pode permitir o diagnóstico em determinados
casos.(12)
O tratamento conservador é dividido em: medicamentoso e fisioterapêutico.
Com essa abordagem, tem-se obtido sucesso em aproximadamente 60% a 80%
das pacientes. (13)
A terapia física complexa (TFC) para o tratamento do linfedema foi descrita
por FÖLDI e CASLEY-SMITH em 1983. (08 e 14) O consenso da sociedade
5
internacional de linfologia (2003) considera o tratamento de primeira escolha, que
se trata de uma terapia não invasiva, eficaz e de baixo custo.
O tratamento do linfedema através da TFC tem como fundamento a teoria
de Starling e Winiwarter, onde forças contrárias atuam na membrana capilar,
movimentando líquido dos capilares arteriais para o interstício e deste para os
capilares venosos e linfáticos. Tanto a absorção quanto o fluxo linfático são
influenciados por fatores extrínsecos, dentre eles a TFC.
Segundo a literatura recente a TFC é um dos métodos de tratamento mais
indicados para redução e controle do linfedema, seu conjunto de ações oferece
bons resultados, trazendo melhora para a qualidade de vida de seus
portadores.(12, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 22)
A TFC é dividida em duas fases: a primeira, intensiva, composta por
drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo, exercícios e cuidados com
a pele; objetiva a máxima redução do linfedema com conseqüente melhora da
função do membro acometido; a segunda é a fase de manutenção onde se faz
uso de contenções elásticas associada a exercícios e auto-massagem.
Classificação:primário e secundário. O linfedema primário é de origem
congênita e o secundário decorrente de lesões teciduais, recidivas de erisipela e
celulite, metástases de tumores malignos, ressecção cirúrgica de nódulos
linfáticos, fibrose pós radioterapia, estase venosa, obesidade.(7,9).
Os exercícios miolinfocinéticos são indicados para a atividade muscular e
recuperar a amplitude de movimentos das articulações comprometidas. Medidas
higiênicas e dietéticas melhoram o trofismo cutâneo prevenindo infecções
bacterianas e micóticas. As lesões que rompem a integridade da pele, como
retirada de cutícula, depilação com lâminas, queimaduras, devem ser evitadas. A
compressão se faz de forma inelástica ou elástica. Inelástica: realizada através de
várias camadas de material inelástico no sentido mão-ombro, protegendo áreas
de proeminência óssea e articular, configurando o membro com uma forma
cilíndrica e evitando estrangulamento dos tecidos. Na compressão elástica,
utilizam-se luvas de média/alta compressão para manter a redução da
circunferência do membro após a retirada das bandagens inelásticas. (12)
6
Este estudo tem por objetivo demonstrar a redução do linfedema de
membro superior pós mastectomia na fase intensiva da TFC.
7
2 MATERIAIS E MÉTODOS
A motivação deste trabalho é a possibilidade de minimizar as disfunções físicas e
estéticas decorrentes do linfedema proporcionando a mulher um retorno mais
rápido às suas atividades familiares, sociais e profissionais; os excelentes
resultados descritos na literatura acerca da TFC, como sendo um tratamento
capaz de tornar esse objetivo possível.
Tipo de Pesquisa: Trata-se de um estudo descritivo de 01 (um) caso de linfedema
pós câncer de mama tratado por meio da terapia física complexa.
População e Amostra
Este estudo foi realizado com uma paciente de 60 anos, branca, submetida
à mastectomia de Halsted em 1990, portadora de linfedema de membro superior.
No tratamento adjuvante aplicado, através de radioterapia, quimioterapia e
hormonioterapia, ficou constatado que, 6 (seis) meses após o término da
radioterapia, ocorreu a formação de linfedema.
Paciente submetida a cirurgia plástica reconstrutora em 2007, através da
técnica TRAM, e permanece até hoje com acompanhamento médico.
A paciente concorda com o estudo, motivo pelo qual assina o termo de
consentimento livre e esclarecido, comprometendo-se a comparecer às sessões,
conforme determinadas para o tratamento.
Como critério de exclusão: não apresentar processo inflamatório ou
infeccioso durante o tratamento.
A pesquisa foi realizada durante 5 (cinco) semanas, total de 10 (dez)
sessões, com duração de 50 (cinqüenta) minutos cada sessão, sendo 2 (duas)
sessões semanais, nas dependências da Clínica Corpus – Centro de Pilates e
Estética.
A paciente foi avaliada através da ficha de avaliação (ANEXO 2),
contemplando exame físico e funcional, realizado por inspeção, palpação e
perimetria, documentados com fotos.
A terapia física complexa é composta por 4 aspectos, quais sejam: higiene
da pele, linfodrenagem manual, enfaixamento compressivo e exercícios
miolinfocinéticos. Após inspeção da pele iniciaram-se as primeiras técnicas de
8
linfodrenagem manual, ou seja, manobras de evacuação: ganglionares, realizadas
nos grupamentos ganglionares axilar contralateral e inguinal homolateral ao
membro linfedematoso; as manobras em ondas, realizadas em direção à esses
dois grupamentos ganglionares já massageados e as manobras combinadas,
realizadas em direção aos grupamentos ganglionares axilar contralateral e
inguinal homolateral simultaneamente. Num segundo processo foram aplicadas
as manobras de captação realizadas na região afetada pelo linfedema com a
finalidade de aumentar a absorção pelos capilares linfáticos. As manobras são em
ondas, realizadas no sentido da drenagem linfática fisiológica, no sentido proximal
distal, divididas em terços e as manobras em bracelete. Após as manobras de
linfodrenagem
foi
realizado
o
enfaixamento
compressivo,
seguido
de
cinesioterapia: exercícios ativos de elevação, depressão, abdução e adução da
cintura escapular; flexão, extensão, rotação interna e externa, abdução, adução e
circundação do ombro; prono-supinação do antebraço; flexo-extensão do punho e
dedos e exercícios isométricos.
Nas primeiras sessões foram realizadas as manobras de evacuação,
seguidas de enfaixamento e exercícios.
A partir da quarta sessão, além de manobras de evacuação, foram
iniciadas as de captação e bracelete, seguidas de enfaixamento e exercícios até a
décima sessão.
Em todas as sessões a pele foi observada, assim como a palpação e
atenção às queixas da paciente com relação ao enfaixamento.
A paciente foi orientada quanto aos cuidados de higiene, com relação às
unhas e dedos, descartando possibilidade de micoses e doenças dermatológicas.
A paciente permaneceu enfaixada de uma sessão à outra, retirando o
enfaixamento uma hora antes do atendimento.
Período de atendimento: setembro a outubro de 2013.
9
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A paciente estudada foi submetida a linfadenectomia axilar no ano de 1990
e apresentou condições normais de pele durante o tratamento. Tem 60 anos,
submetida a histerectomia em 1992, queixa principal na avaliação: linfedema de
membro superior e dor. Doenças associadas: artrose e hipotireoidismo.
Menopausa precoce aos 38 anos de idade, medicamentos em uso: puran T4,
raloxifeno, cálcio e vitamina D. Nega atividades físicas. Dor localizada em ombro,
VAS:5. Tipo de cirurgia realizada: mastectomia radical de Halsted com
esvaziamento de vinte linfonodos axilares. Tempo de linfedema até a entrevista
foi de 18 anos. A reconstrução mamária tipo TRAM foi realizada em 2007.
Data: 23.09.2013
Data: 28.10.2013
#
#
Padrão Controle cm Padrão Controle cm
15
cm
Olecrano
15
cm
Olecrano
Punho
Acima
Abaixo
31
41
10
31
36
5
22
18
38
22
16
4
22
18
30
18
8
0
TABELA 1: Distribuição da perimetria antes e depois do tratamento com TFC.
As fotos referentes ao tratamento e sua evolução estão no anexo 1.
Entende-se como padrão o membro livre de linfedema e controle como o
membro com linfedema. Na perimetria, a circunferência foi obtida estando a
paciente com o braço em abdução, antebraço fletido e mão apoiada em tórax.
Observou-se redução do linfedema após 10 sessões da aplicação da TFC
nas três medidas estabelecidas para comparação.
Conforme Rezende et al (2010), o linfedema é a complicação mais comum
após a mastectomia, definindo-se como o acúmulo anormal de linfa no espaço
intersticial, considerada uma doença crônica progressiva e, geralmente, incurável.
De acordo com Panobianco et al (2009); Ojeda et al (2009); Godoy et al
(2003), a TFC é, um dos métodos atuais mais utilizados para tratamento do
linfedema com resultados satisfatórios para a condição crônica do quadro.
10
Luz e Lima (2011) em sua pesquisa, apresentaram eficácia da técnica que
agiu de forma isolada.
Os autores relatam que a fase intensiva desse tratamento tem duração de
2 a 4 semanas e somente é finalizada quando alcança a máxima redução do
linfedema, sendo essa a constatação diante do tratamento realizado neste estudo.
Santos et al (2010) também destacou a eficiência dos efeitos da TFC no
alívio dos sintomas decorrentes do linfedema, como peso do membro, tumefação,
diminuição de qualidade de vida e auto estima, também observados neste caso.
11
4 CONCLUSÕES
Através deste estudo foi possível confirmar a eficácia da TFC na redução
do linfedema da paciente com câncer de mama submetida à linfadenectomia
axilar e radioterapia.
A TFC foi aplicada durante 5 semanas consecutivas e a paciente
apresentou redução do linfedema ao final desse prazo.
A forma de tratamento que se mostra mais eficaz para pacientes com
linfedema atualmente é a TFC.
Diante deste estudo, sugere-se que novas pesquisas sejam realizadas a
fim de evidenciar conhecimentos sobre a TFC, proporcionando bons resultados às
portadoras de linfedema submetidas a tratamento do câncer de mama.
A atuação do fisioterapeuta na equipe multiprofissional que presta
atendimento às pacientes com câncer de mama é imprescindível, haja vista que,
os resultados obtidos neste estudo com a TFC foram satisfatórios, contribuindo
para o restabelecimento, não somente físico, mas também pessoal e estético. A
redução do linfedema possibilita à mulher uma melhor movimentação do membro
com conseqüente retorno às atividades de vida diárias, bem como o uso de
roupas e artefatos que anteriormente não usava.
Contribuir com o processo de reabilitação da mulher com o câncer de
mama foi a grande motivação deste estudo e nos leva a refletir que, sendo o
câncer uma doença que gera alterações importantes em todos os âmbitos da vida
da mulher, são necessárias ações multidisciplinares e sistematizadas para o
atendimento desse grupo de pacientes.
12
5 REFERÊNCIAS
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