IX Curso de Atualização em Pneumologia e Tisiologia

IX Curso de Atualização em
Pneumologia e Tisiologia
Distúrbios Respiratórios do Sono
Apresentação de casos clínicos
Dr. Flávio Magalhães
Dra. Anamelia Costa Faria
Dr. Geraldo Lorenzi Filho
Caso1: RBC, masc, 47 anos

2001: PSG – apnéia severa (IAH = 57,3/h) ⇨ DIO

Dez 2004: Há 2 anos, piora progressiva da
sonolência diurna e ronco.
Dispositivo Intra-Oral (DIO)
Dispositivo Intra-Oral (DIO)
DIO - Ajuste
Caso 1: Hipóteses

1) O dispositivo está mal ajustado.

2) Uso irregular do dispositivo intra-oral.

3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do
dispositivo.

4) O dispositivo intra-oral é inefetivo para tratamento
de apnéia severa.

5) Desgaste do dispositivo.
Caso 1: Hipóteses

1) O dispositivo está mal ajustado.

2) Uso irregular do dispositivo intra-oral.

3) Obstrução nasal prejudicando a efetividade do
dispositivo.

4) O dispositivo intra-oral é ineficaz para tratamento
de apnéia severa.

5) Desgaste do dispositivo.

Indicações:


Ronco primário
SAOS leve e moderada, quando


Paciente recusa o CPAP
Paciente não melhorou com tratamento conservador (peso,
álcool, decúbito)
SLEEP 2006;29(2):240-3
DIO – contra-indicações e efeitos colaterais

Contra-indicações:





Obstrução nasal fixa
Distúrbio da ATM
Doença periodontal
Bruxismo severo
AJRCCM 2002;166:855–859
Sleep 2006;29(8):1036-44
Efeitos colaterais




Dor em ATM
Má oclusão dentária
Dor nos dentes, gengiva ou mandíbula
Salivação excessiva
Caso 1:


2001: Primeira polissonografia
Dez 2004: Polissonografia com DIO
86
100
80
89
57,4
PSG (s/DIO)
60
34,3
40
PSG (c/DIO)
20
0
IAH
SatO2 mín.(%)
Caso 1:



2001: Primeira polissonografia
Dez 2004: Polissonografia com DIO
Jan 2005: Polissonografia com titulação de CPAP
86
100
80
89
57,4
95
PSG (s/DIO)
60
34,3
PSG (c/DIO)
40
20
CPAP
4,5
0
IAH
SatO2 mín.(%)
Caso 1: Evolução

Desde março 2005, o paciente tem usado
regularmente o CPAP nasal, com melhora
completa do ronco e da sonolência diurna.

No início, queixou-se de sensação de
ressecamento no nariz e na boca o que foi
aliviado com o uso de um umidificador.

Atualmente, o paciente tem usado o CPAP
durante 06:25h/d (média) e o IAH médio é de 3,6
eventos/hora.
Caso 2: SCR, masc, 70 anos, médico

1a. Consulta (29/05/07): Ronco perturbador, apnéia presenciada,
sonolência diurna excessiva, HAS, obesidade, RGE. Extabagista.

Medicamentos em uso: Aradois, Monocordil, propranolol e
Secotex.

Diagnóstico de apnéia severa 4 anos antes. Recusou CPAP.

Colecistectomia por vídeo 2 meses antes – IAM no D2 pósoperatório. Encaminhado pela cardiologista para tratamento da
apnéia do sono.
Caso 2: Conduta

1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo.

2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP.

3) Orientação dietética + terapia postural.

4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios
supervisionados

5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da
SAOS.
Caso 2: Conduta

1) Iniciar bloqueador de bomba H2 + medidas anti-refluxo.

2) Solicitar polissonografia para titulação de CPAP.

3) Orientação dietética + terapia postural.

4) Evitar uso de beta-bloqueador + programa de exercícios
supervisionados

5) Repetir polissonografia para reavaliação da gravidade da
SAOS.
Caso 2: Evolução

Titulação: 9,0 cmH2O

Julho 07: Iniciou CPAP

Reavaliação após 2 meses de CPAP
Caso 2: Evolução

Titulação: 9,0 cmH2O

Julho 07: Iniciou CPAP

Reavaliação após 2 meses de CPAP




Adesão ao CPAP: 100% das noites > 4 horas
Melhora completa da sonolência diurna
Dor abdominal intensa pela manhã, aliviada com
antiespasmódico.
Sensação de “boca seca” ao acordar.
Caso 2: Conduta

1) Reduzir a pressão.

2) Trocar o CPAP por APAP

3) Usar um suspensor de mandíbula

4) Usar umidificador

5) Intensificar tratamento para RGE.
Caso 2: Conduta

1) Reduzir a pressão.

2) Trocar o CPAP por APAP

3) Usar um suspensor de mandíbula

4) Usar umidificador

5) Intensificar tratamento para RGE.
Caso 2: Vazamento oral
VAZAMENTO
ORAL
AEROFAGIA
Suspensor de mandíbula
Suspensor de mandíbula
Caso 3: DPM, fem, 54 anos

Ronco perturbador, apnéia presenciada, sonolência diurna, HAS.
HAS, hipercolesterolemia e depressão, em uso de Diovan, Crestor e
sertralina. Fumou de 18 a 27 anos de idade, 1,5m/dia.

Poli (10/01/07): IAH = 36,25/h

Titulação (04/02/07): 7,2 cmH2O

10/05/07: Iniciou CPAP.

10/06/07: Ótima adaptação, resolução da sonolência diurna.

09/08/07: Reavaliação do uso do CPAP: Queixou-se novamente de
sonolência diurna, além de tonteira.
Caso 3: Hipóteses

1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga
induzido pelo CPAP.

2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo +
CPAP

3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos +
CPAP

4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba
auditiva.

5) NDA
Caso 3: Hipóteses

1) Baixo débito cardíaco decorrente do aumento da pós-carga
induzido pelo CPAP.

2) Disautonomia induzida pela associação antidepressivo +
CPAP

3) Hipotensão induzida pela associação dos anti-hipertensivos +
CPAP

4) Doença vestibular induzida pela pressão positiva na tuba
auditiva.

5) NDA
Caso 3: CPAP x HAS
⇩ PAM 24h
HAS
Controle
Faccenda et al1
- 1,0 (NS)
NÃO
Placebo oral
Pepperel et al2
- 2.5 (p = 0.0013)
SIM
CPAP 0,5 – 1,0 cmH2O
Becker et al3
- 9.9 (p = 0.01)
SIM
CPAP 4,0 cmH2O
1. AJRCCM 2001;163:344–348.
2. Lancet 2002;359:204–210.
3. Circulation 2003;107:68–73.
Caso 4: CCB, masc, 44 anos



Paciente submetido a UPPP há 4 anos,
relatando quadro de ronco, apnéia presenciada,
nictúria e sonolência diurna excessiva.
IMC = 28,1 kg/m2, C. pescoço = 46cm
Polissonografia (27/04/2006):



IAH = 42,72/h
Delta: 0%
SpO2 mín = 72%
UPPP
Caso 4: Conduta

1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por
radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser)

2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia +
turbinectomia

3. Realizar traqueostomia.

4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal.

5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP
Caso 4: Conduta

1. Realizar nova intervenção cirúrgica, através de ablação por
radiofrequência ou LAUP (uvuloplastia assistida a laser)

2. Complementar a primeira cirurgia por septoplastia +
turbinectomia

3. Realizar traqueostomia.

4.Iniciar suplementação de O2 noturno através de cateter nasal.

5. Realizar polissonografia para titulação de CPAP
Caso 4: Evolução

Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal,
porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo
necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.
Caso 4: Evolução

Após titulação o paciente iniciou uso de CPAP nasal,
porém evoluiu com grande fuga de ar pela boca, sendo
necessário substituir a máscara nasal pela naso-oral.
Caso 4: UPPP


Taxa de sucesso* 40 – 50% na SAOS leve a moderada, porém a
eficácia reduz ao longo do tempo1.
Complicações2, 3, 4




Insuficiência do véu palatino
Disfagia
Ressecamento persisitente
Estenose nasofaríngea
* Sucesso: Redução ≥ 50% IAH e/ou IAH < 20/h
1. Chest 2002;121:739–746.
2. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102:239–245.
3. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1994;19:243–247.
4. Laryngoscope 1991;101:775–779.
Caso 4: UPPP
Obrigada!
SÁBADO NA SOPTERJ
Data: 10.05.08
Horário: 09:00 – 14:30h
Local: Auditório do Centro Médico BarraShopping
Inscrições gratuitas (150 vagas)