Clube de Revista

Diferenças entre choque séptico do adulto
e da criança
Differences between adult and pediatric septic shock
Aneja RJK, Carcillo JK
Minerva Anestesiol 2011;77:986-62
Apresentação: Isabel Cristina Leal – R3
Neonatologia/HRAS/SES/DF
Coordenação: Alexandre Serafim (UTI Pediátrica)
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de outubro de 2011
Consultem este artigo integral
Differences between adult and pediatric septic shock.
Aneja R, Carcillo J.
Minerva Anestesiol. 2011 Oct;77(10):986-92.
PMID:
21952599
[PubMed - in process]
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Introdução
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Sepse é um problema de saúde pública que afeta tanto
crianças quanto adultos
Diferenças quanto a fisiopatologia, apresentação clínica e
abordagem terapêutica
Abordagem de quatro aspectos
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Diferenças na resposta hemodinâmica
Proteína C ativada
Trombocitopenia associada a falência de múltiplos ógãos
Linfohistiocitose Hemofagocítica
Resultados de estudos clínicos são extrapolados
Prática útil em algumas estratégias terapêuticas mas pode
gerar armadilhas
Semelhanças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Tempo de abordagem clínica
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O atraso na aplicação de guidelines aumenta em 40% em
mortalidade
Por isso, choque definido como tempo de enchimento capilar
(TEC)>2 seg e hipotensão
Criança chega com hipotensão (choque quente) ou TEC
prolongado (choque compensado) tem mortalidade em torno
de 5 a 7%. Se associados, a mortalidade aumenta para 30%
A reversão do choque na emergência reduz a mortalidade em
2x e previne quase completamente as morbidades associadas
Reconhecimento precoce
Tratamento rápido
Semelhanças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Tempo de abordagem clínica
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Sebat et al. relataram que o uso do protocolo SHOCK em
adultos permite que a abordagem inicial seja feita por não
médicos
Reduziu o tempo para recebimento de fluidos e antibiótico
(ATB) de 3 horas para 90 minutos
Diminuição da mortalidade de 50 para 10%
Terapia precoce e agressiva diminui mortalidade
 Adultos: 46,5% para 30,5%
 Crianças: 40% para 12%
Semelhanças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Administração de antibiótico
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Recomenda-se que seja feito na primeira hora
Kumar descreveu uma sobrevivência na hospitalização em
79,9%
Cada hora sem ATB aumenta a mortalidade em 7,6%
Síndrome de depleção imune
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Comum a adultos e crianças
Autópsia: depleção linfocítica devido a apoptose o que prepara
o cenário para o estágio de anergia em que não há resposta ao
antígenos
Forma adaptativa de diminuir a agressividade do processo
inflamatório – infecção nosocomial secundária
Terapias imunomoduladoras
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Diferenças entre o choque séptico no adulto e na
criança
Diferenças na resposta hemodinâmica
 Transição da circulação fetal para a neonatal (diminuição da
pressão pulmonar, fechamento do canal arterial (CA) e foramen
oval(FO)
 Sepse induz acidemia e hipoxemia
aumenta a resistência
vascular pulmonar
persistência do padrão fetal
 Choque séptico neonatal com hipertensão pulmonar (HP):
aumento da pós carga do ventrículo direito (VD),insuficiência
cardíaca (IC), regurgitação tricúspide e hepatomegalia
 Objetivo do tratamento: diminuir pressão pulmonar
 NO, oxigênio, inibidores da fosfodiesterase III
 No adulto o choque está associado a aumento do óxido nítrico
(NO), levando a hipotensão e falência de múltiplos órgãos
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Diferenças na resposta hemodinâmica
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90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque
hiperdinâmico ou choque quente
diminuição da resistência
vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia e aumento da
concentração de O2 na artéria pulmonar
Apesar do estado hiperdinâmico há depressão miocárdica
diminuição da fração de ejeção, dilatação ventricular e
achatamento da curva de Frank Starling após administração de
fluidos
Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos
compensatórios
Recomendação de uso de vasopressores
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Diferenças na resposta hemodinâmica
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A hipovolemia é a marca do choque séptico pediátrico –
reposição volêmica agressiva
50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação da
RVS
Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência
cardíaca FC)
vasoconstricção periférica dificultando a
função cardíaca
Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO para
dar suporte a função cardíaca
Usar adrenalina mesmo que seja em acesso periférico
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Proteína C ativada (PCA)
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Enzima que inibe a coagulação através da digestão dos fatores
de coagulação Va e VIIIa.
É um pró-fibrinolítico e antiinflamatório
Sua diminuição em pacientes com sepse aumentam a
mortalidade
Recomenda-se reposição em pacientes sépticos com disfunção
orgânica (APACHE>25) ou falência de múltiplos órgãos
Em crianças seu uso não é recomendado!!!
PCA x placebo: não houve diferença na mortalidade mas
aumenta o risco de hemorragia em sistema nervoso central
(SNC)
Diferenças entreDoença
o choque
séptico no
oclusiva microvascular
agregação
plaquetária,
adulto eporna
criança
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Trombocitopenia
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trombocitopenia e lesão
mecânica
de eritrócitos.
associado
a falência
de múltiplos
órgãos
Síndrome que inclui púrpura trombocitopênica,
microangiopatia trombótica e CIVD
Associa-se a elevação do tempo de protrombina e do TTPA e
hemólise no esfregaço de sangue periférico
Na sepse há uma disfunção na enzima de clivagem dos
multímeros de von Willebrand (ADAMTS 13) os quais atraem
plaquetas e fibrina, formando trombos na microvasculatura do
cérebro, pulmões e rins
A plasmaferese remove os multimeros VWF e aumenta
ADAMTS 13 nas crianças
O peso dos adultos limita essa terapeutica
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
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Desordem inflamatória sistêmica causada pela excessiva
ativação e proliferação do sistema fagocítico mononuclear
Primária: desordem genética, manifesta-se na infância
Secundária: associada a infecções
Ativação prolongada das células apresentadoras de antígeno e
TCD8+ eleva os níveis de citocinas, FNT, IL-6 e IL-8, levando a
progressiva lesão orgânica
Diagnóstico
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Molecular associado a história familiar
Critérios clínicos
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
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5 das seguintes manifestações
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Febre
Citopenia afetando duas linhagens de sangue periférico
Hipertrigliceridemia e/ou hiperfibrinogenemia
Hiperferritinemia (>500mcg/L)
Hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodo
Elevação de CD25 solúvel (receptor de IL-2)
Diminuição da atividade de natural killer cell
Esplenomegalia
Relatos de casos em adultos, a maioria com infecção por
Epstein – Barr e apresentavam sintomas sugestivos de doença
linfoproliferativa e falência de múltiplos órgãos
Diferenças entre o choque séptico no
adulto e na criança
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Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH)
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Difícil diagnóstico diferencial de sepse
Tratamento com quimioterapia e corticoterapia
Transplante de medula óssea
Plasmaferese e imunoglobulina podem ser tentados
Comparação entre terapias usadas nos adultos e crianças com choque séptico
Consultem também:
Choque séptico
Autor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto
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O choque é um diagnóstico fisiológico: síndrome na qual a
perfusão tecidual está reduzida a ponto do qual o fluxo
sanguíneo ser inadequado para suprir as demandas
metabólicas celulares. No choque séptico, o miocárdio, os
vasos e o sangue não conseguem levar às células, o
oxigênio para o seu metabolismo
O Choque séptico é um choque por sepse grave com
disfunção cardiovascular. Há um desequilíbrio entre a oferta
e o consumo de oxigênio (consumo aumentado na célula e
a oferta diminuída). Assim, falta oxigênio na célula e é por
isto que eles morrem.
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Vários fatores de fisiopatologia
No pós-operatório de cirurgia cardíaca o que mata o paciente é o coração que não
funciona bem (CHOQUE CARDIOGÊNICO). Quem fez o ATLS aprendeu que você tem
que dar rapidamente volume para o coração funcionar bem.
Ás vezes a oferta pode estar aumentada ou normal (CHOQUE DISTRIBUTIVO: SEPSE).
Apesar de estar aumentada em valores absolutos, em relativo está faltando oxigênio.
No CHOQUE NEUROGÊNICO ocorre uma vasoplegia por uma lesão medular ou uma
droga anestésica que dá uma grande vasoplegia e falta oxigênio para a célula.
No CHOQUE HIPOVOLÊMICO: falta de volume e é o mais comum.
O CHOQUE SÉPTICO na realidade tem os 3 componentes. O miocárdio funciona
mal (o paciente morre porque o coração não funciona direito). Está hipovolêmico
porque recebe pouco volume. Outra coisa importante é saber que o choque séptico é
uma doença do vaso (aumenta a permeabilidade do vaso com extravasamento de líquido
e assim, o paciente fica normalmente um pouco edemaciado). É comum às vezes o
intensivista estar preocupado com o aspecto cosmético e começa a dar furosemide, pois
o paciente está ficando edemaciado. O resultado: o paciente fica mais hipovolêmico
ainda, pois este paciente que já tem aumento da permeabilidade capilar só
vai ficar com uma volemia boa se ficar inchado mesmo.
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O tempo de enchimento capilar é um dado precoce e fácil de fazer e tem que ser bem
feito. Uma coisa importante: não avaliar a perfusão abaixo do coração; tem
que avaliar acima do coração, pois senão você não vai ver enchimento
arteriolar e sim venoso; não pode estar muito frio, pois assim a perfusão vai piorar
porque está frio mesmo (tem que estar em um ambiente aquecido); a criança não
pode estar com febre (a febre altera o tempo de enchimento capilar). Tomando estes
cuidados, o tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos é um sinal precoce de
baixo débito cardíaco.
Tratamento do choque em
neonatologia
Autor(es): Alexandre Serafim
Dra Liana, Dra. Liliane (R3 em UTI Pediátrica), Dr. Paulo R. Margotto, Dra Débora
Cristiny (R3-Neonatologia) e Dra. Isabel (R3-Neonatologia)
OBRIGADA!