Candidíase vulvovaginal - Ordem dos Farmacêuticos

Candidíase vulvovaginal
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A candidíase vulvovaginal (CVV) é uma das mais frequentes infecções vaginais.1-4,9,10 As leveduras do género Candida são os agentes etiológicos desta infecção, sendo a espécie Candida albicans a responsável maioritária,1-4,7,9-11
verificando-se contudo um aumento na incidência de infecções causadas por outras espécies.1,5,7,9,11 O seu tratamento origina custos elevados1,12 e a frequente automedicação pode dificultar o tratamento de situações clínicas
de diferente etiologia.3,5
Factores de risco
Foram identificados diversos factores que parecem favorecer o desenvolvimento de CVV. A gravidez,1-5,7,9,13 a toma
de contraceptivos orais combinados,1,2,5,7,9,11,13 e o uso de terapêutica hormonal de substituição1,5 causam um aumento nos níveis de estrogénio, o que parece favorecer a adesão do fungo às células do epitélio vaginal.1,2 Do
mesmo modo, as mulheres com diabetes mellitus,1-4,7,9,11-13 especialmente se mal controlada, estão em maior risco
de desenvolver infecção, já que o maior teor de glicogénio nos tecidos vaginais também promove a adesão da C.
albicans.1,2,4,11
As mulheres com imunodeficiência devida a infecção por VIH, SIDA1,2,11,13 ou toma de fármacos imunossupressores,
como corticosteróides sistémicos, antineoplásicos ou imunomoduladores1,2 podem estar em maior risco de desenvolver CVV.
A terapêutica com antibióticos de largo espectro tem sido associada ao aparecimento de CVV,1-3,5,7,9,11-13 pensa-se
que por alterações da ecologia vaginal que favorecem o desenvolvimento do fungo.1,2,7,11,13
Tem sido sugerido que a dieta possa influenciar o desenvolvimento de CVV, nomeadamente a ingestão de hidratos
de carbono refinados ou de alimentos contendo leveduras, mas não existem evidências conclusivas nesse sentido.
1,2,5,10,11
O stress tem sido descrito como despoletador da infecção. 2,9
O uso de roupas apertadas (p. ex. jeans) e de tecidos não absorventes (p. ex. collants) pode aumentar o risco de
CVV ao produzir um ambiente propício à proliferação do fungo, ao aumentar a temperatura e humidade locais.
Contudo, tal não tem sido demonstrado por estudos.1,2,5,11
A CVV tem maior incidência em mulheres com actividade sexual regular;1,2,5 uma eventual relação com a frequência
das relações sexuais é ainda controversa.5 Contudo, a CVV não é considerada uma doença de transmissão sexual,2-5,7-9,13 apesar de esta ser possível.3-5
A utilização de determinados métodos contraceptivos como o dispositivo intra-uterino,1,5,9 o diafragma,5,9 a esponja
contraceptiva1,5 e espermicidas5,9,11 pode constituir um factor de risco para a CVV.
Sintomas
Os sintomas característicos da CVV são prurido intenso acompanhado de eritema vulvar ou vaginal, ardor vulvar,
disúria, dispareunia e uma secreção vaginal esbranquiçada, espessa e sem odor ofensivo.1,2,3,5,8,9,11 Estes sintomas não
são, porém, específicos deste tipo de infecção vaginal1,2,5 e, por outro lado, muitas doentes não apresentam a secreção
característica.1,2,13 Os sintomas podem piorar antes da menstruação e melhorar com o seu aparecimento.1,2,13
O surgimento de sintomas semelhantes aos da CVV pode dever-se a reacções alérgicas ou dermatite de contacto
secundárias ao uso de espermicidas, lubrificantes, preservativos ou produtos de higiene como sabonetes, desodorizantes ou protectores da roupa interior.1,2
As CVVs podem ser definidas como complicadas ou não complicadas consoante a gravidade e frequência dos episódios.1,5 A CVV não complicada é aquela que é ligeira a moderada, esporádica e que ocorre numa mulher imunocompetente, causada por C. albicans sensível à terapêutica antifúngica.2,4,5,7 As CVVs complicadas podem dever-se
a incapacidade de evitar a colonização ou a infecção por espécies mais resistentes.1 São mais graves e de cura mais
difícil, estando geralmente presente algum factor predisponente.7
Tratamento
O objectivo da terapêutica da CVV é aliviar os sintomas, erradicando a infecção e normalizando a flora vaginal.1,3
Os factores a ter em conta na selecção do fármaco são a sua eficácia, custo, efeitos adversos e interacções, resposta da doente a terapêutica prévia, duração do tratamento e preferência da doente relativamente à forma farmacêutica.2,4,8
Os antifúngicos imidazólicos são a abordagem terapêutica geralmente recomendada,1,3 dada a sua elevada eficácia,
facilidade de utilização, escassez de reacções adversas e curta duração das terapêuticas.1 Os principais antifúngicos
tópicos utilizados no tratamento da CVV são o clotrimazol, o econazol, o miconazol, o sertaconazol, o terconazol e
o tioconazol.3,5
Têm sido utilizados esquemas de tratamento de 1, 3 ou 7 dias. Os vários imidazóis parecem ser igualmente eficazes, com taxas de cura de cerca de 80-90%, parecendo ser também igual a eficácia das diferentes formulações
e esquemas de tratamento.1-7 As terapêuticas de curta duração devem em geral reservar-se para casos ligeiros a
moderados,2,13 ou quando a adesão à terapêutica possa ser problemática.2
Os imidazóis aplicados por via vaginal têm efeitos adversos mínimos, muitos dos quais são semelhantes aos sintomas de CVV,1,2 o que torna difícil diferenciá-los.2 Os efeitos adversos mais comuns são irritação, prurido e ardor
vulvovaginal numa pequena percentagem de doentes.1-4,8 Podem também ocorrer dores abdominais, reacções alérgicas, leucorreia, dispareunia e cefaleias.1,2 Os efeitos adversos locais são mais prováveis no início do tratamento
e podem ser devidos ao veículo e não ao fármaco, ou estarem relacionados com a dose.1,4
A nistatina apresenta taxas de cura inferiores às dos azóis e deve ser administrada durante 10-14 dias.2,3,4,7,13
A propensão para recorrências também parece ser superior com este fármaco, que apresenta efeitos adversos leves
e transitórios, como irritação local, prurido vaginal e ardor.3,4 A sua menor actividade contra a C. albicans comparativamente aos imidazóis faz com que seja de 2.ª escolha.2,4,13
ficha técnica n.º 59
centro de informação do medicamento
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Os derivados azólicos administrados por via oral – fluconazol, itraconazol e cetoconazol – têm eficácia semelhante
aos administrados por via vaginal no tratamento de CVV não complicada.3-5,8 Em mulheres com dificuldade em aderir à terapêutica tópica, a via oral pode ser a mais adequada.2,5
O mais utilizado é o fluconazol em toma única. Também têm sido estudados o itraconazol e o cetoconazol, tendo
ambos demonstrado eficácia.2,5 Os principais efeitos adversos do fluconazol são cefaleias, náuseas e dores abdominais,2,3,5,6,11 sendo semelhantes os causados pelo itraconazol.2 O cetoconazol está associado a casos raros de hepatite fulminante.3,6 Devido à possibilidade de maior toxicidade sistémica, o uso de itraconazol e cetoconazol para
esta indicação é discutível.2
O tratamento do parceiro sexual da doente não é, por rotina, recomendado,3,5-9,13 reservando-se os antifúngicos
tópicos para quando efectivamente existam sintomas de balanite.3,7,9,13
Na presença de infecções complicadas, o tratamento deve ser de maior duração, entre 10-14 dias.5,7
Uma minoria de mulheres tem CVV considerada recorrente (CVVR), o que significa que sofrem 4 ou mais episódios de CVV por ano.1-5,7,9-12 Pensa-se que afecte cerca de 5% das mulheres.7,9,10,11 A maioria das mulheres não tem
factores de risco identificáveis.2,5,7,10
Existem várias hipóteses explicativas para a CVVR: reinfecção a partir de um reservatório intestinal, transmissão
sexual – ambas carecendo de fundamentação –, persistência vaginal das leveduras, possivelmente por tratamento inadequado ou estirpes resistentes, ou, a mais provável, factores do hospedeiro, nomeadamente alterações na
resposta imunitária vaginal ou na imunidade celular.3,9-11
Antes de iniciar a terapêutica é essencial confirmar o diagnóstico e identificar a espécie responsável pelas recorrências, assim como eliminar possíveis factores predisponentes.2,3 Por vezes o que se pensa ser uma recorrência é efectivamente uma dermatite causada por hipersensibilidade a algum dos componentes da formulação antifúngica.5
A terapêutica da CVVR deve ser efectuada inicialmente com um tratamento de indução utilizando um dos regimes
preconizados para episódios agudos não complicados, mas com uma duração de 10-14 dias;3-5,7,9,10 alguns recomendam que seja efectuado por via oral durante 14 dias. Este tratamento destina-se a obter remissão clínica e
culturas fúngicas negativas, para que se possa iniciar um tratamento de manutenção durante 6 meses com um
antifúngico por via oral – cetoconazol ou itraconazol em administração diária ou fluconazol em administração semanal, ou clotrimazol vaginal em administração semanal.5,10 Após a cessação da terapêutica de manutenção, as
recorrências são comuns.5,11
No caso de infecções causadas por outras espécies de Candida (ex. glabrata), a sensibilidade aos antifúngicos azólicos pode estar francamente diminuída.1,3,11 Neste caso é recomendada a utilização de cápsulas de ácido bórico
por via vaginal durante 14 dias; outra alternativa é a flucitosina por via vaginal.3,5,10 O terconazol apresenta maior
eficácia que outros antifúngicos tópicos na presença de espécies não albicans.7,11
A CVVR pode ser causada por uma estirpe de C. albicans resistente aos derivados azólicos; esta possibilidade é rara,
mas deverá ser considerada.3,5 Estas infecções devem ser tratadas com nistatina, ácido bórico ou flucitosina.5
Medidas não farmacológicas
A administração de iogurte ou produtos contendo Lactobacillus acidophilus por via oral ou vaginal poderia restabelecer o pH vaginal e tem sido recomendada no sentido de diminuir as recorrências, mas os estudos efectuados não
têm sido conclusivos.1,2,3,5,7,11 A aplicação de soluções de bicarbonato de sódio pode aliviar a irritação vulvar.1,5
Se se suspeita de que um medicamento possa favorecer o aparecimento de CVV, poder-se-á tentar a sua descontinuação.1 Em doentes que tenham episódios confirmados de CVV induzidos por antibioterapia, pode ser útil prescrever conjuntamente terapêutica antifúngica profiláctica.5
Aconselhamento à doente
São vários os aspectos acerca dos quais o farmacêutico pode aconselhar a mulher em tratamento para a CVV:1,2,4,8
– Forma correcta de efectuar o tratamento – aplicação ao deitar, após lavagem, para maximizar o tempo de contacto; completar a terapêutica até ao fim, mesmo se os sintomas já tiverem desaparecido; continuar o tratamento
durante a menstruação; evitar as relações sexuais durante o tratamento.
– Contracepção – as formulações de base oleosa podem danificar os preservativos ou diafragmas; isto pode ocorrer
até 3 dias após a paragem do tratamento.
– Encaminhamento para o médico – no caso de persistência ou agravamento dos sintomas, ou se surgirem outros
como dor abdominal, febre, secreção vaginal com mau odor ou ensanguentada.
Ana Mendes
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