Uso Clínico de Probióticos Baseado em Evidência – Dr
Propaganda
Declaração de conflitos de interesses Convidado da Conselho Federal de Medicina (1595/2000) ANVISA (96 – 17/12/2008) Sommer E, Backhed F Nature Microbiol, 2013 Microbiota: 10.000.000.000.000 Ser humano: 1.000.000.000.000 Homem (70 kg) Somente 10% dos células são humanas! Floch MH, J Clin Gastroenterol, 2011 Fujimura KE, Expert Rev Infect Ther, 2010 Firmicutes Boca Bacteriodetes Actinobacteria Proteobacteria Outros filos Péle Esôfago Bacteriodetes Firmicutes Estômago Vagina 10.000.000.000.000 Vyas U, Ranganathan N Gastroenterol Res Pract, 2012 Aéreas Boca Pele Intestinos Vagina Lee YK & Mazmanian S. Science 2010;330:1768 • 7.000.000.000.000 de bactérias Bactérias Bactérias conhecidas • +50 gêneros, +1.000 espécies (filos) Leveduras • Comensais, simbióticas, patógenas Fungos • Anaeróbias 99% : 1% Aeróbias Vírus • Substâncias químicas: 25.000 Eucariotas • Enzimas: 58.000 Bactérias desconhecidas Neish AS, Gastroenterology 65-80, 2009 Gêneros de bactérias com ação benéfica: • Lactobacilos e • Bifidobactérias Goulet O., Nutr Rev 2015;73:32-40 Expressão genética Pe s o corporal Desenvolvimento doenças crônicas: d i a b e t e s, c â n c e r Sistema imunológico Desenvolvimento cérebro, memória, e saúde mental Simbiose: Disbiose Genética Medicamentos Alimentação Exposição MI • resistência a infecções • modulação imunológica (microbiota e GALT) • biodisponibilidade a nutrientes Defensores (digestão e absorção) Agressores • manutenção da integridade da mucosa Desequilíbrio da MI (barreira intestinal) MI eubiontes MI patobiontes Neish AS, Gastroenterology 2009;136: 65-80 Schrezenmeir J & Vrese M, Am J Clin 2001 361-4 Artrite reumatóide DII Alterações GI Esofagite Câncer Pancreatite aguda Obesidade Osteoporose Autismo Esteatose hepática Depressã o SII Alteração de humor Sommer F, Backhed F, Nature Microbiol 20153 Autismo Alergias Encefalopatia hepática Febre familiar mediterrânea Aterosclerose Diabetes Obesidade Fibromialgia Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares “Interferir de forma positiva na composição da microbiota favorecendo maior quantidade e diversidade de bactérias benéficas“ • Dieta • Probióticos • Prebióticos • Simbióticos • Transplane fecal (MI) “Os microrganismos são essenciais para a vida humana“ 1877 Louis Pasteur (1822-1895) A “TEORIA DOS GÉRMES“ e suas aplicações na Medicina The prolongation of life “Intoxicação a partir da flora intestinal“ Bactérias putrefativas • Substâncias tóxicas Absorvidas pelo intestino Élie Metchnikoff, (1845-1916) Nobel de Medicina, 1908 • afetando S. N. C. e Sist. vascular • Envelhecimento Probiótico • • • • • Medicamento abordagem natural conceituado como alimento Importante na prevenção e no perfil de segurança alto (imumocompetente) tratamento várias doenças ação intestinal de fisiológica restaura a simbiose • Prebióticos • Probióticos • Simbióticos período 2006 - 2010 445 5x 2318 2011 - 2015 Nº estudos Nível de evidência clínica Meta-análises Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares • 60 estudos controlados, 8.000 pacientes • Probióticos: • Lactobacillus rhamnosus GG • Enterococcus faecium SF 68 • Lactobacillus casei • Lactobacillus reuteri • Reduzem: tempo de diarréia (25h) e período de internação • Impacto maior em populações sob risco (recém-nascidos, desnutridos) • L. rhamnosus GG inativado = viável • 13 estudos controlados • Probióticos: cepas utilizadas • Lactobacillus rhamnosus GG • Lactobacillus acidophilus • Lactobacillus bulgaricus • Bifidobacterium lactis • Bifidobacterium longum • Streptococcus thermophilus • Enterococcus faecium SF 68 Bifidobacterium lactis + Streptococcus thermophilus 40 31% 30 16% 20 10 0 % pacientes c/ diarreia CONTROLE n=78 PROBIÓTICO n=80 J Clin Gastroenterol 2005; 39: 385-389 • A redução na frequência de diarreia variou de 50 a 75% WGO, diarreia aguda, 2016, www.worldgastroenterology.org 19 estudos controlados Probióticos • Lactobacillus rhamnosus GG • Enterococcus faecium SF 68 • Lactobacillus casei • Lactobacillus reuteri • Bifidobacterium animalis (iogurte) Reduzem o tempo de diarréia ( 24h) e o período de internação Impacto maior em populações sob risco (ex., desnutridos) WGO, diarreia aguda, 2016, www.worldgastroenterology.org Moraes CA, Castro FMM J Bras Med, 2012,41-50 Prevenção da diarreia pós-radioterapia Aspecto Placebo n=95 Probiótico (VSL#3) n=95 Diarreia 55% 38% < 0,001 Diarreia intensa 30% 7% < 0,001 12,3 4 4,6 2 < 0,05 Evacuações/di a p Am J Gastroenterology 2002; 97: 2150-2 Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares Impacto na QV Probióticos: metanálise frequência de evacuação 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Diário 1 a 2 dias 3 a 4 dias 1xSem < 1xSem Antes probiótico Após probiótico Waitzberg DL, et al. Clinical Nutrition 2013;32:27-33 Probióticos: metanálise trânsito intestinal e distensão abdominal Tempo de trânsito intestinal em horas Nishida S, Ishikawa et al, Pharmacometrics, 2012 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 p<0,05 Pré- tratamento Pós- tratamento Controle Probiótico Probióticos: metanálise trânsito intestinal e QV nº pacientes com melhora Moayyedi P, Talley NJ, Quigley EM, et al, Gut, 2010,325-32 p<0,001 p<0,047 Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares Filos Controle SII-A SII-C SII-D Gêneros Controle SII-A Jeffery IB, et al, Gut. 2012, 81:997-1008 SII-C SII-D Probióticos no tratamento da SII • Melhora global dos sintomas da SII • Diminui a dor abdominal da SII • Necessita de + estudos para uso na SII Favorável Probióticos Favorável Placebo McFarland LV et al, W J Gastroenterology 2008 Dor abdominal em pacientes com SII 7 6 5 Dor abdominal: 0 = ausência 10 = máxima 4 3 2 1 0 Inicial controle probiótico Agrawal et al, Aliment Pharmac Ther 2010 Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares Saudáveis RCU Saudáveis RCU • Modulação da resposta imune Microbiota mais antigênica Maior estímulo antigênico Imunorregulação anormal Microbiota menos antigênica Menor estímulo antigênico Imunorregulação estimulada Internat J Food Microbiol 2007; 115: 1 – 11 Brit J Clin Pharmacol 2008; 65: 453-67 Modulação da resposta imune • E. Coli enteroinvasiva (altamente pró-inflamatória) é detectada mais em pacientes com DII do que em indivíduos normais • Redução da Faecalibacterium prausnitzii (filo Firmicuties): importante ação anti-inflamatória • Pacientes com DII: há redução da diversidade bacteriana e de sua aderência à mucosa intestinal Joossens et al, Gut 2011;60: 631-637 BACTÉRI A RCU CROHN Proteobacteria ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ Enterobacteriaceae ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ lostridium histolyticum/ lituseburense ↑↑↑ --- Clostridium occoides/ Eubact. rectale ↑↑ ↑↑ Bacteroides/ Prevotella ↑↑ ↑↑↑↑ Bactérias redutoras de sulfato ↑↑ ↑↑ Bifidobacterium ↓↓ ↓↓↓ Lactobacillus ↓↓ ↓↓↓ • Imunidade de defesa das células da mucosa intestinal contra a microbiota patógena • Tolerância imune entre a microbiota comensal e patogênica • Equilíbrio da imunidade entre defesa e tolerância • Eixo de interação entre hospedeiro e microbiota Abraham C & Medzhitov R Efeito sobre as citoninas 50 • Reduz IL-1, TNF, IFN, iNOS e MMP 40 30 • Aumenta IL-10 20 10 IL-10 (pg/mg prot.) 0 BOLSITE ANTIBIÓTICO Rifaximina 2g/d + Ciprofloxacina 1g/d Am J Gastroenterol 2010; 96: 2691-9 PROBIÓTICO VSL #3 -18x 1011/dia Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares • IL-1, TNF, IFN, iNOS (óxido nítrico sintetase) e MMP (metaloproteinases) • IL-10 50 45 40 IL-10 30 (pg/mg prot.) 20 10 8,5 9,3 BOLSITE Rifaximina 2g/d + ANTIBIÓTICO Ciprofloxacina 1g/d 0 VSL #3 -18x 1011/dia PROBIÓTICO Diarreias infeciosas Constipação crônica Síndrome do Intestino Irritável Doença Inflamatória Intestinal Bolsite Helicobacter pylori Câncer colorretal Supercrescimento bacteriano Doença Diverticular do Cólon Doença celíaca Colangite esclerosante Cálculos biliares • Metanálise 14 estudos controlados • Antibióticos + probióticos: aumento do índice de erradicação • Probiótico: Bacillus clausii Autismo Alergias Encefalopatia hepática Febre familiar mediterrânea Aterosclerose Diabetes Obesidade Fibromialgia Alergia hereditária: hipersensibilidade a antígenos ambientais p=0,03 Rinite Bronquite Dermatite Óxido Nítrico (ppb) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Placebo Lactobacillus Sem história GG de alergia Lancet 2009; 361: 1869 - 71 Modulação dietéticas • Diabetes mellitus • Obesidade Ações: aumenta secreção insulina diminui absorção glicose modula hormônio GLP-1 • Hipercolesterolemia Ações: - sensação plenitude gástrica - diminui velocidade de Vermeire S. Leuvert, Belgium • gástrico Dislipidemias esvaziamento - diminui o peso corporal • Coronariopatias Vermeire S. Leuvert, Belgium Depressão Dor Ansiedade Autismo Fatores ambientais: Centrais • estresse • ansiedade • depressão Periféricos • gastroenterites • medicamentos • hábitos de vida Fatores do hospedeiro: • genéticos • disbiose SNC saudável SNC doente Estresse / Doença: Estado saudável: • alterações do comportamento, emoção e nocicepção • alteração dos níveis normais cél. inflamatórias e mediadores • disbiose microbiota intestinal • comportamento, cognição, emoção e nocicepção • níveis normais de células inflamatórias e de mediadores • microbiota intestinal normal Intestino saudável Intestino doente Elaine Hsiao Bifidobacteria: Atividade antidepressiva Probiótico Psicobiótico (Dinan T.) Ratos com características de AUTISMO tratados com Bacteroides fragilis melhoram os comportamentos comunicativos, de ansiedade e sensório-motores.
