PATOLOGIAS DO FÍGADO - Disciplinas

RESUMO – FÍGADO
PATOLOGIA SISTÊMICA | ATLAS VIRTUAL DE PATOLOGIA
FAMERP – FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
PATOLOGIAS DO FÍGADO
ANATOMIA
O fígado recebe sangue através da veia porta e da artéria hepática. Os hepatócitos são as
unidades morfofuncionais principais do fígado. Eles se organizam em “placas” enfileiradas, com
canalículo biliar entre as placas e capilares sinusoidais entre dois hepatócitos contíguos.
Macroscopicamente os hepatócitos podem ser divididos em duas formas estruturais: Ácinos ou
lóbulos.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E CIRROSE
A insuficiência hepática é a consequência mais severa
da doença hepática. Ela pode resultar de uma lesão aguda
e maciça ou de uma lesão crônica progressiva, de caráter
insidioso. O fígado só será considerado insuficiente quando
80 a 90% de seu parênquima estiverem destruído. A
insuficiência hepática aguda está relacionada com o aparecimento de encefalopatia, podendo ser
fulminante quando esse aparecimento é mais precoce ou subfulminante. Sua causa geralmente é
induzida por toxinas.
A insuficiência hepática crônica é mais comum que a forma aguda. Os sinais clínicos comuns
são: Icterícia, hipoalbuminemia, edema periférico, hiperamonemia, e outras complicações graves
como insuficiência de outros órgãos e encefalopatia. Esse sinais se dão pela incapacidade funcional
dos hepatócitos que, no decorrer da doença vão se tornando disfuncionais, caracterizando um
aspecto cirrótico ao fígado.
A cirrose é hepática é a 12ª causa de morte mais comum nos EUA. É causada principalmente
por abuso de álcool, hepatites virais e esteato-hepatite não alcoólica. A morfologia da cirrose se
apresenta da seguinte forma: Fibrose em ponte dos septos que ligam os tatos portais entre si e os
trato portais com as veias hepáticas terminais, nódulos parenquimatosos contendo hepatócitos
circundados por fibrose, desorganização da arquitetura hepática. A patogenia da cirrose é uma
evolução da morte dos hepatócitos, com deposição de matriz extracelular (principalmente o
colágeno) e reorganização vascular. Durante todo o processo de lesão hepática e fibrose no
desenvolvimento da cirrose, a regeneração dos hepatócitos sobreviventes é estimulada e estes
proliferam na forma de nódulos esféricos que confinam os septos fibrosos resultando em um fígado
fibrótico e nodular com severo comprometimento do suprimento de sangue para os hepatócitos. 40%
dos casos são assintomáticos e quando não, os sintomas são inespecíficos até evoluir a óbito.
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS
A hipertensão portal ocorre quando há um aumento da resistência ao fluxo sanguíneo portal. A
causa pode ser pré-hepática, como trombose obstrutiva, estenose ou esplenomegalia; intra-hepática,
como cirrose, esquistossomose ou doenças que afetam a microcirculação; e pós-hepática, como
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Todos os direitos reservados. É proibida a utilização total ou parcial deste resumo sem prévia autorização.
Autores: Sander Glauco Melo Vieira, Giovana Trettel Bochini, Thiago Luís da Silva Assembleia, Victor Fernandes Nowicki e Daniel Nocera Nogueira
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insuficiência cardíaca. A hipertensão portal pode resultar em ascite, Formação de shunts venosos
portossistêmicos, Esplenomegalia congestiva e Encefalopatia hepática, sendo o tratamento
medicamentoso.
Outro distúrbio circulatório relacionado ao fígado é o comprometimento do fluxo sanguíneo que
ocorre devido ao comprometimento da artéria hepática, acarretando em infarto. Porém é raro de
ocorrer devido a dupla circulação. Outro problema é a obstrução da veia porta que possui causas
distintas e cursos clínicos variáveis, podendo causar infarto de Zahn.
A Congestão passiva e necrose centro lobular são consequências comuns do prejuízo
sanguíneo ao fígado. As principais causas são: descompensação cardíaca direita, insuficiência
cardíaca global, enfisema pulmonar, embolia pulmonar antiga organizada e neoplasias. A morfologia
se apresenta macroscopicamente como fígado em noz moscada, aumentado, tenso, cianótico e com
bordas arredondadas e microscopicamente com congestão dos sinusóides centrolobulares; necrose
centrolobular; hemorragias hepáticas centrolobulares; resolução fibrosa e aparente reversão do
lóbulo.
DISTÚRBIOS INFECCIOSOS
As causas gerais das hepatites são: vírus, bactérias, fungos, protozoários, agressão imunológica,
doenças metabólicas e agressões por tóxicos (álcool, medicamento e químicos). Dessas, destacase a hepatite viral. Infecções virais sistêmicas podem envolver o fígado, como na mononucleose
infecciosa (vírus Epstein-Barr = pode causar hepatite leve durante a fase aguda), infecção por
citomegalovírus (principalmente em recém-nascidos ou pacientes imunossuprimidos) e febre
amarela; apesar disso, o termo hepatite viral é aplicado a infecções hepáticas causadas por um grupo
de vírus conhecidos como vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E) que possuem uma afinidade particular
pelo fígado.
O Vírus
da hepatite
A
possui
transmissão
oral
fecal.
Ele induz a
uma doença
benigna
auto limitada
com período
de
incubação
de 3 a 6
semanas.
Não causa
hepatite
crônica
e
muito
raramente
uma hepatite
fulminante. ocorre no mundo todo e é endêmico em países onde a higiene e o saneamento estão
abaixo dos padrões. É responsável por cerca de 25% dos casos de hepatite aguda clinicamente
evidente no mundo todo. Com infecção pelo vírus ocorre aumento de anticorpos da classe IgM. No
decorrer da doença, IgM começa a decair e é seguida pelo aparecimento de IgG anti-HAV que
persiste por anos, talvez conferindo imunidade vitalícia contra a reinfecção. A vacina é disponível
desde 1992 e se mostra bastante eficaz. Clinicamente tende a ser leve ou assintomática e é rara
após a infância.
O vírus da hepatite B é o único DNA vírus das hepatites. É estável e resistente. Ao contrário do
HAV, o HBV permanece no sangue durante episódios ativos da hepatite aguda e crônica.
Clinicamente pode produzir: Hepatite aguda com recuperação e eliminação do vírus; Hepatite crônica
não progressiva; Doença crônica progressiva terminando em cirrose (precursor importante para o
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desenvolvimento de carcinoma hepatocelular); Hepatite fulminante com necrose hepática maciça; e
estado de portador assintomático.
70% dos infectados apresentam sintomas leves ou até mesmo nenhum e não desenvolvem
icterícia (subclínica); 30% apresentam sintomas inespecíficos (anorexia, febre, icterícia e dor no
quadrante superior direito). Em quase todos os casos a infecção é autolimitada e cede sem
tratamento. Já a Infecção crônica é incomum em áreas não endêmicas. O risco de desenvolver
hepatite fulminante é raro (0,1 a 0,5%). A hepatite B é considerada um enorme problema de saúde
pública, uma vez que 1/3 população mundial está infectada por HBV e 400 milhões de pessoas
apresentam a infecção crônica (75% vivem na Ásia e na costa do Pacífico Ocidental). A transmissão
do vírus é alta no contato sanguíneo e de exsudatos; moderada em sêmen e secreções vaginais; e
baixa em urina, fezes, suor, saliva, lágrimas e leite, sendo comum o contágio por uso e
compartilhamento de seringas e agulhas, contato sexual,e lesões (crianças). No contágio vertical, o
maior risco é na hora do parto.
O exame sorológico para a hepatite B centra-se nos 3 antígenos mais comuns do vírus e em
seus respectivos anticorpos. O HBsAg é um antígeno de superfície do HBV, sendo considerado o
marco da infecção pelo HBV. É detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição e eliminado
dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam, sendo persistente nas formas crônicas. O
Anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno de superfície. É um anticorpo neutralizante que oferece
imunidade protetora contra o HBV. Ele marca a cura da hepatite B, juntamente como
desaparecimento do HBsAg, sendo que a coexistência de ambos é rara (forma crônica, com antiHBs não neutralizante) e ausência de ambos define a “janela imunológica”. O HBcAg é um antígeno
central do HBV. É encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada. O Anti-HBc IgM é
o primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg). Está presente
em altas titulações na fase aguda da infecção, diminuindo na fase de recuperação ou nos casos que
evoluem para infecção crônica. Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda
e aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica.Já o Anti-HBc IgG aumenta na fase de
recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM. O Anti-HBc é o único
anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”. O HBeAg é indicativo de replicação
viral e infectividade. Ele surge no período de incubação e sua presença está associada à detecção
do HBV-DNA. É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do desaparecimento do HBsAg, sendo
que sua persistência por mais de 6 meses indica tendência à cronicidade.O Anti-HBe é produto da
conversão do HBeAg em anti-HBe. Esta associado ao desaparecimento do HBV-DNA e indica a
interrupção da replicação viral.
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O vírus da hepatite C é um flavivírus, com RNA e envelopado. 15% dos indivíduos infectados
apresentam curso clínico da infecção aguda assintomático e facilmente ignorado. De 80 a 85% dos
casos a infecção é persistente e evolui para hepatite crônica, podendo chegar a cirrose (5 a 20 anos
após uma infecção). Os Fatores promotores de progressão ou severidade são: consumo de bebidas
alcoólicas, maiores de 40 anos no momento da infecção, coinfecção com HIV, coinfecção crônica
com HBV, sexo masculino e uso de Cannabis sativa e outras drogas.
A hepatite C é uma importante causa de
doença hepática no mundo todo (aproximadamente
170 milhões de pessoas infectadas). A transmissão
se dá por: usuários de drogas injetáveis (4x maior
em soropositivos), usuários de cocaína (erosões
nasais), piercings e tatuagens, transfusão (em
1991, com início da triagem diminuiu transmissão),
transplantes (doadores infectados), exposição
ocupacional a sangue, nascimento de mãe HCV+ e
contato sexual (parceiros infectados). Os fatores de
risco mais comum para a infecção por HCV: abuso
de drogas intravenosas (54%), múltiplos parceiros
sexuais (36%), realização de cirurgia nos últimos 6
meses (16%), ferimento por picada de agulha
(10%), contatos múltiplos com uma pessoa
infectada por HCV (10%), atividade profissional na
área médica ou odontológica (1,5%) e
desconhecido (32%). Na sorologia são identificados o HCV-RNA (por PCR) simultaneamente à
elevação das transaminases. O Anti-HCV é um anticorpo neutralizante, porém parece não conferir
imunidade efetiva para infecções subsequentes por HCV.
O vírus da hepatite D é um RNA vírus que depende do HBV para seu ciclo de vida. O HBV deve
se estabelecer primeiro para fornecer o HBsAg necessário para o desenvolvimento de virions de
HDV completos. Isso resulta em hepatite B+D aguda que é clinicamente indistinguível da hepatite B
e geralmente é transitória e autolimitada. Estima-se que cerca de 15 milhões de pessoas são
infectadas no mundo (5% dos infectados por HBV). No exame sorológico, o HDV-RNA é detectável
(por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda. Já o Anti-HDV IgM é indicador
de infecção recente, porém de detecção tardia e curta duração.
O vírus da hepatite E possui período de incubação curto. A transmissão é entérica (pela água)
ocorrendo primariamente em adultos jovens até a meia-idade. É uma doença zoonótica, com
reservatórios animais (macacos, gatos, porcos e cães). Possui casos esporádicos e epidêmicos nas
regiões endêmicas como na Índia. Na sorologia é detectável o anticorpo Anti-HEV. Ná clínica, nunca
se cronifica, e a severidade está ligada a idade. As gestantes também é um grupo de risco.
O Vírus da hepatite G é um clone do HCV (é um flavivírus), com transmissão pelo sangue ou
hemoderivados contaminados, além do contato sexual. Não é hepatotrópico e não causa elevações
das aminotransferases séricas. Parece replicar-se na medula óssea e no baço.
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A coinfecção por HIV e pelos vírus da hepatite está se tornando um problema clínico. As causas
da coinfecção se dá pelo modo de transmissão parecido e população de pacientes de alto risco
semelhantes. Atualmente, entre os pacientes com HIV: 10% estão infectados com HBV e 30% com
HCV , aumentando casos de morbidade e mortalidade em pacientes com HIV (doença hepática é a
2ª causa de morte mais comum em indivíduos com AIDS).
As infecções bacterianas extra-hepáticas causam particularmente sepse: podem induzir
inflamação hepática leve e graus variáveis de colestase hepatocelular atribuída aos efeitos de
citocinas pró-inflamatórias liberadas pelas células de Kupffer e pelas células endoteliais em resposta
a Endotoxinas circulantes. As infecções parasitárias e helmínticas são as principais causas de
morbidade no mundo todo e envolvem frequentemente o fígado, por exemplo: malária,
esquistossomose, estrongiloidíase, Criptosporidiose, leishmaniose, equinococose, etc.
Os abscessos hepáticos são formas de infecção do fígado comum nos países em
desenvolvimento. As causas são geralmente infecções equinocócicas e amebianas, e menos
frequente por protozoários e helmintos. Os organismos chegam ao fígado através da veia porta, do
suprimento arterial, de infecção ascendente no trato biliar, de invasão direta do fígado a partir de
uma fonte próxima ou de um ferimento penetrante. Estão comumente associados a febre, dor no
quadrante superior direito e Hepatomegalia dolorosa. Pode ocorrer também icterícia por obstrução
biliar extra-hepática.
HEPATITE AUTOIMUNE
A hepatite autoimune é uma doença crônica e progressiva de etiologia desconhecida. A
patogenia é atribuída à autoimunidade mediada por células T, na qual a lesão dos hepatócitos é
causada por IFN-gama, produzido por células T CD4+ e CD8+, e por citotoxicidade mediada por
células T CD8+. A reação imune lesiva pode ser desencadeada por infecções virais a alguns
medicamentos. Costuma ocorrer simultaneamente com outros distúrbios como colite ulcerativa,
diabetes mellitus, anemia hemolítica, pneumonite, pleurite, pericardite, glomerulite / glomerulonefrite,
tireoidite, púrpura trombocitopênica, artrite reumatoide, doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico
e Síndrome de Sjogren, podendo seguir um curso indolente ou severo (incluindo hepatite fulminante).
É predominante no sexo feminino (78% principalmente mulheres jovens e na perimenopausa), com
incidência anual maior entre a população branca do norte da Europa. No Brasil corresponde a 13,5%
das hepatites crônicas (obs.: hepatites crônicas = 58,3% HBV e 25,7% HCV).
Os achados laboratoriais são: ausência de marcadores sorológicos de infecção viral, níveis
séricos elevados de IgG e gama-globulina e títulos séricos elevados de autoanticorpos. Apresenta
dois tipos: No tipo 1 ocorre presença de anticorpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (SMA),
antiactina (AAA) e antiantígeno hepático solúvel/antígeno fígado-pâncreas (anti-SLA/LP). Já no tipo
2, presença de anticorpos antimicrossomos do fígado e do rim (ALKM-1) e anticitosol hepático 1
(ACL-1). Na morfologia microscópica apresenta infiltrado inflamatório rico em plasmócito, rosetas de
hepatócitos, necrose em saca-bocados extensa, necrose em ponte P-P ou P-C.
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DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA POR DROGA
A doença Hepática Induzida por Drogas e Toxinas ocorre em 10% das reações adversas a
medicamentos e é a causa mais comum de hepatite fulminante nos EUA. Dentre as principais causas
estão: toxicidade direta aos hepatócitos ou células epiteliais biliares causando necrose, apoptose ou
interrupção da função celular; conversão hepática de um xenobióticos em toxina ativa; mecanismos
imunológicos, geralmente por um medicamento ou um metabólito que atua como um hapteno para
converter uma proteína celular em um imunógeno.
A Doença hepática induzida por drogas geralmente é seguida por recuperação após remoção do
medicamento. A exposição a uma toxina ou um agente terapêutico deve ser sempre incluída no
diagnóstico diferencial de doença hepática. A hepatotoxicidade pelo álcool aumenta a peroxidação
de lípides, altera atividade mitocondrial, inibe o reparo de DNA, bloqueia a função dos microtúbulos
(proteínas estruturais de sustentação da
membrana citoplasmática), aumenta a
síntese do colágeno e estabelece
reações covalentes com proteínas
citoplasmáticas.
Apresenta as seguintes formas (que
podem se sobrepor): fígado normal (20
a 30%), esteatose hepática (doença
hepática gordurosa; 75%)), hepatite
alcoólica (esteatose + balonização
hepatocelular + infiltrado inflamatório
neutrofílico + fibrose; 60%) e cirrose
(50% para cirrose sem hepatite alcoólica
e 35% para cirrose com hepatite
alcoólica).
Mesmo após uma ingestão moderada de álcool, gotículas lipídicas microvesiculares se
acumulam nos hepatócitos, criando glóbulos macrovesiculares grandes e claros que comprimem e
deslocam o núcleo do hepatócito para a periferia da célula. Já no aspecto macroscópico o fígado
fica grande e mole, amarelo e untuoso. A alteração gordurosa é completamente reversível se houver
abstinência da ingestão de álcool subsequente. A hepatite alcoólica (esteato-hepatite alcoólica)
apresenta como características principais: Lesões hepatocelulares com esteatose, tumefação
celular, vacuolização nuclear, megamitocôndrias, corpúsculos de Councilman e hialino de Mallory,
necrose focal; Infiltrado inflamatório: mononuclear e polimorfonuclear; Colestase; Deposição de
colágeno: esclerose hialina centrolobular. Destas, são características obrigatórias para o diagnóstico
histológico de esteato- hepatite alcoólica: Tumefação e necrose de hepatócitos; Corpos de Mallory;
Reação neutrofílica com distribuição perivenular (central) do infiltrado inflamatório; Fibrose. Em
relação à cirrose: no início, o fígado é amarelo-acastanhado, gorduroso e aumentado; com o passar
dos anos, o fígado fica marrom, encolhido, não gorduroso e com menor peso; a cirrose hepática em
estágio final passa a lembrar, tanto macro quanto micro, a cirrose que se desenvolve a partir da
hepatite viral e outras causas.
DOENÇA HEPÁTICA METABÓLICA
A doença hepática metabólica ou esteato-hepatite não alcoólica (doença hepática gordurosa não
alcoólica – DHGNA) possui como principais causas: obesidade, diabetes mellitus, by-pass jejunoileal, ressecção maciça de intestino delgado, jejum prolongado (desnutrição), bulimia, lipodistrofia,
ingestão de drogas (amiodarona, maleato de perexiline, diuréticos, hipoglicemiantes orais,
estrógenos, hormônios tireoideanos, corticosteroides). Os fatores de risco para a progressão para
cirrose são: idade maior que 45 anos (5,6x maior), obesidade com IMC maior que 30 (4,3x maior),
relação AST/ALT maior que 1 (4,3x maior) e diabetes mellitus (3,5x maior). O diagnóstico histológico
possui amplo espectro e necessário para estadiar e prognosticar a DHGNA. A evolução segue o
curso: esteatose -> esteato-hepatite -> cirrose -> carcinoma hepatocelular.
A hemocromatose,é um acúmulo excessivo de ferro corporal, cuja maioria é depositada em
órgãos parenquimatosos, como fígado e pâncreas; o ferro também pode se acumular no coração,
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nas articulações ou nos órgãos endócrinos. É um distúrbio hereditário homozigoto recessivo causado
por absorção excessiva de ferro
A doença de Wilson é um distúrbio recessivo causado por mutação no gene ATP7B, o que resulta
em prejuízo da excreção de cobre na bile e incapacidade de incorporar o cobre à ceruloplasmina,
levando a um acúmulo de níveis tóxicos de cobre em muitos tecidos e órgãos, principalmente o
fígado, o cérebro e os olhos. A aapresentação clínica mais comum é doença hepática aguda ou
crônica
A deficiência de alfa1-antitripsina é um distúrbio autossômico recessivo marcado por níveis muito
baixos de alfa1-antitripsina. A Alfa1-antitripsina tem função de inibir proteases. Sua deficiência leva
ao desenvolvimento de enfisema pulmonar, porque a atividade de proteases destrutivas não é
inibida; também causa doença hepática como consequência do acumulo dessa proteínas nos
hepatócitos
A colestase neonatal é a hiperbilirrubinemia conjugada prolongada no recém-nascido, tendo
como principais causas: colangiopatia, primariamente atresia biliar; variedade de distúrbios que
causam hiperbilirrubinemia conjugada no RN, coletivamente referidos como hepatite neonatal
TUMORES HEPÁTICOS – HIPERPLASIAS NODULARES E CISTOS
São nódulos hepatocelulares hiperplásicos solitário ou múltiplo em fígado não cirrótico, sendo
classificado basicamente em dois tipos: hiperplasia nodular focal e hiperplasia regenerativa nodular.
Fator comum nos dois tipos: alteração focal ou difusa no suprimento sanguíneo hepático, originada
da obliteração de raízes da veia porta e do aumento compensatório do suprimento sanguíneo arterial.
A hiperplasia nodular focal é uma lesão benigna sem potencial maligno, apresentando-se como
uma massa bem delimitada, irregular, pouco encapsulada, firme e subcapsular, com cerca de 2-3cm
diâmetro, lobulada por septos fibrosos que confluem para uma cicatriz estrelar central cinzaesbranquiçada a partir da qual septos fibrosos são irradiados para a periferia (característica
radiológica e TC). O parênquima entre os septos mostra hepatócitos essencialmente normais, porém
com uma arquitetura de placa espessada característica de regeneraçãoa. A lesão geralmente é mais
clara que o fígado ao seu redor e algumas vezes é amarela. O uso em longo prazo de homrônios
anabólicos ou contraceptivos foi implicado no desenvolvimento dessa lesão. É considerado o 2º
tumor benigno mais frequente do fígado, sendo mais comum nas mulheres em idade fértil. A maioria
dos doentes são assintomáticos ou com desconforto no QSD, podendo-se desenvolver hipertensão
portal. É realizada recessão cirúrgica quando ocorre sintomas. Acomete mais adultos jovens e de
meia idade.
A hiperplasia regenerativa nodular é uma alteração nodular difusa sem fibrose, com
desenvolvimento de hipertensão porta. O fígado é completamente transformado em nódulos
grosseiramente esféricos, sem fibrose. Na morfologia microscópica ocorrem hepatócitos roliços
circundados por bordas e hepatócitos atróficos. Representa de 27 a 50% casos de Hipertensão porta
não cirróticos. A patogênese consiste em trombose da veia porta, obstrução dos ramos das arteríolas
hepáticas e vênulas portais, resultando em uma isquemia hepática responsável pela indução da
mudança regenerativa nodular. Esta associada com condições que afetam o fluxo sanguíneo intrahepático (transplante de órgãos sólido, transplante de medula óssea e vasculite; associação também
com HIV).
Lesões císticas são lesões de parede fina, fracamente celular e fibrosa preenchidas por líquido
claro. Os cistos hepáticos simples são mais comuns e assintomáticos. Os cistos grandes ocasionais
podem dar massa ou desconforto abdominal. Nos cistos solitários revestidos por epitélio cúbico
simples (Cistoadenomas), deve-se realizar recessão cirúrgica por serem pré-malignos.
TUMORES HEPÁTICOS – NEOPLASIAS BENIGNAS
Os hemangiomas (tumor de vaso sanguíneo) são os tumores benignos mais comuns do fígado.
75% dos doentes são do sexo feminino. É caracterizado por nódulos distintos, moles, vermelhoazulados, geralmente com menos de 2 cm de diâmetro com localização mais comum diretamente
abaixo da cápsula. Na morfologia microscópica apresenta canais vasculares em um leito de tecido
conjuntivo fibroso. Importância clínica: não devem ser confundidos com tumores metastáticos;
biópsias percutâneas cegas não devem ser realizadas nestes hemangiomas. É um fator de risco o
uso de contraceptivo oral. Apresenta 2 tipos: cavernosos e capilares. Ambos os tipos podem crescer
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atingindo grandes dimensões (Hemangiomas gigantes) capazes de causar dor abdominal e massa
palpável. São complicações raras: choque hemorrágico por ruptura espontânea, síndrome de
Kasabach-Merrit associado a trombocitopenia e coagulopatia de consumo, shunts arteriovenosos.
O adenoma hepático/hepatocelular é definido como neoplasias benignas desenvolvidas a partir
de hepatócitos. É mais comuns em mulheres jovens e possui forte eelação com o uso de
contraceptivos orais (o tumor geralmente regride se o uso do contraceptivo for interrompido).
Importância clínica: Quando se apresentam como uma massa intra-hepática, podem ser confundidos
com os carcinomas hepatocelulares mais ameaçadores. Os adenomas subcapsulares têm tendência
à ruptura, particularmente durante a gravidez (estimulação estrogênica), causando hemorragia
intraperitoneal com risco à vida. Raramente, podem transformar-se em carcinomas, particularmente
quando o adenoma surge em um indivíduo com doença de depósito de glicogênio e adenomas nos
quais mutações do gene de beta-catenina estão presentes, A morfologia macroscópica apresenta
nódulos pálidos, amarelo-castanhos e frequentemente corados por bile; encapsulamento pode não
estar presente; bem demarcados, até 30 cm de diâmetro. Já a microscópicaapresenta glicogênio
abundante por gerar hepatócitos grandes com um citoplasma claro; esteatose frequentemente
presente; tratos portais ausentes.
TUMORES HEPÁTICOS – NEOPLASIAS MALIGNAS
O hepatoblastoma é uma neoplasia maligna de lactentes e crianças (tumor hepático mais comum
no início da infância). Possui incidência de 1 a 2 em 1 milhão de nascimentos. Geralmente é fatal
dentro de poucos anos, se não tratado. É formado por células embrionárias, semelhantes aos
hepatoblastos, recapitulando o desenvolvimento do fígado na vida embrionária. Está associado a
anomalias congênitas e a altos níveis séricos de alfa- feto-proteína. Quando é diagnóstico
precocemente possui evolução mais lenta que a do carcinoma hepatocelular. Na morfologia
microscópica possui dois tipos: epitelial, composto por pequena células fetais poligonais ou células
embrionárias menores formando ácinos, túbulos ou estruturas papilares que lembram vagamente o
desenvolvimento hepático; e misto: epitelial com elementos mesenquimais - osteoide, cartilagem e
músculo estriado. O tratamento é com quimioterapia e ressecção cirúrgica completa (terapia:
sobrevida em 5 anos p/ 80%).
O hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (HCC ou CHC). 80 a 90% casos acometem
décadas médias ou finais da vida. A relação H:M = 3 a 4:1. A patogenia está fortemente associada
com: VHB, VHC, Ferro, Cirrose (alcoolismo, hemocromatose, tirosinemia), carcinógenos ambientais
(afla-toxina B1 [Aspergylus]) e iatrogênicos. Ocorrem ciclos repetidos de morte e regeneração celular.
A vacinação universal de crianças contra HBV em áreas endêmicas pode diminuir dramaticamente
a incidência de infecção por HBV e, muito provavelmente, a incidência de CHC. As características
morfológicas são: massa única ou nódulos multifocais que causam aumento do fígado, geralmente
mais pálidos que o fígado circundante e algumas vezes assumem tom esverdeado, com forte
propensão para invasão de estruturas vasculares (metástases para fora do fígado se iniciam por
invasão vascular); metástases linfáticas são mais raras. A infiltração vascular ocorre pela veia porta
e radículas da veia porta e
hepática. Possui como padrões
Histológicos: trabecular, pseudoglandular, sólido, de células
claras,
fibro-lamelar.
As
características celulares são:
canalículos biliares, formação de
bile, hialinos de Mallory, AFP+.
Possui
como
principais
características
Clínicas:
Hepatomegalia,
dor
no
hipocôndrio
direito,
perda
ponderal,
níveis
séricos
elevados de Alfa-Feto-Proteína
(50%
dos
casos).
O
Prognósticoé ruim.
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Todos os direitos reservados. É proibida a utilização total ou parcial deste resumo sem prévia autorização.
Autores: Sander Glauco Melo Vieira, Giovana Trettel Bochini, Thiago Luís da Silva Assembleia, Victor Fernandes Nowicki e Daniel Nocera Nogueira
Disponível em www.disciplinas.famerp.br/patologia
RESUMO – FÍGADO
PATOLOGIA SISTÊMICA | ATLAS VIRTUAL DE PATOLOGIA
FAMERP – FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
O HCC Fibro-lamelar (5% dos CHCs) possui ausência de fatores de risco sem associação com
cirrose ou hepatite B. Acomete mais Crianças e jovens (25 anos) – principalmente adultos jovens;
homem=mulher. Apresenta massa única encapsulada, dura, com faixas fibrosas que o atravessam.
Na morfologia microscópica apresenta células poligonais bem diferenciadas que crescem em ninhos
ou cordões e são separadas por lamelas paralelas de feixes densos de colágeno. Possui o curso
natural: crescimento progressivo da massa primária até que esta perturbe seriamente a função
hepática ou sofra metástase (primeiro pros pulmões e depois, outros locais).
O colangiocarcinoma (CCA) representa 15% das neoplasias primárias hepáticas; e o 2º tumor
maligno hepático mais comum depois do CHC. É uma malignidade da árvore biliar, originada dos
ductos biliares dentro e fora do fígado (80 a 90% estra-hepáticos; aumento dos intra-hepáticos nos
últimos anos). Representa 7,6% das mortes por câncer no mundo e 3% das mortes por câncer nos
EUA. Com origem nas células epiteliais, 95% são adenocarcinomas bem diferenciados. A relação
H/M =3/1 com idade entre os 70-80 anos. Possui crescimento silencioso -> obstrução canais biliares
-> icterícia colestática (icterícia, acolia e colúria, prurido, dor abdominal e emagrecimento). As
características morfológicas são: CCA extra-hepático: lesões pequenas, nódulos cinzas firmes
geralmente no interior da parede do ducto biliar; maioria consiste em adenocarcinoma, que podem
ou não secretar mucina; na maior parte, um estroma fibroso abundante acompanha a proliferação
epitelial; CCA intra-hepático: ocorrem no fígado não cirrótico e podem seguir ao longo do sistema do
trato portal intra-hepático, criando massa tumoral arborizada em uma porção do fígado; pode ocorrer
invasão vascular e propagação ao longo dos linfáticos. Morfologia microscopica: Neoplasia de
padrão ductal, em meio a estroma fibroso. Existem variantes mistas (presentes elementos de CHC
e CCA) – podem ser originados a partir de uma célula biopotente comum capaz de produzir tanto
hepatócitos quanto células epiteliais do ducto biliar. Massas tumorais separadas de CHC e CCA no
mesmo fígado: “Tumores de colisão”, em que massas tumorais de CHC e CCA se reúnem em uma
interface identificável; Tumores nos quais os elementos de CHC e CCA estão intimamente
misturados em nível microscópico. Prognóstico: desanimador; difícil ressecção da lesão.´
TUMORES HEPÁTICOS – NEOPLASIAS METASTÁTICAS
A maioria são adenocarcinomas, mas tambaam carcinomas Neuroendócrinos, tumor
carcinoide e sarcomas. A metastização hepática é 20 vezes mais frequente que os tumores hepáticos
primários no fígado. A disseminação ocorre por: contiguidade – face á proximidade do tumor primário
com o fígado: tumores estômago, dudodeno, cólon, ducto biliar e vesícula biliar; via linfática - tumores
de mama, pulmão e também dos órgãos drenados pela veia porta; Artéria Hepática – via sistémica tumores pulmonares e melanomas; veia Porta – principal via de metastização . Frequentemente, o
único sinal clínico revelador é a hepatomegalia, algumas vezes com nodularidade da borda livre; com
a destruição maciça da substância hepática ou obstrução direta dos ductos biliares principais,
icterícia e elevações anormais das enzimas hepáticas podem aparecer. As características mais
comuns são: lesões múltiplas, variados diâmetros. Originam principalmente da Mama, Pulmão, cólon
e lesões linfo-proliferativas.
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Autores: Sander Glauco Melo Vieira, Giovana Trettel Bochini, Thiago Luís da Silva Assembleia, Victor Fernandes Nowicki e Daniel Nocera Nogueira
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