Monitorização do Paciente em uso de Imunobiológicos

ig
ht
Monitorização do Paciente em
uso de Imunobiológicos
yr
MARCELO ARNONE
op
AMBULATÓRIO DE PSORÍASE
HOSPITAL
DAS CLÍNICAS
– FMUSP
MARCELO
ARNONE
C
AMBULATÓRIO DE PSORÍASE
HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
Biológicos – Mecanismo de Ação
Ø 
Ø 
Infliximabe
Adalimumabe
Etanercepte
yr
Ø 
ig
ht
Moduladores de Citocinas
Bloqueadores do TNF α
C
op
Bloqueadores de IL-12 e IL-23
Ø  Ustequinumabe
Moduladores de Células T
Ø 
Efalizumabe
ig
ht
C
op
yr
PERFIL RISCO-BENEFÍCIO DOS
IMUNOBIOLÓGICOS
Reações Infusionais
Reações a infusão
§ 
§ 
§ 
ig
ht
§ 
Anti TNF: 15% casos
Ustequinumabe: 1% dos casos
yr
§ 
Reações leves: não necessitam interrupção do tratamento
Reações raras: anafilaxia e reações de hipersensibilidade
tardia
reações locais:
op
§ 
Infliximabe: reações agudas relacionadas à infusão
§ 
§ 
§ 
20 % casos, maioria leves a moderadas
flush, prurido, tremores, cefaléia e urticária
Infusões rápidas
C
Ø 
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497
Lecluse LL, et al. . Br J Dermatol. 2008:159:527-36
Lebwohl M, et al. J Am Acad Dermatol. 2010:63:571-579
Células T regulatórias
Fator
de persistência
bacteriana
IL-10
TGF-β
Patologia
C
op
yr
Proteção
Bactéria persistente
ig
ht
Resposta do hospedeiro
inata e adaptativa
IFN-γ
TNF-α
IL-12
IL-23
Fator de
persistência
bacteriana
Mônaco DM, ET AL. Nat Rev Microbiol 2004;2(9):747–65.
Infecções
Infecções
§  Trato respiratório superior
ig
ht
§  Infecções: bactérias, micobactérias e vírus
§  Infecções bacterianas:
C
op
yr
§  Infecções graves e sepse: raros (abscessos e pneumonia)
§  Tuberculose: casos de reativação com inibidores do TNF
§  Tuberculose: quadros atípicos, manifestações extra-pulmonares
em 50% casos
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Infecções
Investigação para Tuberculose
ig
ht
§  Antecedentes familiares e anamnese
C
op
yr
§  Screening para Tuberculose: obrigatório todos candidatos a
imunobiológicos
§  Screening: Raio-X Tórax, PPD e anamnese
§  Tb latente: iniciar Quimioprofilaxia com Isoniazida 300 mg/dia
por 6 meses. Aguardar pelo menos 1 mês antes de iniciar o
inibidor de TNF
§  Tb Ativa: Iniciar tratamento específico com esquema RIPE.
§  Não utilizar imunobiológico e nenhuma outro imunossupressor
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Consenso Brasileiro de Psoríase. Sociedade Brasileira de Dermatologia - 2012
Neoplasia X Anti TNF
ig
ht
q 
n 
Populações distintas
Patologias distintas
yr
q 
op
n 
Resultados da literatura médica conflitantes: possível
aumento na incidência de Linfomas (pacientes com AR)
Os dados de risco para neoplasia maligna dos
pacientes com Artrite Reumatóide não podem ser
aplicados aos doentes com Psoríase
Aumento do risco de neoplasia na associação de AntiTNF α e outros imunossupressores
C
} 
Dommasch ED, et al. J Am Acad Dermatol. 2011:64(6):1035-1050
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
Neoplasia X Anti TNF
ig
ht
yr
op
Ø 
Não há evidências do aumento de neoplasias nos
pacientes com Psoríase tratados com Anti-TNF, com
exclusão de Câncer Cutâneo Não Melanoma
Necessidade de estudos de longo prazo, importância
da inclusão dos pacientes em Bancos de Dados e de
estudos de coorte prospectivos
C
Ø 
Formação de anticorpos contra drogas em
todas as indicações
~5%
op
UST3
yr
2-10%
ETN2
6-26%
C
ADA4
0
6-28%
ig
ht
IFX1
Variação de formação de anticorpos em todos os estudos clínicos
¹Remicade® (infliximab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2012
²Enbrel® (Etanercept) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011
³Stelara® (Ustekinumab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011
4Humira® (Adalimumab) Summary of Product characteristics (SmPC) EU; 2011
Imunogenicidade
Desenvolvimento de Anticorpos contra Anti-TNF
C
op
yr
ig
ht
§  Pode ocorrer com qualquer agente anti-TNF no tratamento da
psoríase
§  Podem ocorrer em 10 a 30% que usam Infliximabe
§  Não há relação direta entre desenvolvimento de anticorpos e
diminuição da eficácia da droga
§  Possível relação com reações a infusão
§  Desenvolvimento de Anticorpos: pode ser prevenido com
associação de Metotrexate.
Lecluse LL, et al. Br J Dermatol. 2008:159: 527-36.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
Imunogenicidade
Auto-anticorpos e casos de Lupus
C
op
yr
ig
ht
§  Agentes Anti-TNF no tratamento de doenças inflamatórias
crônicas, incluindo psoríase: desenvolvimento de FAN
§  Infliximabe: 50% dos pacientes tornam-se FAN positivos
§  Geralmente asssintomáticos e títulos baixos
§  Tratamento pode ser mantido
§  Menos de 1% dos casos: sintomas de Lupus, predomínio de
manifestações cutâneas e pouca ou nenhuma sintomatologia
sistêmica: interromper tratamento
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2005:23(Suppl2):5-70.
Doença Cardiovascular X Imunobiológicos
Anti TNF α
op
§ 
Classes Funcionais I e II: avaliação cardiológica e monitorar sintomas de piora
da ICC prévia
Não há aumento do risco de infarto do miocárdio nos pacientes que fazem uso
dos Antagonistas de TNF
C
§ 
yr
ig
ht
§  Risco descoberto em trials que avaliavam o uso de Anti TNF no
tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva
§  Anti TNF contraindicado em pacientes com Insuficiencia Cardíaca
Congestiva Classes Funcionais III e IV
Ustequinumabe
§ 
ocorrência de MACE semelhantes à população geral
Listing J, et al. Arthritis Rheum. 2005: 58:667-77
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
Doença Neurológica
Anti TNF α
op
yr
ig
ht
§  Risco de desenvolvimento ou agravamento de doença
desmielinizante com os Inibidores de TNF
§  Não devem ser empregados inibidores de TNF em
pacientes com história pessoal ou familiar (parente 1º grau)
com doença desmielinizante (esclerose múltipla)
C
Ustequinumabe:
§  não há relato de caso de piora
Reich K, et al. La
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
Cirurgias Eletivas
§ 
§ 
§ 
Etanercepte: 3-5 dias
Adalimumabe: 14-19 dias
Infliximabe: 8-9 dias
Ustequinumabe: 20 dias
C
§ 
op
yr
ig
ht
§  Ausência de estudos randomizados avaliando risco pós-operatório
comparando terapia mantida ou temporariamente interrompida no
período peri-operatório
§  Recomendações: Interromper tratamento pelo período de 4 vezes
a meia-vida do Anti-TNF utilizado.
§  Meia-vida dos inibidores de TNF
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2009:23(Suppl2):5-70.
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019.
Papp KA et al. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):844-54
Vacinação
yr
ig
ht
§  Não deve se administrar vacina com agentes vivos durante
a terapia com Inibidores do TNF
§  Febre amarela: contra-indicada
§  Gripe: pode ser feita
C
op
§  Atualizar calendário de vacinas antes de iniciar terapia
biológica
Hepatites Crônicas e HIV
§  Evitar uso em pacientes portadores do Vírus Hepatite B
ig
ht
§  Sorologia completa: Anti HBc Total, Ag Hbs e Anti Hbs
§  Pode ser utilizado em portadores do Vírus da Hepatite C
op
yr
§  Relatos com uso seguro dos Anti TNF e Ustequinumabe
C
§  Avaliação com infectologista da relação risco-benefício
em casos de infecção pelo HIV
Pathirana D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009:23(Suppl2):5-70
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2009:161: 987-1019
World J Gastroenterol 2011: 14; 17(34): 3881-3887
Avaliação pré uso do Imunobiológico
Screening para Tuberculose
Ø 
Ø 
História, Raio-X Tórax e PPD
Sorologias para HIV, Hepatites B e C
Ø 
ig
ht
Ø 
Evitar uso em pacientes HIV positivo e com Hepatite B
Avaliar antecedentes familiares de doença
desmielinizante (esclerose múltipla)
Ø 
Avaliar doença cardiovascular (Anti TNF)
Ø 
Contra-indicado nos pacientes com Insuficiência Cardiaca –
Classes funcionais III e IV
Nos pacientes classes funcionais I e II, solicitar parecer de
Cardiologista
C
Ø 
op
yr
Ø 
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
Recomendações pré uso do Imunobiológico
Atualização do Calendário Vacinal
Ø 
Avaliação laboratorial
Ø 
Ø 
Exames de rotina: HMG, Função Renal e Enzimas Hepáticas
Fator Anti-Núcleo
yr
Ø 
op
Ø 
Contra-indicação das vacinas com agentes vivos (ex: Febre Amarela)
Vacina contra gripe sazonal e H1N1: podem ser feitas
ig
ht
Ø 
População de baixo nível sócio-econômico
Ø 
Avaliação Odontológica e de outros possíveis focos de infecção
crônica, pelo maior risco de formação de abscessos
C
Ø 
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
Monitorização durante uso do Imunobiológico
Avaliação Clínica periódica
Ø 
Exames Laboratoriais
Ø 
Hemograma Completo bimestral
Enzimas Hepáticas bimestral
yr
Ø 
op
Ø 
Vigilância de infecções
Não aplicar em suspeita de infecção ativa
ig
ht
Ø 
C
Ø 
Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2005:153:486-497.
yr
ig
ht
Obrigado pela atenção!
C
op
[email protected]