Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso

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1
TESES
ISABEL CRISTINA FONSECA DA CRUZ
Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso
Universidade Federal do Rio de Janeiro
1989
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
REITOR
HORÁCIO MACEDO
SUB-REITOR DE ENSINO PARA GRADUADOS E PESQUISA
PAULO ALCÂNTARA GOMES
SUPERINTENDÊNCIA DA EDITORA
LIGIA VASSALO
MARIA EMÍLIA BARCELOS DA SILVA
ENDEREÇO:
PRÁDIO DA REITORIA – SALA 306
CIDADE UNIVERSITÁRIA – ILHA DO FUNDÃO
CEP 21910-000 - RJ
Cruz, Isabel Cristina Fonseca da
Consulta de enfermagem ao cliente
Hipertenso / Isabel Cristina Fonseca da Cruz –
Rio de Janeiro: UFRJ, 1988.
96p.: 14,5 x 20,6 cm
Tese (M.) – UFRJ
CDD 616.132
1. Enfermagem. 2. Hipertensão arterial essencial. Pacientes. I. Título
Reimpressão
NEPAE – Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre as
Atividades de Enfermagem / Universidade Federal Fluminense/
2000
3
Tel (21) 719-4411 – E-mail: [email protected]
Orair Fonseca da Cruz, minha mãe
Miguel Brito Serbêto, meu filho
Com todo o meu amor
4
O amor, o trabalho e a sabedoria
são as fontes de nossa vida.
Deviam também governá-la.
Wilhelm Reich
5
SUMÁRIO
CAPÍTULO I: INTRODUÇÃO
Considerações gerais
07
O problema
09
Objetivos
11
CAPÍTULO II: FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A Consulta e o Processo de Enfermagem
12
Hipertensão Arterial Essencial
14
Intervenção de Enfermagem
18
CAPÍTULO III: MATERIAIS E MÉTODOS
O campo da pesquisa
22
A população
22
A amostra
22
O instrumento
22
A coleta de dados
23
O tratamento estatístico
25
O critério de avaliação
25
CAPÍTULO IV: RESULTADOS
As características da amostra
26
Os dados subjetivos
28
Os dados objetivos
29
O diagnóstico de enfermagem
30
As intervenções de enfermagem
32
O preenchimento do formulário
33
CAPÍTULO V: DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Características da clientela
34
Os dados subjetivos
36
Os dados objetivos
36
O diagnóstico de enfermagem
38
As intervenções de enfermagem
38
O instrumento proposto
41
CAPÍTULO VI: CONCLUSÕES
A consulta de enfermagem
42
O instrumento
43
CAPÍTULO VII: SUGESTÕES
46
Referências bibliográficas
49
NOTAS
54
ANEXO I : O instrumento
55
ANEXO II : Modelo de sistema para a Consulta de enfermagem
57
ANEXO III : O guia de orientação
Apresentação
58
Hipertensão Arterial Essencial
58
Técnica de verificação da PA
60
Intervenção de enfermagem
62
Conclusão
68
6
Resumo
69
Abstract
70
AGRADECIMENTOS
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a
realização deste trabalho.
À minha família pelo estímulo e apoio dispensados.
À Dra. Cleonice Vicente Ribeiro pela orientação segura no
curso deste trabalho.
Aos meus alunos por terem favorecido a integração ensinopesquisa.
Aos enfermeiros do Hospital Clementino Fraga Filho pela
colaboração.
Aos companheiros de Departamento de Enfermagem MédicoCirúrgica e demais docentes da Escola de Enfermagem Anna Nery pelo
incentivo e colaboração na divisão das atividades docentes.
Às professoras Haldayr Frossard Luescher e Maria da
Conceição Gonçalves, meu carinho e gratidão.
Aos monitores do Laboratório de Informática do Centro de
Ciência da Saúde e ao professor José Luciano de Souza Menezes do Centro
de Tecnologia.
7
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
Considerações gerais:
Consideramos a Consulta de Enfermagem (CE) como uma atividade que utiliza
um procedimento, baseado no Processo de Enfermagem, através do qual o enfermeiro
estabelece uma relação com o cliente, tendo por finalidade a prevenção e o controle dos
desvios de saúde; e deve estar, preferencialmente, articulada com um grupo educativo.
Concordamos com Castro1 quando diz que as atividades da Consulta, para se
desenvolverem plenamente, necessitam de uma estrutura orgânica, de uma metodologia
definida pelo Processo de Enfermagem.
A Consulta de Enfermagem, por ser uma atividade final de um programa de
assistência, quando incompleta corre o risco de tornar-se superficial e ineficaz. O
relacionamento das etapas do Processo com as fases da Consulta pode minimizar ou
suprimir esta falta de sistematização.
Nesta relação, o Histórico corresponde à fase de levantamento de dados subjetivos
e objetivos (entrevista, exame físico e laboratorial), a seguir se faz a interpretação
conclusiva dos problemas de saúde, ou seja, o Diagnóstico. A partir do diagnóstico, há a
elaboração do Plano de Cuidados. A Implementação compreende a execução das
prescrições pelo enfermeiro e/ou agente de autocuidado. A Evolução contempla uma
avaliação crítica da situação de saúde do cliente a partir dos dados subjetivos e objetivos,
além das ações realizadas.
A entrevista pura e simplesmente, acrescida ou não de um superficial exame
físico, não deve ser considerada, no nosso entendimento, Consulta de Enfermagem. Em
seu estudo, Nogueira2 descreve como fases da CE: a entrevista, o exame físico sumário,
o diagnóstico, o regime de dados, o encaminhamento e a prestação de cuidados e
orientações.
Em sua pesquisa, Santos3 sugere como metodologia, para as CE de primeira vez,
o Histórico, o Diagnóstico e o Plano Assistencial. Estes termos subentendem a utilização
do referencial de etapas do Processo de Enfermagem na execução desta prática.
8
Mais recentemente, Costa4 concluiu que um dos referenciais da Consulta é a
estrutura sistematizada, na forma de abordagem interativa com o cliente, levantamento de
dados básicos/diagnóstico, plano assistencial/área de prescrição de enfermagem e
avaliação terminal.
A Consulta de Enfermagem pode ser um excelente instrumento para o controle de
problemas crônico-degenerativos, tal como a Hipertensão Arterial Essencial (HAE). As
doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte da população brasileira,
estando a Hipertensão responsável por 40% dos óbitos decorrentes de complicações
vasculares. A prevalência e a morbimortalidade desta patologia em adultos (de cada 6
brasileiros, um é hipertenso) fizeram com que o Ministério da Saúde estabelecesse
normas para sua detecção e controle. Entre estas normas, destacamos a seguinte: “Todo
indivíduo de 18 anos ou mais que procura um Serviço de Saúde deverá ter sua pressão
arterial medida”5. No entanto, a política de controle da HAE deve não só ser extensiva,
através de detecções de rotina, como também ser profunda, utilizando-se da Consulta de
Enfermagem.
A Hipertensão Arterial Essencial (HAE) é um grande e grave problema de saúde
deste país. Cerca de 10.7% da população adulta brasileira maior de 20 anos é afetada por
esta patologia. Dentro desta estimativa, só um pequeno percentual de hipertensos conhece
o seu diagnóstico e/ou está sob tratamento clínico adequado6. A Hipertensão Arterial
Essencial pode provocar, quando não tratada corretamente, lesões renais, cardíacas,
cerebrais e, não raramente, causa a incapacidade para o trabalho. Segundo o Ministério da
Saúde7 a HAE possui a maior média de dias de afastamento do emprego. Não obstante
os danos físicos, os danos econômicos também são enormes haja vista os 326 milhões de
dólares despendidos, em 1978, com licenças e aposentadorias causadas pela HAE. A
morte prematura, óbitos ocorridos na faixa etária entre 20 e 49 anos, teve a HAE como
causa em 24.3 dos casos. No sentido de minimizar este problema, não bastam apenas as
medidas de extensão como as detecções de rotina. Há necessidade de seguimento dos
hipertensos pela Consulta de Enfermagem.
Torna-se necessário garantir um seguimento do cliente por profissionais com
condições de prevenir as complicações decorrentes deste desvio de saúde. O enfermeiro,
utilizando-se da CE, possui competência legal segundo a Lei n.º 7.498, de 25 de junho de
9
1986, para prestar assistência ao cliente com hipertensão arterial de modo independente e
autônomo. Entretanto, consideramos que a competência legal se fortalece na competência
intelectual, traduzida não só pelo corpo de conhecimentos adquiridos na formação, mas
também pela atualização constante e pela experiência.
O enfermeiro tem um papel fundamental na detecção, tratamento e controle da
HAE, e a Consulta de Enfermagem se mostra como a atividade mais conveniente para
identificação e o acompanhamento de doentes crônicos como o hipertenso. Concordamos
com FINK8 quando observa que o enfermeiro, no ambulatório, tem a oportunidade de
desenvolver uma relação de apoio duradoura, que possibilite a participação do cliente no
cuidado e na manutenção da pressão arterial sob controle.
O tratamento e o controle da HAE na Consulta de Enfermagem deve ser algo mais
que a simples verificação da pressão arterial. A Consulta necessita melhorar a qualidade
da assistência prestada, valendo-se de atividades sistematizadas que compreendam o
Histórico (a entrevista, o exame físico e laboratorial), o Diagnóstico, o Plano Assistencial
e a Evolução.
Costa9 considera que a Consulta de Enfermagem no país tende a se expandir
devido a atual Lei do Exercício Profissional e a política do Sistema Nacional de Saúde.
Mas, para tanto, torna-se necessário um ordenamento científico da CE quanto à teoria,
metodologia e abordagem para o desenvolvimento desta prática.
Pensamos como UEBEL10, ao considerar a Consulta de Enfermagem uma
atividade dinâmica que, como tal, precisa ser periodicamente avaliada com o fim de
reajustar-se às condições da época, às características da região e da clientela. Desta
forma, tornam-se necessários estudos que levem a seu maior desenvolvimento e melhor
sistematização.
O problema
Um Hospital Universitário, na cidade do Rio de Janeiro, faz em torno de 800
consultas/dia no seu ambulatório, mas ao colher dados para este estudo, observamos que
a composição de clientes com HAE não é vista separadamente. Este Serviço possui
atualmente um consultório de enfermagem que presta atendimento à clientela portadora
de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial, entre outros problemas. Do total de
consultas neste ambulatório cabe à Enfermagem 0.4% dos atendimentos diários (em
10
média 3.5 consultas/dia). Há em torno de 240 clientes com hipertensão arterial inscritos
no consultório de enfermagem.
Esta situação, ou seja, o pequeno número de atendimentos, a nosso ver, decorre da
operacionalização inadequada da política de assistência a pacientes externos, que não
consegue absorver a demanda com a qualidade desejada. Costa11 observa que a fixação
do número de enfermeiros nos setores de atendimento a pacientes não hospitalizados
parece não se ajustar ao redirecionamento da Consulta.
O Ministério da Saúde12 reconhece que a cobertura da população hipertensa é
muito baixa e propõe, para a resolução do problema, a participação de pessoal não
médico devidamente treinado. Ramsey, Mckenzie e Fish13, observam que os enfermeiros
proporcionam uma assistência diferenciada ao hipertenso, favorecendo uma maior
aderência ao tratamento. A aderência pode ser conceituada como um padrão de resposta,
satisfatória ou aceitável, do cliente à terapêutica estabelecida, a partir de escolha de
alternativas pelo cliente.
Embora o número de enfermeiros que atualmente se dedicam a Consulta seja
reduzido, a existência e o funcionamento do consultório representam um marco para a
Enfermagem e corroboram as funções do enfermeiro neste serviço, tais como: a educação
sanitária e o acompanhamento de pacientes com patologias cr6onicas.
Segundo Nogueira14, a HAE é a patologia de maior prevalência nos pacientes
ambulatoriais e 24% da clientela abandona o tratamento no primeiro ano. Entendemos
que a assistência de enfermagem é prestada ao cliente e não à doença. Contudo, neste
trabalho abordaremos apenas a clientela da CE portadora de Hipertensão Arterial
Essencial.
Mas, pelas observações realizadas no consultório de enfermagem, no atendimento
aos clientes portadores de Hipertensão Arterial constatamos que as consultas, pela falta
de um instrumento, são assistemáticas e, portanto, não observam a metodologia do
processo de enfermagem, podendo ser classificadas de entrevistas, segundo Castro15.
As consultas duram, em média, 43 minutos quando realizadas pelos alunos de
graduação. Acreditamos que esta demora se deva também à inexistência de um
instrumento que oriente a entrevista, o exame físico, o diagnóstico, o plano de cuidados,
11
as intervenções e a evolução de enfermagem, permitindo a abordagem do indivíduo como
um todo e do seu desvio de saúde em especial.
A falta de um instrumento próprio para a consulta ao cliente hipertenso neste
consultório dificulta o levantamento de dados subjetivos e objetivos de modo adequado,
prejudicando, assim, a elaboração do diagnóstico, do plano de cuidados e da evolução.
A heterogeneidade quanto às condutas, por sua vez, acontece por não se ter
definido (através de um guia de orientação, por exemplo) uma política de enfermagem
para o atendimento do cliente hipertenso. Assim, as intervenções variam conforme o grau
de preparo e informação de quem atende.
Pela nossa observação, a pequena cobertura ao hipertenso agrava-se pela falta de
sistematização da Consulta de Enfermagem “Consultas longas prejudicam a aderência
por favorecerem o abandono”16, ocupam o profissional em demasia e impedem, assim, o
ingresso de novos hipertensos no circuito.
Desta forma, embora decorridos vinte anos desde o aparecimento do termo
Consulta de Enfermagem e de estudos sobre a sua metodologia, ainda hoje preocupamonos em propor um instrumento que seja adequado às características do consultório de
enfermagem na instituição estudada, que funciona também como campo de estágio para
os estudantes de graduação.
Consideramos importante a realização de uma pesquisa que contribua para
melhorar a qualidade das atividades de ensino/aprendizagem e assitenciais.
Objetivos
Em vista da situação apresentada, pretendemos com este trabalho:
a) propor um instrumento para a Consulta de Enfermagem, ao cliente portador de
Hipertensão Arterial Essencial, que facilite ao enfermeiro o levantamento de
informações, a formulação de um diagnóstico e a prescrição de ações que desenvolvam,
no cliente, habilidades e atitudes específicas para o autocuidado;
b) verificar se o instrumento possibilita o levantamento de informações sobre a
clientela e orienta as ações do enfermeiro para o desenvolvimento de habilidades e
atitudes específicas para o autocuidado, descrevendo a freqüência dos problemas
identificados e dos cuidados de enfermagem prescritos;
12
c) elaborar um guia de orientação para o enfermeiro sobre as condutas e as
intervenções apropriadas ao cliente com hipertensão arterial.
CAPÍTULO II
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A Consulta e o Processo de Enfermagem
Na tentativa de desenvolver e sistematizar a Consulta de Enfermagem e, assim,
ajudar no tratamento de doenças crônico degenerativas como a Hipertensão Arterial
Essencial (HAE), têm surgido vários estudos. Da mesma forma, têm se desenvolvido
pesquisas sobre este importante problema de saúde e o procedimento de enfermagem
mais adequado para tratá-lo. A revisão da literatura, neste capítulo, pretende estruturar os
assuntos, visando uma compreensão mais abrangente.
A enfermeira auxilia as pessoas a suprirem suas necessidades
de autocuidado, realizando algumas medidas. Para tanto, a
Enfermagem tem formalizado métodos e técnicas de prática,
descrito modos de realizar ações específicas para que
resultados previamente esperados sejam alcançados17.
A consulta de Enfermagem (CE), segundo Araújo18, é uma atividade sistemática,
contínua e de caráter independente, não necessitando de encaminhamento médico. Como
a hipertensão pode e deve ser tratada em nível ambulatorial, pensamos ser a Consulta de
Enfermagem a atividade adequada ao acompanhamento destes clientes crônicos. Mas, por
ser a HAE uma patologia grave, a Consulta, como atividade final de um programa de
assistência, sendo incompleta, se torna superficial e perigosamente inefetiva.
Por ser a HAE uma patologia de grande prevalência nos pacientes ambulatoriais,
segundo Nogueira19, ressalta-se ainda mais a sugestão do Comitê de Consulta de
Enfermagem20 para que se dirija a consulta não só ao grupo materno-infantil, mas
também a outros grupos com desvio de saúde crônico-degenerativo.
Este comitê recomenda que a Consulta seja privativa do enfermeiro, como
também comporte observação, diagnóstico e uma prescrição baseados em conhecimentos
adquiridos pela formação profissional. Podemos depreender que o Histórico, o
Diagnóstico e o Plano Assistencial formam o núcleo metodológico da Consulta.
Em seu estudo sobre a função da enfermeira na assistência ao paciente não
hospitalizado, Castro21 conceitua a CE como uma entrevista durante a qual se desenvolve
13
o Processo de Enfermagem (PE), mais especificamente o proposto por Horta. Contudo,
Carvalho e Castro22 observam que o PE não deve ser percebido apenas como um
instrumento de trabalho, mas como um conceito abstrato sobre uma sucessão de eventos
que ocorrem no âmbito da relação de ajuda.
Concordamos com Castro23 no que se refere ao Processo de Enfermagem para
caracterizar a consulta. Mas, por outro lado, preferimos neste estudo não utilizar a
metodologia proposta por Horta, conforme Castro sugere, devido à ambigüidade que
permeia a definição das necessidades afetadas no cliente.
No presente trabalho, adotamos o referencial de etapas do Processo de
Enfermagem com algumas modificações, conforme descrito por Taylor e Cress24:
a) Histórico: metodologia para a coleta de informações (subjetivas e objetivas)
que identificam as reais ou potenciais necessidades de saúde;
b) Diagnóstico: é um sumário, sobre os problemas de saúde do cliente, baseado
nas informações colhidas durante a avaliação.
c) Prescrição: o plano de cuidados ajuda o enfermeiro na assistência ao cliente. A
prescrição se relaciona com três partes: o diagnóstico, os objetivos e as intervenções de
enfermeiro;
d) Implementação: caracteriza-se pela aplicação das terapias de enfermagem
prescritas no plano de cuidados;
e) Evolução: é compreendida como um exame crítico sobre o alcance ou não dos
objetivos. Proporciona um feed-back sobre as ações realizadas.
O enfermeiro deve familiarizar-se com estes conceitos e princípios para validá-los
na prática. Segundo Orem25, os resultados das ações de enfermagem são benéficos na
medida em que o autocuidado terapêutico acontece; as ações de enfermagem levam o
cliente a assumir atitudes responsáveis quanto ao autocuidado e os membros da família se
tornam envolvidos na assistência.
Para Grancio:
A essência da prática de enfermagem, no que se refere à
hipertensão, é assistir ao cliente e à família no
desenvolvimento de habilidades e atitudes que levem a
14
um autocuidado efetivo deste problema crônico de
saúde26.
Hipertensão Arterial Essencial
A HAE deve ser estudada com profundidade, de modo a oferecer fundamentos
para a aplicação do Processo de Enfermagem, que é a base da consulta.
Neste trabalho, nos deteremos apenas na hipertensão arterial essencial. Esta
patologia é definida como “a elevação da pressão sangüínea, para a qual não existe uma
causa específica”27. Torna-se um verdadeiro problema de Saúde Pública, porque, em 95%
dos casos de hipertensão, não é possível reconhecer uma etiologia.
Aspectos clínicos
A pressão arterial, em particular, é um produto do débito cardíaco (DC) e da
resistência periférica (R). O débito cardíaco é determinado pela freqüência do coração
(FC) vezes o volume sistólico (VS). A equação: PA = FC x VS x R define a pressão
arterial. Mesmo que se altere a FC ou o VS, a hipertensão decorrerá, usualmente, do
aumento da resistência vascular periférica total.
Em seu estudo, Fink28 refere, como pontos limítrofes, 140 mmHg para a pressão
arterial sistólica (PAS) e 90 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD). A PAS
reflete basicamente a força de contração cardíaca; enquanto a PAD, a resistência
periférica, segundo Carvalho29. A hipertensão se caracteriza por valores iguais ou
superiores aos citados.
A pressão sangüínea elevada se classifica em essencial ou secundária. A
Hipertensão Arterial Essencial (HAE), ou primária, tem causa ignorada e progride
lentamente, de modo instável, até fixar-se num nível alto. Embora 95% dos hipertensos
sofram de HAE, não se obteve, por enquanto, a sua etiologia.
Vários fatores se relacionam com a pressão sangüínea, sendo que uma disfunção
em um deles poderá desencadear a hipertensão, a saber: o mecanismo baroreceptor, a
regulação do sódio e líquido extracelular, o mecanismo renina – angiotensina, a atividade
simpática e os vasodilatadores endógenos.
Os baro-receptores são terminações nervosas, localizadas no arco aórtico e seios
carotídeos, que informam ao centro vasomotor as variações da pressão arterial (PA). Este
15
centro realiza as correções necessárias, quer seja na FC, quer seja na resistência
periférica. Na HAE, supõe-se que este mecanismo de regulação esteja alterado de tal
modo que os baro-receptores percebam um nível elevado da PA como normal ou baixo,
provocando uma reação simpática inapropriada.
Quando a pressão do sangue se encontra elevada, em situação normal, o sistema
renal excreta Na e água em quantidade suficiente para trazer a pressão ao normal.
Contudo, na HAE, acredita-se que a natriurese não ocorre, mantendo a pressão elevada.
O defeito na excreção do Na pode ser hereditário ou ter relação direta com uma dieta
rica em sal. Estudos recentes sugerem que as artérias dos hipertensos contêm mais Na,
sendo sensíveis a nor-epinefrina (vasoconstritor) de modo mais intenso. Além disso, a
troca de
Na
e cálcio (Ca) pela membrana das arteríolas pode estar modificada,
permitindo a entrada de Ca na célula muscular lisa. O Ca é o responsável pela contração
do músculo liso da arteríola.
Quando há queda na PA, acarretando uma diminuição da perfusão renal, o rim
estimula a produção de renina. Esta substância age sobre um substrato plasmático,
libarando a angiotensina I e, posteriormente, através de uma reação enzimática,
angiotensina II. Esta última regula a vasoconstrição e a retenção do Na. Alguns autores
sugerem que o hipertenso possa ter uma sensibilidade imprópria neste sistema, mesmo
em face de uma pressão sangüínea elevada.
A atividade simpática, quando exacerbada, particularmente nos receptores alfaadrenérgicos, contribui para o aumento da resistência periférica em algumas pessoas.
Os vasodilatadores endógenos, como por exemplo a prostaglandina, podem estar
deficientes na HAE, segundo Phipps e outros30. Esta deficiência poderia causar a
constrição de artéria e arteríolas, provocando a hipertensão.
O cliente com hipertensão, em sua maioria, é assintomático, mas poderá
manifestar queixas de cefaléia, rubor facial e, mais tardiamente, de fadiga, palpitação,
epistaxe e dispnéia aos esforços.
Atualmente, classifica-se a HAE tomando por base a PAD, como a seguir:
Classificação
PAD (mmHg)
nível
I
90 - 104
nível
II
105 - 111
16
nível
III
> = 115
A expectativa de vida diminui quando a PAD se situa acima de 90 mmHg,
segundo Fink31, e, à medida em que persiste elevada e sem tratamento, causa danos ao
cérebro, rins, coração e arteríolas. A Organização Mundial de Saúde32 considera críticos
os limites de 160/95 mmHg. A PAS também apresenta um risco cardiovascular, sendo a
sua predominância em pessoas idosas. Nas normas preconizadas pelo Ministério da
Saúde33, as condutas se baseiam no controle da elevação da PAD.
A constrição generalizada e constante da rede vascular na HAE provoca uma
hiperplasia da camada média das artérias, levando à formação de um tecido conectivo
hialino e ai enrijecimento dos vasos. Em decorrência disto, diminui a perfusão tecidual e
aumenta a concentração de Na e água circulante, causando edema na parede da artéria.
Para se avaliar as lesões provocadas pela HAE nas artérias, examina-se a retina,
por ser este o único lugar do corpo onde se pode, atualmente, visualizar as arteríolas. A
presença de esclerose na retina também pode significar danos em outros órgãos.
O vaso edemaciado, por sua vez, oferece maior resistência ao fluxo sangüíneo.
Consequentemente, o ventrículo esquerdo precisa realizar uma força maior para se
esvaziar por completo, tornando-se distendido e hipertrófico.
No coração, o suprimento inadequado de oxigênio pelas coronárias pode provocar
a angina pectoris ou o infarto do miocárdio. A HAE freqüentemente causa uma
insuficiência cardíaca congestiva esquerda.
O cérebro pode sofrer com a arteriosclerose e a isquemia. “Cefaléias matinais na
região occipital pode ser uma queixa precoce”34.
Com a hiperplasia das arteriolas renais, diminui-se a irrigação dos néfrons. Em
conseqüência, o rim não consegue concentrar e formar a urina normalmente. Os
sintomas, quando surgem, são a nictúria e a elevação da creatinina e uréia na corrente
sangüínea. A mudança estrutural ocorrida na parede dos vasos propicia a perda de
proteínas (proteinúria) em alguns clientes, o dano renal resulta em insuficiência crônica.
Aspectos epidemiológicos:
Outros fatores também se relacionam com a pressão alta, tais como:
17
a) idade: “a PA tende a se elevar com o passar dos anos, sendo que a morbimortalidade é maior nos jovens”35. A prevalência em adultos, assim como a incidência de
complicações, incapacidade e mortalidade causadas pela doença, levaram o Ministério da
Saúde36 a estabelecer normas para aumentar a cobertura dessa população, tais como: a
detecção de rotina da pressão arterial de todo o cliente que busca um Serviço de Saúde, a
referência dos hipertensos identificados para a consulta médica, o tratamentohigienodietético e/ou medicamentoso e o seguimento (o Ministério da Saúde ainda não
reconheceu a importância da Consulta de Enfermagem para o seguimento do cliente com
HAE).
b) sexo: a prevalência de hipertensos ocorre mais freqüentemente no grupo
masculino.
c) raça: os negros são mais susceptíveis do que os brancos, porque, segundo
Carvalho37, sofrem maior pressão social.
d) obesidade: o peso corporal esta intimamente relacionado com a HAE. O
excesso de calorias, levando a obesidade, pode ser um dos fatores nutricionais mais
importantes na patogênese da HAE. Nogueira38 observou que a população de seu estudo
era obesa e de baixa renda, o que sugeria problemas relativos aos hábitos nutricionais,
tais como a utilização de alimentos altamente calóricos, mas de baixo valor proteico, à
base de amido. Também a quantidade de bebidas alccólicas e de gorduras saturadas na
dieta tem demonstrado uma relação direta com os níveis pressóricos característicos da
HAE39.
Contexto sócio-econômico
Aguiar40 revela-nos que o custo direto por cliente com HAE foi da ordem de US$
102.5/ano. O abandono do tratamento foi de 68.8%, e apenas 32,9% dos pacientes
estavam com a pressão arterial normalizada em sua última consulta.
Laboratório
Aguiar41 considera os exames indispensáveis para avaliação e acompanhamento
do hipertenso: EAS (proteína, sangue e glicose), hematócrito, potassemia, uréia ou
creatinina e o eletro-cardiograma.
Medidas de controle
Um programa de controle da HAE deve compreender as seguintes etapas:
18
1) detecção, confirmação e referência;
2) diagnóstico;
3) seleção e iniciação da terapia;
4) manutenção da terapia.
Neste estudo, nos ateremos às medidas preconizadas para as fases de iniciação e
manutenção da terapia, por entendermos que nelas a Consulta de enfermagem é a
atividade adequada, quando utiliza o referencial de etapas do Processo de Enfermagem
com a ajuda de um instrumento, para o seguimento do cliente portador da HAE.
No tratamento da HAE, já se demonstrou que a utilização de medicamentos de
modo sistemático e um extensivo acompanhamento do cliente são eficientes na redução
da mortalidade e morbidade causadas por esta patologia42.
Cabe ressaltar que o ideal é a redução da PAD sem a utilização de medicamentos
hipotensores. Deve-se, em princípio, conforme o caso, estabelecer um conjunto de
intervenções higieno-dietéticas que auxiliem a redução dos níveis pressóricos sangüíneos.
Neste sentido, pensamos que a Consulta de Enfermagem é apropriada para o seguimento
de clientes com hipertensão em terapia higieno-dietética especialmente.
Intervenção de enfermagem
As ações de enfermagem, não só para o cliente hipertenso, devem estimular a
responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento deste problema de saúde, algumas
intervenções se tornam necessárias para manter os níveis pressóricos estáveis e para
auxiliar o cliente e a família a conviver bem com este desvio.
As intervenções se referem, essencialmente, às modificações dietéticas, à redução
do estresse, às terapias comportamentais, aos exercícios físicos e, quando necessário, à
terapia medicamentosa.
O controle de sódio (menos de 500mg/dia), calorias e a redução do peso
diminuem a pressão arterial em alguns clientes. No que trata de modificação dietética,
sabe-se que uma dieta com restrição moderada de sódio (4-5g de NaCl) pode ser feita
limitando a ingestão de conversas, amendoins e evitando o acréscimo de sal durante as
refeições.
A redução do peso, por sua vez, tem sido considerada como uma das primeiras
medidas no tratamento do hipertenso. Recomenda-se também uma dieta rica em fibras e
19
potássio como coadjuvante da terapia da hipertensão arterial. Carvalho43 cita que um alto
consumo de potássio favorece o aumento da eliminação de sódio. As fibras contribuem
na redução do nível de colesterol.
Quanto à redução de estresse, através de uma abordagem individual, o enfermeiro
deve auxiliar o cliente a encontrar mecanismos que evitem ou diminuam as atividades
causadoras de ansiedade, conforme observa Phipps e outros44.
Sobre as terapias comportamentais, tem surgido, recentemente, o interesse por
práticas de relaxamento, yoga, meditação, entre outras, como medidas auxiliares na
redução da HAE. Fink45 (1981) declara que alguns estudos obtiveram êxito num curto
espaço de tempo.
Preferencialmente, estas práticas devem ser ensinadas aos clientes numa estrutura
de grupo e não na Consulta, devido ao tempo que ocupam e por requererem um local
mais adequado. Mas, conforme as necessidades emergentes do cliente, o ensino de
determinados procedimentos poderá acontecer no espaço da Consulta.
Os exercícios físicos, quando feitos regularmente, propiciam a redução dos níveis
pressóricos nos clientes hipertensos, pois o condicionamento físico leva à diminuição do
tônus simpático, da freqüência cardíaca, da resistência periférica e do peso46.
A terapia medicamentosa tem sido particularmente eficiente na redução de
complicações como a hipertrofia cardíaca, baixando o índice de mortalidade nestes casos
em 70%.
Na escolha dos anti-hipertensivos, pode-se fazer uma abordagem individualizada
ou por etapas que passam pelos diuréticos, agentes do sistema nervoso, até os vasodilatadores47.
Segundo Phipps e outros48, o enfermeiro deve observar dois aspectos em relação à
terapia medicamentosa. Em princípio, o cliente deve saber como e quando tomar os
medicamentos. Posteriormente, o cliente deve ser informado quanto aos possíveis efeitos
colaterais, embora sejam passageiros e ocorram numa pequena porcentagem das pessoas.
É importante que o cliente estejas orientado para estes fatos para que não haja a
interrupção súbita dos medicamentos, como o risco de uma crise hipertensiva em alguns
casos.
20
Não só na detecção, mas também no controle deste grave problema de saúde, já
está reconhecido o inestimável valor do enfermeiro como recurso para o tratamento da
hipertensão49.
Grim50 considera importante que o enfermeiro treine e supervisione os membros
ocupacionais da equipe que fazem a verificação da pressão arterial. No controle da
hipertensão, não só os medicamentos e as intervenções são necessários, mas também um
bom modelo de técnica que ganhará valores pressóricos acurados e reais. Neste estudo,
seguimos a técnica de medição da pressão arterial apresentada por Hill51.
Resumidamente, esta técnica compreende dois momentos: primeiro, a verificação da PAS
aproximada, pelo método palpatório; em seguida, pelo método ausculatório, a verificação
de ambas as pressões.
Ao planejar estratégias que permitam o acompanhamento do cliente, Foster e
Kousch52 sugerem que a enfermeira primeiro considere as intervenções que garantam o
cuidado do cliente e depois as ações que levem ao cumprimento do regime prescrito
(verificação da aderência e controle dos efeitos colaterais dos medicamentos).
No que se refere ao exame físico do cliente com HAE, Radolph e Silberstein 53
sugerem a investigação da pressão arterial (em diferentes posições), peso, altura, edema,
pulsos periféricos, das condições dos aparelhos cardiovascular, renal e neurológico.
Deve-se buscar os sinais e sintomas da HAE.
Após o exame físico, o diagnóstico de enfrmagem deve ser formulado. As autoras
descrevem em seu trabalho sete áreas do diagnóstico para o hipertenso, tais como:
a) comprometimento da nutrição (obesidade, desequilíbrio na ingestão de calorias,
ingestão excessiva de sódio, ingestão insuficiente de potássio e desequilíbrio hídrico);
b) comprometimento da atividade física (sedentarismo, exercício físico irregular
ou impróprio);
c) mau uso de drogas (medicamentos não prescritos, álcool etc.);
d) inaderência à supervisão médica;
e) inaderência à medicação;
f) inaderência à dieta;
g) déficit no potencial de saúde (estresse, alcoolismo etc.).
21
Grim54 , Foster e Kousch55 .recomendam ainda a utilização do “SOAP”(dados
subjetivos, objetivos, avaliação e plano) como forma de abordagem e registro, mas
também de avaliação organizada e sistemática dos problemas e do plano de cuidado.
Segundo Ward, Bandy e Fink56, o cliente hipertenso requer um extensivo
programa de orientações que o ajude a entrar e a permanecer em tratamento. Estas
orientações devem considerar os valores, sentimentos, necessidade de aprendizagem e de
suporte familiar.
A cada oportunidade, a educação do cliente é repetida ou reforçada. Os programas
de educação para a Saúde devem ser conduzidos, segundo Randolph e Silberstein57, pelos
seguintes tópicos: o que é a HAE, medicação, dieta, tabagismo, exercícios e técnicas de
relaxamento.
Durante os encontros, um sentimento de progresso deve ser criado, além de
estratégias que o auxiliem a lembrar-se de tomar os medicamentos, de retornar às
consultas e de identificar problemas e efeitos colaterais. O esclarecimento de dúvidas
contribui para o aumento da confiança do cliente. é importante obter auxílio financeiro
para que se mantenha adequadamente a terapia.
No combate à hipertensão arterial, objetiva-se principalmente uma maior
cobertura sem comprometimento da qualidade da assistência prestada. Embora já se
reconheça, em muitos países, a importância do enfermeiro na prevenção e controle da
HAE, no Brasil, as normas e modelos de atendimento traçados pelo Ministério da Saúde
para o atendimento do hipertenso ignoram o potencial do enfermeiro, preferindo fazer
referências a “pessoal de saúde treinado”.
A HAE constitui um dos principais problemas de Saúde Pública58, merecendo,
portanto, uma atenção compatível com a sua magnitude e gravidade. Pela análise da
literatura, constatamos que o enfermeiro, através da Consulta, tem plenas condições de
realizar o seguimento do hipertenso, além de detectar os casos desconhecidos, ampliando,
desta forma, a cobertura.
Este estudo pretende, pois, oferecer subsídio para a melhoria das intervenções
junto ao cliente hipertenso através da Consulta de Enfermagem.
22
CAPÍTULO III
MATERIAIS E MÉTODOS
O Campo da pesquisa
O presente estudo, para a testagem do roteiro de Consulta de Enfermagem ao
cliente com hipertensão, foi realizado num consultório de enfermagem localizado em um
hospital universitário, na cidade do Rio de Janeiro. Neste capítulo, apresentamos o
material e a metodologia utilizada.
A população
A população deste trabalho é composta por 240 clientes com Hipertensão Arterial
Essencial em tratamento ambulatorial, no hospital universitário, inscritos no consultório
de enfermagem.
A amostra
A amostra foi planejada aplicando-se as fórmulas para dados discretos por tratarse de elementos (clientes) indivisíveis, sendo representados por números inteiros59. O
tamanho determinado foi de 70 clientes. Os critérios estabelecidos para a escolha da
amostra foram os seguintes:
a) ter o diagnóstico de Hipertensão Arterial Essencial. Na hipertensão arterial, a
forma primária ou essencial constitui 95% dos casos por não ser possível o
reconhecimento de uma etiologia orgânica;
b) ser cliente da Consulta de Enfermagem.
O instrumento
O roteiro proposto (vide Anexo I) foi elaborado a partir das sugestões de Grim60
e contém 4 partes relacionadas aos dados subjetivos, objetivos, diagnóstico, intervenção e
evolução de enfermagem.
O preenchimento dos campos do formulário teve por convenção marcar um “X”
quando “presente” o problema avaliado e um “0” na ausência do problema.
23
Os dados subjetivos se referem às informações fornecidas pelo cliente e/ou
familiar através de entrevista. Foram colhidas informações sobre as medicações em uso, a
dieta hipossódica, patologias concomitantes, história social, sinais e sintomas da HAE.
Os dados objetivos foram obtidos através do exame físico e laboratorial. Neste
estudo, foram considerados relevantes os seguintes dados: pressão arterial (sentado e
deitado), os sons respiratórios e cardíacos, pulsos apical e periféricos, condições do
abdômen e extremidades. Os exames laboratoriais de interesse nosso, para o controle da
HAE, restringiram-se à uréia, creatinina, glicemia, aos “elementos anormais e
sedimentos” (EAS) da urina, ao hematócrito, potássio e eletrocardiograma. Quanto aos
exames, a atualização ou não deles também era uma informação importante.
Neste estudo, o diagnóstico de enfermagem foi compreendido como um sumário,
sobre os problemas de saúde do cliente, feito a partir da avaliação dos dados subjetivos e
objetivos colhidos.
A intervenção de enfermagem se refere à terapias prescritas pelo enfermeiro, ou
seja, o plano de cuidados para o tratamento dos problemas de saúde identificados. A
intervenção deve estimular o autocuidado preferencialmente. Neste trabalho, a
intervenção é entendida como uma ação, prescrita pelo enfermeiro, para o cliente e/ou
familiar realizar no seu domicílio.
A evolução pretendeu proporcionar uma crítica sobre o estado do cliente e as
ações realizadas, que se corporifica no registro. Entendemos que a evolução não deve ser
interpretada apenas como um registro, já que este pode ocorrer em qualquer etapa. A
abordagem e o registro dos procedimentos, neste estudo, observaram a forma do “SOAP”
(dados subjetivos, objetivos, avaliação e plano).
Objetivando a unidade das intervenções de enfermagem, elaborou-se um guia de
orientação. O guia aborda, principalmente, a técnica de verificação da pressão arterial e
os medicamentos mais comuns no tratamento do hipertenso. As intervenções de
enfermagem, na fase de seguimento, referem-se, especialmente, à dieta, à abolição do
fumo, à redução dos fatores estressantes e à promoção da aderência ao regime.
A coleta de dados
A coleta de dados foi precedida por um teste piloto com um grupo de 20 clientes
para revisão. Este grupo não fez parte da amostra.
24
A aplicação do instrumento foi realizada pela autora, ajudada pelos alunos do 5º
período da graduação em enfermagem que, sob sua supervisão, cumpriam estágio
curricular neste consultório.
A utilização do guia e dos formulários pelos alunos foi precedida de nove aulas
teórico-práticas complementares, ministradas pela autora, sobre a HAE e seu controle.
Estas aulas visavam também à colaboração dos estudantes para a realização deste estudo.
As nove aulas foram divididas em três blocos com três aulas cada. O primeiro bloco
teórico tratou do seguinte tema: “O papel do enfermeiro na detecção, tratamento e
controle da HAE”. Três aulas teóricas práticas abordaram a importância do exame físico
no histórico de enfermagem. Nesta aulas foram ministradas conhecimentos sobre as
técnicas de execução do exame, especialmente a percussão e ausculta pulmonar e
cardíaca. O último bloco compreendeu uma demonstração sobre a Consulta de
Enfermagem ao hipertenso, utilizando o instrumento proposto. Nesta oportunidade foram
esclarecidas as dúvidas sobre o roteiro e a realização do exame.
Estas aulas não só prepararam e incentivaram os graduandos para esta pesquisa,
assim como auxiliaram a mudar a conotação do exame físico, realizado pelo enfermeiro
segundo a nossa percepção.
A coleta de dados foi efetuada pela autora com o auxílio dos alunos, através da
utilização do instrumento (anexo I), no consultório de enfermagem de um Hospital
Universitário, na cidade do Rio de Janeiro, e abrangeu um período de dois meses,
setembro e outubro de 1987, de 8 às 12hs., de segunda à sexta-feira.
Pode-se observar, informalmente, que tanto os alunos quanto os clientes tiveram
oportunidade de vivenciar novas experiências. Os alunos, além de estar participando de
uma pesquisa, adquiriam novas habilidades. Os clientes, por sua vez, manifestavam a sua
satisfação com a atenção e o tipo de exame que estava sendo realizado.
As respostas aos itens foram obtidas com o cliente, exceto aquelas que se referiam
ao último registro da PA e aos resultados de exames. Estes eram completados após a
leitura do prontuário.
Cada cliente foi submetido a uma Consulta de Enfermagem com a duração, em
média, de 30 minutos. A Consulta consistia, basicamente, de uma entrevista, onde eram
exploradas as queixas, percepções e colhidos os dados subjetivos e de um exame físico
25
completo, com a inspeção, palpação, percussão e ausculta do tórax e abdômen
principalmente.
Embora os alunos se sentissem ansiosos e inseguros no início, a realização do
exame físico ocorreu de modo satisfatório, sendo as dúvidas esclarecidas pela autora.
A partir da entrevista e do exame físico, elaborava-se o diagnóstico de
enfermagem e o plano de intervenções, seguidos de esclarecimentos e orientações para o
autocuidado.
Ao deixar o consultório, o cliente levava consigo uma receita, em impresso do
próprio hospital, na qual estavam registrados os valores de sua PA, as prescrições de
enfermagem para a resolução do seu problema de saúde e a data da reconsulta.
Finalmente, registrava-se o procedimento, em prontuário, utilizando-se o
“SOAP”. Entre as limitações encontradas, apontamos que o serviço onde se realizou este
estudo não possuía uma estrutura de grupo para a educação da clientela. Por outro lado, a
Consulta carecia de folhetos e material educativo que servissem de reforço às orientações
dadas.
Tratamento estatístico
Neste estudo, procedeu-se da seguinte forma: foi realizada a computação manual
dos dados coletados, e, após a apuração, fez-se a tabulação e a disposição dos dados em
tabelas, adotando-se, como tratamento estatístico, o emprego de números absolutos e
percentuais.
Critério de avaliação
O critério de avaliação do preenchimento dos 62 campos do formulário proposto
considerou significativo o resultado igual ou superior a 70%, ou seja, o preenchimento
mínimo de 44 campos, classificando desta forma:
a) satisfatório: 90% a 100%
b) bom: 70% a 89%
c) regular: 60% a 69%
d) insatisfatório: menos de 59%
26
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
A apresentação dos resultados foi feita em número absolutos e percentuais obtidos
a partir do estudo sobre a consulta de enfermagem à clientela portadora de hipertensão
arterial essencial (HAE).
– Características da amostra:
Tabela 1
Distribuição da população segundo a idade
Idade (anos)
N*
%**
(–) -- 30
–
–
31
-- 40
3
4.2
41
-- 50
10
14.2
51
-- 60
20
28.6
61
-- (+)
37
53.0
70
100.0
Total:
*N = freqüência absoluta
**% = freqüência relativa
A tabela 1 apresenta a distribuição da população de hipertensos inscritos no
consultório de enfermagem de um Hospital Universitário.
Os dados desta tabela revelam que 53.0% da amostra se situa acima de 60 anos;
uma parcela significativa (28.6%) é maior de 50 anos e a totalidade da amostra está acima
de 30 anos.
Tabela 2
Distribuição da população segundo a atividade econômica
Atividade
Prendas domésticas
N
%
37
53.0
27
Aposentado
13
18.5
Outros
20
28.5
Total
70
100.0
A tabela 2 mostra a distribuição da população de hipertensos segundo a atividade
econômica.
Nesta tabela, a maioria (53.0%) exerce as suas atividades econômicas no âmbito
doméstico; uma parcela significativa é de aposentados e um pouco menos de um terço da
amostra (28.5%) é economicamente ativo.
Esclarece-se ainda que, dentro de outros, foram incluídas ocupações, tais como:
pedreiro, eletricista, auxiliar de enfermagem, etc.
Tabela 3
Distribuição da população segundo o sexo
Sexo
N
%
Feminino
50
71.5
Masculino
20
28.5
Total
70
100.0
A Tabela 3 apresenta a distribuição da população de hipertensos conforme o
sexo.
Os dados relativos mostram que grande parte dos clientes atendidos eram do sexo
feminino; menos de um terço da amostra era composta por homens (28.5%). Entretanto, a
fundamentação teórica aponta os homens como os mais atingidos.
Tabela 4
Distribuição da população segundo a cor
Cor
N
%
Branca
37
52.8
Parda
17
24.2
Preta
14
20.2
s/referência
02
2.8
Total
70
100.0
28
A tabela 4 mostra a distribuição da população de hipertensos quanto à cor da
pele.
Por esta tabela, 52.8% da clientela hipertensa é branca e apenas 20.2%, negra. Os
pardos constituem menos de um quarto da amostra e, mesmo somados aos negros, não se
aproximam da maioria branca, o que difere da literatura encontrada.
Preferiu-se a utilização do termo cor para evitar bias, ao invés de raça (branca,
negra e amarela), porque, na aplicação do teste piloto, houve grande dificuldade, por
parte dos observadores, em definir o que era negro.
Tabela 5
Distribuição da população quanto aos fatores de risco
Fatores de risco
Obesidade
Sedentarismo
Tabagismo
Elitismo
N
%
N
%
N
%
N
%
Presente
24
34.3
40
57.0
14
20.0
6
8.5
Ausente
46
65.7
30
43.0
56
80.0
64
91.5
Total
70
100.0
70
100.0
70
100.0
70 100.0
A tabela 5 apresenta os resultados do nosso estudo quanto à incidência dos
fatores de risco na amostra.
Cabe ressaltar o sedentarismo como o problema que afeta a maioria dos clientes
atendidos (57.0%). Observa-se que, nesta tabela, a maioria apresenta problemas relativos
à obesidade, ao tabagismo e ao elitismo.
Tabela 6
Distribuição da população segundo a terapêutica
Terapêutica
Dieta
hipossódica
Medicação
Outros
N
%
N
%
N
%
Sim
59
84.3
67
95.7
22
31.5
Não
11
15.7
03
4.3
48
68.5
Total
70
100.0
70
100.0
70
100.0
29
A Tabela 6 mostra a distribuição da população segundo o plano terapêutico
utilizado.
Para o controle da HAE, a maioria faz uso de uma dieta hipossódica e de
medicamentos.
Esclarece-se que outros refere-se a hipoglicemiantes, tuberculostáticos, etc.
Tabela 7
Distribuição da clientela conforme as queixas
Queixa principal
N
%
Não refere
19
23.3
Cefaléia Occipital
09
10.5
Parestesia
06
7.0
Lipotímia
04
4.8
Insônia
04
4.8
Cansaço
04
4.8
Dor Precordial
04
4.8
Ansiedade
03
3.5
Obesidade
01
1.1
Pressão Alta
01
1.1
Outros
17
20.0
S/ Resposta
13
15.3
Total
85
100.0
Obs.: Nesta tabela coube mais de uma resposta.
A tabela 7 mostra a distribuição dos clientes hipertensos quanto às queixas
apresentadas.
A sua leitura revela que uma parcela significativa da amostra não apresenta
queixas (22.3%). Entre os que referem algum tipo de problema, temos a cefaléia occipital
(10.5%) e a parestesia (7.0%) com maior freqüência.
Foram incluídos na categoria de outros: alegria, prurido, palpitação, resfriado, etc.
Dados objetivos:
30
Tabela 8
Distribuição da população segundo a PAD (deitado)
Período
Último Registro
Registro Atual
PAD (mmHg)
N
%
N
%
= < 90
45
64.5
45
64.5
91 - 104
16
23.0
16
23.0
105 - 114
05
7.0
04
5.5
> = 115
03
4.0
03
4.0
S/referência
01
1.5
02
3.0
Total
70
100.0
70
100.0
A tabela 8 mostra a distribuição da população, segundo a PAD, na posição
deitada. Preferiu-se a indicação desta devido à dificuldade em se verificar a PA de pé.
Os valores pressóricos diastólicos se encontram em níveis satisfatórios na maioria
dos clientes (64.5%).
Embora os números acima delineiem o perfil de uma clientela aderente,
ressaltamos a presença de uma parcela significativa de clientes com valores diastólicos
acima de 90 mmHg. (23.0%).
Tabela 9
Distribuição dos clientes segundo a atualização dos exames
Exames Laboratorias
N
%
Desatualizados
50
71.4
Parcialmente Atualizado
19
27.1
Sem Informação
01
1.5
Total
70
100.0
31
A tabela 9 apresenta a distribuição da população quanto à atualização dos exames
laboratoriais.
Os dados mostram que os exames laboratoriais se encontram desatualizados na
maioria da clientela (71.4%), isto é, possuíam mais de seis meses.
Os exames parcialmente atualizados (27.1%) se relacionam aos clientes que os
possuíam incompletos.
Diagnóstico de Enfermagem.
Tabela 10
Distribuição da população conforme o diagnóstico de enfermagem
Diagnóstico de Enfermagem
N
%
Obesidade
02
1.5
Edema
08
5.8
Pressão alta
05
3.6
Lipotímia
01
0.7
Tabagismo
03
2.1
Sibilo
01
0.8
Relacionamento familiar inefetivo
01
0.8
Necessidade de apoio emocional
01
0.8
Aderência
45
32.8
Inaderência
15
10.9
Sedentarismo
01
0.8
Insônia
01
0.8
Diminuição da acuidade visual
01
0.8
Sobre a doença
07
5.1
Ansiedade
05
3.6
Outros
40
29.1
137
100.0
Déficit de conhecimento
Total
Obs.: Nesta tabela cabe mais de uma resposta.
A tabela 10 mostra a distribuição da população conforme o Diagnóstico de
Enfermagem da maneira como foram aplicados.
32
Pela observação da tabela, grande parte da clientela (32.8%) recebeu como
Diagnóstico de Enfermagem aderência à terapia. Uma parcela expressiva (10.9%), por
motivos não explicitados, não cumpre de forma alguma as orientações terapêuticas, tendo
sido, portanto, considerada inaderente.
Foram incluídos em outros diagnósticos, tais como: escabiose, varizes, dor etc.
Intervenções de Enfermagem
Tabela 11
Distribuição da população segundo o conteúdo das Intervenções de Enfermagem - Rio
de Janeiro, 1987
Prescrição
Sim
Não
Conteúdo das Intervenções
de Enfermagem
N
%
N
%
Reduzir o sal da dieta
52
74.3
18
25.7
Realizar exercícios físicos
52
74.3
18
25.7
Manter o regime medicamentoso
34
48.6
36
51.4
Reduzir o peso corporal
25
35.7
45
64.3
Elevar os membros inferiores
21
30.0
49
70.0
Retornar à Consulta de Enfermagem
20
28.6
50
71.4
Verificar a pressão arterial
17
24.3
53
75.7
Aumentar o Potássio na dieta
14
20.0
56
80.0
Aumentar a ingestão hídrica
14
20.0
56
80.0
Aumentar as fibras na dieta
14
20.0
56
80.0
Reduzir o estresse
15
21.4
55
78.6
Orientar sobre a terapêutica
24
34.3
46
65.7
Evitar o tabagismo
05
07.1
65
92.9
Encaminhar à emergência
02
02.9
68
97.1
Outras
12
17.1
58
82.9
Total
70 100.0
70 100.0
A tabela 11 apresenta a distribuição da população de hipertensos de acordo com
os conteúdos da intervenções de enfermagem prescritas.
33
Observamos que as intervenções foram, em sua maioria (74.3%), no sentido de
controlar o Sódio na dieta. O sedentarismo foi tratado em 74.3% das Intervenções. A
promoção da aderência, através do uso correto das medicações (48.6%), a redução da
obesidade apareceram com uma freqüência significativa (35.7%).
Esclarece-se que dentro de outras foram incluídas: encaminhar a outros
profissionais, fazer curativo, lubrificar a pele etc.
Preenchimento do formulário
Tabela 12
Preenchimento dos campos do formulário
Preenchimento do formulário
N
%
Satisfatório
68
97.0
Bom
01
1.5
Regular
00
00.0
Insatisfatório
01
1.5
Total
70
100.0
A tabela 12 mostra o preenchimento dos campos do formulário. Neste estudo
também temos por objetivo verificar a aplicabilidade do roteiro proposto. Nota-se, pelos
dados obtidos nesta tabela, que o preenchimento dos 62 campos do formulário foi
satisfatório em 97.0% e insatisfatório em 1.5%.
34
CAPÍTULO V
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, pretendemos discutir os resultados encontrados com a aplicação
do instrumento proposto, relacionados à clientela e à Consulta.
A realização de um estudo sobre a consulta de enfermagem ao cliente portador de
HAE mostrou-nos que esta atividade não necessita somente de um roteiro. A CE deve
também estar inserida num sistema onde seja precedida por detecções de rotina, tendo
como apoio uma estrutura de grupo. Além da utilização de um instrumento, baseado nas
etapas do Processo que a sistematize, há necessidade de ampliar a cobertura através de
detecção e seguimento, pois os hipertensos não devem permanecer desconhecidos pelas
instituições de Saúde que pretendem tratá-los.
Quanto às características da clientela, levantadas pelo instrumento proposto,
vimos que a amostra deste estudo se constitui de idosos, em sua maioria mulheres. No
que se refere à cor, a maioria era proposta de brancos, embora a literatura afirme que os
negros são mais susceptíveis. Por outro lado, não podemos afirmar que tanto negros
quanto brancos tiveram as mesmas condições de acesso ao serviço de saúde. Pensamos
ser importante a realização de investigações orientadas para este aspecto social.
Sobre a idade da clientela, é interessante ressaltar que apenas três pacientes
possuíam menos de 40 anos. Em seu estudo, Santos61 mostra que, dos 653 clientes da
CE, apenas 3.7% tem menos de 25 anos e 7.0% possuem entre 25 e 35 anos, sendo
também a grande maioria de mulheres.
Os dados da tabela 2 revelam que apenas os inativos e as donas de casa se
beneficiam com o atendimento ambulatorial diurno e/ou dissociado do local de trabalho.
Os resultados obtidos junto aos clientes com hipertensão quanto à idade e à atividade,
confrontados com a literatura, sugerem que o horário atual de funcionamento da CE e a
sua localização não permitem ampliar a cobertura a trabalhadores jovens, que certamente
têm dificuldade em compatibilizar a sua jornada com o horário e o local do ambulatório.
35
Atendendo a inativos e idosos em sua maioria, a CE cobre apenas uma diminuta parcela
da população susceptível a HAE.
Concordamos com Coleman62, Alderman e Schoenbaum63, quando afirmam que
contribuiria para a diminuição da prevalência da HAE em adultos jovens e trabalhadores
a assistência ao cliente em seu local de trabalho. Consideramos não excludente às
sugestões de Alderman e Coleman a criação de um terceiro turno no ambulatório, ou o
seu funcionamento aos sábados, a fim de facilitar o acesso de trabalhador ao Serviço de
Saúde, que não precisaria faltar para poder ser atendido.
O pequeno número de adultos, jovens, negros e trabalhadores encontrados nesta
pesquisa demonstra que a população de hipertensos permanece desconhecida,
conseqüentemente, sem tratamento e, provavelmente, desenvolvendo as complicações
pertinentes a essa patologia. Este desconhecimento se deve ao abandono da prática de
detecção de rotina, ou seja, da verificação da PA de todo o cliente que procura um
serviço de saúde64, juntamente com a orientação, a referência e o acompanhamento,
quando necessário. A realização de um desses procedimentos, ou de nenhum, faz com
que a população de risco continue sem cobertura.
A detecção de rotina, segundo o relatório do US Departament of Health and
Human Services65, faz decrescer a prevalência de hipertensos sem diagnóstico na
comunidade. O Ministério da Saúde66 cita um estudo onde, nas consultas médicas de
primeira vez em adultos, por não se verificar rotineiramente a pressão arterial, deixava-se
de identificar 18 pacientes hipertensos para cada 100 examinados.
Em seu estudo, Matos67 encontrou números semelhantes aos apontados pelo
Ministério da Saúde. Entre os doadores de sangue, 19% apresentava uma PAD de 120
mmHg após a doação. Neste caso, vemos pessoas supostamente sadias, com um elevado
nível da PA, passar apenas pelas detecção de rotina e não receber orientação nem
referência para uma instituição que faça ou confirme o diagnóstico de hipertensão e o seu
acompanhamento.
Ainda sobre as características da clientela, observamos que a nossa amostra não
acompanha as características da população da XX Região Administrativa, relatadas por
Nogueira68, no que se refere à obesidade. A nossa clientela não é obesa, sendo
acompanhada também pela Nutricionista. Ramsay, McKenzie e Fish69 verificaram que
36
os enfermeiros obtêm mais sucesso, em relação aos médicos, ao tratar a obesidade,
garantindo, assim, um melhor controle da hipertensão. As autoras apontam 2 motivos
para tal: as consultas de enfermagem são mais freqüentes e os enfermeiros estão mais
mobilizados para o cuidado do paciente.
Os fatores de risco estão ausentes para a maioria da clientela estudada, com
exceção do sedentarismo. Mas, considerando a média de idade elevada da nossa amostra,
estes dados não surpreendem. Infelizmente, a prática de exercícios físicos ainda não está
muito difundida entre as pessoas da terceira idade. Prevalece a concepção de que quem
“sofre do coração” não pode fazer esforço. Há necessidade de mudar esses conceitos
errôneos que prejudicam grandemente a saúde. Seria interessante que os serviços
dispusessem de um programa de condicionamento físico para os seus clientes, fossem
eles hipertensos, diabéticos ou idosos.
Quanto aos dados subjetivos, levantados pelo instrumento proposto, vemos que
uma significativa parcela não refere queixas. Mas, dos problemas arrolados, percebe-se
que se relacionam, em sua maioria, à sintomatologia da HAE.
A dieta hipossódica é utilizada pela grande maioria dos clientes para o controle da
hipertensão. Igualmente majoritário é o uso de medicamentos anti-hipertensivos com os
mais diversos esquemas.
Quanto aos dados objetivos, levantados com o auxílio do instrumento proposto,
observamos sobre a normalização dos valores diastólicos, ao contrário de Aguiar70, que a
nossa amostra apresenta, em sua maioria, valores iguais ou abaixo de 90 mmHg. Isto se
deve, supostamente, à utilização de dieta hipossódica, de medicação para o controle da
HAE e à freqüência às Consultas de Enfermagem, na nossa opinião.
Diante dos resultados satisfatórios sobre a PAD, na maioria, podemos inferir que
o atendimento freqüente pela CE promove a aderência ao regime terapêutico, diminuindo
o abandono.
As consultas de enfermagem, entre as consultas médicas, permitem um
acompanhamento do cliente no sentido de observar o cumprimento da dieta e dos
exercícios de detectar, precocemente, o aparecimento de sintomas, complicações e efeitos
colaterais e de prevenir desvios na terapêutica como, por exemplo, a auto-prescrição
medicamentosa.
37
No entanto, os exames laboratoriais, imprescindíveis para a detecção precoce de
complicações, encontram-se desatualizados em toda a amostra. Esses dados sugerem que
esses exames não recebem a devida importância no tratamento da HAE, não sendo,
portanto, solicitados com a freqüência desejada.
Aderman & Schoenbaum71 descrevem um programa onde os enfermeiros
possuem autonomia também para solicitar os exames complementares, tendo obtido
excelentes resultados. Finnerty72, Barnes73 e Runyan74 consideram que os enfermeiros,
quando bem preparados, são mais capazes de motivar o cliente para a dieta e
medicamentos, de identificar e de tratá-lo, no seguimento.
Após o levantamento e a análise dos dados subjetivos e objetivos, passava-se à
segunda fase do Processo de Enfermagem, isto é, a elaboração do diagnóstico do cliente
hipertenso.
Embora a American Nursing Association75, defina a enfermagem como o
diagnóstico e o tratamento das respostas humanas aos problemas de saúde reais ou
potenciais, em nosso estudo, sentimos que ainda há dificuldades quanto à aplicação do
diagnóstico de enfermagem devido à ausência, impropriedade ou variedade de termos e
interpretações, conforme o caso.
O roteiro propiciou a aplicação de diagnósticos de enfermagem. Utilizamos, por
vezes, taxonomia, proposta pela Sétima Conferência Bienal da Associação NorteAmericana, sobre Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) apresentada por Taylor e
Cress76. Entretanto, apareceram também termos que não devem ser entendidos como
diagnósticos de enfermagem, tais como: escabiose, varizes, etc. mas, neste estudo,
optamos por arrolar os termos conforme eles surgiam, objetivando suscitar mais estudos
orientados para este tema especificamente.
Os diagnósticos relacionados neste estudo, compatibilizam-se com as áreas
propostas por Randolph e Silbustein77 para hipertensos: comprometimento da nutrição; da
atividade física; mau uso de drogas; inaderência e déficit no potencial de saúde.
Acrescentaríamos, no entanto, uma nova área: Déficit de Conhecimento sobre a Doença,
sendo esta uma terminologia já aceita pela NANDA, porque este problema, quando não
tratado, pode levar à inaderência.
38
No que se refere ao controle da HAE, nossa clientela foi diagnosticada, em sua
maioria, como “aderente”. Na realidade, a NANDA propõe a aplicação do diagnóstico
“inaderência” como um padrão de resposta que envolve a escolha de alternativas, estando
relacionado ao sistema de valores do cliente.
Independentemente do termo a ser adotado, é interessante verificar que a maioria
segue a terapêutica, quando inexiste, neste ambulatório, o componente formal de
educação para saúde, com atividades planejadas que visem à mudança voluntária de
comportamento. Supões-se que este índice de aderência deva-se à freqüência dos
encontros e às informações fornecidas aos clientes durante a Consulta de Enfermagem.
Há quem alegue que, durante as Consultas, são dadas as devidas orientações, não
precisando, por isso, existir grupos educativos. Neste sentido, concordamos com Clark78
quando considera que instruções sobre a terapêutica (dieta, medicamentos, etc.)
consomem muito tempo da consulta. Desta forma, o tempo não é distribuído
adequadamente, pois os clientes têm que esperar muito para serem atendidos por alguns
minutos. Isto os leva a ficarem ressentidos, passando à falta e a não cumprir o regime
prescrito (inaderência ao tratamento).
O programa de assistência de enfermagem ambulatorial, descrito por Santos79,
prevê três atividades finais: a Consulta de Enfermagem, educação em grupo e chamada
de faltosos. A estrutura do grupo, como parte deste tripé, torna-se, assim, fundamental
para apoiar a Consulta. Nestes grupos, o cliente aprende sobre a sua doença e tratamento,
além de deter um espaço para verbalizar seus sentimentos e compartilhar experiências
com outros hipertensos. Gilliland80, ao comparar 2 programas de educação do cliente, um
individual e outro em grupo, constatou que o programa em grupo era mais efetivo,
citando como prováveis razões as seguintes: o ensino realizado por enfermeiras
instrutoras, melhor preparadas didaticamente, conteúdos estruturados e interação grupal.
Norris81 também considera o grupo fundamental para ajudar o cliente a se auto-cuidar.
Embora a maioria possa ser considerada aderente, notamos que há ainda um
número significativo de clientes com a PAD entre 91 a 114 mmHg que, somados,
praticamente alcançam um percentual de 30% (vide tabela 8). Entendemos que esta
situação não é satisfatória. Devemos, portanto, traçar ações de enfermagem que
contribuam para uma maior aderência. Pierin82 concluiu em seu estudo, que, no grupo
39
onde houve orientação sistematizada feita pela enfermeira, foi maior a aderência ao
tratamento, tendo ocorrido alterações quanto ao hábito de fumar e às atividades físicas.
Com o diagnóstico de enfermagem estabelecido, passava-se à fase da prescrição
das ações, isto é, à elaboração do plano de cuidados. No que trata sobre as intervenções
de enfermagem, vimos que estas procuraram, de um modo geral, manter o controle da
HAE, tais como: a redução do sal na dieta, a realização de exercícios físicos, a
manutenção do regime medicamentoso e o controle do peso corporal. as intervenções
foram, em sua maioria, pertinentes com os diagnósticos aplicados e as condutas propostas
na guia de orientação.
Algumas intervenções ficaram prejudicadas por não funcionar, em paralelo, um
grupo educativo onde as orientações pudessem ser mais detalhadas e os clientes
supervisionados na execução destas prescrições. Em razão disto, as recomendações sobre
os exercícios físicos se restringiram à caminhada diária, por ser mais fácil o
esclarecimento no exíguo espaço de tempo da consulta.
A fase de implementação das ações de enfermagem prescritas cabia ao próprio
cliente e/ou familiar executar. Segundo Norris83, o autocuidado é definido como um
processo que permite ao cliente/família tomar iniciativa, assumir responsabilidade e atuar
efetivamente no desenvolvimento do seu próprio potencial de saúde. A fim de facilitar o
cumprimento da prescrição, os clientes saiam do consultório com uma receita contendo
informações sobre o valor da sua PA, os cuidados de enfermagem a ser implementados e
a data de retorno à próxima consulta.
Observou-se informalmente, no decorrer da pesquisa, que muitos clientes não
conheciam os valores normais da PA nem possuíam informação sobre os valores da sua
pressão. Só sabiam que era alta, nada mais. Assim, quando faziam o controle em sua
residência, não tinham um parâmetro que lhes permitisse avaliar a hipertensão.
Neste estudo, partimos do princípio de que o cliente é responsável pelo seu
tratamento e entendemos que ele deve ter conhecimento sobre os resultados encontrados
para assim decidir melhor sobre a conduta a ser tomada.
Quanto a constar na receita a data do retorno à CE, deve-se ao fato de que a
marcação de uma reconsulta é, na realidade, uma prescrição. Conforme o estado de saúde
40
do cliente, a CE deverá ser mais ou menos freqüente segundo as orientações do guia
(anexo III).
No que se refere ao acompanhamento do cliente com hipertensão pelo enfermeiro
na Consulta de Enfermagem, o roteiro proposto possibilitou o levantamento de dados
subjetivos e objetivos, a aplicação de diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.,
Isto está demonstrado no preenchimento dos campos do formulário que em apenas 1.5%
foi insatisfatório.
Utilizou-se uma seqüência de exame físico conforme Grim84, Randolph e
Silberstein85, o que forneceu um maior número de dados objetivos, fundamentou o
diagnóstico de enfermagem e propiciou um estreitamento da relação com o cliente,
aumentando, neste, a confiança no profissional.
Notamos que, por diversas vezes, os clientes manifestaram a sua satisfação com o
tipo de exame realizado, alegando que nem nas consultas com outros profissionais
recebiam tal atenção.
Pode-se perceber que tanto o roteiro como o guia de orientação contribuíram
bastante para a qualidade das atividades de ensino/aprendizagem. Participar de uma
pesquisa, realizar um exame físico mais aprofundado e prestar assistência de acordo com
recentes recomendações científicas foram ações que incentivaram a aprendizagem.
O roteiro contribuiu não só para a sistematização da consulta, como também
possibilitou uma melhor avaliação do cliente hipertenso, além de favorecer o
estabelecimento de uma interação mais efetiva. Por outro lado, não reduziu muito o
tempo de consulta devido, principalmente, ao detalhamento do exame físico (inspeção,
palpação, percussão, ausculta, etc.).
Quanto ao tempo gasto, em média 30 minutos, percebe-se pela literatura que este
tempo ainda é razoável. Santos86 apresenta uma média igual e propõe o atendimento de 8
e 10 clientes por dia. Por considerarmos a HAE um problema grave e complexo,
esperávamos que a sistematização da Consulta diminuísse o tempo de atendimento, caso
o consultório e o enfermeiro fossem apenas para o atendimento dos hipertensos. Por não
ser assim no momento, supomos que um grupo educativo também contribuiria para a
redução do tempo do cliente no consultório de enfermagem.
41
Diante dos resultados obtidos, consideramos que o instrumento é passível de
aplicação aos clientes de primeira vez, inaderentes ou a cada seis meses para controle.
Fora destas situações, seria conveniente a utilização de um instrumento mais
simplificado, especialmente na primeira parte referente aos dados subjetivos.
A análise deste estudo sugere-nos que a Consulta de Enfermagem ao cliente
hipertenso deve, preferencialmente, ser um sistema.
A entrada neste sistema (vide anexo II) acontece através de detecções de rotina
e/ou por encaminhamentos. Uma vez dentro deste sistema, o cliente/família não sai mais.
Não há cura, ainda, para a hipertensão, portanto, não existe, atualmente, a possibilidade
de alta. Só a transferência para outro sistema igual ou de menor complexidade, quando o
cliente é aderente ao tratamento, ou o óbito. Este sistema estaria integrado a um sistema
maior de tratamento do hipertenso dentro da instituição e teria o apoio de um grupo
educativo e de um serviço de chamada de faltosos, além de se utilizar de
encaminhamentos a outros profissionais (nutricionista, psicólogo, médico, etc.) e
referência a outras instituições.
Diante dos resultados, entendemos que a Consulta de Enfermagem deve procurar
inserir um número cada vez maior de clientes neste sistema, sem prejuízo da qualidade da
assistência e estimulando neles a participação ativa na terapêutica.
42
CAPÍTULO VI
CONCLUSÕES
Os resultados do estudo realizado com 29.1% dos clientes hipertensos inscritos no
Consultório de Enfermagem de um hospital universitário conduziram a várias conclusões
sobre esta atividade.
Quanto à Consulta de Enfermagem como uma atividade independente e exclusiva
do enfermeiro, observamos que se utiliza de um procedimento importante, baseado nas
etapas do processo, necessitando, por isso, estar inserida numa política definida de
atendimento à clientela.
A CE deve fazer parte de um sistema efetivo de detecção, tratamento, educação e
seguimento com autonomia plena e em articulação com outros profissionais. A detecção
de rotina, por sua vez, propiciaria, além da descoberta da população de hipertensos, a
alimentação do subsistema que é a Consulta.
O tratamento do hipertenso deve ser o mais simples possível a fim de promover a
aderência. Muitos hipertensos conseguem manter a hipertensão sob controle apenas com
medidas higieno-dietéticas. A CE pode ser o acompanhamento de excelência para estes
casos.
O controle da hipertensão pelo enfermeiro, através da CE, precisa avançar no que
se refere à solicitação dos exames laboratoriais. Uma avaliação de qualidade requer um
mínimo de exames e o enfermeiro, se quer assumir o acompanhamento de clientes com
problemas crônico-degenerativos, não pode prescindir de mais esse instrumento.
A correção dos desvios medicamentosos tem de ser rápida para evitar o aumento
da hipertensão, o aparecimento de efeitos colaterais indesejados e o abandono da terapia.
Conforme o grau de preparo e a especialização do enfermeiro e a sua integração com a
equipe médica, estes desvios poderiam ser acertados no próprio consultório.
43
Caso, em nível institucional, não haja consenso sobre o grau de participação do
enfermeiro no controle medicamentoso e de exames laboratoriais, pensamos ser
importante o encaminhamento ao clínico num curtíssimo espaço de tempo.
Ainda sobre a consulta ao cliente com HAE, concluímos que a Consulta de
Enfermagem não é uma atividade simples e que assumir o acompanhamento de
problemas de saúde dos clientes requer responsabilidade e preparo por parte do
profissional. Concordamos com Alderman e Schoenbaun87 que o preparo e a atualização
dos enfermeiros colaboram para a eficácia da Consulta.
A utilização de um instrumento que observasse as fases do Processo de
Enfermagem possibilitou a sistematização da Consulta, e isto é fundamental. Mas a
utilização do Processo deve estar associada a um aprofundamento de suas fases, tais
como o histórico, onde há necessidade de se realizar um e4xame físico detalhado, através
de técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta.
O histórico, deste modo, permite não só um conhecimento maior sobre a situação
de saúde do cliente, subsidiando as fases seguintes do Processo, como também uma
melhor interação. Guedes88
concluiu, em seu trabalho junto a gestantes, que a CE
proporciona um conhecimento mais profundo do cliente com suas necessidades básicas,
além das específicas ao seu estado fisiológico. Partilhamos da opinião desta autora
quando diz que a CE também favorece uma maior proximidade ou um relacionamento
mais profundo entre enfermeiro e paciente.
Durante o desenvolvimento deste trabalho, sentiu-se a necessidade de mais
estudos sobre o diagnóstico de enfermagem, visando à criação de uma taxonomia que
facilite a comunicação entre os enfermeiros. Campdelli89 também observou que os tipos
de problemas dois clientes não variavam entre as enfermeiras, embora estas utilizassem
um vocabulário diversificado. A autora alerta para a necessidade de se definir um
vocabulário próprio e uniforme.
A sistematização de uma atividade visa a tornar a CE eficiente, utilizando o
menor espaço de tempo possível. A sua sistematização requer um instrumento baseado no
Processo, mas, se a Consulta não possui também o suporte de um grupo educativo, o seu
tempo aumenta na tentativa de se fornecer as explicações sobre a terapêutica.
44
Possivelmente, a inexistência de um grupo de educação diminui a eficiência da
Consulta de Enfermagem, porque, neste grupo, os clientes receberiam as informações
complementares necessárias para o autocuidado, através de estratégias de ensinoaprendizagem apropriadas. Uma estrutura de grupo possibilita a aderência à terapia, por
vias da orientação e do partilhamento das experiências. No grupo, o enfermeiro, segundo
Barros90, pode auxiliar o cliente a visualizar a inter-relação de fatores emocionais com os
sintomas físicos.
Por vezes, as orientações durante a Consulta não se esgotam e, assim, o preparo
efetivo para o autocuidado necessita de um espaço e tempo próprios, diferente do
consultório. O autocuidado implica em decisão e escolha para o desempenho de certas
atividades, segundo Neves91. Em nossa opinião, o grupo de educação seria o local mais
apropriado para o desenvolvimento de habilidades para o autocuidado.
Entretanto, não estamos excluindo da Consulta as orientações que se fizerem
necessárias ao atendimento do cliente. sem o suporte de um grupo educativo, todos os
esclarecimentos são, atualmente, fornecidos na Consulta. Mas, desta maneira, as
orientações complexas são dadas rápida e superficialmente. Não há tempo, nem o espaço
é adequado, para a exploração do nível de conhecimento, dos sentimentos e das
potencialidades do cliente e da família. concordamos com Clarck92 quando afirma que o
tempo longo gasto em uma consulta desmotiva os outros clientes de esperar, fazendo-os
abandonar o tratamento. Tivemos a oportunidade de observar este fenômeno durante a
realização desta pesquisa.
Assim como um instrumento para a Consulta de Enfermagem contribuiu para a
sua sistematização, o guia de orientação, por sua vez, favoreceu a unidade das
informações e intervenções para a clientela. A uniformidade assume uma importância
especial num hospital universitário, por onde passam vários alunos, porque possibilita a
continuidade e a pertinência das intervenções na fase de seguimento do cliente.
Contribui, igualmente, para o esclarecimento ao cliente sobre as suas condições
de saúde e tratamento e para o fornecimento de uma receita com as prescrições de
enfermagem para o autocuidado.
45
Quanto ao levantamento de informações, vimos que o instrumento de entrevista
favorece o levantamento de dados subjetivos, a elaboração de diagnósticos, intervenções
e registros de enfermagem.
Neste estudo, os problemas apontados são relativos, em sua maioria, à capacidade
de “troca” (padrão de resposta humana que envolve o dar e receber mútuos) e “decisão”
(padrão que envolve a escolha de alternativa), conforme classificação proposta pela
NANDA e apresentada por Taylor e Cress93.
Os padrões de troca compreendem, principalmente, alterações relacionadas às
necessidades fisiológicas, tais como nutrição, circulação, oxigenação, etc.
O padrão de decisão se refere a alterações na participação do indivíduo na terapia.
Neste trabalho, os termos aderência e inaderência foram diagnósticos de enfermagem
utilizados para definir o padrão de decisão do cliente.
As intervenções de enfermagem, em grande parte, basearam-se nas sugestões do
guia de orientação para o atendimento ao cliente com HAE. As intervenções não
estabelecidas deveram-se às particularidades de cada caso.
Diante dos resultados obtidos, consideramos que o roteiro proposto (anexo I) é
passível de aplicação na Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso, principalmente
aos de primeira vez e aos inaderentes. Mesmo os clientes aderentes devem ser
submetidos a um exame rigoroso semestralmente.
A afirmação da Consulta como atividade independente do enfermeiro não se
consolida apenas com uma legislação específica. Há necessidade, ainda, de estudos que
discriminem as suas fases, metodologia, conteúdos, etc. a fim de que se possa prestar
melhor assistência aos nossos clientes.
46
CAPÍTULO VII
SUGESTÕES
A Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso é uma atividade complexa, que
necessita ser sistematizada com base nas etapas do Processo de Enfermagem e requer do
enfermeiro preparo e atualização a fim de que as decisões sobre as intervenções
propiciem mudanças favoráveis à saúde do cliente.
A Consulta deve refletir uma política de atendimento ao cliente através de ações
continuadas, uniformes, integradas e interligadas a outros serviços e profissionais.
Destacamos, especialmente, o grupo de educação para a saúde e o serviço de chamada de
faltosos.
A Consulta de Enfermagem deve utilizar 8instrumentos que propiciem o
levantamento das informações sobre o cliente, a elaboração de diagnósticos, o
planejamento de intervenções e a evolução. Os registros, mais do que burocracia,
comprovam e demonstram a qualidade da assistência prestada e devem seguir,
preferencialmente, o modelo do “SOAP”.
Diante do exposto neste estudo, sugerimos que a Consulta de Enfermagem esteja
inserida numa política de atendimento ao paciente externo, com plena autonomia para
funcionar.
Apresentamos, como sugestão, o estabelecimento, nos Serviços de Saúde, de um
sistema multiprofissional de detecção, tratamento, educação e seguimento do cliente
hipertenso, onde o enfermeiro tenha participação efetiva.
47
Sugerimos também que os enfermeiros que atuam na Consulta de Enfermagem
utilizem o roteiro proposto neste estudo, nas consultas de primeira vez ou quando o
cliente requerer um controle mais amiúde ou anualmente, nas situações com boa
estabilidade. Este instrumento está voltado para o problema de saúde da clientela
relacionando a HAE e contempla as etapas do processo. Nas consultas para o seguimento
dos clientes, este mesmo instrumento poderá ser aplicado, mas observamos,
principalmente, a supressão de algumas partes afetadas aos dados subjetivos.
A aplicação do Processo de Enfermagem, seja na Consulta ou numa unidade de
internação, encontra dificuldade no histórico, no momento de se realizar um exame físico
que vá além da simples inspeção.
As dificuldades continuam na fase do diagnóstico, quando constatamos que não
há ainda uma taxonomia de enfermagem. Encontramos, na literatura, conceitos ou
propostas que ainda não se validaram na prática. Após a realização do histórico, há
dificuldade para sintetizar os problemas encontrados em palavras que sejam universais
para a enfermagem especificamente.
Considerar o diagnóstico de enfermagem apenas como grau de dependência, no
nosso entendimento, limita e não esclarece muito em termos de problema a ser resolvido.
Por outro lado, quando cada enfermeiro levanta os problemas do paciente e os entende
como um diagnóstico, pode utilizar termos que variem de profissional para profissional
quanto à forma, conteúdo e conduta terapêutica.
Na fase de planejamento, não é menor o embaraço. Há necessidade de se definir
terapias de enfermagem para a resolução de problemas de saúde. Até por ser um
processo, quando uma fase não se desenvolve de modo apropriado, as subseqüentes ficam
também prejudicadas.
Sendo a Consulta de enfermagem uma atividade independente, onde o enfermeiro
exerce a sua autonomia e, a partir das considerações feitas, sugerimos que sejam
realizados estudos sobre procedimentos e práticas que funcionem como terapêutica de
enfermagem.
Em nosso entendimento, estas dificuldades são barreiras à implantação nas
instituições e à utilização pelos enfermeiros do Processo de Enfermagem e, portanto,
limitações à compreensão da Consulta.
48
Neste sentido, sugerimos que também sejam realizados estudos sobre a
metodologia do Processo, principalmente quanto às fases de histórico e diagnóstico.
No que se refere ao histórico, sugerimos que os programas curriculares de
graduação desenvolvam conteúdos sobre as técnicas de exame físico (inspeção, palpação,
percussão e ausculta).
Quanto ao diagnóstico, sugerimos que sejam realizados estudos que contribuam
para a criação de uma taxonomia de enfermagem.
Quanto ao planejamento, sugerimos que, preferencialmente, a partir de uma
taxonomia de enfermagem, sejam propostas terapias de enfermagem para a resolução dos
problemas de saúde diagnosticados.
Devido à dificuldade de se orientar adequadamente o cliente durante a consulta,
conforme foi por nós observado, recomendamos que a Consulta trabalhe associada a uma
estrutura de grupo, onde os clientes possam discutir e compartilhar a sua vivência
enquanto hipertensos e receber as informações sobre o seu problema de saúde, sobre a
terapia e os recursos disponíveis para o controle do problema.
Percebemos, no decorrer desta pesquisa, que não está sendo divulgada a técnica
atual de verificação da PA e nem as condutas para o seguimento do hipertenso. Visando à
correção destes problemas, sugerimos que os enfermeiros divulguem as condutas quanto
à HAE e que façam treinamentos e cursos de atualização periódicos junto à equipe de
enfermagem.
49
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COMITÊ
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BOYER & KASH
DE
&
53.
CONSULTA
DE ENFERMAGEM (1979)
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CASTRO (1977)
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CASTRO
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DEPARTAMENT OF
HEALTH
apud
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SERVICES (1982) p. 72
CARVALHO (1935)
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HUTCHINS (1981)
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MATOS (1987) p. 71
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PHIPPS et alii (1983)
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NOGUEIRA (1985) p. 41
(1979)
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RANSAY; MAcKENZIE &
23.
CASTRO (1977)
50.
GRIM (1981)
24.
TAYLOR & CRESS (1987)
51.
HILL (1980)
70.
AGUIAR (1984) p. 68
p.v
52.
FOSTER & KOUSCH (1981)
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ALDERMAN
25.
CARVALHO
ALDERMAN
SCHOENBAUM (1975)
OREM (1971) p. 156
FISH (1982)
SCHOENBAUM (1975)
&
55
72.
FINNERTY (1975)
81.
NORRIS (1979)
89.
CAMPDELLI. IBIDEM
73.
BARNES (1983)
82.
PIERIN (1986)
90.
BARROS (1987)
74.
RUNYAN (1975)
83.
NORRIS (1979)
91.
NEVES (1987)
75.
ROSMAN (1985) p. 10
84.
GRIM (1981)
92.
CLARCK (1976)
76.
TAYLOR & CRESS (1987)
85.
RANDOLPH
93.
TAYLOR & CRESS (1987)
p. X-XII
77.
SILBERSTEIN (1982)
RANDOLPH
&
SILBERSTEIN (1982)
78.
CLARCK (1976)
79.
SANTOS (1983)
80.
GILLILAND (1981)
&
86.
SANTOS (1983)
87.
ALDERMAN
p. V-VI
94.
BRASIL (1983)
&
SCHOENBAUM (1975)
88.
GUEDES
apud
CAMPDELLI (1986) p. 4
ANEXO I
Proposta de roteiro para a C. E. ao cliente hipertenso.
UFRJ - .C.S. - E.E.A.N. - H.U.C.F.F.
DATA: ___/___/___
* Dados subjetivos:
– nome: _____________________________________ - sexo: M( ) F ( )
– prontuário: _____________________ - profissão: __________________
– idade: ______________ - cor: preta ( )
parda ( )
branca ( )
– queixa principal: _____________________________________________
ÚLTIMO REGISTRO DA PA: __________________ data: _____________
– dieta hipossódica? ( ) sim
( ) não
*** marque ) em caso negativo e X positivo
– medicações em uso:
( ) anti-hipertensivos: __________________________________________
( ) diuréticos: ________________________________________________
( ) potássio ( ) esteróides
( ) tuberculostáticos
( ) contraceptivos orais
( ) anti-tiroideanos
( ) insulina/ hipoglicemiantes
( ) salicilatos
– patologias concomitantes:
( ) doença renal
( ) diabetes
( ) doença cardíaca
( ) acidente vascular encefálico
56
( ) disfunção tiroideana
( ) asma brônquica
– situação atual:
( ) dor precordial
( ) dispnéia aos esforços
( ) claudicação
( ) cãimbras
( ) lipotimia
( ) visão turva
( ) epistaxe
( ) nictúria
( ) constipação
( ) diarréia
– história social
– tabagismo: S ( )
N ( )
– etilismo: S ( )
– exercícios: S ( )
N ( )
– habilidade para ler: S ( ) N ( )
N ( )
* Dados objetivos:
– altura: ___________ – peso: _________ – obesidade: S ( )
N ( )
– PRESSÃO ARTERIAL (braço direito)
– sentado: ______________________ – deitado: ____________________
*** marque ) em caso negativo e X positivo
Aparelho respiratório:
( ) sibilos – FR: ________________________
( ) crepitações
Aparelho circulatório:
( ) ritmo de galope ( ) pulsos periféricos presentes
– pulso apical: _________________ – pulso radial: __________________
Abdômen: ( ) massas
Extremidades: ( ) edema
( ) maciez
( ) cianose
– Resultados de exames (até 6 meses)
( ) urinálise: ( ) proteinúria
( ) hematocrito
( ) hematúria
( ) 38
( ) glicosúria
( ) 50%
( ) potássio ( ) 4,0 mEq/1
( ) 6,0 mEq/1
( ) uréia
( ) 20 mg %
( ) 2,0 mg %
( ) creatinina
( ) 1,0 mg %
( ) 2,0 mg %
( ) glicemia ( ) 120 mg %
( ) ECG
( ) normal
* Diagnóstico de enfermagem: (questão aberta)
( ) alterado
57
* Plano de cuidados de enfermagem: (questão aberta)
– Intervenções:
* Evolução: (questão aberta)
ANEXO II
Sistema de Consulta de Enfermagem para o Seguimento do Hipertenso
Detecção de
rotina
Consulta
médica
Chamada de
faltosos
ENTRADA
Dados
subjetivos
objetivos
Fonte primária:
– o cliente
Fonte secundária:
– a família
Análise dos dados
Diagnóstico
de
enfermagem
Plano
de cuidados
Implementação
do plano de cuidados
educação
em grupo
Encaminhamento
58
Evolução
Reconsulta
SAÍDA *
* Como não se dá alta ao cliente hipertenso, por ser esta uma doença crônica, a saída do
sistema só ocorre em casos de óbito ou transferência do cliente para outro sistema
semelhante.
ANEXO III
Guia de Orientação
Apresentação
Este guia sobre assistência de enfermagem ao cliente hipertenso, em nível
ambulatorial, tem por objetivo subsidiar as atividades do enfermeiro no acompanhamento
deste importante desvio de saúde. Atividades estas já reconhecidas como fundamentais
para o controle da HAE.
Entendemos que uma política de detecção e controle da HAE deve atingir todo
o cliente que procura o serviço de saúde deste hospital, conforme, inclusive, preconiza o
ministério da Saúde94. Para tanto, é aconselhável a verificação da pressão arterial antes ou
durante qualquer consulta e visita domiciliar. De acordo com o resultado encontrado na
medição, sugerimos uma série de encaminhamentos e ações de enfermagem neste guia de
orientação.
Este trabalho surgiu da necessidade do estabelecimento de uma política de
enfermagem para o acompanhamento do hipertenso, procurando, através deste guia, entre
outras coisas, dar unidade às condutas. Traçamos os seguintes objetivos:
– apresentar as recomendações para a equipe de enfermagem sobre a detecção,
o controle e o seguimento do hipertenso;
– descrever a técnica atualizada para a verificação da pressão arterial;
59
– sugerir condutas e terapias de enfermagem para o tratamento do hipertenso,
relacionando os medicamentos anti-hipertensivos mais utilizados com as implicações
para o enfermeiro;
– oferecer subsídios para a atualização e o treinamento dos profissionais para o
controle da HAE.
A Hipertensão Arterial Essencial (HAE)
A pressão arterial é um produto do débito cardíaco e da resistência periférica. a
pressão arterial diastólica (PAD) reflete a resistência das artérias, sendo, por isso,
observada para o diagnóstico da hipertensão. A HAE é uma patologia definida como uma
elevação constante da pressão sangüínea sem uma causa específica. Na hipertensão,
ocorre usualmente uma diminuição do calibre das arteriolas e, por tanto, um aumento da
resistência periférica.
A hipertensão se caracteriza por uma PAD igual ou superior a 90 mmHg. Na
medida em que persiste elevada e sem tratamento, causa danos ao cérebro, rins, coração e
arteriolas. Embora alguns programas só incluam no sistema os clientes com PAD maior
ou igual a 95 mmHg, consideramos vital a inserção de clientes com a PAD de 90 no
sistema de Consulta de Enfermagem, isto porque estes clientes sem uma profilaxia já
estão sujeitos aos danos acima citados. Cerca de 10.7% da população adulta é afetada por
esta patologia, muitos sem saber, porque a HAE é assintomática. A prevalência em
adultos e a morbi-mortalidade causadas pela doença levaram o Ministério da Saúde a
estabelecer normas para aumentar a cobertura dessa população. a principal delas é que
toda pessoa que procura um serviço de saúde deve ter a sua pressão arterial verificada
e, acrescentamos, ser informada sobre os valores encontrados e receber as orientações
pertinentes.
Recomendações na Detecção e Controle da Hipertensão Arterial
Todos os
Adultos
Todos os
Adultos
sistólica (max)
diastólica (min)
Diastólica
120
ou maior
Intervenção
160/ 95
ou maior
Confirmar 01 (Mês)
Orientação terapêutica
TERAPIA
IMEDIATA
60
Consulta Médica
Abaixo
de 50
Anos
140/ 90
até
160/ 95
Verificar de 3/3 meses
Orientação terapêutica
Consulta de Enfermagem
Acima
de 50
Anos
140/ 90
até
160/ 95
Verificar de 6/6 meses
Orientação terapêutica
Consulta de Enfermagem
Todos os
Adultos
DIASTÓLICA
MENOR QUE
90 mmHg
CONTROLE
ANUAL
Toda pessoa deve ter sua pressão arterial verificada pelo menos uma vez ao
ano. Isto deve ser realizado por pessoal treinado, observando que:
a) o cliente deve estar sentado confortavelmente, tendo o braço direito apoiado
à altura do coração.
b) a verificação das pressões sistólica e diastólica deve ser efetuada por duas
vezes, com um intervalo de um a dois minutos entre as verificações. A pressão diastólica
é obtida quando desaparecem os batimentos (5º som de Korotkoff).
c) o cliente deve ser informado sobre o resultado obtido e orientado, conforme
as recomendações, para a detecção e o controle da hipertensão.
A técnica de verificação da pressão arterial.
Para se obter um valor acurado sobre a pressão arterial, são necessários um
esfigmomanômetro e estetoscópio apropriados, uma técnica precisa e um observador
treinado (profissional ou não).
O esfigmomanômetro
a) o manguito inflável deve ser longo o suficiente para envolver o braço com
um excedente de 20%. A fixação deve ser feita com auxílio de “velcro”;
b) o manômetro deve estar calibrado. Recomenda-se o manômetro de mercúrio,
ao aneróide, por ser aquele econômico e sujeito a menor variação.
O estetoscópio
Aconselha-se o que possui a campânula, por ser esta apropriada para a ausculta
de ruídos de baixa freqüência.
61
A técnica (método indireto):
a) Posicione o cliente confortavelmente, com o braço direito fletido e apoiado
sobre uma superfície firme, à altura do coração.
* use as seguintes abreviações quando registrar a pressão arterial: BD (braço
direito), BE (braço esquerdo), S (sentado) e D (deitado).
b)
Coloque o manômetro de mercúrio ao nível dos olhos e a 90 cm de
distância. O manômetro aneróide deve ser olhado diretamente.
c) Selecione o manguito apropriado.
FAIXA ETÁRIA
TAMANHO DO MANGUITO (cm) *
recém-nato
6-13,5
pré-escolar
10-19,5
escolar
18-28,7
ADULTO
25-41,7
adulto obeso
33-50,8
coxa
46-61,5
* varia conforme a marca.
d) Palpe a artéria branquial.
e) Posicione o manguito.
* identifique o centro da bexiga que está dentro do tecido. ATENÇÃO: o centro
não é entre os dois tubos nem na metade do manguito.
* coloque o centro da bexiga sobre a artéria, dois centímetros acima do espaço
ante-cubital, e fixe o manguito sem comprimir ou deixar folga.
f) Verifique a pressão sistólica (método palpatório).
* palpe a artéria radial ou braquial, infle o manguito e observe em que nível o
pulso desaparece. Desinfle o manguito rápida e completamente. Aguarde 30 segundos.
62
ATENÇÃO: com esta manobra tem-se uma aproximação da PAS e reduz-se a chance de
perder o espaço auscultatório.
g) Posicione o estetoscópio.
*
palpe a artéria braquial e, sobre a mesma, coloque a campânula do
estetoscópio em contato apenas com a pele.
h) Infle o manguito, rapidamente, até 30 mmHg acima da pressão sistólica
aproximada (palpatório).
i) Desinfle o manguito lenta e regularmente (2-4 mmHg/s).
j) Observe a pressão arterial sistólica (máxima) e a diastólica (mínima).
* a PAS é determinada pelo ponto no qual surge o primeiro batimento.
* a PAD é dada pelo valor onde os batimentos desaparecem completamente.
ATENÇÃO: quando os batimentos arteriais não desaparecem, a PAD é considerada no
nível em que ocorre o abafamento (fase IV dos sons de Korotkoff).
* após 30 mmHg de silêncio, o manguito pode ser desinflado rapidamente.
* ATENÇÃO: não interrompa nem reinfle o manguito para checar a leitura.
Além de ser desconfortável para o cliente, esta manobra resulta num valor alterado.
1) Registre a pressão sistólica e diastólica encontradas nesta seqüência.
* aguarde 2 minutos antes de repetir o procedimento no mesmo membro.
O observador
O treinamento do observador é um aspecto fundamental na detecção e controle
da pressão alta. Ele deve ter boa acuidade visual e auditiva, destreza manual,
concentração e coordenação.
É importante atentar para erros de interpretação, tais como: preferência por
certos números (geralmente terminados em 0 ou 5) e pré-julgamento sobre o valor que se
espera encontrar (por ex., valores altos em pessoas obesas).
Quem verifica deve levar em consideração os fatores ambientais (ruídos, calor,
frio, etc.) e biológicos (exercícios, ansiedade, febre) que interferem na pressão arterial.
Intervenção de enfermagem
As ações de enfermagem, não só para o cliente hipertenso, devem estimular a
responsabilidade pelo autocuidado. No tratamento da HAE, algumas ações específicas
63
tornam-se necessárias para manter os níveis pressóricos estáveis e para auxiliar o cliente
e a família a conviver bem com este desvio.
CONDUTA DE ENFERMAGEM NO SEGUIMENTO DO HIPERTENSO
Situação
Conduta
SINTOMÁTICA ou
PAD >= 115 mmHg
Encaminhar ao médico
imediatamente
Agendar C. E. mensal
PAD >= 94 mmHg
Dar Orientação Terapêutica
Verificar a P.A. de 3/3 meses
Agendar C. E. de 6/6 meses
95 =< PAD =< 104 mmHg
Encaminhar ao Médico
Dar Orientação Terapêutica
Agendar C. E. de 3/3 meses
105 =< PAD =< 115 mmHg
Encaminhar ao Médico
Dar Orientação Terapêutica
Agendar C. E. mensal
SISTÓLICA
160 até 220 mmHg
Encaminhar ao Médico
Agendar C. E. mensal
* os clientes de primeira vez, que estão iniciando terapia farmacológica ou nãoaderentes ao tratamento, devem ter consultas mensais por três meses consecutivos até que
a pressão estabilize, no objetivo fixado.
64
No controle da HAE, o enfermeiro deve implementar ações que considerem as
medidas não-farmacológicas, a observação do regime prescrito e os efeitos colaterais dos
medicamentos.
MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS
A dieta hipossódica é sempre recomendada. O enfermeiro, em conjunto com o
nutricionista, pode auxiliar o cliente na adoção e manutenção do limite de sódio. A
orientação dietética deve levar em conta os recursos financeiros do cliente.
Para muitos clientes, um plano, onde a ingesta de sal seja reduzida
gradualmente, pode ser realista e exeqüível. Portanto, sugere-se:
a) evitar o uso do saleiro de mesa.
b) reduzir o sal utilizado no preparo dos alimentos.
c) evitar alimentos salgados (carne-seca, bacalhau, etc.), defumados e
embutidos (bacon, salsicha, etc.), enlatados, queijos salgados, molhos e temperos
industrializados.
d) evitar o uso abusivo de adoçantes artificiais que contém sódio.
e) observar que certos medicamentos possuem sódio, tais como: antiácidos,
antitussígenos, laxativos e analgésicos.
ALIMENTOS RICOS EM SÓDIO
mostarda
enlatados
bacon
manteiga
azeitona
catchup
queijo
presunto
amendoim salgado
lingüiça
margarina c/ sal
pipoca
leite (+ de 2 copos/dia)
pizza
batata frita
carne-seca
O potássio é um eletrólito que contribui na redução da pressão arterial. Tanto a
retenção de sódio, assim como o uso de diuréticos tiazídicos, contribuem para a
hipocalemia.
O cliente ser orientado quanto a:
a) reconhecer os sintomas sugestivos de deficiência potássica, a saber:
cãimbras, fadiga muscular, náusea, perda do apetite e insônia.
b) contactar o médico ou a enfermeira caso sinta um destes sintomas.
c) adicionar à dieta alimentos ricos em potássio (caso não esteja em uso de
espironolactona), tais como: bananas, laranja, tomate, feijão e vegetais ricos em fibras.
65
A relação entre obesidade e hipertensão é muito grande. Torna-se imperioso um
programa de redução do peso neste caso.
A nutricionista, mais do que a enfermeira, deve ter a responsabilidade primária
de auxiliar o cliente na adoção e manutenção de um programa de controle do peso.
Ao enfermeiro cabe o acompanhamento deste programa a fim de reforçar as
orientações e observar o cumprimento.
O cliente deve ser orientado quanto as seguintes atitudes:
a) aumentar a ingesta de hortaliças, frutas e legumes (crus, de preferência).
b) evitar o uso de açúcar, refrigerantes e doces.
c) evitar frituras, carne e leite gordos.
d) reduzir o consumo de ovo.
ABOLIÇÃO/ REDUÇÃO DO TABAGISMO
O fumo moderado não eleva a hipertensão, mas como o tabagismo é um fator
de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, deve ser desencorajado.
Recomendações para a redução do fumo:
a) pergunte ao cliente sobre os seus hábitos tabagísticos.
– Você fuma? Quantos cigarros por dia? Quando você começou a fumar? Você
já tentou parar? Você quer parar de fumar?
b) diga-lhe que é importante que ele pare de fumar.
c) chegue a um acordo sobre a data em que o fumo será interrompido.
a) avalie o progresso do seu cliente a cada consulta.
O cliente deve ser orientado quanto a:
b) usar substitutos orais do cigarro (goma de mascar, palitos, balas).
c) escovar os dentes ou caminhar imediatamente após as refeições.
d) respirar profundamente, por 5 a 10 vezes, sempre que sentir forte desejo de
fumar.
e) evitar álcool, café e outras bebidas associadas ao cigarro.
EXERCÍCIOS FÍSICOS AERÓBICOS REGULARES – SUGESTÕES
Os exercícios aeróbicos (andar, correr, nadar, etc.) contribuem para a
diminuição dos fatores de risco, como por exemplo: a obesidade, o colesterol sérico e
talvez a hipertensão.
66
As orientações de enfermagem devem ser neste sentido, preferencialmente:
a) realizar exercícios aeróbicos por 20-30 minutos, três a cinco vezes por
semana.
b) evitar exercícios isométricos (levantamento de peso, musculação).
c) caminhar rápida e diariamente.
d) esclarecer que exercícios físicos, em demasia, não trazem benefícios
clínicos.
e) esclarecer que os exercícios devem ser precedidos de um aquecimento.
REDUÇÃO DOS FATORES ESTRESSANTES
Os efeitos do estresse devem ser considerados como variáveis que participam
na patogênese desta desordem multifatorial, a hipertensão.
Em razão disto, técnicas de relaxamento podem ser incluídas no cuidado destes
clientes.
Os clientes certamente necessitam de algum tipo de terapia psicológica ou
comportamental. O enfermeiro deve garantir ao cliente um apoio neste sentido.
Na redução do estresse, pode-se orientar o cliente para:
a) praticar ioga, meditação transcendental e relaxamento muscular progressivo.
b) evitar as situações de tensão.
c) praticar o seguinte exercício, uma ou duas vezes ao dia, em horários
distantes das refeições:
– sente-se em local silencioso e confortável.
– feche os olhos.
– relaxe todos os seus músculos, iniciando pelos pés e progredindo até a face.
– mantenha os músculos profundamente relaxados.
– respire pelo nariz. Preste atenção no ato de respirar. Enquanto você expira,
pronuncie, silenciosamente, a palavra “um”.
– faça isso por vinte minutos. Você pode abrir os olhos para controlar o tempo,
mas não use alarme. Quando você terminar, permaneça de olhos fechados por alguns
minutos.
ADERÊNCIA AO REGIME
67
Contribuir para a aderência do cliente ao regime prescrito, os preferencialmente
acordado, é uma importante função do enfermeiro dentro deste processo de controle da
hipertensão.
No que se refere ao cuidado direto do cliente, deve-se:
a) proporcionar feed-back sobre o atual valor da pressão arterial e a meta
terapêutica pretendida; b) estabelecer estratégias que auxiliem o cliente a lembrar-se de
tomar os medicamentos; e c) informar ao cliente sobre o seu progresso ou estabelecer
objetivos mais realistas em caso de fracasso.
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Nunca é demais repetir que o cliente deve saber como e quando tomar os
medicamentos, além de estar informado sobre os efeitos colaterais dos mesmos.
Os clientes devem ser advertidos a não interromper a terapia sem consultar o
médico, especialmente quando faz uso de metildopa, clonidina e beta-bloqueadores.
DROGA
MEDICAMENTOS PARA A HIPERTENSÃO ARTERIAL ESSENCIAL
MECANISMO DE AÇÃO
EFEITOS COLATERAIS
DIURÉTICO
hidroclorotiazida
furosemida
Inibe a reabsorção de
Hipocalemia
Na e água. Promove a
Hiperuricemia
excreção de K e uma
Hiperglicemia
vasodilatação
Hiponatremia
Potente, rápida e
curta ação.
espironolactona
É um antagonista da
Ginecomastia
aldosterona. Age no
Metrorragia
tubulo distal inibindo
trianterene
a reabsorção de Na e a
Hipercalemia
excreção de K e H.
AÇÃO NO SNC
metildopa
guanetidina
Interfere na síntese
Hipotensão postural,
de norepinefrina.
Bradicardia, diarréia,
impotência, anemia,
depressão.
Bloqueia a liberação
Hipotensão postural
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propranolol
de norepinefrina nas
diarréia, impotência,
terminações adrenérgicas
ou perda da ejaculação
Bloqueia os receptores
Distúrbios gastro–
beta no coração.
intestinais ICC, asma,
febre, bradicardia.
Mascara a hipoglicemia.
Relaxa as arteriolas.
Cefaléia, vômitos,
Reduz a resistência
angina, fraqueza.
VASODILATADOR
hidralazina
vaso-renal.
Conclusão:
Todos os procedimentos descritos anteriormente são propostas de assistência de
enfermagem ao cliente portador de hipertensão arterial. Nunca é demais ressaltar que o
atendimento é individualizado e que a prioridade é o cliente e sua família, não a doença.
O seguimento do cliente hipertenso será bem sucedido quando as ações
propostas o levarem, juntamente com sua família, a:
a) explicar as modificações dietéticas (redução de Na).
b) descrever a medicação e o regime terapêutico.
c) demonstrar habilidade na auto-verificação da pressão arterial.
d) explicar o programa de manutenção da saúde.
A realização destas atitudes reflete um aprendizado que certamente não
acontece só e unicamente na Consulta de Enfermagem. Muito mais do que aqui foi
sugerido pode ser desenvolvido numa estrutura de grupo a fim de apoiar a terapêutica
proposta na Consulta.
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RESUMO
Este estudo sobre Consulta de Enfermagem ao cliente hipertenso tem por
objetivos propor um instrumento para o desenvolvimento da Consulta, baseado no
referencial de etapas do Processo de Enfermagem, e elaborar um guia de orientação para
o enfermeiro. O instrumento foi aplicado no Consultório de Enfermagem de um Hospital
Universitário, na cidade do Rio de Janeiro, e a amostra se constituiu de 70 clientes, em
sua maioria idosos, de cor branca, aposentados e mulheres. Os dados levantados
relacionam-se, principalmente, com a sintomatologia da Hipertensão, sendo que a pressão
diastólica da maioria se encontrava normalizada. O diagnóstico de enfermagem de maior
aplicação foi o de aderente. As intervenções prescritas foram orientadas para a redução
do sal na dieta, a realização de exercícios físicos e o controle do peso corporal. Concluiuse que a Consulta de Enfermagem deve fazer parte de um amplo sistema para o controle
do hipertenso que o instrumento proposto para sistematizar a Consulta é passível de
aplicação e que o guia de orientação favoreceu a unidade das intervenções para a
clientela.
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ABSTRACT
This study about Nursing Consultation to the hypertensive client has the
purpose to offer na instrument to be applied during this procedure and to develop a guide
for nurses which can help control High Blood Pressure in the Ambulatory Service at na
University Hospital. The target population was composed of 70 clients aged, white,
retired and women. The data collected was related to the hypertension sintomatology
altough the diastolic blood pressure was normalized for the majority. The nursing
diagnostic of adherence was utilized with high frequency. The nursing interventions were
directed for salt reduction, exercises and control of obesity. The conclusions were that
Nursing Consultation must be a part of a whole system for the Hypertension control; the
instrument proposed, based on the Nursing Process, can be applied to the consults and the
guide provide na unicity of interventions.
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