Enterobactérias produtoras de carbapenemase

MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
ROTINA A 24 - Revisada em 29/10/2010
Recomendações para prevenção e controle das enterobactérias produtoras de
carbapenemase em ambiente hospitalar
(KPC entre outras)
Bactérias produtoras de carbapenemase (KPC) são microrganismos que contém um
gen produtor de uma enzima que confere resistência aos cabapenêmicos.
A primeira KPC foi descrita em um isolado de Klebsiella pneumoniae em 2001 na
Carolina do Norte, gerando a denominação de KPC. Outras cepas de KPC começaram
então a ser descritas a partir de 2004 nos Estados Unidos, Grécia, Ásia, Colômbia, Chile,
Argentina e Brasil. A KPC tem sido relatada em cepas de Klebsiella pneumoniae,
Klebsiella oxytoca, Citrobacter, Enterobacter, Eschechiria coli, Serratia e também em
Pseudomonas. Os pacientes mais vulneráveis a KPC são aqueles com comorbidades
incluindo pacientes transplantados, neutropênicos, em ventilação mecânica e aqueles em
UTI com longos períodos de internação que apresentam risco aumentado de infecção ou
colonização para bactérias multirresistentes. As cepas produtoras de KPC podem causar
qualquer tipo de infecção sendo a evolução destas associadas a uma alta taxa de
mortalidade.
As cepas podem apresentar características diferentes frente aos carbapenêmicos,
podendo haver uma dissociação de resultados entre ertapenem, imipenem e meropenem.
Além dos carbapenêmicos, a KPC confere resistência a outros agentes incluindo
penicilinas, cefalosporinas e aztreonan.
As drogas normalmente utilizadas para terapia são os aminoglicosídeos, a
polimixina e a tigeciclina.
Para a confirmação da presença de carbapenemase o laboratório deverá realizar o
teste de Hodge modificado, que tem demonstrado sensibilidade acima de 90%, sendo
considerado um teste de screening. Para confirmação definitiva de cepas produtoras de
KPC deve ser realizado o teste de Polymerase Chain Reaction (PCR) em laboratório de
referência.
Recomendações no manejo de pacientes internados que estejam colonizados/
infectados por KPC:
•
Profissionais de saúde não correm risco adicional ao atender pacientes
colonizados ou infectados com KPC;
•
Pacientes provenientes de outras unidades hospitalares, em terapia dialítica
em clínicas satélites, com história de internação recente nos últimos 6 meses
deverão ser mantidos em precaução de contato e submetidos a rastreamento
por meio de swab retal, somente sendo liberados da precaução se resultado
negativo;
•
Pacientes previamente colonizados/ infectados deverão ser mantidos em
precaução de contato em qualquer reinternação;
•
Pacientes com resultados de swab retal ou amostras clínicas positivas para
KPC, deverão ser mantidos em precaução de contato, preferencialmente em
quarto privativo. Caso sejam mantidos em quarto coletivo, deverão ocupar
os últimos leitos do mesmo e deverá ser feita coorte de profissionais na
assistência ao(s) colonizado(s);
•
Pacientes em precaução de contato devem ser orientados a manterem-se em
seus leitos, e informados que a deambulação pelos corredores e
dependências do hospital deve ser limitada à estritamente necessária em
função de seu tratamento, em virtude do risco de contaminação do ambiente
e de outros pacientes. Pacientes colonizados deverão ser aconselhados a
manterem o mínimo de objetos pessoais e utensílios em sua internação,
medida que visa facilitar a limpeza ambiental;
•
Em unidades onde existam pacientes colonizados ou infectados por KPC, as
bancadas e mesas de cabeceira devem ser mantidas com o menor número de
objetos possível, para facilitar a limpeza ambiental. Profissionais de saúde
fazendo assistência nestes locais devem ser orientados a portar o mínimo
possível de objetos pessoais (ex. celular, pastas e etc.) a fim de diminuir a
possibilidade
de
contaminação
dos
mesmos
e
disseminação
do
microrganismo no ambiente;
•
Mobilizações hospitalares dos pacientes colonizados/ infectados, para fins
de realização de exames, intervenções terapêuticas ou cirúrgicas, bem como
transferências entre setores, deverão ser previamente informadas ao setor de
destino, para que medidas de precaução de contato adequadas sejam
adotadas durante o transporte e pelos profissionais na assistência no setor de
destino e, por fim, para que medidas de desinfecção e limpeza ambiental
sejam executadas no equipamento utilizado e setor visitado pelo paciente;
•
Exames de imagem como radiografia, tomografia e ultrassonografia, assim
como outros (ex: ecocardiograma) em pacientes colonizados/ infectados
devem preferencialmente ser realizados ao final do dia e, após os mesmos,
deverá ser realizada a desinfecção dos equipamentos (álcool 70% - 3
fricções com secagem espontânea) e do ambiente visitado pelo paciente;
•
Desinfetar com álcool a 70% as superfícies após o contato do paciente,
inclusive macas e cadeiras de transporte;
•
Caso o paciente seja transferido para outra unidade hospitalar, esta deverá
ser devidamente informada da situação de colonização/ infecção do
paciente, para que medidas de precaução pertinentes sejam adotadas na
unidade de destino;
•
O número de visitantes aos pacientes colonizados/ infectados deverá ser
limitado, e estes deverão ser orientados a realizar lavagem de mãos antes e
após o contato com os mesmos;
•
Profissionais médicos e de enfermagem de assistência a pacientes
colonizados/ infectados, devem ser exclusivos. Caso não seja possível,
deverão iniciar o atendimento dos demais pacientes e por fim assistir
àqueles portadores de KPC;
•
Os demais profissionais de saúde (ex. psicólogos, assistentes sociais, equipe
de nutrição, fisioterapeutas etc.) deverão organizar o atendimento
priorizando os pacientes não colonizados/ infectados;
•
Durante o atendimento a pacientes colonizados/ infectados, os profissionais
deverão usar luvas (de procedimento, não-estéreis) e capotes. É
recomendada a lavagem das mãos com solução de clorexidina a 2 % antes e
após a assistência de cada paciente colonizado/ infectado. As luvas deverão
ser descartadas imediatamente após a assistência a cada paciente ainda no
setor de internação do mesmo, e o capote deverá ser exclusivo à assistência
de cada paciente;
•
Equipamentos médicos como tais como estetoscópios, esfigmomanômetros,
termômetros, glucosímetros, etc, deverão ser individualizados para cada
paciente colonizado/ infectado;
•
Caso não seja possível a individualização dos equipamentos, estes deverão
ser submetidos à desinfecção por fricção com álcool a 70% por três vezes
consecutivas após cada utilização;
•
Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais envolvidos na
assistência aos colonizados/ infectados devem proceder à limpeza e
desinfecção com álcool a 70% dos materiais utilizados para assistência aos
pacientes, tais como: aparelho de ECG, estetoscópio, esfigmomanômetro,
martelo, oftalmoscópio, otoscópio, fita métrica, etc;
•
Não deverá ser permitida a assistência de alunos de graduação aos pacientes
colonizados/ infectados sem treinamento específico da CCIH e sem
supervisão direta de um preceptor;
•
Não realizar discussões ou visitas à beira do leito (quarto/ box) de
colonizados/ infectados com alunos de graduação em medicina ou
enfermagem e cursos técnicos;
•
Pacientes colonizados com KPC e sem infecção por este agente não
necessitam receber tratamento antibiótico específico;
•
O tempo de internação de pacientes colonizados deverá ser o mais breve
possível, tão logo estejam aptos à alta pela doença que originou a
internação;
•
Atualmente não há recomendação que impossibilite a alta precoce do
paciente em virtude da colonização com KPC. Ao contrário, tem sido
fortemente orientada a alta precoce, em virtude da possibilidade de
descolonização “espontânea” (natural) após a saída do hospital;
•
A coleta de swab retal de profissionais e de amostras ambientais não é
recomendada de forma rotineira;
•
O uso prudente de todos os antibióticos pode ajudar a diminuir a incidência
de KPC, entretanto, os cabapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem),
devem ser de uso estritamente necessário, visto que o uso de tais
medicamentos é considerado fator de risco para o surgimento de cepas
produtoras de carbapenemase;
•
Os prontuários de pacientes colonizados com KPC deverão ser sinalizados
(ficha de notificação da CCIH), e os pacientes colonizados/ infectados
devem receber no momento da alta hospitalar um resumo de internação em
que conste a informação necessária para que medidas de precaução
adequadas sejam tomadas em posterior atendimento ambulatorial,
hemodiálise, reinternação, etc.
•
Substituir o sabão neutro por clorexidina degermante em todas as unidades
(quartos/ box) ou setores (ex: hemodiálise) onde houver assistência a
pacientes colonizados/ infectados por KPC;
•
Realizar limpeza das superfícies de contato (maçaneta, leito, grade,
equipamentos, mesas de cabeceira) dos quartos dos pacientes colonizados/
infectados com álcool a 70% a cada turno;
•
Realizar limpeza terminal de todos os quartos após a alta dos pacientes;
•
Lavar e desinfetar os materiais de limpeza após a utilização em cada
unidade (quarto/ box) com pacientes colonizados/ infectados;
•
Em casos de infecção por KPC a CCIH deverá ser imediatamente notificada
pelo médico assistente para discussão do caso e escolha do tratamento
antibiótico mais apropriado ao caso.
Referências:
•
CDC- Center for Disease Control and Prevention. Laboratory Protocol for
Detection of Carbapenen-resistant or carbapenemase-producing, Klebsiella sp and
E. coli. Disponível em:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/klebsiella_or_ecoli.pdf
•
ANVISA - Nota Técnica nº 1/2010. Medidas para identificação, prevenção e
controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos
multirresistentes. Brasília, DF, 2010.