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Introdução:
Enterobactérias são microrganismos comumente encontrados na microbiota intestinal. Podem
causar infecções em pacientes suscetíveis, tais como pacientes em Unidades de Terapia Intensiva,
portadores de doenças crônicas debilitantes, usuários de drogas imunossupressoras, usuários de
dispositivos como cateteres, etc. O uso de antibióticos de largo espectro, criando ambientes de
pressão seletiva, tem levado ao desenvolvimento de inúmeros mecanismos de resistência por parte
das bactérias. Entre estes mecanismos, destaca-se atualmente a Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC), uma enzima primeiramente identificada em Klebsiella pneumoniae, nos
Estados Unidos, no ano de 1999, porém pode ser produzida por outras enterobactérias e inativa
um grande número de antibióticos, incluindo carbapenêmicos como meropenem e imipenem.
A morbidade, mortalidade e custos associados a infecções por bactérias multirresistentes como
enterobactérias produtoras de carbapenemases, justifica o empenho de todos para evitar a
introdução e disseminação de tais microrganismos no ambiente hospitalar. Considerando que a
propagação de cepas de bactérias multirresistentes está relacionada ao contato com reservatórios
ambientais (exemplo à água do banho) ou pacientes colonizados/infectados, por meio direto
(paciente/paciente) ou indireto (paciente/profissional, paciente/equipamentos) e, considerando a
persistente identificação de KPC em diversos hospitais do Estado de Santa Catarina, o SCIH
orienta as seguintes medidas:
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1. Deverão ser colocados em precaução de contato, com liberação apenas após pesquisa
negativa de KPC em swab retal, todos os pacientes que apresentarem as características abaixo:
Internação em qualquer hospital nos últimos 12 meses.
Procedimento cirúrgico nos últimos 12 meses.
Insuficiência renal Crônica.
Sondagem vesical de demora.
Pacientes provenientes do domicílio, sem histórico de internação nos
últimos 12 meses, porém debilitados, acamados ou em uso de fraldas.
OBS: Quando o paciente internar em uso de sonda vesical de demora,
além de swab retal, deverá ser coletada amostra de urina para cultura
de vigilância.
2. Pacientes com diagnóstico prévio de colonização/ infecção deverão ser colocados em
precaução de contato em qualquer reinternação.
3. Pacientes com resultados de swab retal ou amostras clínicas positivas para KPC deverão
ser mantidos em precaução de contato, preferencialmente em quarto privativo. Caso sejam
mantidos em quarto coletivo, deverão ocupar os últimos leitos do mesmo e deverá ser feita
coorte de profissionais na assistência ao(s) colonizado(s).
4. Pacientes em precaução de contato devem ser orientados a manterem-se em seus leitos,
e informados que a deambulação pelos corredores e dependências do hospital deve ser limitada
à estritamente necessária em função de seu tratamento, em virtude do risco de contaminação do
ambiente e de outros pacientes.
5. Pacientes colonizados deverão ser aconselhados a manterem o mínimo de objetos
pessoais e utensílios em sua internação, medida que visa facilitar a limpeza ambiental.
6. Em unidades onde existam pacientes colonizados ou infectados por KPC, as bancadas e
mesas de cabeceira devem ser mantidas com o menor número de objetos possível, para facilitar
a limpeza ambiental.
7. Profissionais de saúde fazendo assistência nestes locais devem portar o mínimo possível
de objetos pessoais (ex. celular, pastas e etc.) a fim de diminuir a possibilidade de contaminação
dos mesmos e disseminação do microrganismo no ambiente.
8. Mobilizações hospitalares dos pacientes colonizados/ infectados, para fins de realização
de exames, intervenções terapêuticas ou cirúrgicas, bem como transferências entre setores
deverão ser previamente informadas ao setor de destino, para que medidas de precaução de
contato adequadas sejam adotadas durante o transporte e pelos profissionais na assistência no
setor de destino e, por fim, para que medidas de desinfecção e limpeza ambiental sejam
executadas no equipamento utilizado e setor visitado pelo paciente.
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9. Exames de imagem como radiografia, tomografia e ultrassonografia, assim como outros
(ex: ecocardiograma) em pacientes colonizados/ infectados devem preferencialmente ser
realizados ao final do dia e, após os mesmos, deverá ser realizada a desinfecção dos
equipamentos (álcool 70% - três fricções com secagem espontânea) e do ambiente visitado pelo
paciente.
10. Desinfetar com álcool a 70% as superfícies após o contato do paciente, inclusive macas e
cadeiras de transporte.
11. Caso o paciente seja transferido para outra unidade hospitalar, esta deverá ser
devidamente informada da situação de colonização/ infecção do paciente, para que medidas de
precaução pertinentes sejam adotadas na unidade de destino.
12. O número de visitantes aos pacientes colonizados/ infectados deverá ser limitado, e estes
deverão ser orientados a realizar lavagem de mãos antes e após o contato com os mesmos.
13. Profissionais médicos e de enfermagem de assistência a pacientes colonizados/
infectados deverão iniciar o atendimento dos demais pacientes e por fim assistir àqueles
portadores de KPC.
14. Os demais profissionais de saúde (ex. psicólogos, assistentes sociais, equipe de nutrição,
fisioterapeutas etc.) deverão organizar o atendimento priorizando os pacientes não colonizados/
infectados.
15. Durante o atendimento a pacientes colonizados/ infectados, os profissionais deverão usar
luvas (de procedimento, não estéreis) e avental. É recomendada a lavagem das mãos com
solução de clorexidina a 2 % antes e após a assistência de cada paciente colonizado/ infectado.
As luvas deverão ser descartadas imediatamente após a assistência a cada paciente ainda no
setor de internação do mesmo, e o avental deverá ser descartado.
16.
Equipamentos
médicos
como
tais
como
estetoscópios,
esfigmomanômetros,
termômetros, glicosímetros, etc., deverão ser individualizados para cada paciente colonizado/
infectado.
17. Caso não seja possível a individualização dos equipamentos, estes deverão ser
submetidos à desinfecção por fricção com álcool a 70% por três vezes consecutivas após cada
utilização.
18. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais envolvidos na assistência aos
colonizados/ infectados devem proceder à limpeza e desinfecção com álcool a 70% dos
materiais utilizados para assistência aos pacientes, tais como: aparelho de ECG, estetoscópio,
esfigmomanômetro, martelo, oftalmoscópio, otoscópio, fita métrica, etc.;
19. Pacientes colonizados com KPC e sem infecção por este agente não necessitam receber
tratamento antibiótico específico;
20. O tempo de internação de pacientes colonizados deverá ser o mais breve possível, tão
logo estejam aptos à alta pela doença que originou a internação;
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21.
Atualmente não há recomendação que impossibilite a alta precoce do paciente em
virtude da colonização com KPC. Ao contrário, tem sido fortemente orientada a alta precoce, em
virtude da possibilidade de descolonização “espontânea” (natural) após a saída do hospital.
22. O uso prudente de todos os antibióticos pode ajudar a diminuir a incidência de KPC,
entretanto, os carbapenêmicos (meropenem, imipenem, ertapenem), devem ser de uso
estritamente necessário, visto que o uso de tais medicamentos é considerado fator de risco para
o surgimento de cepas produtoras de carbapenemase.
23. Os prontuários de pacientes colonizados com KPC deverão ser sinalizados, e os
pacientes colonizados/ infectados devem receber no momento da alta hospitalar um resumo de
internação em que conste a informação necessária para que medidas de precaução adequadas
sejam tomadas em posterior atendimento ambulatorial, reinternação, etc.
24. Realizar limpeza das superfícies de contato (maçaneta, leito, grade, equipamentos,
mesas de cabeceira) dos quartos dos pacientes colonizados/infectados com álcool a 70% a
cada turno.
25. Após a alta, realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfícies fixas,
equipamentos, saída de gases, etc, da unidade do paciente. Atenção especial deve ser dada à
inspeção dos colchões, com substituição daqueles que apresentarem furos ou danos. Descartar
os materiais de consumo diário que estavam no leito (esparadrapo, gaze, fralda, seringas,
sondas, etc.). É necessária a limpeza das áreas e objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala
de prescrição, maçanetas, teclados de computadores, telefones e outros.
26. Lavar e desinfetar os materiais de limpeza após a utilização em cada unidade (quarto/
box) com pacientes colonizados/ infectados.
27. Em casos de infecção por KPC a CCIH deverá ser imediatamente notificada.
28. Profissionais de saúde não correm risco adicional ao atender pacientes colonizados ou
infectados com KPC.
29. LEMBRE-SE: A HIGIENE DAS MÃOS É A MEDIDA MAIS EFICÁZ PARA EVITAR A
DISSEMINAÇÃO DE BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES NO AMBIENTE HOSPITALAR.
30. Os profissionais de saúde devem higienizar suas mãos frequentemente, especialmente
nos seguintes momentos: antes e após contato com o paciente, antes da realização de
procedimentos invasivos, após risco de exposição a fluidos corporais e após contato com
superfícies próximas ao paciente. Se as mãos estiverem com sujidade visível, o uso do
sabonete é o mais indicado.
31. O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos que, fora de um ambiente hospitalar,
essas bactérias representam risco mínimo na comunidade.
32. O SCIH coloca-se a disposição para eventuais dúvidas.
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Referências
1. ANVISA - Nota Técnica nº 1/2010. Medidas para identificação, prevenção e controle de
infecções relacionadas à assistência à saúde por microrganismos multirresistentes. Brasília, DF,
2010.
2. Governo do Distrito Federal /SES. Protocolo para manejo de surto de enterobactérias produtoras
de carbapenemases tipo KPC, 2011.
3. MS/ Hospital Geral de Bom Sucesso/ CCIH. Recomendações para prevenção e controle das
enterobactérias produtoras de carbapenemase em ambiente hospitalar (KPC entre outras), 2010.
4. CDC.Guidance for Control of Infections with Carbapenem-Resistant or Carbapenemase
Producing Enterobacteriaceae in Acute Care Facilities. March20, 2009/58(10);256-260.
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