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Artigo de Revisão
Avaliação Diagnóstica de Hematúria
Approach to Assessment of Hematuria
Patrícia Ferreira Abreu, Lúcio R. Requião-Moura, Ricardo Sesso
Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina – Unifesp
RESUMO
A hematúria é definida como a presença de células sanguíneas na urina, podendo ser classificada em microscópica – quando há duas ou mais hemácias
por campo de grande aumento na microscopia – ou macroscópica, quando há sangramento aparente e uma contagem superior a 106 hemácias/ml. Sua
prevalência varia de acordo com a população em estudo: 0,5%-13%, sendo que, em 2/3 dos casos, pode ser transitória, o que exige um segundo exame
para confirmação. História, seguida de exame físico, é o primeiro passo para avaliação de hematúria. Em seguida, deve-se distinguir entre hematúria
glomerular e não glomerular, o que pode ser feito através da pesquisa de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário. As principais causas de hematúria
glomerular são: Nefropatia por IgA, Doença da Membrana Fina e Glomerulonefrites Hereditárias. Neoplasias, nefrolitíase, cistite, prostatite, uretrite, e outras
causas de sangramento não glomerular podem ser diagnosticadas através de exames de imagem. Para avaliar cálculo ou neoplasias, deve-se realizar
tomografia sem ou com contraste respectivamente. Os pacientes com fatores de risco para câncer de bexiga têm que ser submetidos a exame citológico
da urina ou cistoscopia. Outras causas, raras, de hematúria, podem ser investigadas de acordo com as indicações clínicas.
Descritores: Hematúria. Dismorfismo eritrocitário. Sedimento urinário.
ABSTRACT
Hematuria is defined by the presence of red blood cells in the urine and can be classified as microscopic when there are 2 or more red blood cells per
microscopic field (400x); or macroscopic when there is apparent bleeding and the red blood cell count is greater than 106 cells/ml. The prevalence rate varies
according to the population studied: 0.5%-13%, and in 2/3 of the cases can be transitory, requiring a second exam for confirmation. Medical history followed
by physical examination are the initial steps to assess hematuria. Subsequently, a distinction should be made between glomerular and non glomerular
hematuria. This can be achieved by a search of red blood cell casts or dysmorphic cells. The main causes of glomerular hematuria are: IgA nephropathy,
thin glomerular membrane disease, and hereditary glomerulonephritis. Neoplasias, nephrolithiasis, cystitis, prostatitis, urethritis and other causes of non
glomerular bleeding can be diagnosed by imaging examination. To evaluate lithiasis computed tomography should be utilized with or without radiocontrast,
respectively. Patients with risk factors for cancer of the bladder should have a urinary cytology test performed or undergo a cystoscopy. Other less frequent
causes of hematuria can be investigated depending on clinical indications.
Keywords: Hematuria. Dysmorphic cells. Urinary sediment.
INTRODUÇÃO
Hematúria é um achado freqüente na população
geral e uma importante causa de procura por clínicos,
pediatras e nefrologistas. Estudos populacionais demonstram que um único episódio sem que haja persistência em
acompanhamento em longo prazo pode ser tão freqüente
quanto 40%1. Hematúria microscópica costuma ser um
Recebido em 10/08/06 / Aprovado em 15/05/07
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Ricardo Sesso
Rua Pedro de Toledo 720, 2º andar, Vila Mariana
CEP 04039-020, São Paulo – SP
Tel.: (11) 55746300 Ramal 204
E-mail: [email protected]
achado incidental de exame de urina realizado por motivos diversos, sendo um desafio clínico devido à grande
variedade de possibilidades diagnósticas, compreendendo
desde a ocorrência após esforço físico, até doenças
graves, que necessitam de intervenção imediata, como as
neoplasias do trato urinário 2. Aqui serão abordados
aspectos práticos para auxiliar clínicos e nefrologistas no
diagnóstico diferencial da hematúria microscópica.
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DEFINIÇÃO
A quantidade de hemácias na urina para o
diagnóstico de hematúria microscópica pode variar, mas,
geralmente, é requerida a presença de duas ou mais
células por campo de grande aumento na microscopia3,4.
A hematúria macroscópica é definida pela coloração
característica (avermelhada ou marrom), acompanhada
por mais de 106 hemácias /ml. A modificação na cor não
significa, necessariamente, grandes perdas sanguíneas,
dado que 1ml de sangue é necessário para alterar 1 litro de
urina. Por outro lado, fatores como hemoglobinúria,
mioglobinúria, porfiria, drogas e corantes utilizados em
alimentos podem também modificá-la, levando à
impressão da presença de sangramento. Na Tabela 1, são
listadas as principais causas de alterações da coloração
urinária. Quanto à hematúria microscópica, pode ser
classificada como persistente ou transitória. Estima-se
que cerca de 2/3 das pessoas com hematúria em um
exame não apresentarão em outro ao longo da vida5,
sendo as principais causas para isso contaminação por
menstruação, febre, infecção, lesão do trato urinário e
exercício físico 6.
Prevalência
Poucos estudos populacionais têm analisado sua
prevalência e os resultados variam, principalmente, com a
idade e a distribuição do sexo na população estudada7-9.
Em crianças, a prevalência de hematúria macroscópica é
de 0,13%, sendo que, em 56% das vezes, a causa é
facilmente identificada10. Nessa faixa etária, estima-se
que a hematúria microscópica seja dez vezes mais
freqüente (entre 1% a 2%) do que a macroscópica, mas
apenas 0,5% das crianças persistem com o diagnóstico
quando exames são repetidos 10-13.
Tabela 1. Causas de alterações na coloração da urina
Coloração vermelha, marrom ou rosada
Hemácias (hematúria), hemoglobina livre, mioglobina
Uratos
Drogas: cloroquina, fenazopiridina
Pigmentos avermelhados de alimentos
Porfirinas
Marrom claro ou enegrecido
Pigmentos biliares
Metehemoglobina
Ácido homogentésico
Laranja
Rifampicina
Pyridium
159
Em adultos, as taxas de hematúria microscópica
persistente variam de 4% a 13%. Entre jovens que realizaram exames de urina quando tinham de 18 a 33 anos de
idade, houve uma prevalência de 39%, mas, em apenas
16%, a hematúria persistiu em exames subseqüentes14.
Em análises semanais de urina durante três meses, foi
detectado hematúria persistente em 10% de indivíduos
com mais de 50 anos15. Nessa faixa etária, o achado de
hematúria transitória, entretanto, não pode ser desprezado
pelo risco de neoplasia incipiente no trato urinário. Em
um estudo realizado em São Paulo, com indivíduos idosos
assintomáticos, foi observado hematúria em 28% dos
homens e 27% das mulheres16.
Diagnóstico
O padrão ouro para o diagnóstico de hematúria
microscópica é o exame do sedimento urinário. O sedimento é obtido através da centrifugação de uma amostra
de urina a 3.000rpm durante 5 minutos 17,18 e submetido a
análise por lentes de microscópio de grande aumento. A
presença de duas ou mais hemácias é suficiente para o
diagnóstico.
Para detecção rápida e em larga escala, pode-se
utilizar um método de mais fácil execução, através da
análise de fita reagente em amostra simples19. A fita reage
com o grupo heme da hemoglobina, conferindo sensibilidade de 100% e especificidade acima de 95%20. Abreu e
colaboradores, em estudo que avaliou indivíduos idosos
assintomáticos, compararam resultados dos exames com
fita reagente com o sedimento urinário, obtendo especificidade de 95% e valor preditivo positivo de 82%16.
Falso negativo é raro, podendo ocorrer em pessoas que
usam vitamina C. Usualmente o exame de fita reagente
negativo exclui hematúria. Por essas características, é um
excelente teste de triagem. Resultado falso positivo varia
de 1% a 35%, a depender da série, sendo freqüente em
pacientes com urina alcalina, sobretudo quando o pH é
maior do que 9,0, contaminação por agentes utilizados na
limpeza perineal ou pela presença de espermatozóides21-23.
Exame de fita reagente positivo deve ser confirmado
através do sedimento urinário. Na Tabela 2, estão
apresentadas as principais causas de erro ao exame de fita
reagente22,24.
Quando a amostra é submetida a centrifugação, a
observação de sedimento vermelho e sobrenadante claro é
altamente sugestiva de hematúria. Quando o sobrenadante
também é vermelho, deve-se submetê-lo ao exame pela
fita reagente, o que ajuda no diagnóstico diferencial da
alteração urinária (Figura 1). Sedimento claro, com
sobrenadante vermelho e exame de fita negativo, sugere a
presença de corantes exógenos, medicação ou
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Tabela 2. Causas de hematúria, falso positiva e negativa, pela
fita reagente.
Falso Positivo
Agentes Oxidativos na Urina
Bactéria
Hipoclorito
Povidine, cobre
Hemoglobinúria
Mioglobinúria
Urina alcalina, pH>9,0
Falso Negativo
Reação de Peroxidase
Vitamina C
Proteinúria maciça
Urina concentrada
Figura 1. Organograma para diagnóstico de alteração da
coloração da urina.
Figura 2. Organograma para investigação clínica de hematúria
porfobilinogênio, no caso das porfirias. A reação à fita
positiva sugere mioglobinúria ou hemoglobinúria. Em
pacientes com urina muito diluída, ocorre lise osmótica
das hemácias, o que torna o sobrenadante vermelho e,
nesses casos, o exame de fita também é positivo.
Avaliação Clínica
O número de doenças que cursam com hematúria
é vasto, e obedecer a uma seqüência de passos pode
facilitar a tomada de decisões quanto aos procedimentos
diagnósticos. Inicialmente, devem-se buscar informações
na história clínica e exame físico que sugiram algum
diagnóstico específico. Na presença de disúria, polaciúria
e urgência miccional, deve-se pensar em infecções do
trato urinário, mas esses sintomas estão também presentes
em neoplasias da bexiga. Histórico familiar pode orientar
o diagnóstico para doenças genéticas como nefrites
hereditárias ou doença renal policística, esta última
reforçada pelo achado de massas palpáveis em flancos, ao
exame abdominal. Dor abdominal em cólica sugere
litíase. Em algumas regiões do país, indivíduos negros
devem ser considerados para o diagnóstico de anemia
falciforme.
Em seguida, deve-se confirmar a hematúria com
dois ou mais exames de urina. Hematúria transitória,
entretanto, tem importância em indivíduos acima de 50
anos. Estudo de triagem nessa faixa etária demonstrou
que 43% daqueles que tiveram hematúria em apenas um
exame de urina necessitaram de tratamento médico
especializado, sendo que, em 22%, o diagnóstico foi de
neoplasia maligna do trato urinário15.
Após a confirmação, o próximo passo é definir a
localização anatômica do sangramento. Primeiro,
devem-se buscar evidências de que a origem seja
glomerular. Descartando-se a origem glomerular,
exames de imagem, como será abordado mais à frente,
devem situar o sangramento como sendo do trato
urinário superior ou inferior.
Três parâmetros são indicativos de hematúria
glomerular: presença concomitante de proteinúria,
cilindros hemáticos e dismorfismo eritrocitário. Proteinúria maior do que 500mg /dl, sobretudo se associada à
hipertensão ou a algum grau de perda da função renal, é
indicativo de lesão glomerular. Nesses casos, via de regra,
está indicada a biópsia renal. O cilindro é uma estrutura
que se forma no túbulo renal e, por isso, adquire o seu
formato característico. É composto de uma matriz
orgânica que contém a proteína de Tamm-Horsfall e de
hemácias25-28. Os cilindros são mais bem vistos em
amostra não centrifugada de urina fresca ou diluída em
formalina a 10% na razão de 1:129-33.
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Usando a coloração de Wright e um microscópio
óptico, é possível avaliar a morfologia das hemácias34.
O sangramento de origem não glomerular apresenta-se ao
exame microscópico com hemácias uniformes, sem
variação no tamanho e com a biconvexidade da membrana preservada. Quando eritrócitos são resultados de
uma lesão glomerular, essas células apresentam alterações morfológicas, causadas por mecanismos traumáticos
gerados pela passagem na membrana basal glomerular e
pelo trauma osmótico ocorrido nos diferentes segmentos
do nefron, modificando a forma, o que é denominado
dismorfismo eritrocitário.
A hemácia dismórfica se apresenta com limites
irregulares, perda ou condensação da hemoglobina e extrusão ou formação de bolhas em suas membranas, os
acantócitos. Dismorfismo presente em mais de 20% das
células confere sensibilidade de 96% e especificidade de
93% para o diagnóstico de lesão glomerular31,32,35. Para
considerar o teste positivo, entretanto, basta haver mais
do que 5% de acantócitos25-26. Hematúria maciça pode
levar a um resultado falso negativo, além de a ausência de
dismorfismo não excluir uma doença glomerular.
Diagnóstico Diferencial
As principais causas de hematúria, de acordo com
o sítio de sangramento, estão listadas na Tabela 2. A freqüência dessas anormalidades, contudo, varia com idade
e sexo. Em crianças, as principais causas são glomerulopatias, infecção do trato urinário (ITU), distúrbios metabólicos e anormalidades congênitas36. Em mulheres jovens,
as ITUs são freqüentes, com ou sem nefrolitíase37-40.
Neoplasia do trato urinário é mais freqüente em homens
com mais de 50 anos. Nesse grupo, tumores podem ser
identificados em 2,5% a 9% dos pacientes que têm
hematúria microscópica e 20% daqueles com hematúria
macroscópica41,42.
Tabela 3. Principais causas de hematúria, de acordo com o sítio
de sangramento.
Etiologia glomerular
Nefropatia por IgA
Doença da membrana fina
Nefrite hereditária
Glometulonefrite
membranoproliferativa
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva
Vasculopatia
Glomerulonefrite pós-infecciosa
Lupus eritematoso sistêmico
Diabetes mellitus
Etiologia não glomerular
Infecção
Cristalúria, nefrolitíase
Malignidade
Hipertrofia prostática benigna
Doença renal policística
Coagulopatia, traço falcêmico
Trauma, exercício
Má-formação arteriovenosa
Trombose da veia renal
161
Entre adultos não idosos com hematúria persistente, 50% têm a origem glomerular. O resultado da
biópsia renal interfere pouco na conduta terapêutica, a
ponto de dispensar o procedimento nos casos em que a
hematúria é isolada. Nesse caso, os diagnósticos mais
freqüentes são: Nefropatia por IgA, Doença de Membrana
Basal Fina e Nefrite Hereditária43. Em levantamento de
biópsias por hematúria, o acompanhamento a longo prazo
dos pacientes evidenciou que: 3,6% desenvolveram
proteinúria, 1,2% apresentou insuficiência renal e 13,2%
ficaram hipertensos. O diagnóstico mais freqüente foi de
nefropatia pela IgA 43.
Afastada a hematúria glomerular, deve-se distinguir o sítio entre trato urinário superior ou inferior. Queixas sugestivas de litíase devem ser investigadas como
sugerido abaixo. Avaliação para ITU torna-se indispensável, sendo a urocultura um passo inicial. A partir de
então, os pacientes com hematúria microscópica isolada
podem ser divididos em grupos de acordo com a faixa
etária e a localização do sangramento. Em pacientes com
mais de 50 anos, predominam as lesões neoplásicas, tanto
de origem alta como baixa.
Para avaliar lesão no trato superior, a urografia
excretora está indicada, com o inconveniente da exposição ao contraste radiológico. A ultra-sonografia (USG)
pode substituí-la, apesar das limitações em identificar
tumores sólidos pequenos e rim em esponja medular.
Nos pacientes de risco para neoplasia do trato
urinário, a pesquisa de células neoplásicas (citologia da
urina) contribui no diagnóstico de carcinoma in situ da
bexiga, conferindo sensibilidade de 90%, mas com valor
preditivo negativo baixo. Cistoscopia acrescenta sensibilidade e é indispensável em pacientes acima de 50 anos,
com hematúria não glomerular e exame de imagem normal.
Abordagem sistemática para investigação de
hematúria
O primeiro passo na investigação de hematúria
persistente (depois de afastado pigmentúria) é avaliar
extensivamente o histórico clínico pessoal e familiar,
junto com exame físico detalhado, o que freqüentemente
sugere um diagnóstico.
Distinção entre origem glomerular ou não glomerular através de pesquisa de dismorfismo eritrocitário e/ou
cilindros hemáticos.
Nos casos de hematúria glomerular, os dados de
história e exame físico ajudam na pesquisa, muitas vezes
fazendo desnecessária uma avaliação exaustiva. Os
principais diagnósticos pesquisados para determinação
etiológica da hematúria glomerular estão listados na
Tabela 442.
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Tabela 4. Investigação de hematúria glomerular.
Bioquímica Sérica: creatinina, colesterol, triglicerídios, proteinograma, hemograma, glicemia e coagulograma. Teste falcêmico.
Análise de urina
Testes sorológicos: hepatite B e C, HIV e estreptococcus (ASLO)
Pesquisa de Crioglobulinas
Pesquisa de anticorpos antinúcleo
Dosagem de complemento
Outros: investigação de Mieloma Múltiplo, amiloidose e neoplasias
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USG renal
Biópsia renal
Quando a hematúria é não glomerular, solicita-se
cultura de urina, sendo as cistites freqüentes no sexo
feminino, em qualquer idade, e raro entre os homens.
Se até este ponto a investigação é negativa,
tomografia computadorizada helicoidal (TC) está indicada. Sendo a suspeita clínica de cálculo, inicialmente
pode ser feito TC sem radiocontraste26. Usa-se contraste
para pesquisa de massas. Em uma série recente, a
sensibilidade dessa técnica foi de 100% e a especificidade
98% para detecção de neoplasia de bexiga. Ultrasonografia pode ser feita em lugares onde não há
disponibilidade de TC, em grávidas ou em casos de
hipersensibilidade ao contraste.
Tendo, até então, toda a investigação resultado
negativo ou inconclusivo, USG renal, USG da próstata,
perfil de coagulação, dosagem de cálcio e ácido úrico em
urina de 24h, pesquisa de anemia falciforme, pesquisa de
bacilo de Koch na urina e a citologia oncótica estão
indicados. A seqüência desses exames varia com os
achados de história e exame físico24.
A cistoscopia é indicada para pacientes em risco
de câncer de bexiga: homens com mais de 50 anos,
tabagistas, usuários de medicações como ciclofosfamida
ou se a análise citológica da urina foi positiva para células
neoplásicas. A cistoscopia é indicada também para se
avaliar em quais dos ureteres se origina a hematúria. Para
carcinoma in situ da bexiga, a sensibilidade chega a 90%,
mas o seu uso é limitado quando a neoplasia é localizada
no trato urinário superior 2,44.
Más-formações arteriovenosas são causas raras de
hematúria. Neste caso, é necessário realização de
arteriografia45.
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