interações medicamentosas de

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ANTICONCEPCIONAIS COM
ANTIMICROBIANOS E ÁLCOOL RELACIONANDO À PRÁTICA DE
AUTOMEDICAÇÃO
Letícia Ravazzi Amado1, Talita Zancanaro Carniel1, Carolina Baraldi Araújo Restini2
1.Graduandas do Curso de Nutrição da Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP [email protected]
2.Professora Doutora do Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto –
UNAERP - Av. Costábile Romano, 2201 (Ribeirânia), CEP: 14096-900, Ribeirão
Preto, SP – Brasil
Data de recebimento: 07/10/2011 - Data de aprovação: 14/11/2011
RESUMO
Automedicação é definida como o uso de medicamentos sem prescrição médica, na
qual o próprio paciente decide qual medicamento utilizar. Os efeitos de um
medicamento, quando administrado concomitantemente a outros, podem ser
diferentes dos efeitos esperados se o medicamento fosse empregado isoladamente.
Os anticoncepcionais hormonais orais são esteróides utilizados isoladamente ou em
associação com a finalidade básica de impedir a concepção. Desde a introdução
destes, em 1961, houve tendência em reduzir as concentrações de estrogênios nas
formulações a fim de minimizar seus efeitos colaterais, por outro lado, essa redução
pode diminuir a eficácia contraceptiva quando usado concomitante com alguns
antibióticos. Uma importante interação envolve o uso concomitante de
antimicrobianos e contraceptivos orais, podendo resultar em perda da eficácia
contraceptiva e gravidez inesperada. Outra importante interação dos
anticoncepcionais orais é com o álcool, sendo que este, em altas concentrações
pode alterar a farmacocinética dos anticoncepcionais, diminuindo assim sua eficácia
contraceptiva, e podendo levar a uma gravidez indesejada. Uma vez que os
contraceptivos orais são largamente utilizados pelas mulheres e, muitas vezes sem
prescrição médica, é importante que os médicos e a população conheçam os
potenciais riscos de seu uso e interações medicamentosas. Neste sentido, o
presente trabalho traz uma revisão bibliográfica sobre as interações
medicamentosas de anticoncepcionais com antimicrobianos e álcool relacionados à
prática de automedicação.
PALAVRAS-CHAVE: Automedicação; contraceptivo oral; interação medicamentosa
INTERACTIONS OF CONTRACEPTIVE WITH ANTIMICROBIAL AND ALCOHOL
RELATED TO THE PRACTICE OF SELF MEDICATION
ABSTRACT
Self-medication is defined as the use of non-prescription drugs, in which the patient
decides which drug to use. The effects of a drug, when administered concomitantly
with other materials, may be different from the expected effects if this drug was used
alone. The oral contraceptives steroids are used alone or in combination with the
basic purpose of preventing conception. Since the introduction of these in 1961, and
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tended to reduce the concentrations of estrogens in formulations to minimize side
effects. This reduction may decrease the contraceptive effectiveness when the
concurrent use of antibiotics. An important interaction involves the concurrent use of
antibiotics and oral contraceptives may result in loss of contraceptive efficacy and
unexpected pregnancy. Another important interaction of oral contraceptives is with
alcohol, and this, in high concentrations may alter the pharmacokinetics of oral
contraceptives, thus reducing its contraceptive efficacy, and may lead to an
unwanted pregnancy. Once that oral contraceptives are widely used by women and,
often without prescription, becomes important that physicians and the people to know
the potential risks of their use and drug interactions. Thus, through literature review,
this paper presents interaction of contraceptive with antimicrobial and alcohol related
to the practice of self medication.
KEYWORDS: Self-medication; oral contraceptives; drug interactions.
INTRODUÇÃO
O restabelecimento da saúde de um paciente está baseado tanto no
diagnóstico correto como numa terapêutica adequada. O conhecimento das
propriedades básicas das substâncias utilizadas para este fim, bem como de sua
ação farmacológica, é fundamental para a prática da medicina. Também é natural de
se pensar que no caso da administração com fins terapêuticos, ou não, de mais de
uma substância, estas possam interagir entre si no organismo. Os efeitos de um
medicamento, quando administrado concomitantemente com outros, podem ser
diferentes dos efeitos esperados se este medicamento fosse empregado
isoladamente (FONSECA, 1991).
A prescrição de vários medicamentos para o tratamento de uma patologia é
uma prática muito comum. Nos hospitais, a maioria dos pacientes pode receber
várias drogas simultaneamente. Nos serviços clínicos, o número médio de drogas
administradas a pacientes durante uma hospitalização pode variar de 10 a 13, sendo
que muitos podem receber até muito mais (OGA; BASILE, 2002).
Além dessa prática, de acordo com a Revista da Associação Médica Brasileira
(2001), a prática de automedicação é bastante difundida não apenas no Brasil, mas
também em outros países. Em alguns países, com sistema de saúde pouco
estruturado, a ida à farmácia representa a primeira opção para resolver problemas
de saúde, sendo que a maior parte dos medicamentos consumidos pela população é
vendida sem receita médica. A mídia televisiva e outros meios de comunicação e
propaganda, como o rádio ou "outdoors", insistem com apelos que estimulam a
adotar tal postura, inserindo no final da propaganda a sua tradicional frase
"persistindo os sintomas um médico deve ser consultado", como se isso os isentasse
de toda e qualquer responsabilidade (AMB, 2001). Ainda a própria Associação
Médica Brasileira ressalta que, no Brasil, embora haja regulamentação da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para a venda e propaganda de
medicamentos que possam ser adquiridos sem prescrição médica, não há
regulamentação nem orientação para aqueles que os utilizam.
As razões pelas quais as pessoas se automedicam são inúmeras. A
propaganda desenfreada e massiva de determinados medicamentos contrasta com
as tímidas campanhas que tentam esclarecer os perigos da automedicação. A
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dificuldade e o custo de se conseguir uma opinião médica, a limitação do poder
prescritivo, restrito a poucos profissionais de saúde, o desespero e a angústia
desencadeados por sintomas ou pela possibilidade de se adquirir uma doença,
informações sobre medicamentos obtidos na internet ou em outros meios de
comunicação, a falta de regulamentação e fiscalização daqueles que vendem e a
falta de programas educativos sobre os efeitos muitas vezes irreparáveis da
automedicação, são alguns dos motivos que levam as pessoas a utilizarem
medicamento sem prescrição médica (CHIAROTI; REBELLO; RESTINI, 2010).
Os anticoncepcionais ou contraceptivos orais são fármacos que previnem a
gravidez e podem ser utilizados em circunstâncias específicas como na prevenção
de uma gravidez de risco, no planejamento familiar, controle do crescimento
populacional, entre outras. Apresentam também outros benefícios tais como: a
regularização do ciclo menstrual, redução da tensão pré-menstrual, redução da
incidência de cistos ovarianos, de câncer ovariano e endometrial e de doenças
benignas das mamas (WILLIAMS; STANCEL, 1996).
Os contraceptivos orais são constituídos por uma associação de estrógenos e
progesterona sintéticos, os quais inibem a ovulação, pela supressão dos hormônios
folículo-estimulante e luteinizante. Também aumentam a viscosidade do muco
cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides e causam atrofia
endometrial, reduzindo a probabilidade de implantação. A eficiência dos
contraceptivos orais depende da manutenção de níveis plasmáticos regulares de
estrógeno e progesterona (WILLIAMS; STANCEL, 1996).
A maioria dos contraceptivos orais contem 21 comprimidos que devem ser
tomados diariamente a partir do primeiro ao quinto dia do ciclo menstrual, com
pausa de sete dias e início de uma nova cartela após cada pausa. Este esquema
imita um ciclo menstrual de 28 dias, semelhante à média da população (WILLIAMS;
STANCEL, 1996).
O Brasil está entre os 10 maiores consumidores de medicamentos do mundo.
A automedicação não é nada mais do que o uso de medicamentos sem a orientação
de um médico, sendo que esse uso indiscriminado dos medicamentos pode trazer
sérios riscos à saúde da população (CASAGRANDE et al., 2010).
MACHADO (2008) contrapõe esse uso indiscriminado de medicamentos
explicando que é necessário observar vários aspectos da paciente para fazer a
escolha ideal do contraceptivo, como coagulação sanguínea, padrão menstrual,
massa corporal, taxa de colesterol e oleosidade da pele. Ele lembra ainda que os
contraceptivos orais sejam contra-indicados para fumantes com mais de 35 anos e
pacientes com câncer. É indispensável a consulta ao ginecologista, pois os
hormônios podem interferir nos hábitos e condições de saúde das mulheres. Logo,
devido à grande variedade de tipos e dosagens de hormônios disponíveis no
mercado, para cada mulher, deve-se indicar uma pílula específica, afirma
MACHADO (2008).
OBJETIVO
Avaliar, por meio de revisão bibliográfica, as possíveis interações entre ACO
com outras substâncias como etanol ou fármacos comumente utilizados na prática
da automedicação ou freqüentemente prescrito por médicos, bem como avaliar
possíveis efeitos deletérios dessas interações sobre a eficácia terapêutica desses
medicamentos.
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METODOLOGIA
O trabalho de revisão bibliográfica foi desenvolvido por meio de busca de
material cientifico publicado em revistas indexadas em bases de dados tais como:
pubmed, bireme, portal capes. Além disso, foram utilizados livros texto acadêmicocientíficos, site de diretrizes, organizações governamentais e institucionais.
DISCUSSÃO
O termo interação medicamentosa refere-se a uma alteração na magnitude ou
duração da resposta farmacológica a uma droga devido à presença de outra droga
e/ou alimento. De acordo com OGA & BASILE (2002) as interações de fármacos
quanto a etapa farmacocinética de biotransformação compreendem dois
mecanismos básicos: a indução enzimática ou inibição enzimática. A indução
causada por um fármaco pode afetar a velocidade de biotransformação de outros
fármacos e conseqüentemente a biodisponibilidade e a eficácia terapêutica. Dentre
diversas enzimas existentes no organismo de mamíferos, é de particular importância
o sistema oxidase de função mista conhecido como sistema citocromo P-450 (CYP),
situado junto às membranas do retículo endoplasmático predominantemente da
porção lisa e ligado às membranas do retículo endoplasmático.
As interações farmacêuticas são eventos físico-químicos que resultam na
perda de atividade de um ou de ambos os fármacos, já as interações
farmacocinéticas envolvem os efeitos de um medicamento sobre a absorção,
distribuição, biotransformação ou eliminação (metabolismo ou excreção), de outro
medicamento. Estas interações frequentemente provocam alterações importantes
nas concentrações plasmáticas, área sob a curva, início de ação e meia-vida do
fármaco, conseqüentemente interfere com a resposta clínica (TIERNEY; McPHEE;
PAPADAKIS, 2002). Tais interações medicamentosas podem ser classificadas como
interações desejáveis e indesejáveis. As interações desejáveis ou benéficas têm por
objetivo tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos, prolongar a duração
do efeito, aumentar a adesão ao tratamento, incrementar a eficácia ou permitir a
redução da dose, já as interações indesejáveis são aquelas que determinam
redução do efeito ou resultado contrário ao esperado, aumento na incidência e na
gama de efeitos adversos e no custo da terapia sem incremento no benefício
terapêutico (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
Quanto à diminuição da eficácia dos contraceptivos orais, a principal ocorrência
se deve a competição entre os fármacos durante a(s) fase(s) de metabolização
(OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
No caso de interações envolvendo o metabolismo, pode-se citar como
exemplo: a indução de metabolização dos hormônios anticoncepcionais
etinilestradiol e levonogestrel por fenitoína ou carbamazepina, podendo resultar em
perda de efeito contraceptivo em mulheres que utilizam os medicamentos
concomitantemente (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
Diversos estudos demonstraram possível interação entre os antimicrobianos ou
o álcool com os anticoncepcionais orais, resultando na perda da eficácia desse
método contraceptivo, ou seja, uma interação indesejável (SÀNDOR; UFFEN, 1987;
GOLDFIEN, 1998; SKEGG, 2000; SHOUPE, KJOS, 2006; SIMONIN, 2008).
As pílulas contraceptivas são utilizadas nos Estados Unidos da América por
mais de 40 anos. Dados recentes indicam que os contraceptivos orais são os mais
usados anualmente por cerca de 60 a 70 milhões de mulheres no mundo inteiro. Ao
contrário de outras drogas utilizadas, contraceptivos orais são ingeridos por
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mulheres saudáveis por um longo período de tempo, portanto, é importante que as
mulheres conheçam as informações sobre os efeitos colaterais e o risco porcentual
além dos benefícios da ingestão dos contraceptivos orais (BRODY et al., 1997).
São utilizados dois tipos de preparações para contracepção oral: (1)
combinações de estrogênio e progesterona e (2) somente à base de progesterona.
As combinações de estrogênio e progesterona exercem seu efeito contraceptivo, em
grande parte por meio da inibição seletiva da função hipotálamo hipofisária,
resultando em inibição da ovulação. As minipílulas são contraceptivos orais de uso
regular à base de 25-70% de progesterona em sua formulação (DETTLING et al.,
2008).
Pílulas combinadas são as mais utilizadas porque tem taxas de falha baixas
(menos de 1%), o que significa que apresentam efetividade de 99%. Mas nos países
subdesenvolvidos as taxas de insucesso variam de 3-12%. Essas taxas de
insucesso podem ser explicadas pelo uso incorreto. Segundo PEDRO (2003), o uso
correto e consistente é essencial para a eficácia. No entanto, no período de
amamentação, as minipílulas alcançam quase 100% de efetividade, não alteram as
propriedades do leite e não há necessidade de pausa em sua utilização. Em relação
às desvantagens das minipílulas pode-se citar: aumento do risco de cistos ovarianos
e de gravidez ectópica.
Os contraceptivos hormonais orais têm influência na ação de outros
medicamentos e estes também alteram a eficácia dos contraceptivos e sua ação
terapêutica (TIERNEY; McPHEE; PAPADAKIS, 2002). O efeito biológico dos
anticoncepcionais hormonais orais, não depende somente da sua composição ou
dose e via de administração, devendo ser considerado também a ingestão de outras
drogas, a idade, a farmacocinética individual, os hábitos dietéticos, a massa
corporal, a presença de certas condições neuroendócrinas anormais e a atividade
exercida pela mulher. A interação farmacocinética entre outros medicamentos e
contraceptivos pode ocorrer durante a absorção no trato gastrointestinal, durante o
metabolismo hepático, na reabsorção pela circulação êntero-hepática, ou caso o
fármaco interfira nas proteínas séricas carreadoras dos esteróides durante o
transporte na circulação. Os fármacos que elevam os níveis das proteínas
carreadoras, como a rifampicina, diminuem a fração hormonal bioativa, reduzindo
sua função (TIERNEY; McPHEE; PAPADAKIS, 2002).
O primeiro relato de falha contraceptiva associada ao uso de antimicrobianos
ocorreu em 1971, quando REIMERS & JEZEK observaram elevada incidência de
sangramento intermenstrual em mulheres que utilizavam contraceptivos orais e, ao
mesmo tempo, estavam fazendo tratamento com rifampicina, um antimicrobiano
para tratamento de tuberculose. De acordo com SANDOR & UFFEN (1987), o
sangramento intermenstrual é considerado um sinal clínico de perda da eficácia
contraceptiva, caso não tenha ocorrido antes, em um dado paciente, com a mesma
preparação contraceptiva. Em estudo posterior, REIMERS (1974) havia apontado
que em um grupo de 88 mulheres que utilizaram, simultaneamente, contraceptivos
orais e rifampicina, 62 tiveram distúrbios no ciclo menstrual e cinco engravidaram.
Isto excede, em muito, a expectativa de 1% de fracasso contraceptivo, em mulheres
que tomam contraceptivos orais de forma regular e confiável (ZACHARIASEN,
1991). É importante ressaltar que se espera o mínimo fracasso quanto aos efeitos
de contraceptivos orais, uma vez que estes constituem a mais eficiente forma de
contracepção reversível, sendo utilizados por cerca de 70 milhões de mulheres em
todo o mundo. Relatos posteriores foram publicados, envolvendo outros
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antimicrobianos mais comumente usados, como ampicilina, tetraciclina (BACON;
SHENFIELD, 1980), metronidazol e outros. Em 1986, o British Committee of Safety
of Medicines relatou 63 casos de falhas de contracepção em mulheres que foram
tratadas com antimicrobianos e tomavam contraceptivos orais. Os antimicrobianos
mais freqüentemente citados neste documento foram as penicilinas, principalmente
a ampicilina e as tetraciclinas. Segundo BACK & ORME (1990), a eritromicina, as
cefalosporinas, a griseofulvina, as sulfonamidas e o cotrimoxazol também estão
envolvidos nesta interação.
Existem fatores que diminuem a eficácia contraceptiva:
• Uso incorreto – esquecer de tomar a "pílula" e as variações em seu horário
de ingestão podem determinar quedas dos níveis plasmáticos de
estrógeno e progesterona.
• Vômitos e diarréia - podem diminuir o tempo de permanência do
medicamento no tubo gastrintestinal, diminuindo sua absorção.
• Interação com outras drogas - alguns medicamentos, como
anticonvulsivantes e antimicrobianos, interferem com a metabolização dos
contraceptivos orais, reduzindo os níveis plasmáticos hormonais. Diversos
antimicrobianos largamente usados participam desta interação (CORRÊA;
ANDRADE; RANALI, 1998).
Quando os contraceptivos orais são ingeridos, o estrógeno e a progesterona
são prontamente absorvidos do trato gastrintestinal para a corrente circulatória,
sendo conduzidos até o fígado, onde são metabolizados. Cerca de 40% a 58% do
estrógeno são transformados em conjugados sulfatados e glucuronídeos, os quais
não têm atividade contraceptiva. Estes metabólitos estrogênicos são excretados na
bile, a qual se esvazia no trato gastrintestinal. Uma parte destes metabólitos é
hidrolisada pelas enzimas das bactérias intestinais, liberando estrógeno ativo, sendo
o remanescente excretado nas fezes. O estrógeno liberado pode então ser
reabsorvido, estabelecendo-se o ciclo êntero-hepático, que aumenta o nível
plasmático de estrógeno circulante (CORRÊA; ANDRADE; RANALI, 1998).
O uso de antimicrobianos destrói as bactérias da flora intestinal
(principalmente, clostridia sp.), responsáveis pela hidrólise dos conjugados
estrogênicos. Desse modo, o ciclo êntero-hepático do estrógeno é diminuído, com
uma conseqüente redução dos níveis plasmáticos de estrógeno ativo. Este
mecanismo não explica os fracassos relatados com contraceptivos que possuem
apenas progesterona, quando em uso concomitante com antimicrobianos, pois os
metabólitos inativos de progesterona não são excretados na bile de forma a serem
hidrolisados em progesterona ativa. Sendo assim, as falhas com tais preparações
podem não estar relacionadas com o uso de antimicrobianos (CORRÊA; ANDRADE;
RANALI, 1998).
Outro mecanismo pelo qual os antimicrobianos parecem reduzir os níveis
plasmáticos hormonais é a indução das enzimas microssomais citocromo P-450 no
fígado, acelerando o metabolismo dos contraceptivos orais. Desse modo, a
reciclagem diminuída de estrógeno, juntamente com o metabolismo hepático
aumentado, favorece a queda das concentrações hormonais. Existem, porém, dados
conflitantes na literatura e ainda não há uma explicação definitiva para o processo
(CORRÊA; ANDRADE; RANALI, 1998).
Estudos em animais mostraram claramente a importância da recirculação
êntero-hepática e demonstraram que diversos antimicrobianos causam uma queda
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significativa nas concentrações plasmáticas estrogênicas. Estudos em humanos,
porém, foram menos conclusivos (CORRÊA; ANDRADE; RANALI, 1998). WILLMAN;
PULKKINEN (1971) demonstraram uma diminuição das concentrações plasmáticas
e urinárias de estriol, durante uma terapia com ampicilina. SWENSON (1980)
verificaram um aumento da excreção e uma redução da meia-vida plasmática do
etinilestradiol em cinco mulheres que tomavam contraceptivos orais, sendo que
quatro estavam em tratamento com tetraciclina e uma com ampicilina. Por outro
lado, BACK et al. (1990) observaram 13 mulheres usuárias de contraceptivos orais
que estavam tomando ampicilina e não encontraram alterações nas concentrações
plasmáticas hormonais, em comparação com os ciclos previamente controlados.
A explicação para os resultados conflitantes pode estar relacionada às
variações individuais no metabolismo dos contraceptivos orais. A maioria dos
autores sugere que tal interação não ocorre em todas as mulheres, mas apenas
naquelas mais suscetíveis. Porém, até o momento, não há meios para saber quais
mulheres são mais sensíveis a esta interação medicamentosa (CORRÊA;
ANDRADE; RANALI, 1998).
Algumas das ações entre os principais antimicrobianos citados acima que
podem interferir com o metabolismo dos contraceptivos orais são:
• Rifampicina: indução do sistema microssomal hepático, intensificando o
metabolismo dos contraceptivos orais.
• Penicilinas (ampicilina, amoxicilina), cefalosporinas e metronidazol:
alteração da flora intestinal, diminuindo a recirculação êntero-hepática dos
estrógenos.
• Tetraciclinas e eritromicina: indução das enzimas do sistema microssomal
hepático e alteração da flora intestinal bacteriana (CORRÊA; ANDRADE;
RANALI, 1998).
Outros relatos clínicos sobre a interação dos contraceptivos orais e
antimicrobianos observaram que a rifampicina e a griseofulvina são os
medicamentos mais freqüentemente implicados nos casos de gravidez acidental em
usuárias de contraceptivos orais (COTTET,1996). REIMERS (1974) relatou que
cinco de 88 mulheres que usaram contraceptivos orais e a rifampicina ficaram
grávidas. A redução na eficácia contraceptiva foi rapidamente elucidada.
A rifampicina diminui os níveis de etinilestradiol (EE) e noretindrona (NT) pelo
aumento potencial da atividade enzimática do fígado, que aumenta a taxa do
metabolismo de ambos os componentes hormonais dos contraceptivos orais
combinados (BARDITCH-CROVO et al.,1999).
SWENSON (1980) verificaram aumento da excreção e redução da meia-vida
plasmática do etinilestradiol em cinco mulheres que tomavam contraceptivos orais,
estando quatro em tratamento com tetraciclina e uma com ampicilina.
BACK et al. (1988) relataram reações adversas de medicamentos para a
agência regulatória entre 1968 e 1984 como meio indireto de taxar a gravidez
contraceptivos oral - antimicrobiano induzida. Nesse trabalho foram identificadas 63
gestações relacionadas a essa interação. O maior número foi associado com
penicilinas, seguidas de tetraciclina, tendo sido também os mais prescritos naquele
período no Reino Unido.
Segundo BACK & ORME (1990) a eritromicina, as cefalosporinas, a
griseofulvina, as sulfonamidas e o cotrimoxazol também estavam envolvidos nessa
interação.
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SPARROW (1987) relatou 163 casos de falhas dos contraceptivos orais
quando associado a antimicrobianos. Pelo fato dos antimicrobianos serem um dos
medicamentos mais prescritos poderia parecer que tal associação com
contraceptivos orais e a diminuição da eficácia contraceptiva fosse coincidência,
especialmente por que 36% das falhas contraceptivas não tiveram quaisquer fatores
de predisposição (SZOKA; EDGREN, 1988).
De modo geral, esses dois grandes estudos citados acima foram
considerados inválidos pela escassez de grupo-controle. O número de mulheres que
ficaram grávidas tomando contraceptivos orais e antimicrobianos não pôde ser
comparado com o número de mulheres tomando contraceptivos orais e
antimicrobianos que não ficaram grávidas ou com o número de mulheres utilizando
somente contraceptivos orais que ficaram grávidas (SZOKA; EDGREN, 1988).
Em 1985, uma compilação dos relatos de casos mostrou que a rifampicina,
fármaco tuberculostático, foi o único antimicrobiano com mecanismo comprovado de
interferência no metabolismo dos contraceptivos orais (SZOKA; EDGREN, 1988).
Uma hipótese para interação entre contraceptivos orais e antimicrobianos
nesses relatos de casos foi que o percentual de gravidez simplesmente refletiu a
taxa normal que ocorre com o uso de contraceptivos orais (SZOKA; EDGREN,
1988).
De acordo com as pesquisas farmacocinéticas, a rifampicina induz a atividade
enzimática hepática, diminuindo a eficácia contraceptiva. Embora estudos
farmacocinéticos com outros antimicrobianos não tenham apoiado a perda da
eficácia, alguns autores postularam a existência de um subgrupo de mulheres com
risco mais elevado de falha contraceptiva; por não ser possível identificá-las e pelas
sérias conseqüências de uma gravidez indesejada, uma advertência para o uso de
outro método contraceptivo é aconselhada (SANTOS et al.,2006).
Em relação a interação do contraceptivos orais com o álcool foi observado
que partindo do ponto de vista biológico, as mulheres são metabolicamente menos
tolerantes ao álcool do que os homens. Se for administrada para dois indivíduos de
sexos opostos a mesma dose ajustada de acordo com o peso corpóreo, a mulher
apresentará níveis alcoólicos mais elevados no sangue. Seu peso e a menor
quantidade de água corporal, em detrimento da maior quantidade de gordura,
associado a menor quantidade da enzima desidrogenase alcoólica que é crucial
para o metabolismo do álcool. Por essas razões, as mulheres ficam embriagadas
com menores doses de bebidas alcoólicas (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI JR,
2009).
Mais de 90% do álcool consumido é oxidado no fígado; o restante é excretado
pelos pulmões e pela urina (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
A principal e mais usual via de metabolização do álcool é aquela que envolve a
enzima álcool desidrogenase (ADH), cuja função é a oxidação do etanol em
acetaldeído. Essa via utiliza o NAD (dinucleotídeo de nicotinamida-adenina) como
aceptor de hidrogênio, que é reduzido a NADH (reação está associada com um alto
fornecimento energético proveniente do NADH na formação de 16 ATP/mol de
etanol). Essa via é mais utilizada por bebedores sociais, já a via utilizada pelos
etilistas é a SMOE (Sistema Mitocondrial de Oxidação do Etanol), presente no
retículo endoplasmático liso dos hepatócitos, que utiliza o citocromo P-450, a
NADPH citocromoredutase e os fosfolipídios, tendo como aceptor de hidrogênio o
NADP. Essa via tem maior importância em indivíduos que consomem o álcool
cronicamente, porém à custa de gasto de energia na forma de ATP1. Um adulto
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típico pode metabolizar 7-10 g (0,15-0,22 mol) de álcool por hora. Acredita-se que
pessoas com alta ingestão de álcool não são capazes de aproveitar toda caloria,
uma vez que a via de metabolização utilizada nesses casos seria a SMOE (Sistema
Mitocondrial de Oxidação do Etanol). Essa via tem ainda a capacidade de aumentar
o potencial termogênico dos alimentos aumentado assim à taxa de metabolismo
basal dos etilistas. O álcool também pode atuar como um indutor enzimático
(KACHANI, 2008 apud OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009, p.368).
Uma interação importante associada aos contraceptivos está relacionada com
a interferência desses com a eliminação do álcool. A farmacocinética da eliminação
do álcool é alterada pela presença de altos níveis de progesterona, o que aumenta a
taxa de excreção do álcool, podendo induzir o indivíduo a um consumo maior de
álcool (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr. (2009) desenvolveram avaliação
quantitativa sobre aspectos importantes no uso de contraceptivos orais entre as
alunas dos cursos da área de saúde (Nutrição, Farmácia- Bioquímica, Biomedicina,
Enfermagem e Fisioterapia) e levantaram informações como: faixa etária
predominante; média de consumo de bebidas alcoólicas, classificando esse
consumo em: diariamente, semanalmente, mensalmente ou anualmente; tipo de
bebida alcoólica preferida: fermentadas ou destiladas; a quantidade média de copos
consumidos e o principal tipo de contraceptivo hormonal oral utilizado. O estudo foi
realizado com um grupo de 123 estudantes mulheres, na faixa etária entre 18 a 36
anos. A amostragem foi realizada por meio da entrega do questionário para alunas
dos cursos de saúde (Nutrição, Farmácia-Bioquímica, Biomedicina, Enfermagem e
Fisioterapia) da UNIP, campus Jundiaí – SP. O trabalho mostrou que a ingestão de
álcool ultrapassou o limite de dosagem (0,3 g/Kg) que pode levar a interações com
os contraceptivos orais. Além disso, evidenciou o grau de conhecimento das
estudantes em relação às possíveis interações existentes entre os contraceptivos
orais e a ingestão de bebidas alcoólicas.
A dosagem considerada limite de álcool no organismo para interações com
contraceptivos foi 0,3 g/Kg de acordo com estudo desenvolvido por HADDAD; MIKE;
ZAPATA (1998).
No cálculo para a conversão do número de copos ingeridos em grau alcoólicos
foram considerados os seguintes parâmetros: densidade do álcool = 0,7894g/L, teor
alcoólico do destilado 50 °GL e bebida fermentada ( cerveja = 7 °GL). O cálculo
utilizado na conversão dedo pela fórmula: conversão = quantidade de bebida em um
copo (250 mL) x grau alcoólico da bebida x densidade/peso corporal.
No estudo de OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr. (2009), dentre as estudantes
universitárias entrevistadas que utilizavam contraceptivos cerca de 70% consumiam
bebidas alcoólicas e apenas 24% utilizavam contraceptivos, mas não ingeriam
nenhum tipo de bebida alcoólica. Em relação ao conhecimento sobre o efeito da
interação entre álcool e contraceptivos 53% afirmaram que conheciam esse tipo de
interação. Entre todos os contraceptivos orais citados 58 % são de alta dosagem
hormonal e 41% de baixa dosagem, sendo que os mais citados foram: Diane 35®
(alta dosagem) e o Yasmin® (baixa dosagem) (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr,
2009).
Cerca de 70% das alunas entrevistadas preferiam as bebidas fermentadas
(cerveja). Em relação à quantidade de bebida ingerida as estudantes usuárias de
contraceptivos de alta dosagem ingeriam em média dois copos por dia, já as
usuárias de contraceptivos de baixa dosagem ingeriam mais de três copos, isto faz
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com que elas estejam mais susceptíveis a interação entre fármaco e álcool. Em
relação às alunas que ingeriam bebidas semanalmente pôde-se observar que elas
representavam 50 % da população em estudo, sendo que preferiam as bebidas
fermentadas (cerveja) quando comparadas com as bebidas destiladas. Em relação à
quantidade de bebida alcoólica ingerida, as estudantes que utilizavam
contraceptivos de alta dosagem ingeriam em média três copos por dia e as que
usavam os de baixa dosagem ingeriam mais de quatro copos, portanto, esse último
grupo corre maior risco de diminuição da eficácia do fármaco por interação
medicamentosa (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
As estudantes que consumiam bebidas mensalmente equivaliam a 27% da
população analisada, essas preferiam bebida fermentada e o consumo médio são
dois copos de bebida (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
Aproximadamente 6,5 % das alunas participantes do estudo ingeriam bebidas
alcoólicas anualmente e a bebida fermentada era a preferida, sendo a quantidade
ingerida de um copo para os grupos de alta e baixa dose hormonal no contraceptivo
(OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
Considerando todas as alunas que participaram da pesquisa e que consumiam
bebidas alcoólicas, pôde-se analisar que 77% das estudantes estavam com o
consumo de álcool acima da dose considerada segura (acima de 0,3 g/kg).
Observou-se que 74% das estudantes que faziam uso de contraceptivos de baixa
dosagem estavam consumindo uma quantidade de álcool que podia induzir
interação farmacocinética, no entanto, no grupo que fazia uso de contraceptivos de
alta dosagem, observou-se que 79% das entrevistadas estavam ingerindo
quantidade acima do considerado seguro, entretanto, esse grupo é menos
susceptível a interação entre álcool e fármaco (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr,
2009).
Assim, este estudo concluiu que uma das condutas que pode representar
falhas no método contraceptivo oral é a ingestão concomitante de bebidas alcoólicas
e os anticoncepcionais hormonais orais, o que pode acarretar em uma interação
medicamentosa desfavorável.
O etanol é bem absorvido no trato gastrointestinal, entretanto, o consumo do
álcool pode modificar de forma importante o efeito dos fármacos. O metabolismo dos
fármacos se altera de forma distinta quando o consumo de bebidas alcoólicas é
agudo ou crônico. Em pacientes com consumo de álcool crônico, o álcool gera uma
indução nas enzimas hepáticas que leva a um aumento na biotransformação
metabólica e uma diminuição da atividade dos fármacos levando a maior tolerância a
esses medicamentos e necessitam de doses mais altas dos fármacos para
conseguir um efeito terapêutico desejado. Já o consumo agudo de álcool ou
consumo ocasional pode produzir uma inibição na produção das enzimas hepáticas
e observa-se um aumento na biotransformação metabólica e aumento na
concentração de alguns fármacos, podendo prolongar a atividade farmacológica
assim como uma maior incidência de efeitos adversos (OLIVEIRA; SOARES;
BENASSI Jr, 2009).
A alcoolemia apresenta dois picos característicos: o primeiro (menor),
correspondente à absorção gástrica e o segundo (maior), correspondente à
absorção intestinal. O etanol estimula a secreção gástrica ácida e retarda o
esvaziamento gástrico, interferindo na cinética de absorção de fármacos como os
anticoncepcionais que apresentam absorção intestinal. O etilistas desenvolvem
tolerância ao etanol e a outros fármacos (tolerância cruzada), isso ocorre devido à
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adaptação do sistema nervoso central (tolerância farmacodinâmica) e à indução
enzimática (tolerância farmacocinética) (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
O consumo agudo de etanol inibe temporariamente a biotransformação de
fármacos pelo sistema oxidase de função mista (CYP) do fígado, podendo elevar
perigosamente os níveis plasmáticos desses fármacos, isto faz com que as
estudantes com ingestão de contraceptivos de baixa dosagem corram maior risco,
uma vez que, a taxa de hormônio nesse contraceptivo possui uma dosagem mínima,
mais sujeita a falhas (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
Os contraceptivos orais são metabolizados pelas enzimas citrocromo P-450
hepáticas. Dado que a dose efetiva mínima de estrógeno é a usada (de certa forma
para evitar o risco excessivo de tromboembolia), qualquer aumento de sua
depuração pode resultar em falha do contraceptivo e, ainda, fármacos que induzem
enzimas podem ter este efeito não apenas sobre os contraceptivos combinados,
mas também para as pílulas com progesterona apenas (OLIVEIRA; SOARES;
BENASSI JR, 2009).
Os contraceptivos orais estão entre os compostos mais usados no mundo, são
extremamente eficazes e têm, na maior parte das mulheres, baixa incidência dos
efeitos adversos. O reconhecimento de que os efeitos colaterais eram dependentes
da dose usada levaram à redução das doses e ao desenvolvimento dos
contraceptivos de baixa dose ou de segunda geração. No entanto, a utilização de
baixas dosagens diminui a margem de segurança em relação às possíveis
interações entre os contraceptivos e o álcool (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr,
2009).
Devido ao mecanismo farmacocinético de indução de CYP pelo etanol, com
diminuição de efeitos terapêuticos dos contraceptivos orais há possibilidade de
gravidez indesejada em decorrência dessa associação, no entanto, os dados obtidos
a partir dos questionários revelaram que a quantidade de etanol consumida por 25%
das alunas não ultrapassavam um copo, semanalmente. Essa quantidade de álcool
ingerida está inserida em uma margem de segurança em relação à eficácia do
contraceptivo, motivo pelo qual não foram observados casos de gravidez indesejada
pela associação etanol e contraceptivo oral (OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr,
2009).
O estudo demonstrou que 40% das alunas da área de saúde, não reconheciam
como possível a interação do álcool com os contraceptivos. Esse perfil pode
acarretar na diminuição da eficácia das pílulas e com isso uma gravidez indesejada
(OLIVEIRA; SOARES; BENASSI Jr, 2009).
CONCLUSÃO
Os contraceptivos orais foram inicialmente formulados com altas dosagens
hormonais (estrogênio e progesterona) com o intuito de evitar a gravidez por meio
da inibição da ovulação, no entanto, estas altas dosagens submetiam a mulher a
uma série de efeitos colaterais. Com o avanço cientifico foi possível obter pílulas de
menor dosagem hormonal, as quais possuem equivalente efeito contraceptivo,
porém menores efeitos colaterais. No entanto, a pílulas com menores dosagens
hormonais se tornaram mais sujeitas a interações com antimicrobianos promovendo
a perda da eficácia contraceptiva.
Os antibióticos destroem as bactérias intestinais e, conseqüentemente, não
mais ocorrem àquelas reações enzimáticas que liberam estrogênio ativo, cujo nível
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diminui no sangue. Essa seria uma explicação para o fracasso dos contraceptivos
orais quando tomados junto com antibióticos. A aceleração do metabolismo hepático
é outro mecanismo pelo qual os antibióticos podem reduzir as concentrações
hormonais e, portanto, levar ao fracasso das pílulas anticoncepcionais.
A rifampicina e a griseofulvina são os medicamentos mais freqüentemente
implicados nos casos de gravidez acidental em usuárias de contraceptivo oral. De
acordo com as pesquisas farmacocinéticas, a rifampicina induz a atividade
enzimática hepática, diminuindo a eficácia contraceptiva.
Penicilinas (ampicilina, amoxicilina), cefalosporinas e metronidazol também
estão implicadas nas interações com anticoncepcionais e agem por produzirem
alteração da flora intestinal, diminuindo a recirculação êntero-hepática dos
estrógenos.
Ainda há as tetraciclinas e eritromicina as quais agem por indução das
enzimas do sistema microssomal hepático e alteração da flora intestinal bacteriana.
Embora diversos sejam os estudos relacionados com as possíveis interações
entre anticoncepcionais com álcool e antimicrobianos alguns dados ainda são
conflitantes, e alguns estudos que evidenciam essas interações possuem
confiabilidade questionável por outros autores.
A explicação para os resultados conflitantes pode estar relacionada às
variações individuais no metabolismo dos contraceptivos orais. A maioria dos
autores sugere que tal interação não ocorre em todas as mulheres, mas apenas
naquelas mais suscetíveis. Porém, até o momento, não há meios para saber quais
mulheres são mais sensíveis a esta interação medicamentosa.
Embora o mecanismo de interação entre antimicrobianos e contraceptivos
orais não esteja ainda comprovado, existem evidências suficientes que demonstram
que a interação existe, podendo resultar em perda da eficácia contraceptiva
Quanto ao álcool, o metabolismo dos fármacos se altera de forma distinta
quando o consumo de bebidas alcoólicas é agudo ou crônico. Em pacientes com
consumo de álcool crônico, o álcool gera uma indução nas enzimas hepáticas que
leva a um aumento na biotransformação metabólica e uma diminuição da atividade
dos fármacos levando a maior tolerância a esses medicamentos e necessitam de
doses mais altas dos fármacos para conseguir um efeito terapêutico desejado. Já o
consumo agudo de álcool ou consumo ocasional pode produzir uma inibição na
produção das enzimas hepáticas e observa-se um aumento na biotransformação
metabólica e aumento na concentração de alguns fármacos, podendo prolongar a
atividade farmacológica assim como uma maior incidência de efeitos adversos.
A informação é indispensável para assegurar às usuárias de contraceptivos
orais a maior eficácia dos medicamentos, uma vez que os anticoncepcionais são
fármacos sujeitos a sofrer e a exercer influência sempre que associadas a outros
medicamentos ou substâncias.
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