Guia de Orientação ao Usuário

Guia de Orientação ao Usuário
Doença Pulmonar Obstrutiva crônica – DPOC
(CID 10: J44.0; J44.1; J44.8)
1. Medicamento
• Tiotrópio, brometo solução para inalação 2,5 mcg/dose – Dose Máxima – 5 mcg ao dia;
• Salmeterol, xinafoato + Fluticasona pó para inalação oral 50 + 250 mcg/dose – Dose Máxima – 50
mcg/250 mcg duas vezes ao dia;
• Indacaterol, maleato cápsula 150mcg – Dose Máxima – 150mcg ao dia.
2. Documentos a serem apresentados (Original e cópia)
2.1. Documentos pessoais
Solicitação inicial
( ) Carteira de Identidade – RG
( ) Cadastro de Pessoa Física – CPF
( ) Cartão Nacional de Saúde – CNS
( ) Comprovante de Residência (Conta de Água, Luz Telefone ou Declaração de Residência)
( ) Declaração Autorizadora, caso deseje credenciar representante para receber os medicamentos
2.2. Documentos a serem emitidos pelo Médico
Solicitação inicial
Renovação a cada 3 (três) meses
( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da
( ) Laudo para Solicitação de Medicamentos da
Farmácia de Acolhimento - LSM.
Farmácia de Acolhimento.
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
( ) Receita Médica, com posologia para 3 (três)
meses de tratamento.
meses de tratamento.
2.3. Exames
Solicitação inicial
( ) Espirometria com prova broncodilatadora (pré e
pós);
( ) Índice de dispnéia do MRC; e/ou Escala de
qualidade de vida – CAT;
( ) Laudo alergo p/ DPOC (em anexo)
Renovação a cada 12(doze) meses
( ) Espirometria com prova broncodilatadora (pré e
pós);
( ) Índice de dispnéia do MRC; e/ou Escala de
qualidade de vida – CAT.
3. Para Receber os Medicamentos
O Usuário ou seu Representante deve comparecer, na data agendada, à Farmácia de de Acolhimento (AL)
munido de documento de identificação com foto e Cartão do Usuário.
4. Observações:
1. A resposta à Solicitação será emitida em até 30 (trinta) dias;
2. Os documentos para renovação do tratamento devem ser apresentados com antecedência de 30 (trinta)
dias;
3. O documento (LSM – Laudo para Solicitação de Medicamento, Receita Médica e Laudo Médico) deve ser
emitido com todos os campos preenchidos de forma legível em acordo com a legislação vigente;
4. Regras estabelecidas pela Norma Técnica 02/2013, que aprova o tratamento da DPOC.
Observação: Este Termo é obrigatório ao se solicitar o fornecimento de medicamento à Farmácia de
Acolhimento (AL) e deverá ser preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia, e a outra entregue
ao usuário ou seu responsável legal.
FARMÁCIA DE ACOLHIMENTO (AL)
LAUDO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE
1.Número do CNES*
2.Nome do estabelecimento de saúde solicitante*
3.Nome do Paciente*
4.Nome da Mãe do Paciente*
5.Medicamento(s)*
6.Quantidade solicitada*
2º Mês
1º Mês
3º Mês
1
2
3
4
5
7.CID-10*
8.Diagnóstico
9.Nome do médico solicitante*
10.Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do
médico solicitante*
12.Assinatura e carimbo do médico*
da
11.Data
solicitação*
13.Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*
Branca
Amarela
Preta
Indígena. Informar Etnia:_______________________
Parda
Sem informação
14.Telefone(s) para contato do paciente
15.Número do documento do paciente*
CPF
CNS
*CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO
*OBRIGATÓRIA APRESENTAÇÃO DE RECEITA MÉDICA PARA 90 DIAS
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DECLARAÇÃO AUTORIZADORA
1.
DADOS DO USUÁRIO
NOME:
CPF:
CNS:
-
CARTEIRA DE IDENTIDADE:
ORGÃO EMISSOR:
-
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CEP:
-
CIDADE:
TEL:
-
CEL:
-
/
-
EMAIL:
Local e data
_____________________________,______de_____________________________de_______.
Assinatura Usuário
Rubrica Usuário
Nomeio como representante, junto à Farmácia de Acolhimento (AL) o Senhor(a):
2. DADOS DO REPRESENTANTE
NOME:
CPF:
-
CARTEIRA DE IDENTIDADE:
ORGÃO EMISSOR:
-
ENDEREÇO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
CEP:
-
CIDADE:
TEL:
-
CEL:
-
/
EMAIL:
Assinatura Representante
Rubrica Representante
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