Hemorróidas
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HEMORRO ÍDAS HEMORROÍDAS Carlos Walter Sobrado Mestre e Doutor pela FMUSP TSBCP CONCEITOS 9 São dilatação venosas dos plexos hemorroidários localizados no segmento ano-retal 9 São componentes normais anatomia humana 9 TRATAMENTO se SINTOMÁTICAS CLASSIFICAÇÃO Hemorróida interna (endoderma) Epitélio colunar Inervação visceral Hemorróida externa (ectoderma) Epitélio escamoso Inervação somática Hemorróida mista FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA HEMORROIDÁRIA Lesão degenerativa dos elementos de sustentação-suporte (a) com queda da hemorróida interna para o lúmen do canal anal (b).1,2,3 1- Thomson, 1975, 2- Bernstein et al., 1983, 3- Hass et al., 1984 DOENÇA HEMORROIDÁRIA Etiopatogenia Etiopatogenia 9 Dilatação dos coxins submucosos anais 9 Deslizamento distal dos coxins submucosos e sustentação (músculo de Treitz) 9 Disfunção dos esfíncteres anais – EAI e EAE Fatores predisponentes DOENÇA HEMORROIDÁRIA Fatores Fatores Predisponentes Predisponentes 9 Hereditariedade 9 Gravidez 9 Postura ereta 9 Obstipação intestinal 9 Esforço evacuatório 9 Diarréia crônica 9 Tumor pélvico 9 Outros: ICC, cirrose DOENÇA HEMORROIDÁRIA Epidemiologia Epidemiologia 9 50% das pessoas com mais de 50 anos são portadores de doença hemorroidária. 9 Homens/Mulheres = 2/1 Goligher JC, 1987 9 10.000.000 casos EEUU. Prevalência de 4,4% Johanson JF & Sonnenberg A,1990 9 África, Índia: 1 em cada 25 pessoas acima dos 40 anos Burkitt DP, 1972 DOENÇA HEMORROIDÁRIA Incidência Incidência EUA 58% - mais de 40 anos GBR 50% - mais de 50% Possuem algum grau de hemorróidas DOENÇA HEMORROIDÁRIA Idade Idade ee Sexo Sexo • 40 – 50 anos • 1,5 – 2 :1 DOENÇA HEMORROIDÁRIA DOENÇA HEMORROIDÁRIA Sintomas Sintomas 9 Sangramento 9 Disconforto 9 Prurido 9 Prolapso 9 Edema 9 Dor 9 Secreção (mucorréia) DOENÇA HEMORROIDÁRIA Classifica ção Classificação EXTERNA Aguda Crônica INTERNA 1o grau 2o grau 3o grau 4o grau DOENÇA HEMORROIDÁRIA Classifica ção da ça Hemorroid ária Classificação da Doen Doença Hemorroidária Interna Interna 9 Grau I – não se exterioriza pela borda anal 9 Grau II – exteriorização com retorno espontâneo 9 Grau III – exteriorização com retorno manual 9 Grau IV – exteriorização sem retorno DOENÇA HEMORROIDÁRIA Tratamento Tratamento da da doença doença hemorroidária hemorroidária interna interna Grau da doença hemorroidária Grau I Grau II OPÇÕES DE TRATAMENTO –Dieta + correção dos hábitos –Dilatação anal/ Crioterapia –Eletrocoagulação –Escleroterapia –Ligadura elástica (LE) Grau III Grau IV Recidivantes –Fotocoagulação por radiação infravermelha (FRI) – Ressecção de tecido hemorroidário (Hemorroidectomia) – Sem ressecção de tecido hemorroidário (Grampeador circular) Longo, 1998 Nivatvongs S, 1999 DOENÇA HEMORROIDÁRIA Tratamento Tratamento Conservador Conservador 9 9 9 9 Hemorróidas de 1º e 2º graus Gestantes ( 1º trimestre ) Condições Clínicas Precárias ( ASA IV ) Na Ausência de Complicações DOENÇA HEMORROIDÁRIA Tratamento Tratamento Métodos Métodos Conservadores Conservadores 9 Gerais Dieta+líquidos Abolir papel higiênico Banhos de assento Cremes e pomadas locais 9 Escleroterapia 9 Ligadura elástica 9 Fotocoagulação (infrared) 9 Eletrocoagulação 9 Crioterapia 9 Laserterapia DOENÇA HEMORROIDÁRIA Tratamento Tratamento Ligadura Elástica Anel elástico aplicado acima da hemorróida um ou dois anéis por sessão Anel elástico eliminada após 7 a 10 dias Úlcera rasa Sintomatologia após ligadura Desconforto Tenesmo Sangramento ao evacuar DOENÇA HEMORROIDÁRIA Ligadura Ligadura Elástica Elástica DOENÇA HEMORROIDÁRIA Fotocoagulação Fotocoagulação por por Radiação Radiação Infravermelha Infravermelha Indicações Hemorróidas de I e II graus Resultado em 326 doentes Desconforto 17,1% Sensação de pressão 4,3% Sangramento discreto 63,5% Tratamento complementar após 1 ano 2,1% 3 ano 3,0% 5 ano 5,4% Rebel et al, 2000 DOENÇA HEMORROIDÁRIA Fotocoagulação Fotocoagulação por por Radiação Radiação Infravermelha Infravermelha DOENÇA HEMORROIDÁRIA Ligadura Ligadura Elástica Elástica XX Fotocoagulação Fotocoagulação Fotocoagulação por radiação infravermelha 9 Facho de luz infravermelha 9 Elevação da temperatura (100oC) na superfície mucosa 9 Elevação da temperatura (60oC) a 3,0 mm de profundidade 9 Isquemia imediata 9 Necrose controlada 9 Cicatrização com fixação da mucosa redundante DOENÇA HEMORROIDÁRIA Técnica Técnica Cirúrgica Cirúrgica 9 9 9 9 Eliminar Coxins Vasculares e Plicomas Ligadura dos Pedículos Hemorroidários Fixar a Mucosa e Submucosa Tratar a Hipertonia Esfincteriana DOENÇA HEMORROIDÁRIA Tratamento Tratamento Cirúrgico Cirúrgico 9 Hemorróidas 3o e 4o graus 9 Hemorróidas 2o grau (persistência dos sintomas) 9 Complicações - Trombose - Tromboflebite - Hematoma perianal 9 Hemorróidas sintomáticas associadas com outra doença ano-retal benigna DOENÇA HEMORROIDÁRIA Técnica Técnica Cirúrgica Cirúrgica 9 Método Aberto Téc. Miligan-Morgan 9 Método Fechado Téc. Fergunson Téc. Whitehead Téc. Parks Téc. Sokol 9 (1937) Método Semi-Fechado (1959) (1882) (1965) (1988) HEMORROIDECTOMIA Técnica Técnica de de Miligan Miligan -- Morgan Morgan HEMORROIDECTOMIA Técnica Técnica Aberta Aberta HEMORROIDECTOMIA Técnica TécnicaFechada Fechada PPH Mucosectomia Retal com Grampeador Fisiopatologia Fisiopatologia 9 Interrupção dos ramos arteriais da hemorroidária superior 9 Ressecção do prolapso mucoso 9 Fixação da mucosa e submucosa no interior do canal anal PPH CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • TROMBOSE • ESTENOSE ANAL • FÍSTULA • INCONTINÊNCIA FECAL • ABSCESSOS • PACIENTES PSIQUIÁTRICOS ? • IMUNODEPRIMIDOS ? PPH INDICAÇÕES HEMORRÓIDAS GRAU III GRAU IV PPH MUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADOR ASPECTOS ASPECTOS TÉCNICOS TÉCNICOS • Sutura em bolsa: 4 cm acima da LP • Sutura em bolsa que envolva a camada muscular • Cuidado com a mucosa vaginal • Toque digital após término da sutura em bolsa • Hemostasia com pontos • Porta agulha e pinças longas • Fio adequado PPH HEMORROIDECTOMIA Grampeamento Grampeamento VANTAGENS Menor dor (falta de incisão) Menor tempo de internação Recuperação mais rápida DESVANTAGENS Indicação selecionada Custo maior DOENÇA HEMORROIDÁRIA PPH CONCLUSÕES CONCLUSÕES • É um procedimento (após curva de aprendizado) seguro, relativamente simples e indicado para casos selecionados • Apresenta resultados superiores a hemorroidectomia convencional (dor e retorno as atividades), porém, tem custo elevado • Necessita avaliação a longo prazo (prospectivos e randomizados)
