O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal

FORMULÁRIO
Código: FOR DC / SM nº 243
Data Emissão: 30/01/2017
Versão: 002
TERMO DE CONSENTIMENTO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA PARA LIGADURA
ELÁSTICA DE VARIZES DE ESÔFAGO
1. PACIENTE
NOME
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA NASCIMENTO
No. PRONTUÁRIO
QUARTO / LEITO
ANDAR
2. RESPONSÁVEL LEGAL
NOME
CIC/CPF
No. IDENTIDADE
ÓRGÃO EXPEDIDOR
PROFISSÃO
PARENTESCO / RELACIONAMENTO
3. MÉDICO
NOME
CRM
O (a) paciente identificado (a) no quadro 1 ou seu responsável legal identificado(a) no quadro
2, declara, pelo presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido para todos os fins
legais, que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente identificado no quadro 3 para
realizar o procedimento denominado “ENDOSCOPIA DIGESTIVA PARA LIGADURA
ELÁSTICA DE VARIZES DE ESÔFAGO”, incluindo sedação e/ou anestesia ou outras
condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional
valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde.
Declara, outrossim, que o(a) referido(a) médico(a), atendendo ao disposto no art. 59 do Código
de Ética Médica e no art. 9 da Lei 8.078/90 – abaixo transcritos – e após a apresentação de
métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico anteriormente citado, prestando
informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no
tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente os que se seguem.
DEFINIÇÃO
A ligadura elástica é considerada o tratamento endoscópico preferencial das varizes de
esôfago. As varizes são veias dilatadas que podem surgir em doenças que fazem aumentar a
pressão nas veias do sistema porta, sendo o exemplo mais frequente a cirrose hepática.
Quando calibrosas e/ou associadas a uma função hepática comprometida, estas varizes
podem se romper levando a graves sangramentos.
PROCEDIMENTO:
1. O procedimento é realizado sob sedação. É realizada a endoscopia habitual para se
identificar os cordões varicosos e planejar a estratégia da sessão de tratamento. Então o
dispositivo de ligadura elástica é conectado à ponta do aparelho, ficando a manopla de disparo
dos elásticos sob controle do endoscopista.
2. Após a introdução do aparelho o endoscopista identifica as varizes e aspira o ponto a ser
ligado para dentro do dispositivo. Após isto, dispara o dispositivo de ligadura soltando o anel de
borracha, que estrangula a porção da variz que foi aspirada.
3. Este estrangulamento faz a variz diminuir de tamanho até "secar". Este processo dura cerca
de 2 semanas. Cada sessão costuma durar cerca de 30 minutos, e as sessões são repetidas
geralmente a cada 15 a 30 dias até o desaparecimento das varizes. Geralmente são
necessárias de 3 a 6 sessões para o tratamento completo.
4. Após o procedimento o paciente pode sentir certo desconforto para engolir, que é esperado
e passa em cerca de 3 dias. Por isto, neste período o paciente deve fazer dieta liquida e depois
pastosa. Também deve evitar alimentos e líquidos quentes que podem fazer soltar os anéis de
borracha antes do tempo e predispor a sangramento.
INDICAÇÃO:
O procedimento pode ser realizado tanto para a prevenção de uma primeira ruptura quanto
para tentar fazer cessar um sangramento vigente. Em pessoas que já sofreram um episódio de
hemorragia varicosa, estará indicada a terapia com ligadura para reduzir o risco de novos
sangramentos. Há também medicamentos utilizados para reduzir chances de sangramento.
Seu médico saberá indicar o procedimento no momento adequado.
COMPLICAÇÕES:
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Declara, ainda ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou, compromissando-se a respeitar integralmente as instruções fornecidas
pelo(a) médico(a), estando ciente de que sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos
colaterais a si (ou ao paciente).
Assim tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e
complicações deste procedimento expressa seu pleno consentimento para sua realização.
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Local e Data
Assinatura do Paciente
Ou Assinatura do Responsável
Assinatura do Médico
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