indicação cirúrgica das patologias orificiais e preparo pré

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INDICAÇÃO CIRÚRGICA DAS PATOLOGIAS ORIFICIAIS
E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Profa. Dra. Josimeire Batista Mehl
As doenças de interesse cirúrgico que comprometem a região perianal são
representadas pela doença hemorroidária, fissura anal, abscesso e fístula anal.
Embora a região anatômica mais freqüente do cisto pilonidal seja a sacrococcígea,
este também será incluído neste tema.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA:
A doença hemorroidária é definida como o aumento, dilatação e congestão
dos vasos que constituem o plexo hemorroidário interno e, ou externo. Quando
sintomática, se traduz por crises de dor e aumento do volume da região,
sangramento ou prolapso.
Os mamilos hemorroidários internos situam acima da linha pectinea, são
recobertos por mucosa e classificados em graus de acordo com a sua projeção
abaixo desta linha, durante o esforço evacuatório:
1º GRAU: não ocorre prolapso.
2º GRAU: existe o prolapso que se reduz espontaneamente depois de
cessado o esforço.
3º GRAU: existe o prolapso que se reduz mediante manobras digitais.
4º GRAU: o prolapso não reduz ou não permanece reduzido, mesmo após
manobras digitais.
Os mamilos hemorroidários externos situam-se distalmente à linha pectinea
e, via de regra, não são classificados em graus. Os mamilos mistos têm ambos os
componentes.
Esta classificação é importante para definição dos parâmetros de tratamento
cirúrgico.
Indicação Cirúrgica
O tratamento cirúrgico estará indicado nas seguintes condições:
a) Doença hemorroidária interna de 3º e 4º graus, isolados ou mistos.
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b) Doença hemorroidária externa, com sintomatologia exuberante, ou seja,
crises freqüentes de trombose.
c) Doença hemorroidária interna de 1º e 2º graus, em condições excepcionais
que não respondem ao tratamento clínico e métodos ambulatoriais como
esclerose, ligadura elástica, fotocoagulação.
d) Complicações: trombose hemorroidária com sinais de isquemia dos tecidos,
tromboses circulares.
FISSURAS ANAIS:
Caracterizam-se por lesões ulcerada no anoderma, intensamente dolorosas
às evacuações. Associam-se a hipertonia do esfíncter anal interno, localizam-se às
6 e 12 horas e freqüentemente se acompanham de plicoma e papila hipertrófica.
Estes dados retratam a presença de uma fissura anal crônica que deverá ser
tratada cirurgicamente. Por outro lado, existem inúmeros casos de fissuras anais
agudas, após quadros diarréicos ou evacuações endurecidas que deverão ser
tratados clinicamente. Não podemos nos esquecer que as doenças inflamatórias
intestinais também poderão cursar com tais lesões orificiais (embora de localização
atípica), que respondem ao tratamento clinico da patologia de base. Outras
situações a serem avaliadas são as fissuras causadas por doenças sexualmente
transmissíveis, como exemplo a sífilis.
ABSCESSOS E FÍSTULAS ANAIS:
Os abscessos perianais sempre que diagnosticados devem ser drenados. A
drenagem tem que ser ampla, sem necessidade de dreno e não se deve aguardar
“flutuação”. As fístulas também têm indicação de tratamento cirúrgico, porém
eletivo. Não nos deteremos à classificação das fístulas porque tal tema não
interessa a indicação da cirurgia, importando apenas para a tática a ser
empregada pelo cirurgião. Devemos nos lembrar que eventualmente as fístulas
estão associadas a doenças inflamatórias intestinais e que, nesses casos, serão a
princípio tratadas clinicamente.
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CISTO PILONIDAL:
Trata-se na realidade de um pseudocisto reacional a um processo
inflamatório crônico decorrente da presença de pelos no seu interior.
O cisto pilonidal é tratado cirurgicamente, através da abertura, curetagem
ou excisão do tecido inflamatório e a ferida deverá cicatrizar por segunda intenção.
Devemos nos lembrar do cuidado de se retirar os pêlos em volta da ferida durante
o processo de cicatrização da ferida, assim como previamente à cirurgia.
O PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Via de regra, não existe a necessidade de preparo específico para as
cirurgias orificiais. Obviamente temos que nos preocupar com as condições gerais
do paciente e equilibrá-lo adequadamente para o procedimento. Muito embora,
não haja necessidade de realização de preparo de cólon, torna-se mais confortável
o ato cirúrgico quando o reto está limpo, para tal é suficiente a realização de
200ml de clister glicerinado a 10% ou “fleet enema” com intervalo mínimo de 2
horas antes da cirurgia.
Profilaxia antimicrobiana está indicada nas cirurgias eletivas e será feita
com única de cefoxitina. Manter durante a internação apenas nos casos que os
pacientes
requeiram
devido
as
suas
condições
sistêmicas
(diabético,
imunodeprimido, obeso, valvulopata). O paciente com abscesso perianal deverá
receber cefalotina ou cefoxitina previamente à drenagem, que será suspenso após
a realização da mesma, exceto nos casos em que as condições gerais ou locais
indiquem antibioticoterapia. Neste caso, recomenda-se completar o esquema
tríplice com amicacina.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MacRae HM, et al. Comparisson of Hemorrhoidal treatment modalities. A metaanalysis. Dis Colon Rectum 1994; 37:793
2. Argov S, et al. Open lateral sphincteroctomy is still the best treatment for chronic
anal fissure. Am J Surg 2000; 179: 201
3. Knoefel WT, et al. The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe
and reduces the chance of recurrences. Dig Surg 2000; 17: 274-8
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Resumo esquemático de conduta
Doença orificial
Doença
hemorroidária
Interna
1º e 2º grau
3º e 4º grau
Tratamento
clínico
Abscesso/Fístula
anal
Externa
Trombose,
isquemia de
tecidos
Tratamento
cirúrgico
Tratamento
cirúrgico
Associado
à DII
Tratamento
conservador
Cisto
pilonidal
Tratamento
cirúrgico
Fissura
anal
Aguda
Tratamento
clínico e
dietético
Crônica
Tratamento
cirúrgico