THD – RESULTADOS E COMPLICAÇÕES Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Carlos Walter Sobrado Mestre e Doutor FMUSP Prof. Assistente Doutor Disc. Coloproctologia-HCFMUSP Ex Presidente da ACESP e SBCP Introdução A doença hemorroidária é uma afecção anorretal muito comum, afetando grande parte da população ( 30% ). Um terço dos pacientes com sintomas da doença nunca procuraram o médico (Johanson, 1990). A doença hemorroidária pode prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente (QoL). A ansiedade do paciente em relação as consequências da hemorroidectomia pode ter um impacto negativo, causando atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento. CUIDADO Fisiopatologia-Atual Hipertensão nos coxins (hiperfluxo) Degeneração do tecido conectivo Gass-Adams 1955, Thomson 1975, Haas et al. 1980, Loder et al.1994 Sun et al.1990; Aigner et al,2006 Presssão anal anormalmente alta Aumento da sobrecarga durante a defecação Deficiência na drenagem venosa Hipertensão nos coxins Estresse no tecido conectivo aumento na congestão e dificuldade de drenagem dos coxins → D. Hemorroidária Tratamento Cirúrgico:II, II e IV Cirurgia Ressecção do tecido convencional hemorroidário Grampear Stapled hemorroidopexy (PPH, TST...) Fixar Transanal hemorrhoidal dearterialization (THD) Método Excisional – Ressecção (Clássico)-M. Morgan Hemorroidopexia por grampeamento • No final da década de 90, a hemorroidopexia por grampeamento foi introduzida, recebendo destacável atenção no tratamento dos diferentes graus de hemorróidas ( III e IV ). • Objetivos: Secção e Ligadura Arterial Anopexia Mecanica Longo A. EUGW, 1999 (Roma) PPH, 1998 Long-term Outcomes of Stapled Hemorrhoidopexy vs Conventional Hemorrhoidectomy A meta-analysis of randomized controlled trials Giordano et al. Arch Surg 2009;144(3):266-272 Conclusões PPH e HC são procedimentos seguros, com morbidade equivalente PPH é acompanhado de maiores taxas de recidivas, de retratamento e tenesmo Stapled transanal rectal mucosectomy ten years after Pescatori & Aigner. Tech Coloproctol, 2007 • Revisão de 10 anos de prática com PPH • Complicações precoces graves - Molloy,RG: 1 caso de sepse pélvica com ostomia - McCloud JM: 7 casos de sepse pélvica c/ 1 óbito - Ravo B: índice de 1:1200 - fístulas, abscessos, sepse retroperitoneal, Fournier - vários casos não publicados Stapled transanal rectal mucosectomy ten years after Pescatori & Aigner. Tech Coloproctol, 2007 • Reintervenção após 1 ano 11% Causas: dor crônica sangramento prolapso recorrente Brusciano L, 2004 • Proctalgia crônica: 2% e 16% Ravo B, 2002 e Cheetman MJ, 2003 • Urgência fecal: 23% MORINAGA: A Novel Therapy Pacientes: 116 (72 masc). Seguimento (12 meses): 3 recidivas THD Princípios fisiopatológicos Interrupção dos ramos hemorroidários arteriais terminais (Desarterializaçào) - Guiada por Doppler Fixação da mucosa e submucosa no interior do canal anal (Hemorroidopexia) THD Técnica onde se realiza a desarterialização e hemorroidopexia, com objetivo de redução do fluxo arterial nos coxins hemorroidários e posterior fixação no interior do canal anal, eliminando os fatores (engurgitamento, estase e dilatação dos mamilos), responsáveis pelos sintomas (prolapso, sangramento) da doença hemorroidária. Morinaga et al. Am J Gastroenterol 1995;90:610-13. Aigner et al. Am J Surg 2004;187(1):102-8. Ratto et al. DCR 2010;53:803-11. SLIDE ONE :Sistema deslizante para realizar o “lifting” da mucosa/submucosa THD - Aspecto Final THD THD – Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Quando utilizar ? D. Hemorroidária II e III graus D. Hemorroidária IV graus (selecionadas) ??? Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Complicações Intra-operatório Hematoma: 1-3 % Sangramento: 1 a 5% Aigner et al. Am J Surg, 2004; Ratto et al. DCR, 2010; Schururman et al. Ann Surg, 2012. Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Complicações Pós-operatório Tenesmo / Dor Sangramento Plicoma Residual Prolapso mucoso ou Hemorroidário Retenção urinária > comuns: D.H. IV grau / Constipação grave Aigner et al. Am J Surg, 2004; Ratto et al. DCR, 2010; Schuurman et al. Ann Surg, 2012. Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Prevenção de Complicações 1. Indicação precisa: DH II e III (D.H. IV ?) 2. Identificar artérias retais terminais (ligadura precisa) 3. Hemorroidopexia (mucopexia) (mamilos prolapsantes) 4. Revisão da Hemostasia 5. Cuidados pós-operatório orientação Tenesmo dieta laxativa prevenção fecaloma Aigner et al. Am J Surg, 2004.; Ratto et al. DCR, 2010.; Sobrado & Hora. ABCD Arq Bras Cir Dig, 2012. Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Resultados Pessoais / Literatura Casuística Pessoal: Fev 2011 a Fev 2014 200 pacientes (129 masc: 64,5%) Faixa etárea: 41 anos (21 a 72) Queixa principal: sangramento às evacuações associado a prolapso Graus II a IV (Grau II-35/17,5%, III – 124/62% e IV – 21/20,5%) Ressecção de plicomas: 29 (14,5%) pacientes Avaliações: 1 semana, 1 mês, 3 meses e 12 meses de pós-operatório (125 pacientes) Resultados: Pacientes 129 masc – 71 fem (35,5%) Idade 21 – 72 anos Tempo de internação médio: 1 dia (6 pacientes - 2 dias; 3 pacientes – 3 dias) Retorno ao trabalho: 2 a 6 dias Seguimento: 4 a 40 meses: (média 24 meses) Complicações Tenesmo transitório/dor: 53 (26,5%) Plicoma residual: 14 (7%) Prolapso: 9 (4,5%) – ligadura elástica em 7 e em 2 THD Trombose: 7 (3,5%) – ressecção em 2 Sangramento: 7 (3,5%) - revisão cirúrgica em 2 Fecaloma: 5 (2,5%) Retenção urinária: 4 (2,0%) Fissura anal: 2 (1,0%) * Dor (13/28 – 46,4%): Dor VAS SCORE (51 PACIENTES) VAS SCORE PACIENTES (N) (%) 8 - 10 2 4,0 6–7 4 7,8 4–5 4 7,8 1-3 41 80,4 Total 51 100 CWS, 2014 Resultados da literatura Autor Ano N grau Seguimento (meses) Ìndice de Sucesso (%) Sangramento prolapso Morinaga et al. 1995 133 II e III 05-12 96 78 Sohn et al. 2001 60 II, III e IV 12 88 92 Arnold et al. 2002 105 II, III e IV 12 89,6 Shelygin et al. 2003 102 III e IV 12 82,6 Lienert et al. 2004 248 I, II, III e IV 12 87,7 Meintjes et al. 2004 1415 II, III e IV 05-24 93,2 Charua Quindic et al. 2004 49 II e III 4 100 Bursics et al. 2004 30 II, III e IV 12 93,3 Dal Monte et al. 2005 237 II, III e IV 36 (212 pctes) 93,2 93,7 Amadio et al. 2005 86 II e III 04 – 26 90 90 Ramirez et al. 2005 36 III e IV 12 Felice e tal. 2001 68 II, III e IV 11 91 94 Dal Monte et al. 2007 330 II, III e IV 46 (22 – 79) 92 92,5 Ratto et al. 2010 170 II, III e IV 01 - 41 89,5 93,5 Infantino et al. 2010 112 II, III 06 - 32 85,7 98,1 Ratto et al. 2011 35 IV 10 89,5 93,5 Giordano et al. 2011 28 II e III 36 92,9 89,3 Zampieri et al. 2012 46 III e IV 12 100 96 Klajner et al. 2013 112 II, III e IV 20 94,6 92,8 Sobrado et al. 2014 200 II, III e IV 24 96,5 95,5 78,5 Transanal Hemorrhoidal Dearterialization Complicações Autor n Sangramento Trombose Retenção Urinária Dor Morinaga, 1995 116 * 12% 0 - 5% Sohn, 2001 60 0 7% - 8% Dal Monte, 2007 330 0.9% 1,5% 0,6% 2,7% Ratto, 2011 170 1,17% 2,34% - 0 Infantino, 2010 112 0.85% 1,7% 0,85% 7,8% Ratto, 2011 35 5,7% 8,6% 14,3% - Klajner, 2012 112 3,5% 1,8% 1,8% 1,8% Sobrado, 2014 200 3,5% 3,5% 2% 14% 60 pacientes; D H II, III e IV graus Seguimento: 12 + - 4,6 meses THD (30) X Hemorroidectomia fechada (30) DOR (2.9 +-7.7 doses X 11,7+-12.6 doses) Tempo internação (19.8+-41 horas X 62.9+-29 horas) Retorno as atividades (3.0+-5.5 dias X 24.9+-24.5 dias) p<0.005 p<0.0001 p<0.0005 RESULTADOS SEMELHANTES APÓS 1 ANO Bursics et al. Int J Colorectal Dis, 2004; 19:176-180 D H II (57%) e II (43%) graus Seguimento: 33 a 48 meses THD X 28 3,2 dias PPH Nº retorno as 24 6,3 dias p<0.05 atividades 4 Complicações 6 NS 89% Satisfação 87% NS 14% Recorrência 13% NS 30 min Tempo operatório Giordano33 et al.min Tech ColoproctolNS 2011; 15(1):67-73. THD (23) X PPH (18) MENOR 3.1(1-6) DOR (VAS) MAIOR 5.1 (2-10) P<0.05 4% SANGRAMENTO (Readmissão) 12% P<0.05 Conclusão: THD e PPH são eficientes e seguros para o tratamento da DH III e IV. THD é acompanhado de menor sangramento e é menos doloroso. Festen et al. Int J Colorectal Dis 2009; 24:1401-5. DH III (70) e IV (44) graus - Randomizado THD X HEMORROIDECTOMIA COM LIGASURE 46 Nº 68 MENOR DOR MAIOR NS COMPLICAÇÕES NS 20+-5.1 min TEMPO OPERATÓRIO 28+-4.2 min NS READMISSÃO HOSPITALAR NS MENOR CONSTIPAÇÃO (LAXATIVOS) MAIOR PRECOCE RETORNO ATIVIDADES P<0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05 Zampieri et al. Am J Surg, 2012; 204:684-8 THD DH III HEMORROIDECTOMIA COM LIGASURE 85 Nº 68 NS COMPLICAÇÕES PRECOCES NS MENOR TEMPO INTERNAÇÃO 0 COMPLICAÇÕES TARDIAS P=0.03 6 (ABSCESSO, DOR CRÔNICA, INCONTINÊNCIA, RETENÇÃO FECAL CRÔNICA P=0.02 Infantino et al. Colorectal Dis 2012; 14(2):205-211. THD – Transanal Hemorrhoidal Dearterialization CONCLUSÕES A técnica THD deve ser indicada na DH graus II e III; Pode ser utilizada na DH IV grau em casos selecionados; Com relação ao desfecho dor, apresenta vantagens em comparação ao PPH e métodos excisionais; Apresenta baixas taxas de recidiva e de complicações (precoces e tardias); Necessita estudos prospectivos com seguimentos a longo prazo. THD – Transanal Hemorrhoidal Dearterialization • OBRIGADO PELA ATENÇÃO Carlos Walter Sobrado [email protected]