POP/Unidade de Reabilitação/007/2016 Fisioterapia no

Procedimento
Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE
REABILITAÇÃO/07/2016
Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de
Cirurgia Torácica no Adulto
Versão 1.0
UNIDADE DE
REABILITAÇÃO
Procedimento Operacional
Padrão
POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/07/2016
Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia
Torácica no Adulto
Versão 1.0
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Federal do Triângulo Mineiro (UFTM)/Ebserh
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Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HCUFTM), administrado pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
(EBserh) – Ministério da Educação
POP: Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgia Torácica no Adulto
– Unidade de Reabilitação do HC-UFTM – Uberaba, MG, 2016. 16p.
Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fisioterapia; 3 – Pré e pós-operatório; 4 Cirurgia torácica
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
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ALOIZIO MERCADANTE OLIVA
Ministro de Estado da Educação
NEWTON LIMA NETO
Presidente da Ebserh
LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE
Superintendente do HC-UFTM
AUGUSTO CÉSAR HOYLER
Gerente Administrativo do HC-UFTM
DALMO CORREIA FILHO
Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM
MURILO ANTÔNIO ROCHA
Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM/
ADRIANO JANDER FERREIRA
Responsável pela Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HC-UFTM
RENATA DE MELO BATISTA
Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM
EXPEDIENTE
Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro
Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Data
27/10/2015
Versã
o
Descrição
Gestor do POP
Autor/responsável
por alterações
1.0
Trata da padronização da
assistência fisioterapêutica
ao paciente adulto no pré e
pós-operatório de Cirurgia
Torácica
Renata de Melo
Batista
Izabella Barberato
Silva Antonelli
SUMÁRIO
OBJETIVO ............................................................................................................................................ 6
GLOSSÁRIO ......................................................................................................................................... 6
LISTA DE QUADROS.......................................................................................................................... 7
APLICAÇÃO ......................................................................................................................................... 7
I INFORMAÇÕES GERAIS ................................................................................................................. 7
I.I Introdução ...................................................................................................................................... 7
I.II Objetivos ...................................................................................................................................... 7
I.II.I Objetivos gerais: ................................................................................................................... 7
I.II.II Objetivos específicos ........................................................................................................... 8
II VIAS DE ACESSO ............................................................................................................................ 8
II. I Tipos De Cirurgias ...................................................................................................................... 9
III. FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES ....................................................................... 10
III.I Fatores de risco ......................................................................................................................... 10
IV- Descrição das tarefas ..................................................................................................................... 11
IV.I Conduta fisioterapêutica respiratória no pré- operatório: ......................................................... 11
IV.II Conduta Fisioterapêutica respiratória no pós- operatório: ...................................................... 14
IV.III Conduta Fisioterapêutica motora no pré e pós-operatório ..................................................... 14
FLUXOGRAMA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA
TORÁCICA ......................................................................................................................................... 15
REFERENCIAIS TEÓRICOS ............................................................................................................. 16
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OBJETIVO
Padronizar entre a equipe de fisioterapia a assistência ao paciente adulto no pré e pósoperatório de cirurgia torácica.
GLOSSÁRIO
Bilevel: Dois níveis de pressão nas vias aéreas
CNT: Cinesioterapia
CPAP: Pressão positiva contínua nas vias aéreas
CRF: Capacidade residual funcional
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
Ebserh:E mpresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EPAP- Expiratory positive airway pressure
HC- UFTM: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
p. : Página
Pe máx: Pressão expiratória máxima
PEEP: Pressão positiva nas vias aéreas
Pimáx: Pressão inspiratória máxima
POP: Potocolo Operacional Padrão
SDRA:Síndrome do desconforto respiratório agudo
SMI: Sustentação máxima inspiratória
TMR: Treinamento muscular respiratório
VAA : Via aérea artificial
VM: Ventilação mecânica
VMNI: Ventilação mecânica não-invasiva
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Vias de acesso às cirurgias torácicas
Quadro 2- Tipos de cirurgias torácicas
APLICAÇÃO
Em todos os pacientes com prescrição de Fisioterapia motora e respiratória, com idade igual
ou superior a dezoito anos, submetidos ao pré e pós-operatório de cirurgia torácica, internados no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM).
I INFORMAÇÕES GERAIS
I.I Introdução
A cirurgia torácica não-cardíaca abrange o tratamento das doenças que afetam os órgãos da
cavidade torácica e pode ser utilizada, também, como via de acesso ao abdome.
A fisioterapia deve começar no pré-operatório através do conhecimento da história clínica e
exame físico, identificando os fatores de risco e o planejamento do pós-operatório, o que reduz
significativamente a evolução desfavorável, devido às complicações pulmonares.
A reabilitação é um componente essencial antes do transplante pulmonar, cirurgia redutora de
volume, ressecção pulmonar e qualquer outra cirurgia torácica eletiva.
I.II Objetivos
I.II.I Objetivos gerais:
• Garantir o acolhimento, acessibilidade e humanização do cuidado ao paciente;
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• Reabilitar o paciente, de forma parcial ou total, e possibilitar a continuidade do cuidado com
intervenções terapêuticas que permitam o reestabelecimento de suas funções e atividades,
promovendo autonomia e independência funcional, bem como a recuperação de suas sequelas;
• Avaliar, de forma global, por meio de atuação interdisciplinar, as necessidades do paciente,
considerando sua situação de dependência e os seus objetivos de funcionalidade e autonomia
definidos periodicamente.
I.II.II Objetivos específicos
• Manter as vias aéreas pérvias e a ventilação pulmonar, favorecendo a eliminação de secreções;
• Reexpandir áreas atelectasiadas, reduzir o shunt e melhorar a complacência pulmonar
• Melhorar endurance e força dos músculos respiratórios no pré operatório;
• Monitorizar e otimizar a ventilação mecânica e a administração de oxigênio;
• Evitar complicações da ventilação mecânica e diminuir o tempo de intubação;
• Evitar deformidades e contraturas;
• Melhorar e/ou manter a função motora;
• Posicionar o paciente adequadamente no leito.
II VIAS DE ACESSO
O quadro 1 apresenta os principais locais de incisão e as intervenções correspondentes:
Quadro 1: Vias de Acesso às Cirurgias Torácicas
Incisão cirúrgica
Local da incisão
Procedimento
Toracotomia anterior
Entre o esterno e a linha axilar Biópsia pulmonar
anterior (entre o quarto e o
Abordagem simultânea de
quinto espaços intercostais)
pericárdio e pleura
Ressecção de tumores do
mediastino de localização
lateral ao pericárdio
Toracotomia Lateral
Entre as linhas axilar anterior
Pulmões, pleura, esôfago,
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Esternotomia mediana
e posterior, direcionando-se
para o sulco inframamário
mediastino posterior,
diafragma e parede do tórax.
Estende-se a 4 cm da fúrcula
esternal até abaixo do
apêndice xifóideo
Diagnóstico e tratamento de
lesões mediastinais anteriores
Ressecções pulmonares
Mediastinotomia anterior
Incisão paraesternal sobre a
Biópsia de massa e linfonodos
segunda ou terceira cartilagem localizados em regiões
costal
periaórticas
Minitoracotomia
Toracotomias pequenas (10
cm)
Remoção de coágulos e
tratamento do empiema
complicado multissseptado
Toracotomia mínima
Incisões de 2 a 5 cm
Ressecção ou não de
segmentos de costela, para
colocação de drenos
torácicos, biópsias pleurais a
céu aberto, etc.
Acesso subxifóideo ao
pericárdio
Incisão abaixo do apêndice
xifóideo
Diagnóstico e tratamento das
pericardites que cursam com
derrame e que podem produzir
restrição diastólica
Fonte: MACHADO, 2008.
II. I Tipos de Cirurgias
O quadro 2 mostra os tipos de cirurgias torácicas que podem ser realizadas na parede torácica,
pleura e pulmões:
Quadro 2: Tipos de Cirurgias Torácicas
Parede torácica
Pleura
Pulmão
Costectomia
Drenagem Torácica
Condrectomia
Toracostomia
drenagem
Diafragma
Punção transtorácica
com Segmentectomia
Frenorrafia
Frenectomia
tubular
aberta
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Toracectomia
Pleurostomia
Lobectomia
Plicatura
diafragmática
Retalho Miocutâneo
Biópsia Pleural
Pneumectomia
Marca-passo
diafragmático
Toracoplastia
Pleurodese
pleurectomia
e Descorticação
Ressecção
pulmonar
e diafragmática
empiemectomia
Pleuroscopia
Cirurgia redutora de
volume pulmonar
Bulectomia
Transplante Pulmonar
Fonte: MACHADO, 2008.
III. FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
III.I Fatores de risco
- Pré-operatório: idade, a obesidade, o estado nutricional, o tabagismo, a função pulmonar alterada, a
doença pulmonar preexistente, a aspiração e comorbidades.
- Peri-operatório: Local e o tipo de cirurgia, a duração da anestesia e a associação dos anestésicos
com bloqueadores neuromusculares.
- Pós-operatório:
•
A imobilização, a posição supina e a depressão do nível de consciência comprometem a
relação ventilação-perfusão, diminuem o volume pulmonar favorecendo a atelectasia e o
risco de pneumonia;
•
O tratamento inadequado da dor pode resultar em respiração rápida e superficial,
dificuldade de realizar inspiração profunda e mudança de decúbito;
•
A presença da sonda nasogástrica causa desconforto, principalmente com o movimento,
comprometendo a motivação do paciente para a deambulação precoce . Além disso, a
sonda aumenta o refluxo, a colonização da orofaringe e reduz a efetividade da tosse;
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•
A intubação e a ventilação mecânica prolongada aumentam os fatores de risco,
principalmente para a pneumonia;
•
É importante orientar bem o paciente sobre a recuperação pós-operatória, para que haja
cooperação do mesmo visando recuperação efetiva.
IV- DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
IV.I Conduta fisioterapêutica respiratória no pré-operatório:
No pré-operatório o paciente é submetido a uma avaliação fisioterapêutica cujo objetivo é
identificar os seus limites e as suas necessidades.
O foco de atuação do fisioterapeuta será eleito de acordo com o resultado dessa avaliação.
Sendo assim, o tratamento proposto será individualizado e poderá conter os seguintes exercícios:
•
Treinamento muscular respiratório (TMR): É de extrema importância, para
condicionamento muscular respiratório, o que previne complicações pós-operatórias. O
paciente deve estar consciente e orientado para sua realização. Pode ser realizado através
de um sistema de molas (threshold) ou, orifícios ofertado por dispositivos que impõe uma
carga resistiva contra a inspiração. Em relação ao Threshold IMT (inspiratório), o treino
pode ser iniciado com carga de 15 a 30% da PI máx e evoluir para 60 a 70% de acordo
com o objetivo de treinamento. A duração pode variar entre 15 e 30 minutos ou realizar
séries de 20-30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias
por semana. Deve ser preconizado um período de treinamento entre 8 a 12 semanas.
•
Técnicas desobstrutivas:
Se o paciente apresentar sinais de secreção pulmonar como tosse produtiva e ausculta
pulmonar alterada, será necessário realizar as técnicas desobstrutivas, conforme citado abaixo:
Compressão torácica: consiste na compressão dos arcos costais durante a fase
expiratória. Realizado na maioria das vezes quando o paciente não colabora.
Tosse assistida: consiste na realização do ato tussígeno, com assistência manual do
fisioterapeuta no esterno ou abdome, na tentativa de aumentar a pressão e tornar a tosse
mais eficaz;
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Técnica de expiração forçada (huffing): o paciente deve estar consciente e orientado
para realizar esta técnica. Faz-se expirações forçadas a partir de médio volume
inspiratório e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório e favorecendo a
tosse;
Oscilação oral de alta frequência: Flutter, shaker ( dispositivos em forma de cachimbo
que durante a expiração geram oscilações pela presença de uma esfera de aço em seu
interior e que combinam a ação da pressão positiva nas vias aéreas- PEEP, facilitando a
eliminação de secreção), Acapella (deve-se ajustar a resistência girando no sentido antihorário (mínima) até o sentido horário (máxima) conforme tolerância do paciente. O
paciente, consciente e orientado, é instruído a
inspirar lenta e profundamente, com
volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total,
e a expiração realizada à capacidade residual funcional.
EPAP (Expiratory positive airway pressure): A EPAP é uma técnica que consiste na
aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta
pressão positiva é produzida por dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório,
como válvulas spring-loaded, com pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O, que podem estar
conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artificial (VAA) dos pacientes.
A pressão positiva expiratória final (positive expiratory end pressure-PEEP) produzida
promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar (podendo também ser
considerada como técnica reexpansiva), além de ser uma alternativa efetiva de higiene
brônquica.
Aspiração traqueal : é um componente complementar da terapia de higiene brônquica,
em pacientes que apresentam tosse ineficaz e produtiva, sendo realizada via nasotraqueal,
no caso de pacientes sem via aérea artificial; ou endotraqueal, no caso de pacientes
intubados ou traqueostomizados.
•
Técnicas expansivas:
Após a realização da terapia de higiene brônquica, é necessário realizar a terapia de expansão
pulmonar, conforme avaliação individual de cada paciente. São elas:
Espirômetro de incentivo: a fluxo (Respiron ou Triflo) ou a volume (Voldyne 5000 ou
Spiro-ball) que utilizam a sustentação máxima inspiratória (SMI) para atingir altos
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volumes pulmonares. Através de um feedback visual, estimulam os pacientes a atingirem
os fluxos ou volumes determinados. Instrui-se nos espirômetros de incentivo à fluxo,
acoplar o bocal à boca para que não haja vazamento, inspirar lenta e profundamente e
sustentar a mesma em torno de 3 segundos. Fazer em séries. Realizar com o paciente
sentado à beira do leito ou em decúbito dorsal com a cabeceira a 30°. É necessário
cooperação do paciente.
Exercícios respiratórios: A inspiração fracionada consiste em realizar inspirações nasais
sucessivas e curtas, com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a
capacidade pulmonar total, e a seguir, uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração
Sustentada Máxima, em que o paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até
a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a
expiração bucal. Estes exercícios podem ser associados à elevação dos membros
superiores. É muito utilizada no âmbito hospitalar.
Ventilação mecânica não-invasiva: A CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas)
é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação
espontânea com e sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP
associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão
largamente descritos na literatura e estão diretamente relacionados ao aumento da pressão
alveolar e da CRF. Estes benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de
alvéolos previamente colapsados.
O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização
de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória,
gerando aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é
sempre maior que a expiratória, permitindo que mesmo com mínima ou nenhuma
colaboração do paciente, ocorra aumento da pressão transpulmonar. Na atualidade, o
Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o Bilevel deve
ser o recurso de primeira escolha, devido à vantagem de fornecer dois níveis de pressão
separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual,
na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com
dois níveis de pressão. O ideal é manter o Bilevel, com pressões mais baixas (EPAP < 8 e
IPAP < 15).
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Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de
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Se o paciente evoluir para intubação orotraqueal e ventilação mecânica, o fisioterapeuta
deve monitorizar os parâmetros de ventilação mecânica, a pressão do balonete, progredir
o desmame e a extubação. O auxílio à equipe é indispensável em situações de emergência.
IV.II Conduta Fisioterapêutica respiratória no pós-operatório:
No pós-operatório, será realizada nova avaliação geral do paciente e, a partir dela,
traçado nova conduta fisioterapêutica.
As técnicas a serem utilizadas nessa fase são as mesmas descritas anteriormente, e
englobam:
- técnicas desobstrutivas: serão utilizadas quando houver alteração do processo de depuração
de vias aéreas, o que ocorre na maioria dos pacientes de pós-operatório. Poderá ser
empregada compressão torácica (não deve ser realizada sobre o dreno torácico, quando o
mesmo estiver presente), tosse assistida, técnica de expiração forçada (huffing), Oscilação
Oral de Alta Frequência, EPAP e aspiração traqueal ( conforme necessidade).
- técnicas expansivas: devem ser enfatizadas pois são indispensáveis na restauração do
processo de ventilação. São elas: espirometria de incentivo, exercícios respiratórios,
ventilação mecânica não-invasiva.
IV.III Conduta Fisioterapêutica motora no pré e pós-operatório
A fisioterapia motora é essencial durante a internação hospitalar, tanto no préoperatório, quanto no pós-operatório, para condicionamento físico global.
Em ambas as fases devem ser realizadas mobilização articular passiva, ativo-assistida,
ativa e/ou resistida, dependendo da condição física de cada paciente, e também alongamento
muscular, prevenindo assim processos tromboembólicos.
São realizadas também mudanças de decúbito, transferências, treinos funcionais,
incentivo ao decúbito sentado e à deambulação precoce, visando prevenir os efeitos da
imobilidade no leito e otimizar a capacidade de trabalho e a independência funcional do
paciente.
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Quando os familiares e/ou os cuidadores estão presentes são realizados treinamentos e
passadas orientações complementares ao tratamento do paciente, para que estímulos
adequados sejam dados ao longo do dia e não somente durante as sessões de fisioterapia.
FLUXOGRAMA DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
CIRURGIA TORÁCICA
Fonte: Autoria própria, 2015.
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REFERENCIAIS TEÓRICOS
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AGOSTINI P.; SINGH.S. Incentive spirometry following thoracic surgery:what should we be doing?
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CASALI C.C.C.; MATOS C.M.P. Técnicas de fisioterapia respiratória em terapia intensiva. In:
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SARMENTO, J.V.S. Fisioterapia Respiratória no paciente crítico- Rotinas Clínicas.São Paulo:
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