Doença Renal Crônica e Diálise / Infecção J. Bras. Nefrol

J. Bras. Nefrol
Doença Renal Crônica e Diálise / Infecção
AO-055
AO-056
EFEITO DA MICROCISTINA NA VIABILIDADE E FUNÇÃO DE
LEUCÓCITOS
GONÇALVES, E. A. P. ; CENDOROGLO, M.; DALBONI, M. A.; PERES, A.
T.; MANFREDI, A. P.; ANDREOLI, M. C. C.; AZEVEDO, S. M.; CANZIANI,
M. E. F.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
SURTO DE PIROGENIA EM UNIDADE DE DIÁLISE
SILVEIRA, E. R.; MACEDO, M. A. M.; SANTOS, G. D.; SALUM, R. E.; ALKMIM, L. D.
CLINEMGE - CLÍNICA NEFROLÓGICA DE MINAS GERAIS
Intrdodução: Microcistina (MC), uma cianotoxina, tem sido identificada na água
de várias regiões do Brasil e do mundo. Vários estudos têm identificado além da
hepatotoxicidade um papel imunomodulatório desta toxina. Considerando-se que
pacientes em hemodiálise (HD) possam estar cronicamente expostos a variáveis
concentrações de MC e que apresentam alterações importantes na resposta imune,
avaliamos o possível efeito da MC na função de leucócitos.
Métodos: Leucócitos polimorfonucleares (PMN) e monócitos foram isolados de
sangue periférico de voluntários saudáveis (n=11, VS) e de pacientes em HD
(n=10, PHD). PMN de VS foram incubados com MC (0,1 ug/L, 1 ug/L e 10 ug/L)
24h e então avaliados quanto ao metabolismo oxidativo, fagocitose e apoptose (citometria de fluxo). PMN de PHD foram incubados com MC (10 ug/L) 24h e avaliados da mesma forma. Monócitos foram incubados com e sem LPS (100 ng/ml) e
MC (10 ug/L) 24h e avaliados quanto à produção de TNF alfa e IL-10.
Resultados: Pacientes em HD apresentaram menor viabilidade de PMN do que
VS (53,3 + 17 vs. 68,1 + 14, p= 0,04) na situação controle, entretanto ao serem
incubados com MC não apresentaram diferenças na viabilidade, apoptose ou na
fagocitose. PMN de todos os grupos apresentaram maior produção de espécies
reativas de oxigênio ao serem estimuladas com PMA (PHD 92,7 + 70,8 vs. 613,5
+ 486 p<0,05; VS 47,2 + 15,4 vs. 441,8 + 405 p <0,05) porém não houve diferença
desta resposta na presença de MC. Monócitos apresentaram maior produção de
citocinas após estímulo pelo LPS em ambos os grupos (TNF alfa: PHD 5 vs.
1653,7+54,3; VS 5 vs. 1618,5+35,2 p<0,05; IL-10: PHD 15 vs. 4961+163; VS 15
vs. 4855,5+106, p<0,05) mas não houve diferença entre os grupos com e sem MC
no basal ou com LPS.
Conclusão: MC, em concentrações que podem ser encontradas na água para HD,
não induziu alteração na função e morte de leucócitos ou na produção de citocinas.
No período de 24 a 27 de janeiro de 2004, a Clínica Nefrológica de Minas Gerais
apresentou 23 casos de pirogenia em seus pacientes em tratamento hemodialítico, com as seguintes características:
• 4 dias de pirogenia com a respectiva freqüência: 10, 6, 4 e 3 casos do primeiro
ao quarto dia
• Os casos ocorreram nos três andares da clínica, de forma errática e em diferentes
grupos de máquinas de hemodiálise;
• Alguns pacientes, a partir da segunda hora de diálise, apresentaram sintomas de
crise hipertensiva, febre, calafrios, vômitos, obnubilação, diarréia; outros apresentaram febre após terem deixado a unidade de diálise, retornando horas após o
tratamento;
• Apenas uma paciente foi internada com concomitante infecção de cateter de
longa permanência, cultura positiva, tratada com sucesso com antibiótico;
• Os pacientes que apresentavam cateter de duplo lúmen para hemodiálise foram
proporcionalmente mais acometidos que os que apresentavam FAV.
• A metodologia de investigação da causa de pirogenia levou à suspeita que a
possível causa estaria no lote de heparina utilizada nesse período na clínica.
• A substituição do lote de heparina suspeita por heparina de outro fornecedor foi
seguida da ausência de novos episódios de pirogenia.
• A confirmação de nossa suspeita foi realizada pelos exames realizados na Fundação Oswaldo Cruz – Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde.
O objetivo da apresentação do trabalho está na sistemática empregada para o diagnóstico da causa de pirogenia, podendo alertar os nefrologistas em como enfrentar
tais situações.
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AO-058
PREVALÊNCIA DA TUBERCULOSE(TB) NOS PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA(IRC) EM TRATAMENTO COM HEMODIALISE(HD).
MARQUES, L. P. J.; FUCK, F. B.; PACHECO, G. G. L. C.; NUNES, S. . N.;
MOREIRA, R. M. P.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO(UNI-RIO)
ENDOCARDITE INFECCIOSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À
TRATAMENTO DIALÍTICO POR CATETER VENOSO CENTRAL
BARBOSA, D. A.; GROTHE, C.; BETTENCOURT, A. R. C.; BELASCO, A.;
DICCINI, S.; CARNEIRO, L. A. V.; SESSO, R.
UNIFESP
Tem sido descrito o aumento da incidência de TB nos pacientes renais crônicos em
tratamento dialítico, provavelmente devido a imunodeficiência secundária a uremia crônica e a desnutrição. Entretanto, possuimos poucos dados epidemiológicos
sobre a prevalência da TB nos pacientes renais no Estado do Rio de Janeiro(RJ),
area de alta prevalência de TB.
Estudamos a prevalência e analisamos as caracteristicas clínicas da TB, em 1266
pacientes portadores de IRC em tratamento com HD, em 6 municipios do RJ, no
período de Janeiro a Novembro de 2003. O diagnóstico de TB foi estabelecido pela
detecção do bacilo ou pelos achados histopatológicos.
A TB foi diagnosticada em 2,36% dos individuos, com o Risco Relativo de 19,68
vezes maior de desenvolver TB do que a população geral. Houve um predominio
da TB extra-pulmonar em comparação com a pulmonar(p=0,03) e no inicio do
quadro a maioria dos pacientes apresentaram febre de origem indeterminada,
anorexia e emagrecimento. Todos os doentes foram tratados com o esquema RIP
e apenas 1 doente evoluiu para o óbito em consequência da TB, 2 pacientes
realizaram transplante renal após o tratamento.
A prevalência da TB foi significativamente maior nos pacientes portadores de IRC
em tratamento com HD(p<0,0001) em comparação com a população geral. O diagnóstico precoce associado ao inicio imediato do tratamento adequado, proporcionaram um bom prognóstico para a TB, apesar da imunodeficiência secundária
a uremia crônica e as alterações do sistema imunológicos decorrentes do tratamento com HD.
XXII Congresso Brasileiro de Nefrologia
Introdução: Apesar dos avanços na tecnologia médica, paradoxalmente temos
observado aumento na incidência de bacteremia e de endocardites. A endocardite
nosocomial é geralmente induzida por um procedimento invasivo ou um dispositivo intravascular e tem sido responsável por cerca de 17% de casos.
OBJETIVOS: Avaliar a prevalência de endocardite em pacientes com cateter
venoso central (CVC) em hemodiálise, identificar os microorganismos isolados da
corrente sangüínea e a evolução clinica destes pacientes.
Método: Trata-se de um estudo prospectivo, coorte controlado, realizado no ano
de 2003, no Serviço de Nefrologia da UNIFESP. Noventa e quatro dos 156
pacientes em tratamento hemodialítico por CVC que evoluíram com bacteremia
foram incluídos no estudo. A confirmação do diagnóstico de endocardite foi realizada através de hemocultura, ecocardiograma transtorácico e transesofágico. Os
pacientes foram acompanhados durante todo o tratamento para verificar a evolução
clínica.
Resultados: Vinte e sete (28,7%) pacientes tiveram o diagnóstico confirmado de
endocardite, destes 8 (29,6%) foram submetidos a tratamento cirúrgico e
evoluíram sem complicações e 19 (70,4%) foram submetidos a tratamento clínico
e destes 15 (79%) pacientes evoluíram para óbito. O período médio entre o início
dos sintomas e o diagnóstico de endocardite infecciosa foi de 16 dias. Os microorganismos isolados das 27 hemoculturas foram: 20 (74%) Staphylococcus aureus,
sendo 11 (55%) S.aureus sensível a meticilina (MSSA) e 9 (45%) S.aureus
resistente a meticilina (MRSA); 5 (18,5%) gram negativos e 2 (7,4%) fungos. A
letalidade por endocardite infecciosa foi de 55%.
Conclusão: A prevalência de endocardite infecciosa nos pacientes submetidos
para hemodiálise por cateter venoso central foi de 28%. O microorganismo isolado com maior freqüência foi o Staphylococcus aureus e destes 44% eram MRSA.
Elevada letalidade foi observada nesta população de pacientes.
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Doença Renal Crônica e Diálise / Infecção
J. Bras. Nefrol
AO-059
AO-060
HEPATITE C EM HEMODIÁLISE: TAXA DE PREVALÊNCIA E
FATORES DE RISCO
TREVIZOLI, J. E.; NEVES, F. A. R.; SOUZA, M. B. N.;
SECRETARIA DE SAÚDE DO DF
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA
HEPATITE C EM PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA.
SLOBODA, S.; CARDOSO, F.; PINTO, S.; SLOBODA, A.; MONTEIRO, C.
RENALDUC -RJ.
Introdução: A infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é atualmente a causa mais
comum de doença hepática crônica em pacientes em hemodiálise (HD). Os objetivos desse estudo foram avaliar a taxa de prevalência e os fatores de risco para a
aquisição do VHC.
Método: O estudo transversal foi realizado de fevereiro a maio de 2002, em 08
unidades de HD conveniadas com a Secretária de Saúde e em hospital público.
Foram obtidas informações referentes à idade, ao estado cívil; ao tempo de doença
renal; à data de ínico da HD; transfusão de sangue antes e depois de 1994 (data de
início dos exames de triagem para hepatite C no Hemocentro do DF); à realização
de transplante renal prévio; à história de uso de álcool, drogas ilícitas, diabetes
mellitus (DM) e os resultados dos exames de ALT, anti-HCV (ELISA-3), HBsAG
e anti-HBc.
Resultados: Foram avaliados 761 pacientes, sendo 442 (58,08%) homens e 319
(41,92%) mulheres, com idade média de 48 anos (DP 15,4), variando de 14 a 92
anos. A etiologia mais frequente da doença renal crônica foi hipertensão arterial
(24,9%), seguida por DM (17,7%) e pela glomerulonefrite crônica (16,1%). A taxa
de prevalência de infecção pelo VHC (anti-HCV positivo) foi de 13,1% (17/761),
de HBsAg de 2,2% (17/761) e da prevalência global de hepatite B (anti-HBC positivo) de 11,4% (87/761). Não houve diferença na prevalência de hepatite C em
relação à sexo, idade, raça, presença de DM, transfusão de sangue e transplante
depois de 1994, presença de HBsAg e anti-HBc, ALT elevada, álcool e drogas ilícitas. Os fatores de risco para a aquisição do VHC foram tempo de hemodiálise
(p<0,0001), transfusão de sangue antes de 1994 (p<0,0001) e transplante renal
antes de 1994 (p<0,0001). Na análise multivariada, o tempo de hemodiálise foi o
fator de risco mais importante.
Conclusão: A taxa de prevalência do VHC nos pacientes em HD no DF observado nesse estudo, apesar de ser um dos menores do Brasil e próxima a alguns países desenvolvidos, ainda pode ser considerada elevada; pois é bastante superior à
estimada na população em geral.
Introdução: Embora a incidência da infecção pelo vírus da Hepatite C (HCV)
esteja em declínio nos pacientes submetidos à hemodiálise crônica (HDC), a identificação precoce de casos novos, medida fundamental para o controle de sua transmissão, permanece um desafio. O objetivo deste trabalho é apresentar a rotina de
controle do HCV em uma clínica de HD e relatar 5 casos de infecção pelo vírus.
Métodos: A partir de janeiro de 2000 foi implementada uma rotina de vigilância
para o risco de exposição e/ou desenvolvimento de infecção pelo HCV, incluindo:
1. Hemotransfusão; 2.Hemodiálise fora da unidade e 3.Elevação de pelo menos
50% da média da alanina aminotransferase (ALT) obtida dos resultados dos meses
anteriores do paciente em HDC. Para o paciente novo foi usada a média global do
grupo anti-HCV negativo. O RT-PCR RNA-HCV está indicado quando ocorre por
mais de 2 meses consecutivos a elevação da ALT, conforme descrito acima, na
ausência de outra condição clínica que a justifique. O paciente com um dos
critérios acima permanece em quarentena por no mínimo 4 meses até a redução dos
níveis de ALT ou até a obtenção do RNA HCV RT-PCR negativo.
Resultados: Em 4 anos, 5 pacientes se tornaram anti-HCV (+), sendo que 3 em
HDC receberam hemotransfusões. A média de tempo entre a transfusão, o aumento da ALT e a soroconversão foi de 2 e 4 meses, respectivamente. Curiosamente,
os outros 2 pacientes ao iniciaram HD na clínica já apresentavam níveis de ALT
acima da média do grupo anti-HCV (-), ocorrendo a virada sorológica com 3 meses
e 8 meses após admissão.
Conclusão: O diagnóstico precoce de infecção pelo HCV através da elevação do
nível da ALT, antes da detecção do anti-HCV, pode ser particularmente difícil no
paciente em HDC. Os 5 casos de soroconversão relatados ficaram sob estreita vigilância a partir da detecção de pelo menos um dos critérios para o risco de infecção
pelo HCV. A utilização desses critérios pode contribuir para reduzir a transmissão
do HCV em unidades de HD.
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ESTUDO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA DE BELO HORIZONTE,
MG: PERFIL VIROLÓGICO, ULTRA-SONOGRÁFICO E HISTOLÓGICO.
FARAH, K. P.; CARMO, R. A.; ANTUNES, C. M. F.; SERUFO, J. C.; CASTRO,
L. P. F.; LEITE, V. H. R.; OLIVEIRA, G. C.; BUSEK, S. C. U.; SILVA, R. A. P.;
ÁLVARES, M. C. B.; LAMBERTUCCI, J. R.;
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DA UFMG/CTR
ORESTES DINIZ-PBH
TAXA DE CRONIFICAÇÃO E ASPECTOS CLINICOS DA HEPATITE C
EM PACIENTES PORTADORES DE IRC EM HEMODIÁLISE
TREVIZOLI, J. E.; NEVES, F. A. R.; SOUZA, M. B. N.; JUNQUEIRA NETO,
C.; CARVALHO, M. B.; MENDES, L. S.
HOSPITAL DE BASE - SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL
Introdução: A infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) é importante causa de
morbimortalidade nos portadores de insuficiência renal crônica (IRC). Há poucos
estudos correlacionando resultados virológicos com a histologia hepática.
Métodos: Realizou-se estudo de corte transversal, analítico comparando-se 76
portadores de IRC em hemodiálise, com 77 candidatos ‘’a doação de sangue
(CDS) de serviço de infectologia de Belo Horizonte, todos com anti-VHC-EIA-3.0
reativo. Investigou-se as variáveis virológicas (RT-PCR no plasma e fígado), ultrasonográficas e histológicas, com análise univariada.
Resultados: RNA-VHC no plasma foi detectado em 94,7% (72/76) no grupo IRC
e em 84,4% (65/77) no grupo CDS. O perfil genotípico do VHC no grupo IRC foi:
1a em 29 pacientes (38,2%); 1b em 33 (43,4%); 2a em três (3,9%); 2b em cinco
(6,6%); 3a em um (1,3%) e 4 em um (1,3%). No grupo CDS evidenciou-se
genótipo 1a em 28 (36,4%); 1b em 23 (29,8%); 2a em um (1,3%); 3a em doze
(15,6%) e indeterminado em um. O genótipo 2 mostrou-se mais prevalente no
grupo IRC (p=0,016) e o 3 no grupo CDS (p=0,001). Foi possível detectar RNAVHC no fígado de seis pacientes com RT-PCR plasmático negativo. O ultra-som
não mostrou diferenças entre os grupos quanto ‘’a textura hepática (p=0,290),
sinais sugestivos de fibrose de Symmers (p=1, 000) ou de hipertensão portal
(p=0,620). A análise histológica (METAVIR) não mostrou diferença com relação
‘’a atividade inflamatória (p=0,478) ou fibrose (p=0,268). Entretanto, as sideroses Kupfferiana (p<0,001) e hepatocitária (p<0,001)foram mais prevalentes nos
portadores de IRC.
Conclusões: A predominância do genótipo 2 no grupo IRC sugere transmissão
nosocomial pela pouca prevalência deste na região. A identificação do RNA-VHC
no fígado e sua ausência no plasma indicam que a “infecção oculta” pelo VHC
possa estar presente. Finalmente, o elevado grau de siderose hepática nos portadores de IRC é indicativo de que a quantidade de ferro parenteral administrada
regularmente possa estar em dose excessiva, acarretando riscos de piora da fibrose
hepática.
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A hepatite C caracteriza-se por elevada taxa de cronificação e evolução clínica
silenciosa nos pacientes com função renal normal. Fatores virais e do hospedeiro,
como o estado imune, correlacionam com esses aspectos. A pesquisa de anticorpos contra o vírus da hepatite C (VHC), utilizando os testes de terceira geração
(ELISA-3) apresenta excelente sensibilidade e especificidade nos pacientes em
hemodiálise (HD), porém não distingue infecção ativa da passada. Os objetivos
desse estudo foram avaliar a taxa de infecção crônica nos pacientes em HD, por
meio da pesquisa do RNA do VHC e verificar a presença de doença hepática, por
meio de exame físico, laboratorial e ecográfico.
Método: Foi realizado estudo transversal, durante o período de fevereiro a dezembro de 2002, com 97 pacientes portadores de anti-HCV positivo (ELISA e RIBA).
A pesquisa de RNA foi realizada em duas ocasiões, com intervalo de 06 meses,
pela técnica nested-PCR (Cobas Amplicor Roche). Infecção ativa foi definida
quando pelo menos uma pesquisa viral foi positiva. Avaliação clínica foi realizada sempre pelo mesmo examinador. Foram realizados testes de função hepática
(TAP e albumina) e por meio da ecografia verificou-se a presença de hipertensão
portal e fibrose hepática.
Resultados: Após as duas pesquisas, a infecção crônica foi confirmada em 76,3%
(74/97) dos pacientes. Comparando o grupo de pacientes com infectados (n=74)
com aqueles que eliminaram o vírus (n=23) observamos que não houve diferenças
em relação a idade, sexo, transplante renal prévio, álcool, presença de HBsAG e
anti-HBc. Entretanto, os pacientes com viremia positiva receberam mais sangue
(p=0,003), mais frequentemente apresentaram elevação de ALT e estavam em
hemodiálise há mais tempo, embora sem atingir nível de significancia estatística
nesses dois últimos aspectos. As avaliações clínica, laboratorial e ecografica foram
realizadas em 65 pacientes, 48 (72,3%) com RNA do VHC positivo e 17 (27,7%)
negativo, não havendo diferenças entre os dois grupos.
Conclusão: A taxa de cronificação observada nesse estudo é semelhante a relatada na literatura. Dessa forma, os pacientes em hemodiálise conseguem erradicar a
infecção em taxas semelhantes aos pacientes com função renal normal. Além disso, a infecção evolui de forma silenciosa e somente a pesquisa viral consegue
diferenciar os pacientes cronicamente infectados.
XXII Congresso Brasileiro de Nefrologia
J. Bras. Nefrol
Doença Renal Crônica e Diálise / Infecção
AO-063
INTERFERON-A EM MONOTERPIA EM PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS COM HEPATITE C: BOA TOLERÂNCIA, PORÉM
EFICÁCIA REDUZIDA.
MACHADO, D. J. B.; IANHEZ, L. E.;
HOSPITAL DAS CLINICAS-FMUSP
Os interferons são as únicas drogas aprovadas para tratamento da hepatite crônica
C em renais crônicos. A utilização de ribavirina determina anemia hemolítica
grave e o uso de peg-interferon ainda não está regulamentado. Com o objetivo de
avaliar a tolerância e eficácia do interferon-a em renais crônicos dialíticos utilizamos a droga em monoterapia, na dose 3MUI a cada 48 horas, via SC, por 12
meses em 15 pacientes. A carga viral foi avaliada pelo Amplicor HCV Monitor 5.0
e a genotipagem por sequenciamento. Os fragmentos de biópsias foram avaliados
de acordo com o Consenso Nacional de Hepatites. Os pacientes tinham 43 ± 8,0
anos e 10 eram sexo masculino e estavam em HD há 54 ± 16 meses; apresentavam
ALT 33 ± 15 U/l, carga viral de 730.000 ± 550.00 cópias/ml, sendo 4/6 do
genótipo 1. A biópsia hepática revelava fígado reacional em 7, hepatite crônica em
6 e havia cirrose em 1. O tratamento foi suspenso em 8 pacientes até o sexto mês
devido a intolerância (3) ou não- resposta (5). A intolerância deveu-se a anemia
sintomática de difícil controle, emagrecimento e queda do estado geral. Ademais
efeitos colaterais comuns foram febre (100%), calafrios (86%), mialgia (100%),
hiporexia (86%), anemia (aumento de dose de EPO em 100%), depressão (26%),
alopecia (26%). A resposta (carga viral negativa) ao final de 12 meses foi de 6/15
(40%).
Conclusão: O tratamento da hepatite C em renais crônicos tem boa tolerância apesar dos efeitos colaterais freqüentes, contudo a resposta ao final de 12 meses
alcança somente 40% dos pacientes ou 50% dos pacientes que não interrompem a
droga.
XXII Congresso Brasileiro de Nefrologia
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