suporte básico de vida

SUPORTE BÁSICO DE VIDA
ADRIANA VADA SOUZA FERREIRA , ELIANA G ARCIA
Comitê Nacional de Ressuscitação — Funcor
Endereço para correspondência: Rua Guiará, 325 — ap. 71 — CEP 05025-020 — São Paulo — SP
O suporte básico de vida inclui o reconhecimento precoce de pacientes com os primeiros
sinais e sintomas de síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral e obstrução de
via aérea. Inclui as manobras de ressuscitação
cardiopulmonar nas vítimas de parada e manobras de desobstrução de vias aéreas por corpo
estranho. Atualmente inclui também as tentativas de desfibrilação de vítimas que apresentem
fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
sem pulso, como ritmo de colapso, por meio do
uso de desfibriladores externos automáticos. Somente a ação simultânea em várias etapas do
atendimento a essas vítimas poderá reduzir os
índices de mortalidade. Cada comunidade deve
reconhecer seu ponto fraco e trabalhar melhorias em torno dele.
Palavras-chave: ressuscitação cardiopulmonar,
parada cardíaca, cuidados para prolongar a vida.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;2:214-25)
RSCESP (72594)-1083
INTRODUÇÃO
Em situações de emergência, a avaliação da
vítima e seu atendimento devem ser prontamente realizados de forma objetiva e eficaz, a fim de
aumentar a sobrevida e reduzir as seqüelas dessas vítimas. O suporte básico de vida inclui várias etapas do socorro à vítima em situação que
represente risco de vida. Na maioria das vezes,
o socorro a essas vítimas tem início fora do
ambiente hospitalar. O reconhecimento precoce da vítima de infarto do miocárdio ou acidente
vascular cerebral deflagra o suporte básico de
vida, que inclui:
1. Ativação do sistema de serviço médico de
emergência — No Brasil, cada pessoa deve
conhecer o número do telefone do sistema
de serviço médico de emergência local, uma
vez que não existe um número único para
todas as regiões, como ocorre em outros
países (911 nos Estados Unidos, 112 na
Europa ou 119 no Japão).
2. Avaliação da vítima com perda súbita da consciência e realização de manobras para sustentação das vias aéreas, respiração e cir-
214
culação, conforme necessário.
3. Tentativa de desfibrilação de pacientes com
fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular utilizando desfibrilador externo automático.
4. Reconhecimento da vítima com obstrução de
via aérea por corpo estranho e realização de
manobras de desobstrução, conforme indicado.
Atualmente, existem evidências de que a ressuscitação cardiopulmonar imediata realizada
por voluntários e a desfibrilação precoce diminuem a mortalidade de vítimas de parada cardíaca. A ressuscitação cardiopulmonar imediata
previne a deterioração da fibrilação ventricular
para assistolia, pode aumentar a chance de desfibrilação e contribui para a preservação das funções cardíaca e cerebral. A desfibrilação precoce é o fator isolado que, comprovadamente, mais
aumenta a sobrevida de adultos com parada cardíaca(1).
A fim de garantir a ressuscitação cardiopulmonar imediata e a desfibrilação precoce para
vítimas de parada cardíaca, é fundamental o treinamento em massa da comunidade e a disponi-
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Suporte básico
de vida
bilidade de desfibriladores externos automáticos
em locais públicos.
EPIDEMIOLOGIA DA PARADA
CARDIOPULMONAR NO ADULTO
Adultos vítimas de parada cardíaca súbita
não-traumática, na maioria das vezes, apresentam fibrilação ventricular como ritmo de colapso. Existem relatos de comunidades treinadas
com o primeiro choque ocorrendo nos primeiros três minutos de parada cardíaca com sobrevida de 74% das vítimas (2). Esses dados contrastam com relatos de que quando o primeiro
choque é realizado com mais de doze minutos
de parada cardíaca, a sobrevida gira em torno
de 2% a 5%. Por esse motivo, quando um único
socorrista atende uma vítima adulta com perda
súbita de consciência, ele primeiro ativa o sistema de serviço médico de emergência local e
solicita um desfibrilador externo automático,
depois retorna à vítima e realiza as manobras
de ressuscitação cardiopulmonar, conforme necessário (“chame primeiro”).
Nas crianças, as doenças primariamente respiratórias são mais freqüentes. Quando uma vítima de parada respiratória é prontamente socorrida, a sobrevida é muito mais elevada quando comparada ao suporte básico de vida realizado quando já ocorreu parada cardíaca por hipoxia, secundária à parada respiratória. Sendo
assim, quando uma criança apresenta perda de
consciência e um único socorrista está disponível, ele primeiro realiza um minuto de manobras
de suporte básico de vida, conforme necessário, e depois ativa o sistema de serviço médico
de emergência (“chame rápido”).
Quando mais de um socorrista está disponível, um deles ativa o sistema de serviço médico
de emergência e o outro fica ao lado da vítima,
realizando ressuscitação cardiopulmonar, em
qualquer faixa etária.
Existem algumas exceções a essas recomendações: vítimas de submersão, de trauma
ou de uso abusivo de drogas — “chame rápido”
em qualquer faixa etária. E para crianças com
doença prévia conhecida de risco para distúrbios do ritmo cardíaco — “chame primeiro”.
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA:
COMO RECONHECER PRECOCEMENTE
E COMO AGIR
Com o advento da terapêutica fibrinolítica e
das intervenções coronarianas percutâneas, tornou-se possível a desobstrução coronariana.
Entretanto, para o sucesso dessas intervenções
é fundamental que o intervalo de tempo do início dos sintomas até a realização do procedimento não exceda poucas horas. Para que esses pacientes sejam submetidos a tempo a esses procedimentos, é necessário que a população leiga reconheça precocemente os sinais
e sintomas do chamado ataque cardíaco, que
o sistema de serviço médico de emergência seja
acionado e que a vítima seja rapidamente transportada para o hospital.
Freqüentemente, pacientes e seus acompanhantes demoram para reconhecer a síndrome
coronariana aguda. O sintoma clássico é o desconforto subesternal vago, às vezes descrito
como uma pressão ou aperto, geralmente irradiado para o braço esquerdo, o pescoço ou a
mandíbula. Pode estar associado a respiração
curta, náuseas, vômitos, palpitação ou sudorese. Os sintomas da angina costumam durar
menos de 15 minutos, enquanto no infarto agudo do miocárdio duram mais de 15 minutos. Alguns pacientes, principalmente idosos, mulheres ou diabéticos, podem apresentar sintomas
atípicos ao invés da descrição clássica da dor
torácica.
O socorrista leigo que presencia uma vítima com dor torácica deve: reconhecer os sinais e sintomas da síndrome coronariana aguda; manter a vítima em repouso, sentada ou
deitada; e se o desconforto durar cinco minutos
ou mais, deve ser ativado o sistema de serviço
médico de emergência. Após ativação do sistema de serviço médico de emergência, o socorrista deve permanecer ao lado da vítima; no
caso de perda de consciência, avaliar a necessidade de respiração de resgate, compressão
torácica e uso do desfibrilador externo automático, se disponível.
A ativação precoce do sistema de serviço
médico de emergência permite o envio de ambulância de suporte básico ou avançado, conforme necessário, além de fornecer orientações sobre o uso de nitroglicerina e aspirina.
O Sistema pode fornecer orientações para socorristas previamente treinados ou também
sem treinamento anterior (ensinar compressão torácica apenas, no meio do tórax da vítima).
A disponibilidade e o papel que o sistema
de serviço médico de emergência representa
variam nas diversas regiões. Cada comunidade deve adaptar essas recomendações a sua
realidade, enquanto os serviços de Saúde devem se empenhar para fortalecer essa etapa
do atendimento.
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Suporte básico
de vida
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL:
COMO RECONHECER PRECOCEMENTE
E COMO AGIR
A nova terapêutica fibrinolítica permite limitar a lesão neurológica e melhorar o prognóstico do acidente vascular cerebral isquêmico. A
terapêutica fibrinolítica endovenosa deve ser
considerada para todos os pacientes que se
apresentem no hospital até três horas do início
de sinais e sintomas compatíveis com acidente
vascular isquêmico. Da mesma forma que nas
síndromes coronarianas agudas, o socorrista
leigo deve ser treinado a reconhecer precocemente e ativar o sistema do serviço médico de
emergência a fim de transportar rapidamente a
vítima de acidente vascular cerebral para o hospital.
As manifestações iniciais podem ser repentinas e podem incluir paralisia facial, alteração
da fala, alteração do nível de consciência, perda de força ou sensibilidade em membros ou
face, convulsão, alteração de equilíbrio e perda
de visão. Uma vez detectada qualquer dessas
alterações, imediatamente deve ser ativado o
sistema de serviço médico de emergência. O
socorrista presente à cena deve avaliar a vítima
e realizar ressuscitação cardiopulmonar, se indicado, e a vítima deve ser transportada para o
hospital o mais rápido possível. O hospital deve
ser avisado antecipadamente da chegada de
paciente com suspeita de acidente vascular cerebral, a fim de agilizar sua admissão no setor
de emergência e a realização da tomografia
computadorizada, que irá confirmar ou não o
diagnóstico de acidente vascular isquêmico. Com
esses dados disponíveis, os pacientes que preenchem os critérios para terapia fibrinolítica recebem a droga endovenosa.
Se, por um lado, existe um limite de tempo
para a ação benéfica da terapia fibrinolítica, por
outro lado existem muitas etapas sujeitas a demora tanto antes do paciente chegar ao hospital como dentro do ambiente hospitalar. Fica, portanto, evidente a importância do treinamento da
população leiga e da ação integrada dos serviços pré-hospitalares e hospitalares.
SEQÜÊNCIA DO SUPORTE BÁSICO
DE VIDA(1)
Para padronizar o atendimento do suporte
básico de vida, usaremos o termo vítima adulta
para as vítimas com mais de 8 anos de idade.
O suporte básico de vida consiste de vários
passos e manobras feitos seqüencialmente, que
216
incluem uma avaliação e uma intervenção em
cada fase da ressuscitação cardiopulmonar.
Cada passo começa com uma avaliação: A)
abertura das vias aéreas (avaliação e posicionamento correto das vias aéreas); B) boca-aboca (avaliação dos movimentos respiratórios;
na ausência destes, realização da respiração de
resgate); C) circulação (avaliação de sinais de
circulação; se indicado, realização de compressões torácicas).
Nos Estados Unidos, o sistema de serviço
médico de emergência é ativado quando uma
vítima é encontrada inconsciente. Em outros países, a recomendação pode ser diferente, ativando o sistema de serviço médico de emergência quando a vítima está inconsciente e sem
respirar ou sem pulso.
Avaliação do nível de consciência
Após ter certeza de que o local está seguro,
o socorrista deve se aproximar da vítima e rapidamente avaliar a presença de qualquer trauma
e determinar se a pessoa está respondendo,
batendo e agitando gentilmente os ombros da
vítima e gritar: “Você está bem?”. Se há suspeita de trauma, o socorrista deve mover a vítima
somente se necessário, pois qualquer movimento inadequado pode causar lesão medular.
Ativar o sistema de serviço médico de
emergência
Quando a vítima se encontra inconsciente,
deve ser ativado o serviço médico de emergência e também deve ser solicitado um desfibrilador externo automático. Ativar o serviço médico
de emergência significa telefonar para o número de emergência local (pronto-socorro próximo,
serviço de atendimento médico domiciliar, bombeiros, etc.). Esse número deve ser largamente
divulgado na comunidade. A pessoa que chama o serviço médico de emergência deve estar
apta a fornecer os seguintes dados:
1) Localização — endereço completo e pontos
de referência.
2) Telefone do local.
3) O que aconteceu — acidente automobilístico, ataque cardíaco, etc.
4) Quantas pessoas necessitam de atendimento.
5) Condições das vítimas.
6) O que está sendo feito para as vítimas.
7) Outras informações solicitadas pelo pessoal
do serviço médico de emergência.
Vias aéreas
Para que a avaliação e a ressuscitação se-
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Suporte básico
de vida
jam eficazes, a vítima deve estar em decúbito
dorsal, sobre uma superfície plana e rígida. Se
a vítima estiver com a face voltada para o chão,
role-a como uma unidade (em bloco); assim, a
cabeça, o pescoço, os ombros e o tronco serão
movidos sem torção. Todo o corpo da vítima deve
estar em um mesmo plano, com os braços ao
longo do corpo.
O socorrista deve estar ao lado da vítima,
posicionado para fazer respirações e compressões torácicas (a altura dos ombros da vítima é
ideal).
É importante lembrar que a língua é a causa
mais comum de obstrução das vias aéreas em
uma vítima inconsciente, uma vez que está presa na parte posterior da mandíbula. Quando a
mandíbula é movida para a frente, a língua é
levantada, liberando a parte de trás da faringe,
permitindo a passagem de ar.
Se não há evidência de trauma craniano ou
cervical, o socorrista deve usar a manobra de
inclinação da cabeça/elevação do queixo (descrito a seguir) para abrir a via aérea, remover
qualquer material/vômitos da boca e secar os
líquidos com os dedos protegidos por luvas ou
panos. O socorrista deve tirar qualquer substância da boca da vítima, enquanto mantém a via
aérea aberta com a outra mão.
Inclinação da cabeça/elevação do queixo
Para fazer a manobra de abertura das vias
aéreas, o socorrista deve colocar uma das mãos
firmemente sobre a testa da vítima e inclinar a
cabeça para trás. Simultaneamente, colocar o
segundo e o terceiro dedos da outra mão na
parte óssea do queixo e realizar movimento de
elevação do queixo (Fig. 1).
Figura 1. Manobra de abertura de via aérea: inclinação da cabeça/elevação do queixo.
Tração da mandíbula
O socorrista deve colocar as mãos, uma de
cada lado da cabeça da vítima, apoiando seus
cotovelos na superfície em que a vítima está deitada. Segurar firmemente no ângulo inferior da
mandíbula e levantar ambos os lados. Se os lábios se fecharem, abri-los com os polegares. Se
a respiração boca-a-boca for necessária, manter a tração da mandíbula e fechar as narinas
da vítima, colocando sua face contra elas. Essa
técnica é muito eficaz para abrir as vias aéreas,
porém tecnicamente difícil e cansativa para o
socorrista, sendo a mais segura para uma abordagem inicial de uma vítima com suspeita de
trauma cervical. O socorrista deve se lembrar
de apoiar a cabeça sem movê-la para os lados
ou para trás.
Respiração
Para avaliar a respiração, o socorrista deve
colocar seu ouvido próximo à boca/nariz da vítima, enquanto mantém a via aérea aberta. Assim, enquanto observa o tórax da vítima, o socorrista deve: (1) ver se o tórax da vítima se eleva, (2) ouvir se há ruído de ar durante a respiração, e (3) sentir se há fluxo de ar. Se não há
elevação do tórax e não há fluxo de ar, a vítima
não está respirando. Essa avaliação não deve
durar mais que 10 segundos.
A ausência ou respiração inadequada (sinais
de obstrução das vias aéreas, “gasping”, etc.)
requer a realização da respiração de resgate.
Posição de recuperação
Se a vítima estiver respirando e apresentar
sinais de circulação (pulso, respiração normal,
tosse ou movimentos) durante ou após a ressuscitação, o socorrista deve manter as vias
aéreas abertas e colocar a vítima em posição
de recuperação.
A posição de recuperação é usada para vítimas inconscientes, com respiração e sinais de
circulação. Se uma vítima inconsciente permanecer em decúbito dorsal e respirando espontaneamente, as vias aéreas podem ficar obstruídas com secreção, vômitos ou com a língua.
Esse problema pode ser resolvido quando colocamos a vítima de lado, facilitando a drenagem
de líquidos pela boca.
Não há uma posição perfeita para todas as
vítimas. Ao decidir em que posição colocar a vítima, leve em consideração:
1. A vítima deve estar o mais próximo possível
do decúbito lateral, permitindo a drenagem
dos líquidos pela boca.
2. A posição deve ser estável.
3. Não deve haver pressão sobre o tórax a pon-
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Suporte básico
de vida
to de impedir a respiração.
4. Deve ser possível colocá-la de lado e de costas com facilidade e segurança, sem trauma
cervical.
5. Deve ser possível a observação e a avaliação
das vias aéreas.
6. A posição não deve causar dano à vítima.
Respiração de resgate: respiração
boca-a-boca
Quando a vítima não apresenta respiração
efetiva, devem ser iniciadas as respirações de
resgate. A palma de uma das mãos deve ser
mantida sobre a testa da vítima e as narinas da
vítima devem ser ocluídas com o polegar e o
dedo indicador, o que evitará que o ar saia. O
socorrista realiza uma inspiração profunda, sela
sua boca ao redor da boca da vítima e promove
duas respirações lentas efetivas, de aproxima-
Figura 2. Respiração boca-a-boca.
damente dois segundos, observando a elevação do tórax da vítima durante a respiração. A
freqüência usada quando apenas a respiração
é necessária é de 10 a 12 por minuto (Fig. 2).
A fim de reduzir o risco da distensão gástrica e suas complicações, é recomendado que o
volume ofertado seja de aproximadamente 10
ml/kg (700 ml a 1.000 ml) em dois segundos,
por ventilação.
Se as tentativas iniciais de respiração forem
frustradas, o socorrista deve reposicionar a cabeça da vítima e tentar novamente; a abertura
inadequada da via aérea é a principal causa de
dificuldade para ventilar a vítima. Se a vítima não
puder ser ventilada mesmo após o reposicionamento da cabeça, deve-se suspeitar de obstru-
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ção da via aérea por corpo estranho. O profissional de saúde (não o socorrista leigo) deve iniciar a manobra de desobstrução da via aérea
(descrita a seguir).
Respiração boca-nariz
A respiração boca-nariz é o método recomendado quando a respiração boca-a-boca for impossível (trisma, trauma bucal ou selo boca-aboca ineficaz). Pode ser recomendada para vítimas de submersão, pois o socorrista pode iniciar a respiração tão logo a cabeça da vítima esteja fora da água.
Para realizar a respiração boca-nariz, o socorrista deve inclinar a cabeça da vítima para
trás com uma das mãos na testa e a outra na
mandíbula (como na manobra de inclinação da
cabeça/elevação do queixo) e fechar a boca da
vítima. Respirar profundamente, selar seus lábios ao redor do nariz da vítima e expirar para
dentro do nariz, então remover os lábios e permitir a expiração passiva, podendo ser necessário abrir os lábios da vítima com os polegares.
Respiração boca-estoma
Quando uma pessoa traqueostomizada precisa de respiração de resgate, deve ser feita a
ventilação boca-estoma. Para executá-la, o socorrista deve colocar seus lábios ao redor do
estoma formando um selo, soprar o ar até que
ocorra expansão torácica e remover a boca para
que ocorra a exalação passiva.
Uma cânula de traqueostomia pode estar
presente no estoma, que deve estar pérvio para
que as ventilações possam ser realizadas. Se a
cânula não estiver pérvia e não for possível aspirar a secreção ou desfazer a obstrução, a cânula deve ser removida e outra deve ser colocada. Se não há outra cânula disponível e a vítima
necessita de respirações de resgate, o socorrista deve fazer a respiração diretamente no estoma.
Respiração boca-barreira
O uso de barreiras deve ser encorajado quando se faz ressuscitação cardiopulmonar fora do
ambiente doméstico. Há dois tipos de barreiras
disponíveis: máscaras e lenços faciais. As máscaras, normalmente, possuem uma válvula unidirecional que impede que o ar expirado entre
na boca do socorrista. Os lenços faciais não
possuem válvulas e o ar expirado sai entre o
lenço e a face da vítima. Os dispositivos de barreira devem ter baixa resistência ao fluxo de ar
para permitir a ventilação.
Para a respiração boca-máscara, é usada
uma máscara transparente com ou sem válvula
unidirecional. A válvula permite o direcionamento
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do ar mandado pelo socorrista, enquanto mantém o ar exalado fora do contato com o socorrista. Algumas possuem entrada para oxigênio,
permitindo oferta de oxigênio suplementar. Se
houver oxigênio suplementar, o volume total ofertado será de 6 ml/kg a 7 ml/kg (400 ml a 600
ml). Esse volume mantém a oxigenação sanguínea e diminui o risco de distensão gástrica.
A ventilação com máscara é particularmente efetiva, pois permite que o socorrista use as
duas mãos para fazer o selo da máscara com a
face da vítima. Há duas formas de realizar respiração boca-máscara:
1. Técnica cefálica: o socorrista fica acima da
cabeça da vítima. Pode ser usada por um
socorrista quando a vítima está em parada
respiratória, durante a ressuscitação com
dois socorristas, e também facilita a manobra de tração mandibular, pois o socorrista
está voltado para o tórax da vítima.
2. Técnica lateral: o socorrista fica ao lado da
vítima e usa a elevação da cabeça-inclina-
Figura 3. Respiração boca-máscara.
ção do queixo. É ideal para ressuscitação
com um socorrista, pois o socorrista mantém a mesma posição para fazer as respirações e as compressões torácicas (Fig. 3).
Bolsa-máscara
O dispositivo bolsa-máscara é usado no atendimento pré-hospitalar. Esse dispositivo é o método mais utilizado no pré- e no intra-hospitalar
para promover ventilação com pressão positiva.
A maioria das unidades disponíveis comercialmente tem o volume de aproximadamente 1.600
ml, o qual normalmente é adequado para insuflar o pulmão. A bolsa-máscara é mais eficiente
quando usada por dois socorristas treinados e
experientes: enquanto um faz o selo o outro aperta a bolsa.
Se houver apenas um socorrista, coloquese acima da cabeça da vítima. Se não há certeza sobre trauma cervical, eleve a cabeça da vítima e coloque um apoio sob ela (travesseiro ou
toalha) para atingir a posição de “cheirar”. Coloque a máscara sobre o nariz, seus dedos indicador e polegar sobre a máscara e os demais
abaixo da mandíbula; com a outra mão, pressione a bolsa, observando a expansão torácica.
A ventilação será mais efetiva se realizada
por dois socorristas: um socorrista segura a máscara e o outro pressiona a bolsa. Se um terceiro
socorrista estiver disponível, pode fazer pressão
cricóide.
A técnica de pressão cricóide consiste em
aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide da
vítima, empurrando a parte posterior da traquéia
sobre o esôfago durante as respirações de resgate. É utilizada para diminuir o risco de distensão gástrica e conseqüente aspiração. Deve ser usada apenas em vítimas inconscientes, por profissionais
de saúde treinados, e requer um socorrista a mais no local.
Circulação
Estudos recentes demonstraram
a dificuldade de socorristas leigos em
determinar a presença ou não de
pulso em vítimas inconscientes (3). A
fim de evitar atraso na ressuscitação,
passou-se a recomendar verificação
dos sinais de circulação para socorristas leigos ao invés de avaliação do
pulso. Isso significa que, após oferecer as ventilações iniciais, deve-se
procurar por respiração normal, tosse ou movimentos como resposta às
ventilações. O socorrista deve ver,
ouvir e sentir a respiração enquanto
procura por movimentos. Ensina-se procurar por
respiração normal para não haver confusão com
respiração agônica.
Para profissionais de saúde, acrescenta-se
a verificação do pulso enquanto se procura por
outros sinais de circulação, como tosse, movimentos e respiração.
Essa avaliação não deve demorar mais de
dez segundos. O profissional de saúde deve verificar o pulso enquanto procura por sinais de
circulação. Se não estiver certo da presença de
pulso, deve iniciar imediatamente as compressões torácicas.
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Suporte básico
de vida
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Para verificar o pulso em vítimas com mais
de um ano de idade, deve-se palpar a artéria
carótida do mesmo lado que o socorrista se encontra.
Compressões torácicas
Dados de estudos em animais e humanos
demonstram que com o ritmo de 80 compressões por minuto obtém-se bom fluxo sanguíneo
durante a ressuscitação. Por essa razão, recomenda-se que o ritmo de compressões torácicas seja de 100 por minuto. Prefere-se velocidade e não o número de compressões. A velocidade de 100 compressões por minuto resultará em menos que isso, principalmente quando
feita por um socorrista que interrompe as compressões para fazer a respiração.
A recomendação anterior para adultos era
de 15 compressões e duas ventilações para um
socorrista e 5 compressões e uma ventilação
para dois socorristas. A recomendação atual é
de 15 compressões e duas ventilações para um
e dois socorristas, pois, dessa forma, obtêm-se
mais compressões por minuto, uma vez que a
qualidade das compressões e das ventilações
não é afetada pela freqüência.
Durante a parada cardíaca, a pressão de perfusão coronariana aumenta gradualmente com
as compressões torácicas, sendo mais elevada
após 15 compressões se comparada a 5 compressões. Essa recomendação é para socorristas leigos e para profissionais de saúde. Após a
via aérea ser estabelecida (intubação orotraqueal), a ressuscitação pode ser sem sincronia, com
a freqüência de 5:1.
O posicionamento adequado das mãos é estabelecido quando identificada a metade inferior do esterno. A seguir estão descritas recomendações que podem ser utilizadas:
1. Com seus dedos, localizar o rebordo costal
da vítima (do lado que você está).
2. Deslizar os dedos para cima do rebordo costal até encontrar o apêndice xifóide.
3. Colocar a parte inferior de uma das mãos na
parte inferior do esterno e a outra mão por
cima desta. Certificar-se de que o áxis de
sua mão está sobre o áxis do esterno. Isso
manterá a força da compressão sobre o osso
e diminuirá a chance de fratura de costela.
Não faça as compressões sobre a base inferior do esterno.
4. Manter os dedos estendidos ou entrelaçados
e afastados do tórax (Fig. 4).
Outro método utilizado para localização das
mãos é colocar a base de uma das mãos sobre
a outra no centro do esterno entre os mamilos.
Esse método é usado pelos “despachantes”
americanos há mais de dez anos.
Para compressões efetivas, devem ser seguidas as seguintes orientações:
1. Com os braços estendidos, travar os cotovelos e posicionar os ombros perpendicularmente às mãos. Dessa forma, cada compressão será diretamente sobre o esterno.
2. Comprimir o esterno de um terço a metade
do diâmetro ântero-posterior do tórax da vítima. A compressão ideal do esterno gera
pulso carotídeo ou femoral (para ser checado, é necessário um segundo socorrista).
3. Descomprimir o tórax, até que o tórax volte à
posição normal, para que o sangue possa
circular pelo coração. Isso deve ser feito a
cada compressão, mantendo as mãos em
contato com a vítima no mesmo local.
4. A efetiva perfusão coronariana e cerebral ocorre quando as fases de compressão e relaxamento são iguais, ou seja, 50% do tempo
para cada fase. Os socorristas conseguem
essa freqüência com facilidade.
5. As mãos devem ser mantidas na mesma posição, não devem ser movidas ou levantadas durante as compressões, mas deve-se
permitir que o tórax volte à posição normal
após cada compressão.
As respirações de resgate e as compressões
torácicas devem ser combinadas para uma ressuscitação eficaz.
Durante a ressuscitação, a compressão car-
Figura 4. Compressões torácicas.
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Suporte básico
de vida
díaca adequadamente realizada pode gerar
pressão arterial sistólica de 60 mmHg a 80
mmHg, mas a pressão diastólica é muito baixa.
O débito cardíaco gerado na compressão torácica não ultrapassa um terço do normal e diminui quando a ressuscitação se prolonga. Para
otimizar o fluxo sanguíneo, recomenda-se que,
durante a ressuscitação, a força e o ritmo das
compressões sejam mantidos.
Compressões torácicas sem respirações
de resgate(4)
Sabe-se que a respiração de resgate é uma
técnica segura e eficaz, que tem salvo muitas
vidas. Algumas publicações, porém, têm demonstrado certa relutância dos socorristas em
realizar a respiração boca-a-boca em vítimas
desconhecidas, por medo de contrair doença infecciosa.
As evidências demonstram que a evolução
de pacientes que receberam apenas compressões torácicas sem as ventilações é melhor que
quando não são realizadas manobras de ressuscitação em vítima com parada cardíaca. Alguns estudos em animais e humanos sugerem
que a ventilação com pressão positiva não é necessária nos primeiros seis a doze minutos de
parada. Outros demonstram que o “gasping”
pode manter os parâmetros ventilatórios próximos do normal na ressuscitação sem ventilação com pressão positiva, pois o débito cardíaco cai para 25% do normal, diminuindo a necessidade ventilatória para manter ótima relação ventilação/perfusão.
Portanto, a compressão cardíaca sem ventilação é recomendada apenas nos seguintes casos:
— quando o socorrista treinado não pode ou não
quer fazer as ventilações;
— quando o socorrista não-treinado recebe orientações telefônicas simplificadas.
Desfibrilação
Na maioria dos adultos com parada cardíaca súbita não-traumática, o ritmo mais freqüente é a fibrilação ventricular. Por essa razão, o
tempo entre o colapso e a desfibrilação é determinante para a sobrevivência. A sobrevivência de uma parada cardíaca por fibrilação cai
de 7% a 10% por minuto sem desfibrilação.
Portanto, os profissionais de saúde devem estar aptos e equipados para promover a desfibrilação o mais rápido possível em vítimas de
morte súbita.
A desfibrilação precoce também deve ser
feita nos hospitais e ambulatórios; portanto, todo
o pessoal responsável pela atendimento de
emergência deve estar apto a usar o desfibrilador em vítimas de parada cardíaca por fibrilação dentro de três minutos do colapso. Para atingir esse objetivo, todos devem estar treinados e
familiarizados com o desfibrilador de sua área.
Reavaliação
Após quatro ciclos de 15 compressões e
duas ventilações, verificam-se sinais de circulação (por 10 segundos). Se não houver sinais de
circulação, reiniciar a ressuscitação pelas compressões torácicas; se houver sinais de circulação, avaliar a respiração.
— Se a respiração estiver presente, colocar a
vítima em posição de recuperação, monitorando a respiração e a circulação.
— Se a respiração estiver ausente, mas com
sinais de circulação, promover respiração de
resgate, uma ventilação a cada 4 a 5 segundos (de 10 a 12 por minuto) e monitorar os
sinais de circulação de tempos em tempos.
— Se não houver sinais de circulação, continuar a ressuscitação.
— Parar para verificar sinais de circulação a cada
poucos minutos.
— A ressuscitação não deve ser interrompida,
exceto em situações específicas.
— Quando houver sinais de circulação e ventilação espontânea adequada, colocar a vítima em posição de recuperação, mantendo
a abertura da via aérea.
Ressuscitação cardiopulmonar com
dois socorristas
Todas as pessoas que prestam atendimento
de emergência, seja por profissão ou por ocupar cargo que exija treinamento em emergência, devem ser treinadas para realizar a ressuscitação com um e com dois socorristas; quando
possível, deve ser acrescentado treinamento
com barreiras e máscara.
Na ressuscitação com dois socorristas, um
deles deve se posicionar ao lado da vítima e
realizar as compressões torácicas; o outro socorrista deve se colocar na altura da cabeça da
vítima, manter as vias aéreas abertas, realizar
as respirações de resgate e monitorar o pulso
carotídeo.
As compressões torácicas devem ser feitas
na freqüência de 100 por minuto e a relação deve
ser de 15 compressões para cada duas ventilações. Quando o socorrista que está fazendo as
compressões torácicas ficar cansado, os socorristas devem mudar de posição, porém a interrupção das manobras deve ser a menor possível.
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Desobstrução das vias aéreas por
corpo estranho
A completa obstrução das vias aéreas
pode resultar em morte se não for tratada em
poucos minutos. A causa mais comum de obstrução das vias aéreas superiores é a língua
durante a perda da consciência e parada cardiopulmonar. Uma vítima inconsciente pode
desenvolver obstrução da via aérea por causa intrínseca (língua e epiglote) e por causa
extrínseca (corpo estranho). A língua pode
cair para trás e obstruir a faringe; a epiglote
pode bloquear a entrada da via aérea, na vítima inconsciente. Vítimas de trauma facial
podem apresentar sangramento e coágulos
podem obstruir a via aérea.
A obstrução de via aérea por corpo estranho é relativamente rara e é uma causa pouco comum de morte. Não é comum em casos
de afogamento, pois a água não causa obstrução da via aérea; portanto, a manobra de
desobstrução da via aérea não é usada em
vítimas de afogamento.
A obstrução de via aérea por corpo estranho deve ser considerada causa de parada cardiopulmonar em qualquer vítima, especialmente crianças que subitamente param de respirar,
ficam cianóticas e perdem a consciência sem
causa aparente. Em adultos, normalmente, a
obstrução de via aérea por corpo estranho ocorre durante a alimentação e a carne é a causa
mais freqüente. Entre os fatores associados à
obstrução de via aérea por corpo estranho estão as tentativas de ingerir grandes pedaços de
comida, elevado teor de álcool e uso de dentadura.
O corpo estranho na via aérea pode causar
obstrução parcial ou total. Se a obstrução for
parcial, a vítima será capaz de fazer a troca de
ar, que pode ser boa ou má, dependendo do
grau de obstrução. Com boa troca de ar a vítima
está consciente e consegue tossir fortemente,
embora algumas vezes pode-se ouvir um ruído
entre as respirações. Enquanto existir boa troca
de ar, encoraja-se a vítima a tossir e o socorrista não deve interferir, mas manter-se atento caso
seja necessária alguma atitude. Se a obstrução
persistir, o serviço médico de emergência deve
ser ativado.
Algumas vítimas de obstrução de via aérea
por corpo estranho podem apresentar má troca
de ar, imediatamente, ou, inicialmente, boa troca de ar progredindo para má troca de ar. Os
sinais de má troca de ar incluem fraqueza, tosse ineficaz, batimento de asa de nariz durante a
respiração, aumento da dificuldade respiratória
Figura 5. Sinal universal de engasgo.
e cianose. Trata-se a pessoa com obstrução parcial das vias aéreas e má troca de ar como uma
obstrução completa — a ação deve ser imediata.
A completa obstrução das vias aéreas não
permite que a pessoa fale, respire ou tussa. Ela
ainda pode estar com as mãos ao redor do pescoço. Não há passagem de ar. O público deve
ser encorajado a usar o sinal universal de dificuldade respiratória quando se encontra engasgado (Fig. 5). O socorrista deve perguntar à vítima se ela pode falar; caso a vítima não possa
falar, isso indica completa obstrução das vias
aéreas e o socorrista deve agir imediatamente.
Recomenda-se que socorristas leigos usem
a manobra de Heimlich (pressão subdiafragmática ou pressão abdominal) para desobstruir as
vias aéreas de uma vítima consciente a partir
de um ano de idade, não sendo recomendada
para bebês. Também é recomendada quando
usada por profissionais de saúde em vítimas inconscientes (adultos e crianças, mas não em
bebês).
A manobra de Heimlich por meio de pressão
abdominal eleva o diafragma, aumentando a
pressão do ar, forçando-o para fora dos pulmões,
que pode ser suficiente para criar tosse artificial, e expelir o corpo estranho das vias aéreas. O
sucesso do uso da manobra já foi relatado pela
imprensa pública e médica. Entretanto, o uso da
manobra de Heimlich pode causar complicações,
como rompimento de órgãos internos, e não
deve ser usada se não for realmente necessá-
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de vida
ria. Portanto, toda vítima que necessite dessa
manobra deve ser avaliada, posteriormente, por
um médico. Para minimizar a possibilidade de
trauma, a mão não deve ser colocada sobre o
processo xifóide ou nas bordas das costelas. As
mãos devem estar abaixo dessas estruturas,
porém acima da cicatriz umbilical e na linha
mediana. Mesmo quando realizada corretamente, a manobra de Heimlich pode acarretar regurgitação e conseqüente aspiração.
Manobra de Heimlich em vítima consciente
sentada ou em pé
O socorrista deve ficar atrás da vítima, passar seus braços ao redor do abdome e proceder como se segue:
— Fechar uma das mãos em forma de punho.
— Colocar o lado do polegar contra o abdome
da vítima, na linha mediana acima da cicatriz umbilical e abaixo do processo xifóide.
— Colocar a outra mão sobre a que está fechada, e pressioná-las contra o abdome da vítima em movimentos rápidos para dentro e
para cima.
— Repetir as compressões abdominais até que
o corpo estranho seja expelido ou a vítima
se torne inconsciente.
Deve haver um intervalo entre as compressões, pois cada movimento deve ser feito distinto e separadamente um do outro. Quando a vítima se torna inconsciente, o sistema de emergência deve ser acionado. Se o socorrista for
leigo, a orientação atual é que se inicie a
ressuscitação cardiopulmonar, uma vez que as
manobras descritas a seguir são muito complexas e de baixa retenção pelo aluno leigo. Cada
vez que a via aérea for aberta (durante os ciclos
da ressuscitação), porém, deve-se procurar por
algum objeto na garganta e removê-lo, caso seja
visualizado. As compressões torácicas da
ressuscitação cardiopulmonar, na prática, podem servir como manobra de desobstrução de
via aérea. Se o socorrista for um profissional de
saúde, deve passar para a seqüência de desobstrução das vias aéreas da vítima inconsciente
(descrita a seguir).
Compressões torácicas em vítimas obesas
e mulheres grávidas
A pressão torácica pode ser uma alternativa
para vítimas em estágio final de gravidez ou
muito obesas, em substituição à manobra de
Heimlich. O socorrista deve:
— Ficar atrás da vítima com os braços sob as
axilas e abraçar o tórax.
— Colocar a região do polegar de uma das mãos
em forma de punho na linha mediana sobre
o esterno, com cuidado para não apoiar so-
bre o processo xifóide ou arco costal.
— Colocar a outra mão sobre a primeira e pressionar o tórax até que o corpo estranho seja
expelido ou a vítima fique inconsciente.
— Se não conseguir abraçar o tórax da vítima,
podem ser realizadas compressões torácicas com a vítima em decúbito dorsal (o socorrista posiciona-se a seu lado; a posição
das mãos é a mesma das compressões torácicas na ressuscitação).
Varredura digital e elevação mandíbula-língua
A varredura digital deve ser usada somente
por profissionais de saúde, em vítimas inconscientes. Jamais deve ser utilizada em vítimas
conscientes ou em crise convulsiva.
O socorrista deve posicionar a vítima com o
rosto para cima e proceder aos passos descritos a seguir.
— Abrir a boca da vítima, segurar a língua e a
mandíbula entre seus dedos polegar e indicador, e puxar a língua para a frente da faringe, onde o corpo estranho pode estar alojado (essa manobra pode, por si só, desobstruir a via aérea).
— Colocar o dedo indicador da outra mão dentro
da boca da vítima e percorrer as bochechas e
a faringe (até a base da língua). Usar o dedo
em forma de gancho, seja para remover o corpo estranho ou para pressioná-lo contra o lado
oposto à faringe, e puxá-lo para fora. Deve-se
tomar muito cuidado para não empurrar o objeto para dentro da faringe.
Desobstrução da via aérea por corpo
estranho em vítimas inconscientes —
profissionais de saúde
As vítimas de obstrução de via aérea por
corpo estranho podem estar conscientes quando encontradas pelos socorristas e ficar inconscientes; nessa circunstância, o socorrista saberá a causa dos sintomas. Algumas vezes o socorrista pode encontrar a vítima inconsciente e
só saberá que se trata de obstrução de via aérea por corpo estranho após a tentativa de ventilação sem sucesso.
Se o socorrista souber que a perda de consciência é decorrente de obstrução de via aérea
por corpo estranho, recomenda-se a seqüência:
1. Ativar o Sistema de Emergência. Se houver
um segundo socorrista, este deve acionar o
Sistema de Emergência enquanto o primeiro atende a vítima. Coloque a vítima em decúbito dorsal.
2. Fazer elevação língua-mandíbula, seguida de
varredura digital para remover o corpo estranho.
3. Abrir a via aérea e tentar ventilar; se o tórax
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Suporte básico
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da vítima não se expandir, a cabeça deve
ser reposicionada e deve ser feita nova tentativa de ventilação.
4. Se não conseguir ventilações efetivas mesmo após reposicionamento da cabeça, o socorrista deve suspeitar de obstrução de via
aérea por corpo estranho.
5. O socorrista deve se posicionar “a cavalo”
sobre as coxas da vítima e realizar cinco compressões abdominais (manobra de Heimlich).
6. A seqüência elevar língua-mandíbula, varredura digital, tentativas de ventilação e manobras de Heimlich deve ser feita até que a
via aérea seja liberada (ventilação efetiva
com expansão do tórax) ou até que esteja
disponível suporte avançado (pinça Kelly ou
Magil ou cricotirotomia).
7. Se a via aérea for liberada, o socorrista deve
verificar a respiração. Se a vítima não estiver respirando, promover as respirações de
resgate, após verificar os sinais de circulação. Se não houver sinais de circulação, iniciar as compressões torácicas.
Para realizar as compressões abdominais em
uma vítima inconsciente, o socorrista deve ajoelhar-se sobre as coxas da vítima e colocar a
base de uma das mãos contra o abdome da vítima, sobre a linha mediana acima da cicatriz
umbilical e bem abaixo do processo xifóide. Colocar a outra mão diretamente sobre a primeira,
e pressionar as mãos contra o abdome em movimentos rápidos para dentro e para cima do
abdome.
O uso de pinças (Magil ou Kelly) para remover corpo estranho é permitido apenas se este
estiver visível, podendo ser utilizadas lanternas
e laringoscópios para visualização direta do objeto. A cricotirotomia deve ser feita apenas por
profissionais treinados e autorizados a procedimentos cirúrgicos.
Profissionais de saúde — desobstrução das
vias aéreas por corpo estranho quando
a vítima é encontrada inconsciente
Se a vítima for encontrada inconsciente, a
recomendação é a seguinte:
1. Ativar o Sistema de Emergência. Se um segundo socorrista estiver presente, este deve
ativar o Sistema enquanto o primeiro atende
a vítima.
2. Abrir a via aérea e tentar ventilar com as respirações de resgate. Se o tórax não expandir, reposicionar a cabeça e tentar novamente a ventilação.
3. Se a vítima não for ventilada adequadamente, mesmo após o reposicionamento da cabeça, o socorrista deve ajoelhar-se sobre as
coxas da vítima e realizar a manobra de
Heimlich (5 compressões abdominais, como
descrito anteriormente).
4. Após as 5 compressões abdominais, o socorrista deve abrir a via aérea usando a elevação da língua-mandíbula e fazer a varredura
digital para remover o objeto.
5. O socorrista deve repetir a seqüência ventilar, manobra de Heimlich, elevação da língua-mandíbula e varredura digital, até que a
via aérea seja liberada (objeto removido ou
expansão torácica durante a ventilação) ou
até que esteja disponível suporte avançado
(pinça Magil ou Kelly, cricotirotomia).
6. Se a obstrução for resolvida, o socorrista deve
verificar a respiração. Se a vítima não estiver respirando, promover as respirações de
resgate, verificando, posteriormente, os sinais de circulação. Se não houver sinais de
circulação, iniciar as compressões torácicas.
SEGURANÇA DO SOCORRISTA: RISCO DE
TRANSMISSÃO DE DOENÇAS
No treinamento de ressuscitação cardiopulmonar com manequins, devem ser respeitadas
normas de descontaminação dos manequins a
fim de minimizar o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas entre as pessoas em
treinamento(5). Nos Estados Unidos, até o momento, aproximadamente 70 milhões de pessoas já realizaram treinamento de ressuscitação
cardiopulmonar em manequins e não há relato
de complicações infecciosas. Alunos que sabidamente estão na vigência de doença infectocontagiosa devem ser convidados a adiar o curso
para outra ocasião, após resolução da doença.
Quanto à realização de respiração boca-aboca em vítimas reais, até o momento não existem relatos de transmissão de hepatite B ou aids.
Nas duas últimas décadas, existem 15 relatos
de transmissão de doença durante a ressuscitação cardiopulmonar real. O risco é maior para
doenças de transmissão respiratória (Neisseria
meningitidis, tuberculose, vírus respiratórios).
Sendo assim, qualquer pessoa que tenha realizado respiração boca-a-boca em vítima com
doença infecto-contagiosa deve ser tratada como
contactante. Sempre que disponível, deve ser
utilizada uma barreira na realização das respirações de resgate. Preferencialmente, deve ser
utilizada máscara acoplada a bolsa-valva, ou,
então, máscaras com filtros e válvula de fluxo
unidirecional, ou os lenços faciais como terceira
opção, pois são menos eficazes, permitindo contato de secreção entre a vítima e o socorrista.
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FERREIRA AVS
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Suporte básico
de vida
BASIC LIFE SUPPORT
ADRIANA VADA SOUZA FERREIRA , ELIANA G ARCIA
The basic life support includes the early
recognition of victims with the first signs and
symptoms of acute coronary syndromes,
stroke and airway obstruction; includes the
cardiopulmonary resuscitation maneuvers and
techniques to relieve foreign-body airway obstruction; includes the attempted defibrillation
of patients with ventricular fibrillation or ventricular tachycardia with an automated external defibrillator. The basic life support actions
serve as the foundation for emergency cardiovascular care throughout the community.
Each community should identify weaknesses
in its actions and strengthen each step through cardiopulmonary resuscitation programs,
automated external defibrillator available and
an optimized emergency medical system.
Key words: cardiopulmonary resuscitation, heart arrest, life support care.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;2:214-25)
RSCESP (72594)-1083
REFERÊNCIAS
1. American Heart Association. Guidelines 2000
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2000;102(suppl I):I-22-I-59.
2. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL,
Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid
defibrillation by security officers after cardiac
arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343:
1206-9.
3. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The
carotid pulse check revisited: what if there is
no pulse? Crit Care Med 2000;28(suppl):N183-N185.
4. Kern KB. Cardiopulmonary resuscitation without
ventilation. Crit Care Med 2000;28(suppl):N186-N189.
5. The Emergency Cardiac Care Committee of the
American Heart Association. Risk of infection
during CPR training and rescue: supplemental guidelines. JAMA 1989;262: 2714-5.
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