abstract

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TRATAMENTO INTENSIVO NA INTOXICAÇÃO
LÍDIA KAZUE NISHIYAMA1
RESUMO
O presente trabalho constitui-se em um estudo bibliográfico, realizado a partir de dados
coletados na literatura nacional e internacional referente a pacientes atendidos na Unidade de
Terapia Intensiva vítimas de intoxicação e envenenamento. Pode-se perceber, através desta
revisão que apesar da falta de estatísticas é grande o número de pacientes vítimas de
intoxicação. Esse fato se deve ao grande número de substâncias tóxicas existentes e que são
disponibilizadas no dia-a-dia das pessoas sem devida informação de seu perigo. O presente
estudo permitiu, ainda, evidenciar o diagnóstico e o tratamento de urgência desses
pacientes.
Palavras-chave: Substâncias Tóxicas. Envenenamento. Intoxicação.
ABSTRACT
This work is in a bibliographic study, conducted from data collected in national and
international literature for patients in the Intensive Care Unit of intoxication and poisoning
victims. You can understand, through this review that despite the lack of statistics is the large
number of patients suffering from poisoning. This is due to the large number of existing
substances which are released on a day-to-day life of people without adequate information of
his danger. This study has, furthermore, highlight the diagnosis and treatment of emergency
patients.
Keywords: Toxic Substances. Poisoning. Intoxication
INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura pertinente sobre os procedimentos de
um tratamento intensivo em caso de intoxicações.
Caracteriza-se como intoxicação um conjunto de efeitos adversos provocados por um
agente químico ou físico, devido sua interação com o sistema biológico. Resultando em um
desequilíbrio orgânico ou estado patológico, sendo geralmente, revelados clinicamente por
um conjunto de sinais e sintomas tóxicos (LEITE; AMORIM, 2009).
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Mestranda em Medicina Intensiva do SOBRAPI / IBRATI.
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As intoxicações são causadas pela ingestão, aspiração ou introdução no organismo,
acidental ou não, de substâncias tóxicas, como entorpecentes, medicamentos, produtos
químicos utilizados em laboratório e limpeza, alimentos deteriorados, venenos, gases tóxicos.
Elas podem ser subdivididas de acordo com o tempo de ocorrência: aguda (até 24 horas do
acidente), sub-agudas (os primeiros dias após) e, seguidamente sub-crônicas (até um mês) e
crônicas, exposição a determinada substância durante longo tempo, resultando em
acumulação do composto no corpo (metais, como o chumbo, por exemplo).
Os processos de intoxicação humana têm-se transformado num dos mais graves
problemas de saúde pública devido à falta de controle e prevenção das intoxicações,
associadas a um fácil acesso da população a um número crescente de substâncias (lícitas e
ilícitas) com alto grau de toxicidade, os medicamentos são atualmente os principais agentes
responsáveis por intoxicações agudas (acidentais e intencionais) nos países da Europa
Ocidental e América do Norte (HAWTON, 2007).
No Brasil os números de casos e a gravidade das denominadas "intoxicações e
envenenamentos". Segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde, em torno de 3% da
população urbana, nos países em desenvolvimento, é afetada, anualmente, por estes tipos de
acidentes.
A utilização crescente e abusiva de substâncias químicas não acompanhada de
precauções e cuidados necessários, vem causando sérios problemas de saúde às pessoas
expostas, usuários desses produtos, na zona rural, rodovias, no ambiente doméstico, nas
escolas, nos locais de trabalho, configurando um alto risco para a saúde.
Neste contexto uma parte da prática da terapia intensiva é o cuidado com o paciente
que intencional ou inadvertidamente ingeriu ou foi exposto a uma substância potencialmente
tóxica. Portanto, neste trabalho será enfocado os princípios gerais que envolvem os cuidados
com tais pacientes e os detalhes do tratamento de tóxicos tipicamente encontrados na prática
da terapia intensiva.
As conseqüências fisiopatológicas que se seguem à exposição são tóxico-específicas, e
o tratamento adequado necessita do reconhecimento dessas diferenças individuais. Entretanto,
há vários guias gerais que o clínico pode usar na avaliação e no tratamento do paciente com
uma potencial ingestão ou exposição a tóxicos.
O método desta pesquisa foi bibliográfica, sendo realizada uma pesquisa eletrônica
através do banco de dados Medline e Lilacs, envolvendo os anos compreendidos entre 2000 e
2011.
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REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Diagnóstico do Envenenamento
A obtenção de uma história do paciente com uma potencial ingestão ou exposição a
tóxicos pode ser difícil se a pessoa for muito jovem para comunicar, estiver obnubilada ou por
qualquer razão mostrar-se relutante em cooperar, podendo ser útil questionar os parentes ou
colegas de trabalho para obter informações adicionais (OLSON; PENTAL; KELLEY, 2007).
Quando a história pode ser obtida, vários pontos requerem atenção particular: as
drogas ou toxinas envolvidas, a rota de exposição (oral, dérmica, inalatória, etc.) e o tempo de
exposição ou ingestão. Deve ser lembrado, entretanto, que essa história pode ser irreal em
pacientes que intencionalmente ingeriram tóxicos. Exame físico cuidadoso, avaliação
laboratorial e observação cuidadosa são necessários.
O exame físico pode proporcionar uma riqueza de informações mesmo em pacientes
incapazes de fornecer uma boa história (MARTINS , 2007).
De acordo com Baroud (2009) um ECG deve ser solicitado para todos os pacientes
com ingestão potencial de drogas. A freqüência cardíaca, a evidência de disritmias, o eixo do
vetor e as medidas dos intervalos são úteis na determinação da gravidade de várias
intoxicações, podendo o ECG seriado, em alguns casos, auxiliar no seguimento da progressão
da intoxicação.
O diagnóstico diferencial de pacientes expostos a intoxicações é extenso e varia de
acordo com o agente envolvido. O trauma craniano ou a hipoxemia podem também apresentar
achados similares àqueles observados em intoxicações.
Aspectos Gerais do Tratamento
O melhor resultado para o manejo da intoxicação depende do agente específico, da
gravidade do quadro e do tempo entre a exposição e o início do tratamento. O tratamento
inclui terapia de suporte, descontaminação, antídoto e técnicas para aumento da eliminação.
Para Bateman (1999) a prioridade no manejo do paciente com exposição tóxica é a
estabilização.
Todos os pacientes com overdose devem ser monitorados com eletrocardiografia e
receber suplementação de oxigênio (HALL, 2001).
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Uma potencial exceção é o indivíduo com overdose de narcóticos ou de
benzodiazepínicos. Esses sujeitos devem ter coletas de sangue para medida de glicemia, com
administração de glicose se indicada. Em pacientes com suspeita de abuso de álcool, a
administração de glicose deve ser precedida de uma dose de 100 mg de tiamina intravenosa
ou intramuscular (KRENZELOK; McGUIGAN; LHEUR, 2007).
Para Kulig (2002) a hipotensão ou a hipertensão, a taquicardia ou a bradicardia e a
hipotermia ou a hipertermia devem ser manejadas da maneira habitual. Intervenções mais
específicas ou modificações no tratamento podem ser efetuadas subseqüentemente, quando
informações mais conclusivas quanto ao tóxico envolvido estiverem disponíveis.
Os benzodiazepínicos devem ser usados de início para o manejo de convulsões.
Fenitoína e barbitúricos podem ser necessários se os benzodiazepínicos não forem efetivos
(BAROUD, 2009).
Os pacientes comatosos devem receber naloxone, sobretudo se estiverem
hipoventilando ou com miose. A dose usual é de 0.8 mg intravenoso tanto para crianças
quanto para adultos (BRETT et al., 2005).
Após a estabilização e as intervenções básicas já terem sido completadas, a
descontaminação deve ser indicada (GOUVEIA et al., 2007).
A vasta maioria das intoxicações ocorre por ingestão. O esvaziamento gástrico e a
descontaminação intestinal são, portanto, cruciais no manejo.
A lavagem gástrica é uma maneira efetiva de promover o esvaziamento gástrico, mas
estudos do seu impacto nos resultados clínicos em pacientes intoxicados têm mostrado
resultados conflitantes (MENDONÇA; MARINHO, 2005).
INTOXICAÇÕES ESPECÍFICAS
O abuso de sedativos e de hipnóticos é comum em pacientes que estão usando a droga
como tratamento de insônia ou como ansiolítico (GANDOLFI; ANDRADE, 2006).
Outros pacientes podem usar a substância por via oral ou intravenosa por causa da
desinibição e da euforia que podem produzir. Barbitúricos de ação curta são as drogas de
escolha, como amobarbital, pentobarbital e secobarbital, embora esses agentes são usados
menos freqüentemente agora que os benzodiazepínicos são prescritos de maneira mais
comum. Eles são em geral combinados com álcool e com outras drogas (ROY; RICHARD;
MICHAEL, 2008).
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A abstinência de sedativos e hipnóticos produz uma síndrome característica que pode
ser fatal (OGA; SIQUEIRA, 2009).
Quanto ao tratamento, quando os parâmetros cardiovasculares e respiratórios são
normais e estáveis, cuidados suportivos são geralmente a única necessidade. Entretanto,
quando a intoxicação é grave, uma respiração superficial pode ser notada, junto com
depressão do reflexo de tosse, constituindo-se indicação de entubação para proteção de vias
aéreas, prevenção de aspiração e ventilação mecânica (DAVID; GOLDWASSER; NÁCUL,
2005).
O abuso de narcóticos é um sério problema mundial. Embora as drogas de escolha
tenham sido tradicionalmente a mortina e a heroína, os agentes de ação curta, como o fentanil,
por exemplo, têm estado em voga, principalmente entre profissionais da área de saúde. A
maioria dos narcóticos é administrada por via intravenosa devido ao rápido resultado de
euforia que trazem. A metadona, um agente de ação longa, é comumente usado em programas
de manutenção. A pentazocina é um analgésico sintético com propriedades agonistas e
antagonistas. Quando dadas a um dependente de narcóticos, a pentazocina pode causar
sintomas de retirada. Em altas doses, pode causar alucinações e disforia (BORTOLETTO et
al., 2009).
A retirada de narcóticos causa distúrbios autonômicos, hiperexcitabilidade e alterações
de personalidade, caracterizada por comportamento de procura da droga. No intervalo de oito
horas da retirada, lacrimejamento, rinorréia, diaforese e espirros são comuns. Isso é seguido de
náusea, vômitos, diarréia e cólicas abdominais. Os pacientes podem exibir tremores e
contrações musculares em associação com mialgias.
Os antidepressivos tricíclicos agem terapeuticamente bloqueando a recaptação de
noradrenalina na inervação adrenérgica (MAYRON; RUIZ, 2004), porém também têm efeitos
tóxicos relacionados as suas ações anticolinérgicas, como a depressão miocárdica e o bloqueio
alfa-adrenérgico periférico. É rapidamente absorvido quando ingerido. Em situações de
overdose, devido à lentificação da motilidade intestinal pelos efeitos anticolinérgicos, a
absorção pode ser prolongada, aumentando a meia-vida para até três a quatro dias.
Segundo Kerr, McGuffie e Wilkie (2001) na apresentação inicial, pacientes com
intoxicação por antidepressivos tricíclicos podem estar tanto alertas e acordados quanto em
crise convulsiva e franco coma, devendo ser lembrado o potencial para rápida deterioração.
Indivíduos com suspeita de intoxicação por antidepressivos tricíclicos devem receber
avaliação médica e observação cuidadosa.
Os efeitos cardiovasculares são geralmente a causa da morte (BAROUD, 2009).
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Para o tratamento as medidas gerais objetivam a estabilização (HADDAD, 2002).
Pacientes com overdose de antidepressivos tricíclicos devem ser admitidos na UTI se
apresentarem um desses achados: taquicardia persistente (>120/min); disritmias, incluindo
sístoles ventriculares prematuras; QRS > 100 ms; hipotensão e evidência de toxicidade do
sistema nervoso central. Pacientes que não apresentam esses critérios e não os desenvolvem
em seis horas de observação podem receber alta. A avaliação psiquiátrica antes da alta é
prudente. Os pacientes admitidos devem ser monitorizados até 24 horas após a ausência da
toxicidade (MAYRON; RUIZ, 2004).
O metanol e o etilenoglicol são depressores do sistema nervoso central encontrados
comumente em produtos anticongelantes e removedores de gelo (BRENT et al., 2001).
A ingestão desses compostos ocorre esporadicamente em alcoólatras que procuram um
substituto para o etanol, como uma ingestão acidental, ou de forma epidêmica em grupos que
procuram depressores do sistema nervoso. Tanto o etanol quanto o etilenoglicol são
rapidamente absorvidos no trato gastrintestinal (JACOBSEN; McMARTIN, 2006).
Se a apresentação for logo após a ingestão, a intoxicação aparente pode ser o único
achado. Já que a intoxicação é causada pelos metabólitos, e não pelo componente inicial,
achados clínicos específicos podem não ser vistos por até várias horas após a ingestão, atraso
que pode ser maior se o etanol foi ingerido junto (MARTINS, 2007).
O período de latência entre a ingestão do metanol e a manifestação de sua toxicidade é
de 12 a 24 horas. Nesse tempo, metade dos pacientes vai se queixar de distúrbios visuais, que
incluem visão embaçada, borrada e enevoada (SIVILOTTI et al., 2001).
O manejo desse tipo de intoxicação é geralmente realizado através de lavagem gástrica
que só é efetiva se feita entre uma e duas horas da ingestão.
O álcool isopropílico é um líquido incolor encontrado no álcool de limpeza, produtos
para pele e cabelo e anticongelantes. Ocasionalmente é ingerido por alcoólatras como
substituto do etanol (BAROUD, 2009).
Os efeitos gastrintestinais e do sistema nervoso central predominam (MARTINS,
2007).
Os organofosforados são encontrados mais comumente em herbicidas e inseticidas e
estão em forma de organofosforados e carbamatos. Agem causando inativação irreversível da
acetilcolinesterase, provocando um acúmulo de acetilcolina nos receptores colinérgicos
(HSIEH et al., 2001). A toxicidade é resultado do excesso de acetilcolina e seus efeitos
muscarínicos, nicotínicos e no sistema nervoso central. A toxicidade pode se desenvolver
após exposição dérmica e oral. Os acidentes domésticos com uso de inseticidas e/ou
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pesticidas de modo geral vêm aumentando e favorecendo internações em unidades de terapia
intensiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se perceber, através desta revisão que numerosas substâncias químicas e
partículas sólidas, originadas nas atividades comercial, agrícola, industrial e laboratorial, são
potencialmente tóxicas para o homem. Intoxicações ou envenenamentos podem ocorrer por
negligência ou ignorância no manuseio de substâncias tóxicas, especialmente no ambiente de
trabalho. A presença de substâncias tóxicas estranhas ao organismo pode levar a graves
alterações de um ou mais sistemas fisiológicos.
A avaliação e o tratamento inicial de vítimas de intoxicação deve ser cauteloso e
incluir uma anamnese detalhada sempre que possível, estabilização do estado clínico paciente,
avaliação física para determinar a extensão do envenenamento e a presença de distúrbios
concomitantes, descontaminação do trato gastrintestinal empregado lavagem gástrica,
administração de carvão ativado ou irrigação intestinal, e demais medidas de suporte de
acordo com o cenário.
A interconsulta com um centro especializado em toxicologia é sempre útil na
condução dos casos de envenenamento.
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