Tratamento de dose única ou hipofracionamento
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Tratamento de dose única ou hipofracionamento O que é preciso saber? Leandro Rodrigues Fairbanks Físico Médico - Radioterapia Supervisor de Radioproteção CNEN FT-0367 Especialista em Radioterapia ABFM RT- 409/1589 Introdução à Radioterapia Introdução ao Fracionamento • França (1920 -30); • Irradiação de bolsa escrotal em carneiros: – Dose única x Fracionada • O fracionamento da dose produz melhor controle tumoral para um dado nível de toxicidade a tecidos normais do que uma simples dose única Radiobiology for the Radiologist - Eric J Hall. Justificativa para Fracionamento • 4Rs da Radiobiologia – ↑ Reparo ao dano subletal – ↑ Repopulação – ↑ Reoxigenação – ↑ Redistribuição Proteção aos tecidos Normais Maior Dano Tumoral Fracionamento Convencional • 1,8 a 2 Gy por dia em 3 a 5 semanas; • Dose total : – Tumor em tratamento; – Tolerância dos tecidos adjacentes; – 30 Gy a 80 Gy; • Modelo estabelecido pela radiobiologia; 1. V.Cernea, N. Ghilezan. Radioter. Oncol. Med. 1995, 3:52-59. 2. Steel GG (London, Arnold; 2002). Basic Clinical Radiobiology; 14:145-157. Tolerância • Importância de preservar os tecidos normais; • Tolerância: Dose total na qual a irradiação adicional irá aumentar significativamente a probabilidade de reação severa; • Define qual dose cada órgão “tolera”; – Avalia a radiosensibilidade e a capacidade do reparo dos tecidos Fração “Ótima” • Teoria: biológica; – Eventos biológicos determinam a radiosensibilidade. • Prática: dependente da tecnologia; • Por anos o fracionamento de 1,8 -2Gy/dia é utilizado para a maioria dos tumores, mas nem sempre é ideal; Hipofracionamento • ↑ dose por fração e ↓ número de frações; – ↓ # das células clonogênicas tumorais; – Inibição do reparo células tumorais entre as frações; – Superar resistência das células hipóxicas e em fase S; • Células hipóxicas são mais radioresistentes; • A fase da síntese no ciclo celular é a menos sensível a radiação; Gilbert H. Fletcher • Técnicas da época: – 1D e 2D; – ↑ Heterogeneidade de dose; – Sem informação OAR; 2D X VMAT Redução significativa do volume de tecido normal irradiado com altas doses Tomografia Computadorizada • Localização volumétrica; Traqueia Pulmão Direito Medula Pulmão Esquerdo Tumor Coração Esôfago Tomografia Computadorizada • Número de Hounsfield (HU) – Atenuação dos fótons através de diferentes tecidos é diferente. # Material ρ (g/cm3) 1 Pulmão 0,26 2 Tecido Adiposo 0,92 3 Osso 1,85 4 Titânio 4,42 1 2 3 4 HU -719 -122 1488 4468 Sistema de Planejamento (TPS) • Cálculo da distribuição de dose; • Agilidade no planejamento; Imagens Complementares • CT Imagens Complementares • RMN Imagens Complementares • CT + RMN Imagens Complementares • CT Imagens Complementares • PET Imagens Complementares • CT + PET Imagens Complementares • CT + PET IMRT • ↓ dose em tecidos normais e ↑ dose no tumor. • ↑ 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 𝑇𝑢𝑚𝑜𝑟𝑎𝑙 ↓ 𝑇𝑜𝑥𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 3D - CRT = ↑ 𝐺𝑎𝑛ℎ𝑜 𝐶𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑜 IMRT IGRT • Uso de diferentes técnicas de imagens, para determinar a localização do alvo com o paciente na posição de tratamento; MV e KV CBCT EXACTRAC Tomografia Computadorizada 4D ITV • 3D + TEMPO; • Movimento do alvo em relação ao ciclo respiratório; • ITV (Volume Alvo Interno): volume que engloba o CTV prevendo movimentação interna. Gating Tracking Porque usar hipofracionamento • Técnicas de tratamento avançadas; – 3D, IMRT, VMAT; • Técnicas de Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT); – kV, MV, CBCT, ExacTrac; • TPS com algoritmos de cálculos precisos; – AAA, Acuros, Monte Carlo; – Evitar Pencil Beam; Porque usar hipofracionamento • Conveniência para o paciente; – Paciente trabalha; – Tem família; – Expectativa de vida; • Adaptar à economia; – Menos tempo em máquina; – SUS = + pacientes; • Eficácia no tratamento; Fluxograma Dose única e Hipofracionamento Radiocirurgia Craniana (SRS / SRT) Corpórea (SBRT) Hipofracionamento Moderado Emergências Antialgica Descompressão Hemostática Radiocirurgia Craniana • Opção para tratamento de tumores no SNC não invasiva; • Dose única (SRS) ou Fracionada (SRT); • ↑ gradiente além da lesão poupando tecidos vizinhos; • Efeito biológico: destruição irreparável mas seletiva. Radiocirurgia Craniana • Múltiplos feixes focais não coplanares; Radiocirurgia Craniana • Campos pequenos: – Cones (4mm a 50mm); – mMLC (alta resolução); Radiocirurgia Craniana • Posicionamento estereotáxico: – Precisão ± 1 mm: • Frame; • Máscaras; Indicações SRS/SRT • Lesões malignas: – – – – Metástases cerebrais; Gliomas; Astrocitomas; Glioblastomas; • Lesões benignas: – – – – Malformações artério-venosas; Neurinoma do acústico; Meningiomas; Adenomas hipofisários; • Lesões funcionais: – Epilepsia; – Neuralgia do trigêmeo; Radiocirurgia Corpórea SBRT • ↑ doses ablativas em poucas frações; • ↑ conformação de dose; • ↑ gradiente de dose; 5000 cGy 4000 cGy em 0,64 cm 3000 cGy/ em 0,32 cm Gradiente médio de 15 Gy/cm 2500 cGy em 1,95 cm Indicações SBRT Pulmão Fígado Coluna Vertebral A prática do SBRT requer um alto nível de confiança na precisão de todo o processo do tratamento. • Considerar a movimentação interna • IGRT – obrigatório!!! Imobilização SBRT “ Os sistemas de IGRT reduz mas não exclui a necessidade de uma imobilização própria” - TG101 Imobilização SBRT Realmente é necessário toda essa imobilização? Ben Slotman Timmerman • RapidArc; • Rapidez; • IGRT; • 3D; • Demorado; • IGRT; – Antes e durante e depois; Hipofracionamento de Mama Hipofracionamento de Mama • Para pacientes selecionados (ASTRO 2010): – ≥ 50 anos; – T1-2, N0; – Cirurgia conservadora; – Sem Boost; – Radioterapia exclusiva; – Mamas Pequenas; Hipofracionamento de Próstata Referência Dose Total (Gy) # Fração Dose/Dia Kitamura et al.,2003 70 28 2,5 Kupelian et al.,2005 70 28 2,5 Soete et al.,2006 56 16 3,5 Junius et al.,2007 66 25 2,64 Martin et al.,2007 60 20 3 Macias et al.,2013 70,2 27 2,6 Pervez et al.,2010 68 25 2,7 Hipofracionamento de Próstata Grupo RTOG 0415 NCIC n Grupo de Risco Regime 1067 Baixo 73,8/1,8 vs 70/2,5 1204 CHHiP 3216 Intermediário Baixo / Intermediário 78/2 vs 60/3 74/2 vs 57/3 vs 60/3 Hipofracionamento de Próstata • ASTRO 2011 – Dr. Allan Pollack – Estudo randomizado (5anos); – 76Gy/38 fr vs 70,2Gy/26 fr; – IMRT; – 307 pacientes; – Seguimento 67 meses; – Sem diferença significativa no controle bioquímico; – Ambos tratamentos são eficazes. Emergências Oncológicas • Condição aguda causada pelo câncer, que necessita de intervenção rápida para evitar a morte ou lesão permanente grave; Síndrome de Veia Cava Superior • Dispneia; • Dor; • Disfagia; • Tratamento – 1 x 8 Gy; – 5 x 4 Gy; – 10 x 3Gy Síndrome de Compressão Medular • Dor; • Hipersensibilidade; • Tratamento: – 1 x 8 Gy; – 5 x 4 Gy; – 10 x 3Gy; Metástases Ósseas • Dor; • Tratamento: – 1 x 8 Gy; – 5 x 4 Gy; – 10 x 3Gy; Hemostática • Deter hemorragias; • Tratamento: – 1 x 6 Gy; – 1 x 8 Gy; Fracionamento 𝟏 Sítios Fracionamento (n) Dose/Dia (Gy) Mama 25 2 4% Mama Hipofracionada 16 2,65 6,25 % Metástase Óssea 10 3 10 % Radiocirurgia 1 20 100 % 𝒏 Quem detecta erro na Radioterapia? www.rosis.info Dosimetria Absoluta • Garantir a calibração do equipamento; Controles de Qualidade • Garantir o correto funcionamento dos equipamentos; Conferência do Isocentro • Precisão isocentro QA Específico por paciente • Função Gamma (γ): – Matriz planar; • Dose absorvida: – CI de volume pequeno; Localização & Posicionamento • Garantir a correta localização e posicionamento do paciente; Sistema de Gerenciamento • Uso de sistemas de gerenciamento (obrigatório CNEN ); Prescrição Médica • Conferir a prescrição antes do tratamento; Redundância Duplo Check; Médico Físico Técnicos / Tecnólogos Revisão em busca de erros sistemáticos e grosseiros; Emergência Oncológicas • Pouco tempo para agir: – Geralmente plano 2D no próprio equipamento; – Importante prezar pela segurança do paciente: • Sistema de gerenciamento; • Duplo check; • Paciente pode estar com dor, não colaborativo; – Dificuldades no posicionamento; Considerações Finais • Definir os benefícios para o paciente; – Aplicada de forma moderada. • Necessários equipamentos sofisticados; – Requer alta precisão. • Toda equipe bem treinada; – Todo o processo deve ser bem discutido entre toda equipe. • Mais tempo para planejamentos; • Mais tempo para QA; Obrigado! Leandro Rodrigues Fairbanks [email protected] [email protected]
