Tratamento de dose única ou hipofracionamento

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Tratamento de dose única ou
hipofracionamento O que é preciso saber?
Leandro Rodrigues Fairbanks
Físico Médico - Radioterapia
Supervisor de Radioproteção CNEN FT-0367
Especialista em Radioterapia ABFM RT- 409/1589
Introdução à Radioterapia
Introdução ao Fracionamento
• França (1920 -30);
• Irradiação de bolsa escrotal em
carneiros:
– Dose única x Fracionada
• O fracionamento da dose
produz melhor controle
tumoral para um dado nível de
toxicidade a tecidos normais
do que uma simples dose
única
Radiobiology for the Radiologist - Eric J Hall.
Justificativa para Fracionamento
• 4Rs da Radiobiologia
– ↑ Reparo ao dano
subletal
– ↑ Repopulação
– ↑ Reoxigenação
– ↑ Redistribuição
Proteção aos
tecidos Normais
Maior Dano
Tumoral
Fracionamento Convencional
• 1,8 a 2 Gy por dia em 3 a 5 semanas;
• Dose total :
– Tumor em tratamento;
– Tolerância dos tecidos adjacentes;
– 30 Gy a 80 Gy;
• Modelo estabelecido pela radiobiologia;
1. V.Cernea, N. Ghilezan. Radioter. Oncol. Med. 1995, 3:52-59. 2. Steel GG (London, Arnold;
2002). Basic Clinical Radiobiology; 14:145-157.
Tolerância
• Importância de preservar os tecidos normais;
• Tolerância: Dose total na qual a irradiação
adicional irá aumentar significativamente a
probabilidade de reação severa;
• Define qual dose cada órgão “tolera”;
– Avalia a radiosensibilidade e a capacidade do reparo
dos tecidos
Fração “Ótima”
• Teoria: biológica;
– Eventos biológicos determinam a radiosensibilidade.
• Prática: dependente da tecnologia;
• Por anos o fracionamento de 1,8 -2Gy/dia é
utilizado para a maioria dos tumores, mas nem
sempre é ideal;
Hipofracionamento
• ↑ dose por fração e ↓ número de frações;
– ↓ # das células clonogênicas tumorais;
– Inibição do reparo células tumorais entre as frações;
– Superar resistência das células hipóxicas e em fase S;
• Células hipóxicas são mais radioresistentes;
• A fase da síntese no ciclo celular é a menos sensível a
radiação;
Gilbert H. Fletcher
• Técnicas da época:
– 1D e 2D;
– ↑ Heterogeneidade
de dose;
– Sem informação
OAR;
2D
X
VMAT
Redução significativa do volume de tecido normal
irradiado com altas doses
Tomografia Computadorizada
• Localização volumétrica;
Traqueia
Pulmão Direito
Medula
Pulmão Esquerdo
Tumor
Coração
Esôfago
Tomografia Computadorizada
• Número de Hounsfield (HU)
– Atenuação dos fótons através de diferentes tecidos é
diferente.
#
Material
ρ (g/cm3)
1
Pulmão
0,26
2 Tecido Adiposo
0,92
3
Osso
1,85
4
Titânio
4,42
1
2
3
4
HU
-719
-122
1488
4468
Sistema de Planejamento (TPS)
• Cálculo da distribuição de dose;
• Agilidade no planejamento;
Imagens Complementares
• CT
Imagens Complementares
• RMN
Imagens Complementares
• CT + RMN
Imagens Complementares
• CT
Imagens Complementares
• PET
Imagens Complementares
• CT + PET
Imagens Complementares
• CT + PET
IMRT
• ↓ dose em tecidos normais e
↑ dose no tumor.
•
↑ 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒 𝑇𝑢𝑚𝑜𝑟𝑎𝑙
↓ 𝑇𝑜𝑥𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒
3D - CRT
= ↑ 𝐺𝑎𝑛ℎ𝑜 𝐶𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑜
IMRT
IGRT
• Uso de diferentes técnicas de imagens, para
determinar a localização do alvo com o paciente
na posição de tratamento;
MV e KV
CBCT
EXACTRAC
Tomografia Computadorizada 4D
ITV
• 3D + TEMPO;
• Movimento do alvo em
relação ao ciclo
respiratório;
• ITV (Volume Alvo
Interno): volume que
engloba o CTV prevendo
movimentação interna.
Gating
Tracking
Porque usar hipofracionamento
• Técnicas de tratamento avançadas;
– 3D, IMRT, VMAT;
• Técnicas de Radioterapia Guiada por Imagem
(IGRT);
– kV, MV, CBCT, ExacTrac;
• TPS com algoritmos de cálculos precisos;
– AAA, Acuros, Monte Carlo;
– Evitar Pencil Beam;
Porque usar hipofracionamento
• Conveniência para o paciente;
– Paciente trabalha;
– Tem família;
– Expectativa de vida;
• Adaptar à economia;
– Menos tempo em máquina;
– SUS = + pacientes;
• Eficácia no tratamento;
Fluxograma
Dose única e
Hipofracionamento
Radiocirurgia
Craniana
(SRS / SRT)
Corpórea
(SBRT)
Hipofracionamento
Moderado
Emergências
Antialgica Descompressão Hemostática
Radiocirurgia Craniana
• Opção para tratamento de
tumores no SNC não invasiva;
• Dose única (SRS) ou Fracionada
(SRT);
• ↑ gradiente além da lesão
poupando tecidos vizinhos;
• Efeito biológico: destruição
irreparável mas seletiva.
Radiocirurgia Craniana
• Múltiplos feixes focais não coplanares;
Radiocirurgia Craniana
• Campos pequenos:
– Cones (4mm a 50mm);
– mMLC (alta resolução);
Radiocirurgia Craniana
• Posicionamento estereotáxico:
– Precisão ± 1 mm:
• Frame;
• Máscaras;
Indicações SRS/SRT
• Lesões malignas:
–
–
–
–
Metástases cerebrais;
Gliomas;
Astrocitomas;
Glioblastomas;
• Lesões benignas:
–
–
–
–
Malformações artério-venosas;
Neurinoma do acústico;
Meningiomas;
Adenomas hipofisários;
• Lesões funcionais:
– Epilepsia;
– Neuralgia do trigêmeo;
Radiocirurgia Corpórea SBRT
• ↑ doses ablativas em poucas frações;
• ↑ conformação de dose;
• ↑ gradiente de dose;
5000 cGy
4000 cGy em 0,64 cm
3000 cGy/ em 0,32 cm
Gradiente médio de 15 Gy/cm
2500 cGy em 1,95 cm
Indicações SBRT
Pulmão
Fígado
Coluna Vertebral
A prática do SBRT requer um alto nível de confiança na
precisão de todo o processo do tratamento.
• Considerar a movimentação interna
• IGRT – obrigatório!!!
Imobilização SBRT
“ Os sistemas de IGRT reduz mas não exclui a
necessidade de uma imobilização própria” - TG101
Imobilização SBRT
Realmente é necessário toda essa imobilização?
Ben Slotman
Timmerman
• RapidArc;
• Rapidez;
• IGRT;
• 3D;
• Demorado;
• IGRT;
– Antes e durante e depois;
Hipofracionamento de Mama
Hipofracionamento de Mama
• Para pacientes selecionados (ASTRO 2010):
– ≥ 50 anos;
– T1-2, N0;
– Cirurgia conservadora;
– Sem Boost;
– Radioterapia exclusiva;
– Mamas Pequenas;
Hipofracionamento de Próstata
Referência
Dose Total (Gy)
# Fração
Dose/Dia
Kitamura et al.,2003
70
28
2,5
Kupelian et al.,2005
70
28
2,5
Soete et al.,2006
56
16
3,5
Junius et al.,2007
66
25
2,64
Martin et al.,2007
60
20
3
Macias et al.,2013
70,2
27
2,6
Pervez et al.,2010
68
25
2,7
Hipofracionamento de Próstata
Grupo
RTOG
0415
NCIC
n
Grupo de Risco
Regime
1067
Baixo
73,8/1,8 vs 70/2,5
1204
CHHiP
3216
Intermediário
Baixo /
Intermediário
78/2 vs 60/3
74/2 vs 57/3 vs
60/3
Hipofracionamento de Próstata
• ASTRO 2011 – Dr. Allan Pollack
– Estudo randomizado (5anos);
– 76Gy/38 fr vs 70,2Gy/26 fr;
– IMRT;
– 307 pacientes;
– Seguimento 67 meses;
– Sem diferença significativa no controle bioquímico;
– Ambos tratamentos são eficazes.
Emergências Oncológicas
• Condição aguda causada pelo câncer, que
necessita de intervenção rápida para evitar a
morte ou lesão permanente grave;
Síndrome de Veia Cava Superior
• Dispneia;
• Dor;
• Disfagia;
• Tratamento
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy
Síndrome de Compressão Medular
• Dor;
• Hipersensibilidade;
• Tratamento:
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy;
Metástases Ósseas
• Dor;
• Tratamento:
– 1 x 8 Gy;
– 5 x 4 Gy;
– 10 x 3Gy;
Hemostática
• Deter hemorragias;
• Tratamento:
– 1 x 6 Gy;
– 1 x 8 Gy;
Fracionamento
𝟏
Sítios
Fracionamento (n)
Dose/Dia (Gy)
Mama
25
2
4%
Mama
Hipofracionada
16
2,65
6,25 %
Metástase Óssea
10
3
10 %
Radiocirurgia
1
20
100 %
𝒏
Quem detecta erro na Radioterapia?
www.rosis.info
Dosimetria Absoluta
• Garantir a calibração do equipamento;
Controles de Qualidade
• Garantir o correto funcionamento dos
equipamentos;
Conferência do Isocentro
• Precisão isocentro
QA Específico por paciente
• Função Gamma (γ):
– Matriz planar;
• Dose absorvida:
– CI de volume pequeno;
Localização & Posicionamento
• Garantir a correta localização e posicionamento do
paciente;
Sistema de Gerenciamento
• Uso de sistemas de gerenciamento (obrigatório
CNEN );
Prescrição Médica
• Conferir a prescrição antes do tratamento;
Redundância
Duplo Check;
Médico
Físico
Técnicos / Tecnólogos
Revisão em busca de
erros sistemáticos e
grosseiros;
Emergência Oncológicas
• Pouco tempo para agir:
– Geralmente plano 2D no próprio equipamento;
– Importante prezar pela segurança do paciente:
• Sistema de gerenciamento;
• Duplo check;
• Paciente pode estar com dor, não colaborativo;
– Dificuldades no posicionamento;
Considerações Finais
• Definir os benefícios para o paciente;
– Aplicada de forma moderada.
• Necessários equipamentos sofisticados;
– Requer alta precisão.
• Toda equipe bem treinada;
– Todo o processo deve ser bem discutido entre toda
equipe.
• Mais tempo para planejamentos;
• Mais tempo para QA;
Obrigado!
Leandro Rodrigues Fairbanks
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