pág.363 Defeitos do compartimento vaginal posterior

Defects of vaginal posterior compartment: pathophysioly and treatment of rectocele
Abstract Resumo
A retocele é definida como uma herniação da parede anterior do reto e posterior da vagina
em direção ao lúmen vaginal. A etiologia da retocele é variada, e como tal, o tratamento
deve ser sítio específico. Apenas a miorrafia dos elevadores pode não resolver o problema
e comprometer a evacuação, bem como dificultar o acesso ao sítio específico do defeito em
futuras intervenções cirúrgicas. O uso de telas sintéticas, especialmente as de polipropileno,
se mostra como um recurso valioso nas mulheres que apresentam o septo retovaginal
muito atrófico ou com lesão extensa, que impossibilita sua reconstituição.
Rectocele, currently known as prolapse of the posterior vaginal wall, is defined as a herniation
of the anterior rectal wall and posterior vaginal wall into the lumen of the vagina. The etiology
of rectocele is multifactorial, therefore the repair should be site-specific. Plication of the
levator ani muscles alone may not be able to solve the problem and lead to defecatory
dysfunction as well as hinder access to site-specific defects in future surgical interventions. The
use of synthetic mesh, polypropylene mesh in particular, has proved to be a valuable asset
in women with severe atrophy or extensive lesion of the rectovaginal septum, conditions
which preclude reconstitution of the rectovaginal support structure.
at u a l i z a ç ã o
Defeitos do compartimento vaginal posterior:
fisiopatologia e tratamento da retocele
Edílson Benedito de Castro2
Paulo César Rodrigues Palma1
Viviane Herrmann1
Cássio Riccetto1
Marcelo Thiel1
Carlos Henrique Polli1
Cássio Cardoso Filho1
Palavras-chave
Prolapso
Parede vaginal
Retocele
Tratamento cirúrgico
Keywords
Prolapse
Vaginal wall
Rectocele
Surgical treatment
Setor de Uroginecologia – UNICAMP
CAISM
Hospital das Clínicas
Hospital Estadual Sumaré
2
Setor de Tocoginecologia/Hospital Vera Cruz – Campinas (SP)
1
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Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele
Introdução
A retocele, segundo Bump et al.,1996, é definida como
uma herniação da parede anterior do reto e posterior da
vagina em direção ao lúmen vaginal (Figura 1).
Os prolapsos da parede posterior em muitos casos resultam de gestações e partos vaginais traumáticos ou do
aumento crônico da pressão abdominal. Existem também
fatores raciais e congênitos envolvidos no desenvolvimento
dos prolapsos, relacionados à produção deficiente de colágeno. Adicionalmente, cirurgias realizadas focando somente
um compartimento ou defeito do assoalho pélvico, podem
provocar prolapsos em outros compartimentos. Na fisiologia normal, o bolo fecal é empurrado pelo peristaltismo
intestinal contra a fáscia retovaginal. Na maioria dos casos,
a rotura desta fáscia é transversal e próxima ao anel pericervical, levando a herniação e muitas vezes à dificuldade
de evacuação.
As vísceras pélvicas têm o seu suporte realizado por
dois mecanismos principais: a fáscia endopélvica e suas
condensações (fáscia vésicovaginal, septo retovaginal, ligamento útero-sacro, ligamento cardinal e paracolpo) e pelo
diafragma pélvico (músculos elevador do ânus e coccígeo).
A fáscia endopélvica tem como finalidade principal, manter
a vísceras (útero, vagina, bexiga e reto) sobre a musculatura
do diafragma pélvico. Na vigência de aumento da pressão
abdominal, esta é transmitida às vísceras pélvicas e absorvida, principalmente pelo músculo elevador do ânus,
evitando-se assim tensão sobre o tecido ligamentar. Durante
o esforço, ocorre também uma contração involuntária dos
ramos musculares do assoalho pélvico com estreitamento
do hiato genital, colaborando assim para a manutenção da
estática pélvica.
Recentes trabalhos de anatomia do assoalho pélvico têm
mostrado que o suporte vaginal é realizado em três níveis
(DeLancey, 1992, 2004):
• Nível 1: ápice vaginal. A cúpula vaginal é sustentada pelo
ligamento cardinal bilateral, que se estende até a parede
pélvica e pelo ligamento útero-sacro, que fixa o ápice vaginal
ao sacro.
• Nível 2: terço médio da vagina. A parede vaginal lateral é
fixa à pelve pelo paracolpo, que são tecidos constituídos
de espessamentos de fáscia endopélvica, à semelhança
do paramétrio, porém mais curtos. Um espessamento da
fáscia endopélvica, chamado de fáscia vésicovaginal, se
interpõe entre a face ântero-inferior da bexiga e a parede
vaginal anterior, da sínfise púbica até a cérvix uterina. A
fáscia vésicovaginal é atada pela fáscia endopélvica ao arco
tendíneo bilateral, que é um tendão do músculo elevador do
ânus. A fáscia endopélvica que se insere no arco tendíneo,
continua caudalmente, formando um coxim suburetral, o
chamado ligamento uretro-pélvico, e uma condensação do
terço médio da uretra com o púbis, o ligamento pubo-uretral. O espessamento da fáscia endopélvica que se insere
no ligamento útero-sacro superiormente, no corpo perineal
inferiormente e lateralmente ao arco tendíneo, localizado
entre o reto e a parede vaginal posterior é chamado de septo
retovaginal. Este ligamento é fixo mais posteriormente, pela
fáscia endopélvica, ao bordo medial do músculo íleococcígeo,
que é um ramo do elevador do ânus. A tração exercida por
este músculo no septo retovaginal confere à mucosa vaginal
posterior do nível 2 a forma de “W” (DeLancey, 1999).
• Nível 3: terço inferior da vagina. Uma membrana de tecido
fibroso recoberto em sua face interna por uma fina camada
muscular, que se origina dos ramos ósseos internos do ísquio,
é chamada de membrana perineal ou diafragma urogenital. A
membrana perineal se une inferiormente ao corpo perineal e é
perfurada pela uretra e vagina. Portanto, no nível 3, não existe
fáscia endopélvica.O diafragma urogenital confere à vagina a
forma de “U”.
Assim, pela análise dos defeitos nos níveis de sustentação
vaginal, podemos definir o prolapso genital em:
• Defeito no nível 1: prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal
nas pacientes histerectomizadas e enterocele.
• Defeito no nível 2: prolapso de parede vaginal anterior (cistocele)
e posterior (retocele).
• Defeito no nível 3: insuficiência do corpo perineal e retocele.
Figura 1 - Retocele (Rectum = reto; Uterus = útero; Tendinous Arc = arco tendíneo;
Levator Ani = levantador do ânus; Vagina = vagina; Rectocele = retocele).
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A vagina no seu terço médio é envolvida pela fáscia
endopélvica, que se fixa bilateralmente no arco tendíneo.
Entre a parede vaginal anterior e a bexiga, a fáscia endopélvica é chamada de fáscia vésicovaginal e posteriormente,
entre o reto e a vagina, de septo retovaginal. Portanto
podemos dividir a vagina em compartimento anterior
e posterior.
Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele
Fisiopatologia da retocele
Tratamento
Como vimos acima, existe uma comunicação entre
o três níveis de sustentação ligamentar posterior da
vagina: inserção do septo retovaginal superiormente
no ligamento útero-sacro e inferiormente no corpo
e membrana perineal. No nível 2 o septo retovaginal
é ainda fixado lateralmente à fáscia externa do músculo íleococcigeo.
Durante aumento da pressão abdominal, ocorre contração
reflexa do músculo puboretal, elevando a parede vaginal
posterior de encontro à anterior, colaborando assim para
o estreitamento do hiato vaginal e minimizando o stress
sobre esta estrutura. A contração do músculo íleococcígeo
traciona o septo retovaginal póstero-lateralmente e o eixo
de pressão retal é direcionado ao corpo perineal, mantendo
o tecido ligamentar livre de tensão. A membrana perineal
exerce função de equilíbrio entre o corpo perineal e o septo
retovaginal. Ela se origina do ramo ascendente do ísquio,
se insere lateralmente ao corpo perineal e é perfurada pela
vagina e uretra, daí seu nome, diafragma urogenital.
O tratamento cirúrgico deve ser focado no ponto
onde existe o defeito anatômico. Para tanto a anamnese
e o exame ginecológico são de suma importância. Nova
avaliação intra-operatória associada com um toque retal
nos auxilia a confirmar o diagnóstico e localizar mais
precisamente o sítio do defeito posterior. A manometria
anorretal em casos nos quais suspeitamos de insuficiência
do esfíncter anal e exame contrastado do reto podem ser
úteis para confirmar o diagnóstico e excluir uma enterocele
associada ao quadro de retocele.
A retocele perineal ocorre devido à disjunção do septo
retovaginal do corpo e/ou membrana perineal, associado
ou não com rotura muscular. Ela pode ser corrigida com
uma ráfia dos ramos musculares e da membrana perineais,
envolvendo o terço distal do septo retovaginal.
Uma dissecção longitudinal da mucosa vaginal identifica
o ponto de rotura do septo retovaginal responsável pela
retocele de terço médio da vagina. A colocação de pontos
de sutura na região do defeito, unindo novamente o septo
geralmente é suficiente para correção do problema.
Em grande número de pacientes encontramos retocele
de terço médio e superior da vagina, geralmente extensa,
causada por desinserção do septo retovaginal do ligamento
útero-sacro. Este tipo de defeito pode ser demonstrado com
uma dissecção longitudinal ampla da mucosa vaginal, do
intróito ao fundo de saco posterior.
A sutura do terço superior do septo retovaginal ao ligamento útero-sacro corrige esta distopia (Figura 3).
Em mulheres portadoras de retocele onde não é
possível a identificação do septo retovaginal, por atrofia
Gênese da retocele
• Desinserção do septo retovaginal do ligamento útero-sacro ou
anel pericervical (Figura 2).
• Desinserção uni ou bilateral do septo retovaginal da fáscia do
•
•
•
•
músculo íleococcígeo.
Desinserção do septo retovaginal do corpo perineal.
Insuficiência do corpo perineal.
Lesão uni ou bilateral da membrana perineal.
Lesão ou enfraquecimento do músculo puboretal, levando
a alteração do eixo de pressão retal do corpo perineal para
o septo retovaginal, que com o tempo se distende até o
rompimento, levando a formação da retocele.
As retoceles podem ser assintomáticas ou podem causar:
• Sintomas intestinais: dificuldade ou desconforto para evacuar,
incontinência de flatos ou fecal.
• Sintomas locais: peso vaginal, pressão, dor ou dispareunia.
O exame físico em posição supina ou durante o esforço é a avaliação mais importante para diagnóstico e
acompanhamento dos prolapsos posteriores da parede
vaginal. Os grandes prolapsos têm indicação cirúrgica
devido à protusão de tecidos, que causa dor, ulceração e
pressão vaginal.
Figura 2 - Identificação do defeito posterior.
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Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele
Figura 3 - Correção do defeito posterior.
ou lesão extensa, podemos usar telas de material sintético. Estas telas apresentam um histórico de sucesso
no tratamento da incontinência urinária de esforço e
no prolapso de parede vaginal anterior (Palma et al.,
2002, 2005). No Setor de Uroginecologia da UNICAMP,
a nossa preferência é pela slingoplastia infracoccígea
(Castro et al., 2005; Farnsworth, 2002; Petros, 1993,
1997) com o uso do APOGEE, uma tela de polipropileno
(Thiel et al., 2005). Com esta técnica insere-se tela de
polipropileno através da fossa ísquiorretal, usando-se
um condutor metálico (agulha) introduzida no glúteo
da paciente, lateral ao reto, próximo à tuberosidade
isquiática (Figura 4).
Esta fita, suturada ao ápice da cúpula vaginal, serve
como um reforço do ligamento útero-sacro, e trata a
retocele pela interposição da tela de polipropileno entre
a vagina e o reto, do fundo de saco posterior ao corpo
perineal (Figura 5).
A fibrose causada pela tela cria um reforço posterior
entre a vaginal e o reto, restabelecendo a anatomia e
prevenindo a formação do prolapso de parede vaginal posterior. Complicações do tratamento cirúrgico da retocele:
perfuração do reto, sangramento, fibrose, dispareunia,
infecção e distúrbios da evacuação.
Figura 4 - Fixação da tela na agulha do sling.
Considerações finais
Figura 5 - Colocação da tela entre a vagina e o reto.
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O conhecimento da anatomia pélvica, da gênese e fisiopatologia do prolapso da parede vaginal posterior se fazem
necessários para um correto diagnóstico sítio específico
do defeito, identificação das causas e/ou comorbidades
associadas ao prolapso (ex.: parto traumático, defeitos do
colágeno, obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica,
etc.) e de sintomas associados. Só assim realizaremos um
correto tratamento cirúrgico, aumentando a taxa de cura
e minimizando as complicações e iatrogenias causadas
pelo procedimento médico.
Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele
Leituras suplementares
1. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization
8. Palma PCR, Riccetto CLZ, Fraga R et al. Sling transobturatório:
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uma nova opção minimamente invasiva para o tratamento
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cirúrgico do prolapso de parede vaginal anterior
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3. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after
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Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de Goiânia
Realização: SGGO
Tel.: 55(62)3285-4607
[email protected]
[email protected]
www.sggo.com.br
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16 a 18 de agosto
Defeitos do compartimento vaginal posterior: fisiopatologia e tratamento da retocele
X Congresso Norte-Nordeste
da Reprodução Humana
Zeppelini
XXVI Jornada Paraibana
de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções do
Hotel Tambaú
Realização: SOGOPA
Tel.: 55(83)3244-5555
[email protected]
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