A Influencia da Dor na Qualidade de Vida do Paciente com

Silva LD, Pazos AL
A INFLUENCIA DA DOR NA
QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE
COM LESÃO CRÔNICA DE PELE
Artigos de
Revisão
THE INFLUENCE OF PAIN IN THE QUALITY OF LIFE OF
PATIENTS WITH CHRONICAL SKIN INJURY
Lolita Dopico da Silva*
Ana Lucia Pazos**
RESUMO: Trata-se de um levantamento bibliográfico realizado na Biblioteca Regional de Medicina
sobre a produção científica acerca da temática qualidade de vida e como ela é influenciada pela dor
proveniente de lesão crônica de pele em pacientes portadores de úlceras venosas e de pressão. O
objetivo foi analisar os artigos que se referiam à influência da dor na qualidade de vida de pacientes
portadores de úlceras venosas. O levantamento se realizou em Agosto de 2004 nas bases de dados
Medline 1993-2004. A metodologia estabelecida para definir os critérios de inclusão dos artigos foi: os
artigos deveriam ser de pesquisa de campo; deveriam correlacionar claramente os descritores: qualidade
de vida, dor, ulceras venosas e ulceras de pressão; os resultados deveriam estar detalhados. Os resultados mostram que a dor é um importante fator que afeta a qualidade de vida dos pacientes com lesões
como aqui foram estudadas.
Palavras chave: Enfermagem; dor; lesão de pele; qualidade de vida.
ABSTRACT
ABSTRACT:: This bibliographical survey, accomplished at the Regional Medicine Library – Bireme, deals
with the scientific production on the influence of pain upon the quality of life of patients with chronic skin
injury resulted from venous ulcers and pressure ulcers. The purpose was to analyze the articles about the
influence of pain in the quality of life of patients with venous ulcers. The survey was carried out in August
of 2004, and focused the Medline databases from 1993 to 2004. The criteria for selection of the articles
to be analyzed were: a) the articles should be based on field research; b) they should clearly correlate the
descriptors: quality of life, pain, venous ulcers and pressure ulcers; c) their results should be presented in
detail. The results of the survey showed that pain is an important factor that can modify the quality of life
of patients with the studied skin injuries.
Keywords: Nursing; pain; skin injury; quality of life.
INTRODUÇÃO
O objeto deste artigo de revisão
se refere
à qualidade de vida e sua relação com a dor proveniente da lesão crônica de pele, em especial
em pacientes portadores de úlceras venosas e de
pressão. A expressão qualidade de vida tem sido
utilizada com diversos enfoques: na área política
como critérios de raciocínio para saber as condições de vida populacionais, mais consistentemen***
te; na literatura científica partilhada por cientistas sociais, filósofos, educadores, psicólogos, entre outros.
Se por um lado a popularidade do conceito
produziu no senso comum uma distorção na sua
profundidade, por outro lado promoveu um movimento, ganhando magnitude e evoluindo conforme as transformações progressivas da ciência.
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A dor em portadores de feridas crônicas
Dessa forma, a preocupação com o conceito de qualidade de vida passa a ser vista também nas ciências
humanas e biológicas, com ênfase em aspectos mais
amplos que o controle de sintomas, diminuição da
mortalidade e aumento de expectativa de vida1.
Observa-se, no entanto, que o aumento na expectativa de vida das pessoas não é acompanhado
de melhorias na qualidade de vida. As pessoas estão
atingindo idades avançadas com a capacidade funcional, muitas vezes, deteriorada, principalmente
pela forte relação entre a condição de vida que é
determinada por fatores socioeconômicos, culturais,
políticos e da própria concepção da assistência à saúde vigente no mundo e no Brasil que levanta questões relacionadas ao dilema quantidade versus qualidade de vida.
A Organização Mundial de Saúde (OMS),
que desempenha um papel decisivo no incentivo
a estudos para a qualidade de vida, definiu a saúde, em 1948, como um completo estado de bemestar físico, mental e social e não somente ausência de enfermidade. Atualmente, na avaliação da
saúde de uma pessoa, além de sua capacidade
física, leva-se em conta também seu contexto social e sua saúde mental.
Essa idéia ao longo do tempo evoluiu para o
conceito norteador do estudo realizado pelo Grupo de Qualidade de Vida da OMS que passou a
definir qualidade de vida como “a percepção do
indivíduo de sua posição na vida, no contexto da
cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e
em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”2:87. Esse conceito de qualidade de vida tem orientado pesquisas através da
aplicação de instrumentos, como o WHOQOL,
brief que foi empregado nesta pesquisa, e já foi
testado e validado no Brasil3.
O mesmo grupo de estudos da OMS2 observou que, apesar de não haver definição consensual,
existe razoável concordância entre os pesquisadores acerca do construto qualidade de vida, cujas
características são: subjetividade, multidimensionalidade e relatividade. Essas mesmas características se aplicam ao entendimento da dor que é
conceituada pela Associação Internacional de Estudos da Dor (IASP) como uma experiência sensorial, associada à lesão tecidual real ou potencial,
ou descrita em termos dessa lesão4.
Consensualmente, qualidade de vida e dor
admitem interpretações combinadas com múltiplas variáveis biopsicossociais. Respostas individuais à dor revelam que ela não pode ser consip.376 •
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derada como um simples fenômeno de estímuloresposta. Mais do que isso, a sua compreensão na
doença crônica deve ser sempre considerada.
A dor crônica é a segunda causa de procura
pela assistência médica que aliada à dor do aparelho locomotor são as mais rebeldes ao tratamento,
portanto, as estratégias terapêuticas devem adaptar-se às situações dos pacientes, aos seus receios e
conceitos, considerando os desapontamentos com
resultados insatisfatórios anteriores. O sofrimento
crônico modifica o inter-relacionamento familiar e
social e favorece a instalação de depressão, ansiedade e desespero, agravando o estado geral e a
qualidade de vida desses indivíduos4.
O melhor conhecimento da influência da dor
na qualidade de vida permitirá incorporar na avaliação integral do indivíduo critérios de
direcionamento terapêutico. Conhecer e tratar a
dor devem ser uma preocupação daquele que se
propõe a cuidar do paciente crônico. A eliminação completa da sensação dolorosa pode não ser
possível, mas o seu controle, a moderação dos efeitos associados e das incapacidades podem ser obtidos e assim interferir nos impactos psicossociais
desses pacientes e na sua qualidade de vida.
O estudo teve como objetivo identificar na
literatura o que se encontra publicado sobre a
influência da dor proveniente de lesão crônica
de pele na qualidade de vida, tendo em conta as
alterações funcionais e sociais dos pacientes portadores de úlceras venosas e de pressão.
METODOLOGIA
F
oi realizado um levantamento bibliográfico na biblioteca virtual da Biblioteca Regional
de Medicina (Bireme) para atender aos objetivos
deste trabalho. A caracterização dos aspectos
metodológicos dos artigos aqui revisados foi buscada através de seus resumos obtidos pelo levantamento on-line.
Para a coleta de dados, foram utilizados os
seguintes critérios: a) tempo – utilizou-se o corte
temporal praticado pela Medline no formulário de
pesquisa livre, selecionando-se os artigos publicados entre 1993 e agosto de 2004; b) descritores
– para selecioná-los, foi acessado na home-page
da Bireme o link para pesquisa em bases de dados
e empregado o formulário básico para pesquisa
avançada específica. Na área de seleção dos campos de busca, os descritores foram assim ordenados: na primeira linha, qualidade de vida; na se-
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gunda linha, dor; a terceira linha alternou
descritores de lesões crônicas de pele, úlcera de perna, úlcera de decúbito, úlcera de pressão, úlcera por
estase, úlcera varicosa e úlcera venosa. Para recuperar os documentos com as três palavras/expressões, ocorrendo simultaneamente nos campos, foi
utilizado o operador lógico and.
Os critérios de inclusão dos artigos neste
estudo foram os seguintes: correlacionar os
descritores anteriormente referidos; apontar resultados de pesquisa de campo; apresentar resultados com clareza; especificar a metodologia do
tratamento dos dados.
A busca combinada de assuntos evidenciou
31 artigos, porém, ao serem analisados, 18 não
foram utilizados, pois se referiam duplamente ao
mesmo conteúdo e não definiam com precisão a
forma de tratamento dos dados. Os textos encontrados a partir dos descritores úlcera de decúbito e
úlcera de pressão são os mesmos, assim como os
obtidos em úlcera por estase, úlcera varicosa e úlcera venosa. Por não apresentarem com clareza a
metodologia aplicada, foram excluídos outros cinco trabalhos. Dessa forma, somam-se oito os artigos utilizados nesta análise, que foram caracterizados segundo o ano de publicação o tipo de produção, o delineamento e a população estudada.
RESULTADOS
O
E
DISCUSSÃO
s resultados da apreciação dos estudos
primários serão apresentados levando-se em conta a ordem cronológica em que foram publicados.
Assim, observa-se produção científica sobre
as temáticas associadas, já a partir de 1993, em
um estudo realizado por Lindholm do Departamento de Dermatologia, Malmo General Hospital,
na Suécia5. Nesse trabalho, o autor examina a
influencia da úlcera crônica de perna sobre a
qualidade de vida em seis áreas da vida, a saber:
dor, mobilidade, sono, energia, isolamento social
e reações emocionais. Partiu da idéia de que tradicionalmente pouco interesse foi devotado ao
estudo do impacto dessa doença na qualidade de
vida. Para esta avaliação foi usado um questionário, o Nottingham Health Profile (NHP).
Prosseguindo, foram obtidos dados de 125
pacientes com a doença que demonstrou, nos
homens, o maior impacto na qualidade de vida,
especialmente na área da dor, relações sociais,
restrições físicas. Uma outra conclusão que este
estudo apresentou é que a duração da doença não pa-
receu influenciar a qualidade de vida. Os pacientes
com maior tempo de lesão relataram poucos problemas ao serem comparados com aqueles com menor
tempo, sugerindo mecanismos de adaptação. Conclui
o estudo que maiores esforços devem ser feitos para
aliviar a dor desses pacientes, salientando a importância do entendimento do problema por inteiro e não
somente da úlcera5.
Em 1995, na Inglaterra, o enfermeiro
Walshe6, do North East Worcestershire Community
Healthcare, descreveu a experiência de viver com
úlcera venosa sob a perspectiva do paciente, buscando responder à seguinte pergunta: Como é
viver com uma úlcera venosa? Sua proposta foi
entender como as pessoas são afetadas pela doença e como podem ser dispensados cuidados mais
efetivos. Utilizou o método fenomenológico com
13 sujeitos, através de entrevistas gravadas e
transcritas, e analisou suas vivências e seus significados. Constatou que a dor é a pior experiência
por eles vivida. Conclui que os sintomas causam
restrições significativas na vida das pessoas, particularmente comprometendo a locomoção. Inferiu que, se o tratamento dispensado a eles tem
como objetivo conhecer as suas necessidades,
então o controle dos sintomas deve receber alta
prioridade.
Outro estudo qualitativo foi realizado, em
1998, por Krasner7, no Johns Hopkins University
School of Nursing, em Baltimore, Estados Unidos.
A proposta do estudo era descrever e explorar o
significado da experiência de viver com dolorosas úlceras venosas, utilizando a Fenomenologia
Hermenêutica Heidegeriana. Utilizou-se como
instrumento de coleta de dados a entrevista semiestruturada em 14 sujeitos, que foram gravadas,
transcritas e analisadas usando o software Martin
Qualitative Analysis. O resultado apontou a dor
como a implicação mais importante, distribuída
nas categorias temáticas: expectativa da dor, não
suportando a dor, começando a dor outra vez e aumento da dor.
Krasner7 conclui seu estudo e indica o padrão instituído prosseguir apesar da dor como uma
direção, com implicações importantes para a prática de enfermagem, educação e pesquisa.
O mesmo autor8, ainda em 1998, publicou
outro artigo, baseado na mesma pesquisa, no qual
apresentou quatro dos oito temas levantados nas
entrevistas com esses pacientes e que foram identificados como aqueles que mais interferem na
sua qualidade de vida e provocados principalmente
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A dor em portadores de feridas crônicas
pela dor. São eles: sentimentos frustrados, interferência no trabalho, mudanças significativas na vida
e necessidade de encontrar satisfação em outras atividades. Conclui que um aumento na sensibilidade
e no entendimento do impacto nas úlceras venosas
doloridas na qualidade de vida pode gerar melhores
estratégias de intervenção e aumentar os seus efeitos.
Nesse mesmo ano, 1998, Franks9, no Center
for Research and Implementation of Clinical Pratice,
Thames Valley University (Londres, Inglaterra) avaliou a correlação entre idade e sexo de pacientes
com úlceras venosas de perna e o impacto na qualidade de vida expressa pela relação saúde/qualidade de vida ( HRQoL). Utilizou o Nottinghan
Health Profile (NHP) em 758 pacientes afetados pela
doença em uma média de 10.5 meses.
Prosseguindo, Franks9 obteve os seguintes
resultados: a) quanto maior a idade maior o déficit de energia e mobilidade, conduzindo ao isolamento social; b) as mulheres mais velhas experimentaram maior déficit de energia, padrões de
sono, reações emocionais, mobilidade, isolamento físico e aumento da dor em relação aos homens
mais velhos; c) pacientes mais novos demonstraram um déficit maior na relação saúde/qualidade
de vida sobre todos os domínios do NHP; d) homens mais novos apresentaram o maior déficit nos
domínios dor, sono, isolamento social e energia,
do que nas mulheres mais novas. Concluiu que
as úlceras de perna têm grande impacto na
HRQoL e os valores combinados indicam que é
em pacientes masculinos mais novos que a doença provoca um impacto maior.
No ano de 2000, Mathias10, do Lewin Group,
São Francisco, Estados Unidos, elaborou um estudo piloto para avaliar o impacto na relação saúde/qualidade de vida em pacientes com úlceras
venosas e tratados com Apligraf, intervenção esta
indicada para tratamentos compressivos em úlceras não infectadas. Durante 12 semanas foram
entrevistados por telefone pacientes submetidos
a esse tratamento. Um total de 14 pacientes completou o questionário. Todos os pacientes informaram melhorias na relação saúde/qualidade de
vida, depois do tratamento com êxito. O maior
impacto (79%) foi na melhora da dor e em outras
dimensões da saúde física.
Vale destacar que, apesar do pequeno tamanho da amostra e do desenho do estudo10, diferenças estatisticamente significativas foram observadas e validaram a importância do entendip.378 •
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mento e da mediação da dor no tratamento de
pacientes com lesões crônicas de pele.
Nesse mesmo ano, 2000, Pieper, Szczepaniak
e Templin11, da Wayne State University, College of
Nursing, Detroit, Estados Unidos, realizaram um
estudo cross-sectional que examinou o ajuste
psicossocial, a qualidade de vida e a dor das pessoas com úlceras venosas, com histórico de uso
de drogas intravenosas. Foram coletados dados de
32 pacientes não hospitalizados, com idade média de 44, 6 anos, sendo 91% afro-americanos e
72% do sexo masculino. Foi utilizado um questionário, para avaliar esses domínios, com questões
referentes à qualidade de vida, ulcera venosa, dor
e ao histórico de abuso de substâncias.
Dando prosseguimento, o estudo evidenciou
que a área da lesão foi significativamente
correlacionada com o ambiente doméstico e o
desconforto psicossocial; a área da lesão foi
correlacionada negativamente com a pontuação
da qualidade de vida. Concluiu que uma área
maior da ferida gera maiores dificuldades no ambiente doméstico, associada com o desconforto
psicossocial e uma baixa qualidade de vida. A
interferência da dor foi associada com um maior
esforço para equilibrar os sentimentos e ações dos
pacientes, suplantar as dificuldades domésticas
bem como uma baixa qualidade de vida.
Loftus12, do Leicester Royal Infirmary, Inglaterra, em 2001, apresentou um estudo longitudinal
para investigar e comparar as mudanças na qualidade de vida dos pacientes com úlceras venosas
submetidos a tratamentos curativos com bandagens
e aos submetidos a tratamentos cirúrgicos. Foram
selecionados 15 pacientes a partir desses dois grupos. Cada um recebeu os questionários via postal
em três momentos: um no pré-tratamento, outro
quando completadas 4 semanas de tratamento e
outro questionário 12 semanas após o início do tratamento. Foi aplicado o questionário do Euro qol
quality of life. Os dados foram analisados a partir de
métodos estatísticos válidos.
Continuando a descrição do estudo12, o tratamento realizado durante o período de 12 semanas resultou na melhora da qualidade de vida de
ambos os grupos, não tendo sido encontradas diferenças estatísticas consideráveis entre os mesmos, na quarta ou mesmo na décima segunda semana. O grupo submetido ao tratamento com
bandagens curativas apresentou índices de melhora da dor e da qualidade de vida geral sutilmente mais elevados, com p=0.001 para o grupo
Silva LD, Pazos AL
da cirurgia e p=0.019 para o grupo das bandagens.
As conclusões apontaram que os sistemas de cuidado que oferecem rápida melhora na qualidade
de vida e bem-estar dos pacientes precisam ser
considerados quando do planejamento do efetivo
cuidado com a úlcera.
Na Inglaterra, em 2001, os enfermeiros Jones
e Nelson13, da Southport and Formby Primary Care
Trust, analisaram a influência das úlceras venosas na qualidade de vida das pessoas idosas. Considerando que essa doença é um problema comum na clientela e se constitui na maior causa
de morbidade, discutem o uso da compressão na
prevenção e tratamento das úlceras venosas, associando a dor e o desconforto dos pacientes como
resultado dessas condições e dos altos custos anuais para os sistemas de saúde. Acrescentam que a
boa administração dos cuidados de enfermagem e
o correto uso da terapia de compressão podem elevar os índices de cicatrização e redução do tempo
de trabalho da enfermagem com esses pacientes.
Com relação ao ano de publicação e início
de estudos que denotem preocupação com os temas relativos aos descritores, já se pode observar,
no artigo publicado5 em 1993, questionamentos
quanto ao pouco interesse na pesquisa do impacto das lesões crônicas de pele na qualidade de
vida. Essas lesões eram tratadas, via de regra, subestimando-se os seus sintomas. A dor e o desconforto por ela causada eram considerados comuns, julgando-se que o paciente crônico deveria aprender a conviver com essas manifestações.
A partir do referido estudo5, também é possível perceber a divisão das facetas no domínio
físico para um melhor entendimento do fenômeno e, assim, melhor compreender alguns comportamentos. No domínio físico, os conceitos interrelacionados pela OMS são: dor e desconforto,
energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicações ou de tratamentos,capacidade de trabalho.
A busca de evidências relacionando dor e
qualidade de vida em lesões crônicas identificou,
em todos (100%) os artigos selecionados, a presença de feridas vasculogênicas. A ocorrência da
dor nesse tipo de lesão é um aspecto relativamente explorado e respaldado por autores5 devido,
provavelmente, aos seus índices de prevalência e
incidência. Em contrapartida, os poucos trabalhos
publicados sobre as úlceras por pressão não consideram prioritárias as sensações dolorosas, e sim os
fatores ambientais, afetivos e de locomoção, não
sendo, por isso, utilizados neste estudo. Torna-se
importante que estes assuntos sejam mais explorados e discutidos, a fim de direcionar o cuidado,
favorecendo a implementação de medidas terapêuticas que contribuam para uma melhor qualidade de vida.
Considerando-se os estudos mencionados
neste artigo, nota-se um crescente aumento de
publicações no ano de 1998 (33%), dos quais 66%
são estudos de natureza qualitativa, elaborados
por enfermeiros que apontam uma visão ampliada da assistência, incluindo a habilidade de interpretar e analisar o mecanismo fisiopatológico
da dor. Tais fatos nos levam a indagar: como os
enfermeiros brasileiros, hoje, estão cuidando desses pacientes? Estão preparados para abordar a dor
crônica? Estão capacitados para avaliar o contexto, critérios e atitudes no cuidar da pessoa que
sente dor crônica?
Com relação à associação entre os assuntos,
observa-se que todos os artigos relatam a dor influenciando a qualidade de vida dos pacientes
com lesões crônicas de pele, especificamente as
lesões vasculogênicas. Entre os artigos levantados, 44% constatam a dor como a principal experiência ou a implicação mais importante dentro
da problemática, comprometendo, assim, a qualidade de vida dessas pessoas.
CONCLUSÃO
A análise dos estudos referentes à associa-
ção entre a dor e a qualidade de vida das pessoas
com lesões crônicas de pele identificou pontos importantes em relação ao acompanhamento das patologias crônicas. A abordagem dos aspectos subjetivos dos pacientes, que era, até há pouco tempo, menos valorizada em trabalhos científicos e
considerada secundária em relação aos parâmetros
objetivos das doenças, tem sido mais aplicada e
vem se modificando com a introdução do conceito de qualidade de vida na pesquisa e na prática
assistencial.
Os resultados obtidos mostram que a produção sobre o impacto da dor na qualidade de vida
de pessoas com lesões crônicas de pele não é muito extensa. Os dados na literatura14 demonstram
que a temática ainda é recente e segue uma tendência mundial.
As condições crônicas são, atualmente, o
maior problema de saúde em países desenvolvidos. Nos Estados Unidos, as lesões crônicas repreR Enferm UERJ 2005; 13:375-81.
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A dor em portadores de feridas crônicas
sentam um gasto de 1,33 milhões de dólares/ano15.
Esses pacientes são atendidos geralmente valorizando-se o controle de sintomas sem se avaliar as suas
condições de vida. Um importante aspecto a ser considerado é o atual entendimento do conceito de crônico. Entende-se por condições crônicas “todos os
problemas de saúde que persistem no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de
saúde” 14:12.
A presença de doenças crônicas, necessitando de um tratamento contínuo e presença de comorbidades, como a dor, constitui fator importante na determinação da qualidade de vida. Um
melhor conhecimento dos mecanismos para medir a qualidade de vida permitirá incorporar estes conceitos na avaliação global das pessoas e na
condução de ensaios clínicos e de estruturação
dos serviços de saúde.
Tratar a dor do paciente não significa simplesmente tratar a nocicepção, por encerrar conceitos distintos16. Tratar a dor implica uma abordagem humana mais ampla. Significa reabilitar o
paciente globalmente, tanto em seu aspecto
físico,quanto comportamental, integrando-o à
sociedade e proporcionando-lhe melhor qualidade de vida16. Para atingir este objetivo, talvez o
melhor caminho seja um cuidado humanizado que
minimize o desconforto e que integre o paciente
ao seu tratamento.
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Silva LD, Pazos AL
LA INFLUENCIA DEL DOLOR EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON LESIÓN CRÓNICA DE PIEL
RESUMEN: Este articulo es el resultado de un inventario bibliográfico realizado en la Biblioteca Regional de Medicina referente a la temática calidad de vida y como ella es influenciada por el dolor proveniente de lesión crónica de piel, en pacientes portadores de úlceras venosas y de presión. Fué definido
como objetivo analizar los artículos que se referían a la influencia del dolor en la calidad de vida de los
pacientes con úlceras venosas. La encuesta se ha hecho en agosto de 2004, en las bases de datos
Medline 1993-2004. La metodología para definir los criterios de inclusión de los artículos fue: ellos
tendrían que ser de investigaciones de campo; tendrían que correlacionar claramente los descriptores:
calidad de vida, dolor, úlceras venosas y úlceras de presión; los resultados tendrían que estar detallados.
Los resultados demuestran que el dolor es un factor importante que afecta la calidad de vida de los
pacientes con lesiones crónicas.
Palabras Clave: Calidad de vida; dolor; lesión de piel, enfermería.
Recebido em: 28.04.2005
Aprovado em: 26.09.2005
Notas
Enfermeira do Ministério da Saúde. Doutora em Enfermagem;Professora Adjunta da UERJ integrante do Programa de Mestrado em
Enfermagem da UERJ, Especialista em enfermagem intensivista, Coordenadora do curso de Especialização em Enfermagem Intensivista
na UERJ. Rua Flordelice 505 casa 1, Condomínio Bosque dos Esquilos Jacarepaguá, CEP: 22753-800,
e-mail:
[email protected]
**
Mestranda do Programa de Mestrado da Faculdade de Enfermagem da UERJ e enfermeira do Ministério da Saúde. Especialista em
Prevenção e controle de Infecções Hospitalares; coordenadora da Comissão de Curativos do Hospital Geral de Bonsucesso (MSRJ).Aluna do Programa de Mestrado da FUERJ - R. Leopoldina Rego nº 764 – Penha – Rio de Janeiro. [email protected].
***
É um recorte do projeto de pesquisa desenvolvido no Programa de Mestrado em Enfermagem na UERJ, que se refere ao impacto da
consulta de enfermagem na qualidade de vida de pacientes portadores de lesões crônicas da pele.
*
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