Tabela Odontologia 2012 - código para XML

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DIAGNÓSTICO
n°
1
2
3
4
5
OBSERVAÇÕES
As consultas (códigos 110, 111 e 120) poderão ser faturadas em Guias de
Atendimento – GA, ou junto aos demais procedimentos na Guia de Tratamento
Odontológico - GTO.
Para efeito de cobrança do código 120, serão considerados Consulta de Urgência
os atendimentos iniciados após as 22 horas até as 6 horas do dia seguinte, nos
dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados.
Os atendimentos de urgência serão cobrados considerando o código 120 –
Consulta de Urgência – mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s) efetivamente
realizado(s).
O procedimento urgência endodôntica (cód. 2140) não poderá ser cobrado em
conjunto com consulta inicial (cód. 110) e pulpotomia (cód. 2100).
Os procedimentos terão a garantia conforme a coluna de carência, desde que o
paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle.
Código
PROCEDIMENTOS
80.00.00110
80.00.00111
Consulta inicial (exame clínico e orçamento).
Consulta de controle.
Consulta de urgência (noturna, sábados, domingos e
feriados).
Falta (atendimento não desmarcado até o prazo de 4
horas antes do horário agendado, que não apresente
justificativa, deverá ser atestado pelo beneficiário,
que arcará com 100% do custeio do procedimento) –
deverá ser cobrada na GA separadamente de outros
procedimentos.
80.00.00120
80.00.00140
Carência
Perícia
Valor
em R$
43,00
43,00
64,00
43,00
RADIOLOGIA
n°
6
7
8
9
Código
80.01.00210
80.01.00220
80.01.00230
80.01.00240
80.01.00250
80.01.00260
OBSERVAÇÕES
Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais e
4 bite-wing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os
procedimentos em clínica especializada em radiologia.
Somente as clínicas especializadas em radiologia deverão cobrar os
procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento – GA, acompanhadas do
pedido odontológico. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Guia de Tratamento
Odontológico – GTO, juntamente com o tratamento, quando houver.
Os pedidos de exames radiológicos e tomográficos deverão ser emitidos pelo
cirurgião-dentista que assiste o paciente em formulário próprio. Não serão aceitos
pedidos em formulários pré-impressos nem pedidos odontológicos rasurados.
O pedido odontológico de documentação ortodôntica compreende uma radiografia
panorâmica, uma telerradiografia com traçado, um par de modelos ortodônticos e
oito fotos.
PROCEDIMENTOS
RX periapical
RX interproximal
RX oclusal
RX postero-anterior
RX da ATM série completa (3 incidências)
RX panorâmica
Carência
Perícia
Valor
em R$
8,00
8,00
18,00
38,00
83,00
39,00
80.01.00270
80.01.00280
80.01.00290
80.01.00300
80.01.00310
80.01.00320
80.01.00340
80.01.00350
80.01.00360
80.01.00370
80.01.00380
80.01.00390
80.01.00392
80.01.00393
80.01.00394
Telerradiografia com traçado computadorizado
Telerradiografia sem traçado
RX da mão (Carpal)
Modelos ortodônticos (par)
Fotos (unidade) – máximo de 08 unidades
Panorâmica com traçado
Tomografia Computadorizada para 1 dente
Tomografia Computadorizada para 2 dentes
Tomografia Computadorizada para 3 dentes
Tomografia Computadorizada para 4 dentes
Tomografia Computadorizada de maxila ou
mandíbula total
Tomografia
Computadorizada
da
articulação
têmporo-mandibular – ATM unilateral
Tomografia
Computadorizada
da
articulação
têmporo-mandibular – ATM bilateral
Tomografia Computadorizada dos seios da face ou
arco zigomático
Tomografia Computadorizada de crânio total
53,00
38,00
45,00
44,00
8,00
65,00
90,00
130,00
170,00
210,00
250,00
135,00
180,00
160,00
325,00
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
n°
10
11
12
Código
80.02.00410
80.02.00420
80.02.00430
80.02.00440
80.02.00450
80.02.00460
OBSERVAÇÕES
O código 440 será executado somente pelo periodontista , que deverá
encaminhar, para perícia inicial, justificativa para realização do exame no
campo 9 da GTO – “Para uso do credenciado”.
Para autorização do código 450, deverá constar no campo 9 da GTO – “Para uso
do credenciado” - a justificativa para realização do procedimento.
Para realização do procedimento 460, o credenciado deverá apresentar junto ao
STF-Med comprovação de habilitação legal, conforme Resolução 51/2004 do
Conselho Federal de Odontologia.
PROCEDIMENTOS
Carência
Teste de risco de cárie.
Teste de fluxo salivar.
Teste de capacidade tampão.
Halitometria.
Aplicação de laser de baixa potência (por sessão).
Analgesia inalatória.
Perícia
Valor
em R$
32,00
31,00
30,00
31,00
Inicial 43,00
Inicial 180,00
PREVENÇÃO
n°
13
Código
80.03.00510
OBSERVAÇÕES
No código de prevenção estão incluídos os procedimentos de profilaxia,
orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e
tratamento de gengivite e não será abonado para outra especialidade quando for
previsto tratamento periodontal concomitante com outros tratamentos clínicos.
Os códigos 510 a 550 somente serão autorizados duas vezes no período de um
ano, observado o intervalo mínimo de seis meses, considerando a data de
conclusão do procedimento. Se houver indicação para maior número de vezes, o
paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial.
PROCEDIMENTOS
Profilaxia (polimento coronário – 4 hemiarcadas)
Carência
6 meses
Perícia
Valor
em R$
40,00
80.03.00520
80.03.00530
80.03.00540
80.03.00550
Orientação de higiene bucal
Aplicação de flúor (não inclui profilaxia)
Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo
de 03 sessões).
Prevenção (profilaxia, orientação de higiene bucal,
aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e
tratamento de gengivite) - 4 hemiarcadas
6 meses
6 meses
30,00
30,00
6 meses
20,00
6 meses
159,00
ODONTOPEDIATRIA
n°
14
15
16
17
18
19
20
21
22
OBSERVAÇÕES
O código 850 somente será autorizado em dentes que receberão tratamento
protético e/ou após a realização de procedimentos endodônticos.
Para autorização dos códigos 620 e 630 (aplicação de selante) deverá ser
apresentada radiografia interproximal do(s) dente(s) envolvido(s).
As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas
fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas.
A remineralização (código 650
) será autorizada de acordo com a avaliação de risco à cárie do paciente. No
máximo, quatro sessões de flúor.
O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos restauradores.
O código 610 – Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas) somente será
autorizado duas vezes no período de um ano, observado o intervalo mínimo de
seis meses da data do término do tratamento, registrada na GTO. Se houver
indicação para maior número de vezes, o paciente deverá ser encaminhado para
perícia inicial, com laudo justificando a necessidade.
Para os códigos 810 a 880 o beneficiário deverá apresentar radiografia inicial
para autorização do tratamento.
Para autorização dos códigos 731 e 732 deverá ser encaminhada a radiografia
inicial.
Os códigos 620 a 898 só poderão ser realizados por especialista em
odontopediatria.
Código
PROCEDIMENTOS
Carência
Perícia
Valor
em R$
80.04.00610
80.04.00620
Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas).
Aplicação de selante (por elemento).
Aplicação de selante (técnica invasiva – por
elemento).
Remineralização (fluorterapia, 4 hemiarcadas, por
sessão, máximo de 4 sessões).
Adequação do meio bucal com ionômero de
vidro/IRM – por hemiarcada.
Restauração a ionômero de vidro (1 face) .
Restauração preventiva (ionômero + selante).
Coroa de aço ou policarbonato.
Pulpotomia.
Capeamento pulpar em decíduos
Tratamento endodôntico em decíduos.
Exodontia de decíduos.
Exodontia de decíduos retido ou anquilosados
Exodontia de decíduos retido ou anquilosados com
retalho
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
28,00
27,00
1 ano
Inicial
33,00
1 ano
Inicial
69,00
1 ano
Inicial
65,00
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
80.04.00630
80.04.00650
80.04.00660
80.04.00680
80.04.00690
80.04.00700
80.04.00710
80.04.00711
80.04.00720
80.04.00730
80.04.00731
80.04.00732
1 ano
57,00
41,00
71,00
57,00
45,00
Inicial 140,00
34,00
Inicial 86,00
Inicial 112,00
80.04.00740
80.04.00750
80.04.00770
80.04.00790
80.04.00800
80.04.00810
80.04.00820
80.04.00830
80.04.00840
80.04.00850
80.04.00860
80.04.00870
80.04.00880
80.04.00890
80.04.00891
80.04.00892
80.04.00893
80.04.00894
80.04.00895
80.04.00896
80.04.00897
80.04.00898
Mantenedor de espaço (fixo ou removível).
Protetor bucal resiliente (para prevenção do
traumatismo dental por acidente)
Condicionamento em odontopediatria por sessão
(máximo duas sessões).
Ulectomia ou Ulotomia.
Restauração provisória (urgência).
Restauração de amálgama – 1 face.
Restauração de amálgama – 2 faces.
Restauração de amálgama – 3 faces.
Restauração de amálgama – 4 faces.
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro.
Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI.
Restauração resina fotopolimerizável classe III.
Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II
(apresentar radiografia interproximal na
perícia
inicial ).
Faceta em resina.
Arco lingual de Nance
Plano inclinado
Placa lábio-ativa
Quadri-hélix ou Arco em W fixo
Expansor fixo tipo Haas
Placa de Hawley e aparelhos para pequenos
movimentos
Grade palatina fixa
Grade palatina móvel
1 ano
Inicial 112,00
1 ano
Inicial
1 ano
70,00
43,00
Inicial
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
88,00
39,00
39,00
47,00
53,00
69,00
63,00
52,00
55,00
1 ano
Inicial
77,00
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
108,00
180,00
120,00
180,00
200,00
275,00
Inicial 200,00
Inicial 200,00
Inicial 166,00
DENTÍSTICA
n°
23
24
25
26
27
28
OBSERVAÇÕES
Não serão autorizadas substituições de restaurações por motivos exclusivamente
estéticos.
Os códigos 1000, 1010 e 1020 somente serão autorizados em dentes que
receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos
endodônticos.
A remineralização (código 1160) será autorizada de acordo com a avaliação de
risco à cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor.
Todos os procedimentos necessários à realização do código 1050 estão incluídos
no referido código.
O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos restauradores.
Para os códigos 910 a 980 o beneficiário deverá apresentar a radiografia inicial
para autorização do tratamento.
Código
PROCEDIMENTOS
Carência
Perícia
Valor
em R$
80.05.00910
80.05.00920
80.05.00930
80.05.00940
80.05.00960
80.05.00970
80.05.00980
Restauração de amálgama – 1 face.
Restauração de amálgama – 2 faces.
Restauração de amálgama – 3 faces.
Restauração de amálgama – 4 faces.
Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI.
Restauração resina fotopolimerizável classe III .
Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II.
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
35,00
47,00
53,00
65,00
52,00
55,00
77,00
80.05.00990
80.05.01000
80.05.01010
80.05.01020
80.05.01030
80.05.01040
80.05.01050
80.05.01090
80.05.01130
80.05.01140
80.05.01150
80.05.01160
80.05.01170
80.05.01180
Faceta em resina.
Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro.
Núcleo de preenchimento em resina.
Núcleo de preenchimento em amálgama.
Ajuste oclusal por sessão (máximo de 2 sessões.
Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia
inicial justificativa por escrito).
Retentor intrarradicular (pré-fabricado).
Clareamento dental de uso caseiro (por arcada) –
somente nos casos de má formação de esmalte.
Restauração provisória (só será autorizado para
casos de urgência).
Protetor bucal resiliente (para prevenção do
traumatismo dental por acidente)
Colagem de fragmento dentário fraturado.
Microabrasão do esmalte (por elemento).
Remineralização (fluorterapia) – 4 hemiarcadas, por
sessão, máximo de 4 sessões.
Adequação do meio bucal com ionômero de vidro ou
cimentos à base de oxido de zinco e eugenol - por
hemiarcada.
Restauração a ionômero de vidro (1 face).
1 ano
1 ano
1 ano
1 ano
Inicial 108,00
Inicial
65,00
Inicial
51,00
Inicial
49,00
Inicial
36,00
1 ano
Inicial 112,00
1 ano
Inicial 252,00
39,00
1 ano
Inicial
70,00
1 ano
Inicial
43,00
82,00
1 ano
Inicial
69,00
1 ano
Inicial
65,00
1 ano
Inicial
57,00
ENDODONTIA
n°
29
30
31
32
33
34
35
Código
80.06.02010
80.06.02020
80.06.02030
80.06.02040
80.06.02050
OBSERVAÇÕES
Para autorização dos trabalhos de endodontia, as GTOs deverão ser
encaminhadas ao serviço de perícia odontológica do STF, junto à radiografia
inicial e ao laudo com diagnóstico correspondente.
Os tratamentos endodônticos com finalidade protética somente serão autorizados
quando acompanhados de indicação formal (por escrito) do protesista.
Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as
radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento – GA, que deverá ser
encaminhada juntamente com laudo.
O procedimento urgência endodôntica (cód. 2140) não necessita de perícia inicial
e não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 110) e
pulpotomia (cód. 2100).
Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04
radiografias por elemento dentário.
Para a perícia inicial, deverá ser anexada à GTO uma cópia da solicitação para
realização do procedimento “Avaliação endodôntica com microscopia”, assinada
pelo dentista solicitante.
Os códigos 2010, 2020, 2030, 2040, 2050, 2060, 2070, 2080, 2120, 2130, 2170,
2210, 2250, 2270 e 2280 só poderão ser realizados por especialista em
endodontia.
PROCEDIMENTOS
Tratamento endodôntico de Incisivo/Canino.
Tratamento endodôntico de Pré-Molar.
Tratamento endodôntico de Molar.
Retratamento endodôntico de Incisivo/Canino.
Retratamento endodôntico de Pré-Molar.
Carência
Perícia
Valor
em R$
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
148,00
205,00
309,00
182,00
250,00
80.06.02060
80.06.02070
80.06.02080
80.06.02090
80.06.02100
80.06.02110
80.06.02120
80.06.02130
80.06.02140
80.06.02170
80.06.02171
80.06.02210
80.06.02250
80.06.02270
80.06.02280
Retratamento endodôntico de Molar.
Tratamento de perfuração.
Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento).
Capeamento pulpar (excluindo restauração final).
Pulpotomia.
Clareamento ou Recromia (por elemento).
Preparo para núcleo intrarradicular .
Tratamento de dentes com rizogênese incompleta
por sessão.
Urgência endodôntica (independente da seqüência
do tratamento).
Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação
intracanal (até dois para o mesmo dente)
Restauração provisória de urgência
Remoção de corpo estranho intracanal.
Remoção de restaurações metálicas e coroas.
Cirurgia para remoção de cisto.
Avaliação endodôntica com microscopia.
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
2 anos
2 anos
419,00
95,00
88,00
69,00
Inicial
70,00
Inicial 133,00
Inicial
44,00
2 anos
Inicial
53,00
78,00
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
38,00
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
39,00
49,00
33,00
113,00
80,00
PERIODONTIA
n°
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
OBSERVAÇÕES
Para autorização dos códigos 3010 (bolsas até 4mm) e 3020 (bolsas acima de
4mm), será exigido o periograma (medição de bolsas), que deverá ser enviado
junto à GTO para a perícia inicial.
O código 3060 deverá ter indicação no odontograma e justificativa formal (por
escrito).
Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3070 só poderá ser
realizado quando caracterizado tratamento de urgência por trauma ou quando
solicitado por escrito pelo periodontista.
O código 3090 somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo
profissional e identificação do fator de retenção no odontograma da GTO.
Cada arcada tem três segmentos. O segmento será considerado quando
estiverem presentes, no mínimo, três dentes. Na hipótese em que os elementos
se encontrem distantes uns dos outros, cada três dentes serão considerados um
segmento.
Excluída
Para a autorização dos procedimentos 3010 e 3020, os pacientes deverão ser
encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica.
Os códigos 3120, 3130, 3160 e 3200 não serão autorizados para a mesma região
no mesmo plano de tratamento.
Para autorização do código 3290, deverá ser enviada à perícia radiografia inicial e
laudo periodontal, com informações sobre a área receptora, doadora e material
enxertante a ser utilizado. Para solicitação de faturamento, enviar junto à via rosa
da GTO relatório com selo ou número do lote do material enxertante utilizado.
O código 3290 não poderá ser cobrado em conjunto com o código 3130.
O código 3050 somente será autorizado para os planos de tratamento solicitados
por especialistas em periodontia e odontopediatria.
Para liberação do código 3350 deverá ser seguido o seguinte protocolo: Fase de
diagnóstico: compreende consulta, teste de fluxo salivar e halitometria. O
resultado dos exames, o periograma e a cópia de solicitação de exames
complementares e de encaminhamento a outras especialidades médicas e, ou,
47
Código
80.07.03010
80.07.03030
80.07.03040
80.07.03050
80.07.03060
80.07.03070
80.07.03080
80.07.03090
80.07.03120
80.07.03130
80.07.03140
80.07.03150
80.07.03160
80.07.03170
80.07.03180
80.07.03190
80.07.03200
80.07.03201
80.07.03210
80.07.03220
80.07.03230
80.07.03280
80.07.03290
80.07.03350
odontológicas deverão ser encaminhados ao STF juntamente com a guia rosa da
GTO, contendo o planejamento da fase de tratamento . Fase de tratamento: Para
liberação do tratamento de halitose, deverá ser encaminhado ao STF, junto à
GTO, laudo emitido pelo periodontista responsável e atestados da finalização de
todos os tratamentos (médicos ou odontológicos) identificados na fase de
diagnóstico, bem como os resultados de novos testes de halitometria e fluxo
salivar. Nos casos onde tenha sido necessário o tratamento periodontal, os testes
deverão ser realizados após 60 dias do término do tratamento.
Os códigos 3010, 3030, 3050, 3130, 3140, 3150, 3160, 3170, 3180, 3190, 3200,
3210, 3220, 3230, 3280, 3290, e 3350 só poderão ser realizados por especialista
em periodontia
PROCEDIMENTOS
Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por
hemiarcada.
Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada
por segmento.
Tratamento de processo agudo – por elemento
Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo
de 03 sessões).
Dessensibilização dentária por segmento.
Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3
dentes).
Ajuste Oclusal por sessão (máximo de 2 sessões.
Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia
inicial justificativa por escrito).
Remoção de fatores de retenção.
Gengivectomia – por segmento.
Cirurgia retalho – por segmento.
Sepultamento radicular – por raiz.
Cunha distal.
Extensão de vestíbulo – por segmento.
Enxerto Pediculado – por elemento.
Enxerto Livre – por elemento.
Enxerto Conjuntivo Epitelial – por elemento.
Frenectomia ou Bridectomia
Ulotomia e ulectomia.
Odonto-secção – por elemento.
Amputação radicular sem obturação retrógrada – por
raiz.
Amputação radicular com obturação retrógrada – por
raiz.
Aumento de coroa clínica (apresentar radiografia
interproximal na perícia inicial).
Cirurgia periodontal com uso de barreira, enxerto de
osso autógeno e
materiais enxertantes– por
segmento.
Tratamento de halitose.
Carência
Perícia
Valor
em R$
Inicial
57,00
Inicial
65,00
73,00
Inicial
29,00
Inicial
42,00
Inicial
83,00
Inicial
36,00
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
62,00
134,00
138,00
165,00
137,00
112,00
137,00
173,00
168,00
140,00
88,00
159,00
Inicial 199,00
Inicial 228,00
Inicial 132,00
2 anos
Inicial 800,00
Inicial 469,00
PRÓTESE
n°
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
Código
80.08.04010
80.08.04020
80.08.04030
80.08.04040
80.08.04050
80.08.04060
80.08.04070
80.08.04080
80.08.04081
80.08.04082
80.08.04090
80.08.04100
OBSERVAÇÕES
Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo
periodontista e endodontista responsáveis pelos respectivos tratamentos, quando
necessários.
A liberação deverá ser formalizada por meio de laudo, que deverá ser enviado ao
STF junto à GTO com o planejamento protético.
Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois
anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta
de controle.
Para autorização dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser
encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STF, portando as
radiografias iniciais realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o
laudo correspondente.
O núcleo cerâmico (código 4082) só poderá ser realizado em dentes anteriores.
Os reembasamentos das coroas provisórias serão abonados no máximo duas
vezes.
A recimentação de próteses no período de 2 (dois) anos após o término do
tratamento está incluída em sua garantia.
Para os procedimentos de códigos 4050, 4082, 4131 e 4231 o profissional
deverá apresentar cópia da nota fiscal, ou do recibo do laboratório de prótese,
indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote. Este documento
deverá ser anexado à via rosa da GTO no ato de entrega da documentação para
faturamento.
O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos, exceto para prótese
removíveis.
Para os códigos 4050 e 4420 não serão autorizados provisórios prensados.
O planejamento é de responsabilidade do profissional credenciado, que deverá
levar em consideração possíveis hábitos parafuncionais existentes.
Os códigos 4010, 4020, 4190, 4200, 4210, 4220, 4230, 4231, 4240, 4250, 4260,
4270, 4330, 4340, 4350 e 4360 só poderão ser realizados por especialista em
prótese.
Os códigos 4050, 4082, 4120, 4130, 4131, 4140, 4150, 4160, 4170, 4180 e 4420
só poderão ser realizados por especialistas em prótese ou dentística.
PROCEDIMENTOS
Planejamento em prótese (modelos de estudo – par,
montagem em articulador semi-ajustável)
Enceramento de diagnóstico por elemento
Ajuste Oclusal por sessão (máximo de 2 sessões.
Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia
inicial justificativa por escrito).
Restauração metálica fundida.
Inlay e Onlay em sistema cerâmico Empress.
Remoção de restaurações metálicas e coroas.
Recolocação de restauração metálica fundida,
coroas, cerômeros e prótese fixa (por pilar).
Núcleo metálico fundido.
Núcleo rosqueável intra canal pré-fabricado
Núcleo cerâmico.
Coroa provisória.
Coroa provisória prensada em resina.
Perícia
Valor
em R$
2 anos
Inicial
77,00
2 anos
Inicial
25,00
2 anos
Inicial
2 anos
2 anos
Inicial 184,00
Inicial 594,00
Inicial 40,00
Carência
61,00
34,00
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial 156,00
112,00
Inicial 224,00
Inicial 85,00
Inicial 187,00
80.08.04110
80.08.04120
80.08.04130
80.08.04131
80.08.04140
80.08.04150
80.08.04160
80.08.04170
80.08.04180
80.08.04190
80.08.04200
80.08.04210
80.08.04220
80.08.04230
80.08.04231
80.08.04240
80.08.04250
80.08.04260
80.08.04270
80.08.04290
80.08.04300
80.08.04310
80.08.04320
80.08.04330
80.08.04340
80.08.04350
80.08.04360
80.08.04380
80.08.04420
n°
59
61
62
63
64
65
Reembasamento e repreparo de coroa provisória.
Coroa de jaqueta acrílica.
Coroa de jaqueta de cerâmica pura.
Coroa total livre de metal.
Coroa metalo-cerâmica.
Coroa de Venner.
Coroa total metálica .
Coroa 3/4 ou 4/5.
Facetas laminadas de porcelana.
Prótese fixa por elemento, metalo-cerâmica.
Prótese fixa por elemento, metalo-plástica.
Prótese fixa adesiva direta.
Prótese fixa adesiva indireta metalo-cerâmica, 3
elementos.
Prótese fixa adesiva indireta metalo-plástica, 3
elementos.
Prótese fixa adesiva indireta livre de metal, 3
elementos.
Prótese parcial removível provisória em acrílico com
ou sem grampos.
Prótese parcial removível com grampos bilateral.
Prótese parcial removível para encaixes.
Encaixe fêmea ou macho por elemento.
Reembasamento de prótese total ou parcial.
Prótese total.
Prótese total caracterizada.
Prótese total imediata.
Casquete de moldagem
Ponto de solda
Guia cirúrgico para prótese imediata.
Placa de mordida miorrelaxante rígida.
Conserto em prótese fixa provisória, prótese total ou
parcial removível, inclusive reparo e/ou substituição
de elementos.
Inlays e Onlays em cerômero.
CIRURGIA
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
2 anos
Inicial 793,00
2 anos
Inicial 620,00
2 anos
Inicial 851,00
2 anos
Inicial 512,00
2 anos
2 anos
2 anos
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
2 anos
1 ano
30,00
172,00
612,00
612,00
551,00
303,00
204,00
181,00
530,00
609,00
386,00
188,00
939,00
1014,00
469,00
153,00
814,00
1223,00
742,00
44,00
40,00
112,00
186,00
2 anos
74,00
2 anos
Inicial 367,00
OBSERVAÇÕES
Para autorização dos procedimentos cirúrgicos, as radiografias deverão ser
encaminhadas ao STF junto à GTO.
Para autorização dos códigos 5990 e 5991, deverá ser anexado à GTO o
encaminhamento por escrito do ortodontista que solicitou o procedimento.
Para autorização de exodontias com finalidade ortodôntica, deverá ser anexado à
GTO o encaminhamento por escrito do ortodontista para realização da cirurgia.
Para o código 5990, estão incluídos o mini-implante e a cirurgia para sua
colocação e retirada.
Para o código 5991, o valor corresponde à cirurgia de instalação da placa. O
material será pago à parte, após auditoria da nota fiscal.
Os códigos 5110 a 5160 só poderão ser realizados por especialista em cirurgia ou
endodontia.
66
Código
80.09.05010
80.09.05020
80.09.05030
80.09.05040
80.09.05050
80.09.05060
80.09.05070
80.09.05090
80.09.05100
80.09.05110
80.09.05120
80.09.05130
80.09.05140
80.09.05150
80.09.05160
80.09.05170
80.09.05180
80.09.05190
80.09.05200
80.09.05220
80.09.05280
80.09.05290
80.09.05300
80.09.05310
80.09.05320
80.09.05350
80.09.05670
80.09.05970
80.09.05980
80.09.05990
80.09.05991
80.09.05992
80.09.05993
n°
67
Os códigos 5040 a 5992, exceto 5310, 5320 e 5670 só poderão ser realizados por
especialista em cirurgia.
PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS
80.11.07010
Cirurgia de disjunção maxilar
Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da mandíbula
(micrognatismo, prognatimo e laterognatismo)
Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da maxila
Cirurgia de osteotomia e osteoplatia do mento
Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da mandíbula,
80.11.07030
80.11.07040
80.11.07050
Perícia
Valor
em R$
Exodontia de dente permanente.
Inicial 86,00
Exodontia + Retalho.
Inicial 112,00
Exodontia raiz residual.
Inicial 88,00
Punção aspirativa ou coleta de raspado em lesões
Inicial 82,00
bucais
Biópsia
Inicial 119,00
Biópsia intra-óssea
Inicial 238,00
Sulcoplastia por segmento.
Inicial 130,00
Cirurgia para tórus mandibular unilateral.
Inicial 124,00
Cirurgia para tórus mandibular bilateral.
Inicial 188,00
Apicetomia unirradicular.
Inicial 197,00
Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada.
Inicial 226,00
Apicetomia birradicular.
Inicial 234,00
Apicetomia birradicular com obturação retrógrada.
Inicial 264,00
Apicetomia trirradicular.
Inicial 270,00
Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada.
Inicial 300,00
Correção de bridas musculares ou Frenectomia.
Inicial 140,00
Remoção de dentes inclusos ou impactados.
Inicial 210,00
Cirurgia de tumor intra-ósseo.
Inicial 210,00
Cirurgia
de
lesão
cística
(enucleação
e
Inicial 234,00
marzupialização ).
Remoção de corpo estranho no seio maxilar.
Inicial 258,00
Excisão de tumor glandular salivar.
Inicial 473,00
Retirada de calculo salivar.
Inicial 191,00
Excisão de mucocele.
Inicial 130,00
Drenagem de abcesso.
Inicial 70,00
Ulotomia e ulectomia.
Inicial 88,00
Laço de dente incluso para ortodontia.
Inicial 187,00
Reimplante de dente.
Inicial 130,00
Cirurgia de osteoma e odontoma.
Inicial 209,00
Excisão de papiloma ou lesão pediculada.
Inicial 270,00
Mini-implante (por elemento).
Inicial 250,00
Mini-placa.
Inicial 500,00
Cirurgia para remoção de mini-placa.
Inicial 167,00
Cirurgia para remoção de implante
Inicial 210,00
CIRURGIA ORTOGNÁTICA
OBSERVAÇÕES
No valor do procedimento estão incluídos os profissionais da equipe odontológica
(dentistas e auxiliares)
Código
80.11.07020
Carência
Carência
Perícia
Valor em
R$
inicial
2000,00
inicial
3000,00
Inicial
Inicial
inicial
3000,00
2000,00
7000,00
80.11.07060
maxila e mento
Cirurgia de artroplastia da ATM
inicial
3500,00
IMPLANTODONTIA
n°
68
69
70
71
72
73
74
76
77
78
79
80
81
82
83
84
Código
OBSERVAÇÕES
A cirurgia para instalação de implante ossointegrado deverá ser realizada por
cirurgião-dentista, devidamente inscrito como especialista em implantodontia no
Conselho Regional de Odontologia.
Para autorização dos trabalhos de implante e prótese sobre implante, as GTOs
deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STF,
juntamente às radiografias iniciais realizadas em clínicas especializadas em
radiologia, com o laudo correspondente.
O sistema de implante a ser utilizado deverá ser devidamente registrado no
Ministério da Saúde.
O STF autorizará no máximo 10 (dez) implantes por beneficiário.
Para cada região edêntula, o procedimento para instalação de implante será
autorizado uma única vez.
Pacientes que tenham realizado prótese fixa ou removível, custeadas pelo STFMed, só serão autorizados a realizar o tratamento com implantes nessas áreas
após dois anos da data da conclusão dos primeiros procedimentos protéticos.
Após a conclusão da prótese sobre implante, o paciente deverá realizar consultas
semestrais nos dois primeiros anos, passando à periodicidade anual após o
terceiro ano. O paciente deverá consultar-se com os profissionais que executaram
os procedimentos (implante e prótese), a fim de realizar exame clínico e
radiográfico. Esta observação deverá constar do Termo de Autorização para
Tratamento.
As cirurgias para implante só serão autorizadas mediante apresentação na perícia
inicial de. 1) Planejamento cirúrgico emitido por especialistas em implantodontia;
2) Planejamento protético emitido por especialista em prótese dentária; 3) Termo
de Autorização para Tratamento assinado pelo paciente, conforme Anexo II do
Edital de Credenciamento.
Os materiais necessários à realização dos códigos 8030, 8050 e 8060
(membranas, enxertos ósseos alógenos e xenógenos e enxertos aloplásticos)
estão incluídos no valor dos procedimenos.
Para os códigos 8100, 8110, 8130, 8140, 8150, 8160, 8170, 8180, 8190 e 8200
estão incluídos todos os componentes protéticos e procedimentos laboratoriais
necessários, materiais de moldagem, ligas metálicas, soldas, ajustes oclusais.
Para autorização dos códigos 8150 e 8160 será exigido, independentemente da
técnica, no mínimo, quatro implantes na arcada superior e dois na arcada inferior.
Os dentes serão em resina acrilica.
Para autorização dos códigos 8180 e 8190 será exigido, independentemente da
técnica, no mínimo, seis implantes na arcada superior e quatro na arcada inferior.
Os dentes serão em resina acrilica.
Para o faturamento da fase cirúrgica, o implantodontista deverá enviar ao STF,
junto à via rosa da GTO relatório cirúrgico, contendo a(s) etiqueta(s) do(s)
implante(s) ou enxerto(s) executado(s).
Para o código 8070 estão incluídos o mini-implante e a cirurgia para sua
colocação e retirada.
Os códigos 8010 a 8070 só poderão ser realizados por especialista em implante.
Os códigos 8100 a 8220 só poderão ser realizados por especialista em prótese.
PROCEDIMENTOS
Carência Perícia
Valor em
R$
80.12.08010
80.12.08020
80.12.08030
80.12.08050
80.12.08060
80.12.08080
80.12.08100
80.12.08110
80.12.08120
80.12.08130
80.12.08140
80.12.08150
80.12.08160
80.12.08170
80.12.08180
80.12.08190
80.12.08200
80.12.08210
80.12.08220
1ª. fase – Cirurgia para instalação do implante –
por elemento.
2ª. fase – Cirurgia para colocação do cicatrizador –
por elemento.
Regeneração óssea guiada (por segmento).
Levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo
(por seio).
Enxerto ósseo em bloco (por segmento).
Cirurgia para remoção de implante
Prótese sobre implante em metalo-cerâmica – por
elemento.
Coroa provisória sobre o implante – por elemento.
Elemento suspenso (pôntico) de prótese sobre
implantes em metalocerâmica – por elemento.
Elemento suspenso (pôntico) de prótese sobre
implantes em resina acrílica – por elemento.
Guia cirúrgico para implante – por arcada.
Overdenture sobre Implantes – Arcada superior.
Overdenture sobre Implantes – Arcada inferior.
Substituição de O’Ring/Barra ou parafuso – por
elemento.
Prótese sobre implantes do tipo Protocolo - Arcada
superior.
Mínimo de seis implantes.
Prótese sobre implantes do tipo Protocolo - Arcada
inferior.
Mínimo de quatro implantes.
Remoção e manutenção de prótese sobre implante
tipo protocolo
Reacrilização de prótese tipo Protocolo
Reacrilização por elemento.
3 anos
Inicial
800,00
Inicial
200,00
3 anos
3 anos
Inicial
800,00
Inicial
1500,00
3 anos
Inicial
inicial
1500,00
210,00
3 anos
Inicial
800,00
Inicial
250,00
3 anos
3 anos
Inicial
3 anos
Inicial
3 anos
3 anos
Inicial
Inicial
Inicial
187,00
100,00
2200,00
2000,00
1 ano
Inicial
30,00
Inicial
6500,00
Inicial
6000,00
1 ano
Inicial
200,00
3 anos
3 anos
Inicial
Inicial
2000,00
300,00
600,00
3 anos
3 anos
DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
nº.
85
86
89
90
OBSERVAÇÕES
O tratamento de disfunção têmporo-mandibular - DTM deverá ser realizado por
Cirurgião-Dentista, devidamente inscrito como especialista em DTM no Conselho
Regional de Odontologia.
A avaliação corresponde à fase inicial de investigação (composta de uma ou mais
consultas) para diagnóstico e prognóstico com proposta de tratamento ou
encaminhamento. Será formulado laudo conclusivo (contendo diagnóstico,
duração provável do tratamento, plano de tratamento e prognóstico), enviado para
perícia inicial para obtenção da autorização para o tratamento, se for o caso.
Deverá ser enviado, juntamente ao laudo, a GTO devidamente preenchida, e o
Termo de Autorização para Tratamento, conforme a observação geral letra A.
No tratamento está incluso: administração de fármacos, infiltrações com
anestésicos, placas estabilizadoras, placas reposicionadoras, reembasamento de
placas, front-plateau, jig, ajustes oclusais, cinesioterapia, laserterapia e
fisioterapia.
Finalizado o tratamento, deverá ser encaminhado ao STF, junto à via rosa da
GTO, relatório contendo o tratamento efetivamente realizado, os resultados
conseguidos, o prognóstico do paciente e o número de sessões de manutenção
mensal necessárias (até seis sessões).
As manutenções deverão ser cobradas na GTO e deverão ser encaminhadas ao
STF para autorização prévia.
Após as sessões mensais de manutenção (no máximo seis), se houver
necessidade de acompanhamento, poderá ser realizada uma sessão de
manutenção, a cada seis meses, no limite máximo de três.
91
92
PROCEDIMENTOS
Código
80.13.09010
80.13.09020
80.13.09030
Avaliação para diagnóstico e plano de tratamento
de DTM
Tratamento de DTM
Manutenção do tratamento de DTM
Carência
Perícia
Valor
em R$
120,00
2 anos
Inicial
Inicial
924,00
72,00
ESTOMATOLOGIA/ PATOLOGIA BUCAL
nº.
OBSERVAÇÕES
O valor estabelecido se refere ao exame de um único material. Assim sendo,
múltiplos materiais de um mesmo paciente, deverão ser remunerados
separadamente.
Os códigos 10000 a 10110 só poderão ser realizados por especialista em
estomatologia ou patologia bucal.
93
94
PROCEDIMENTOS
Código
80.14.10000
80.14.10010
80.14.10020
80.14.10030
80.14.10040
80.14.10050
80.14.10060
80.14.10070
80.14.10080
80.14.10090
80.14.10100
80.14.10110
Procedimento diagnóstico peroperatório sem
deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico peroperatório com
deslocamento do patologista
Procedimento diagnóstico em biópsia simples
"imprint" e "cell block"
Procedimento diagnóstico citopatológico em meio
líquido
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico
de líquidos e raspados de lesões bucais
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas
ou cortes histológicos seriados
Procedimento diagnóstico em painel de
imunoistoquímica (duas a cinco reações)
Cultura para bactérias anaeróbicas
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos
e quimioterápicos), r bactéria - não automatizado
Punção aspirativa ou coleta de raspado em
lesões bucais
Biópsia
Biópsia intra-óssea
Carência
Perícia
Inicial
Inicial
153,00
211,00
Inicial
51,00
Inicial
40,20
Inicial
51,00
Inicial
155,40
Inicial
Inicial
410,60
32,53
Inicial
25,60
Inicial
82,00
Inicial
Inicial
119,00
238,00
ANEXO I
TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
OBSERVAÇÕES GERAIS
Valor
em R$
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Os pacientes deverão ser encaminhados à perícia inicial portando a GTO preenchida
corretamente e o Termo de Autorização para Tratamento, assinado pelo paciente, conforme
Anexo II do Edital de Credenciamento.
O preenchimento da GTO, em três vias, deverá conter, além da correta identificação do
paciente, data de início e término do tratamento, carimbo, CRO e assinatura sem carbono do
profissional que realizou o tratamento.
Na GTO, no campo 3 –”Descrição dos Serviços” – todos os procedimentos odontológicos
devem ser informados individualmente, por linha, mencionando o código do serviço, o
procedimento, a quantidade, o dente ou região, a face e o valor.
A GTO não pode ter rasuras. A substituição de item deve ser feita pela inclusão do novo
procedimento em outra GTO e pelo cancelamento do item alterado no campo 9 –“Para uso
do credenciado”. A inclusão de item não planejado anteriormente deve ser feita por meio de
preenchimento de nova GTO, sujeita à nova perícia inicial.
A perícia final poderá ser realizada a pedido do paciente ou a critério da Seção de
Assistência Odontológica.
O profissional credenciado do STF não poderá cobrar ou receber qualquer pagamento dos
beneficiários pelos serviços executados, delegar ou transferir a terceiros os serviços objeto
do contrato, bem como enviar GTO para o faturamento solicitando pagamento de itens não
executados, sob pena de descredenciamento.
Ao final do tratamento, profissional e paciente deverão assinar o Termo de Conclusão de
Tratamento, conforme Anexos III e IV do Edital de Credenciamento.
A remuneração dos profissionais que atendem pacientes com necessidades especiais terá
os seguintes acréscimos sobre os valores da tabela:
a) 50% para os procedimentos realizados em consultório odontológico;
b) 100% para os procedimentos realizados em domicílio ou em centro cirúrgico
hospitalar.
Considera-se paciente com necessidades especais aqueles com graves distúrbios de
comportamento, emocionalmente perturbados, que apresentam condições incapacitantes,
temporárias ou definitivas em nível ambulatorial, hospitalar ou domiciliar (Resolução CFO
25/2002).
Para efeito deste item, deverá ser encaminhado à perícia inicial, além dos documentos
elencados no item A, laudo assinado pelo profissional de saúde competente, atestando a
necessidade especial.
Em caso de urgência, a perícia inicial, fica dispensada, devendo a GTO ser encaminhada
para perícia final em até 5 dias após o atendimento.
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