DIAGNÓSTICO n° 1 2 3 4 5 OBSERVAÇÕES As consultas (códigos 110, 111 e 120) poderão ser faturadas em Guias de Atendimento – GA, ou junto aos demais procedimentos na Guia de Tratamento Odontológico - GTO. Para efeito de cobrança do código 120, serão considerados Consulta de Urgência os atendimentos iniciados após as 22 horas até as 6 horas do dia seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados. Os atendimentos de urgência serão cobrados considerando o código 120 – Consulta de Urgência – mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s) efetivamente realizado(s). O procedimento urgência endodôntica (cód. 2140) não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 110) e pulpotomia (cód. 2100). Os procedimentos terão a garantia conforme a coluna de carência, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. Código PROCEDIMENTOS 80.00.00110 80.00.00111 Consulta inicial (exame clínico e orçamento). Consulta de controle. Consulta de urgência (noturna, sábados, domingos e feriados). Falta (atendimento não desmarcado até o prazo de 4 horas antes do horário agendado, que não apresente justificativa, deverá ser atestado pelo beneficiário, que arcará com 100% do custeio do procedimento) – deverá ser cobrada na GA separadamente de outros procedimentos. 80.00.00120 80.00.00140 Carência Perícia Valor em R$ 43,00 43,00 64,00 43,00 RADIOLOGIA n° 6 7 8 9 Código 80.01.00210 80.01.00220 80.01.00230 80.01.00240 80.01.00250 80.01.00260 OBSERVAÇÕES Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais e 4 bite-wing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os procedimentos em clínica especializada em radiologia. Somente as clínicas especializadas em radiologia deverão cobrar os procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento – GA, acompanhadas do pedido odontológico. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Guia de Tratamento Odontológico – GTO, juntamente com o tratamento, quando houver. Os pedidos de exames radiológicos e tomográficos deverão ser emitidos pelo cirurgião-dentista que assiste o paciente em formulário próprio. Não serão aceitos pedidos em formulários pré-impressos nem pedidos odontológicos rasurados. O pedido odontológico de documentação ortodôntica compreende uma radiografia panorâmica, uma telerradiografia com traçado, um par de modelos ortodônticos e oito fotos. PROCEDIMENTOS RX periapical RX interproximal RX oclusal RX postero-anterior RX da ATM série completa (3 incidências) RX panorâmica Carência Perícia Valor em R$ 8,00 8,00 18,00 38,00 83,00 39,00 80.01.00270 80.01.00280 80.01.00290 80.01.00300 80.01.00310 80.01.00320 80.01.00340 80.01.00350 80.01.00360 80.01.00370 80.01.00380 80.01.00390 80.01.00392 80.01.00393 80.01.00394 Telerradiografia com traçado computadorizado Telerradiografia sem traçado RX da mão (Carpal) Modelos ortodônticos (par) Fotos (unidade) – máximo de 08 unidades Panorâmica com traçado Tomografia Computadorizada para 1 dente Tomografia Computadorizada para 2 dentes Tomografia Computadorizada para 3 dentes Tomografia Computadorizada para 4 dentes Tomografia Computadorizada de maxila ou mandíbula total Tomografia Computadorizada da articulação têmporo-mandibular – ATM unilateral Tomografia Computadorizada da articulação têmporo-mandibular – ATM bilateral Tomografia Computadorizada dos seios da face ou arco zigomático Tomografia Computadorizada de crânio total 53,00 38,00 45,00 44,00 8,00 65,00 90,00 130,00 170,00 210,00 250,00 135,00 180,00 160,00 325,00 SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO n° 10 11 12 Código 80.02.00410 80.02.00420 80.02.00430 80.02.00440 80.02.00450 80.02.00460 OBSERVAÇÕES O código 440 será executado somente pelo periodontista , que deverá encaminhar, para perícia inicial, justificativa para realização do exame no campo 9 da GTO – “Para uso do credenciado”. Para autorização do código 450, deverá constar no campo 9 da GTO – “Para uso do credenciado” - a justificativa para realização do procedimento. Para realização do procedimento 460, o credenciado deverá apresentar junto ao STF-Med comprovação de habilitação legal, conforme Resolução 51/2004 do Conselho Federal de Odontologia. PROCEDIMENTOS Carência Teste de risco de cárie. Teste de fluxo salivar. Teste de capacidade tampão. Halitometria. Aplicação de laser de baixa potência (por sessão). Analgesia inalatória. Perícia Valor em R$ 32,00 31,00 30,00 31,00 Inicial 43,00 Inicial 180,00 PREVENÇÃO n° 13 Código 80.03.00510 OBSERVAÇÕES No código de prevenção estão incluídos os procedimentos de profilaxia, orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e tratamento de gengivite e não será abonado para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitante com outros tratamentos clínicos. Os códigos 510 a 550 somente serão autorizados duas vezes no período de um ano, observado o intervalo mínimo de seis meses, considerando a data de conclusão do procedimento. Se houver indicação para maior número de vezes, o paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial. PROCEDIMENTOS Profilaxia (polimento coronário – 4 hemiarcadas) Carência 6 meses Perícia Valor em R$ 40,00 80.03.00520 80.03.00530 80.03.00540 80.03.00550 Orientação de higiene bucal Aplicação de flúor (não inclui profilaxia) Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo de 03 sessões). Prevenção (profilaxia, orientação de higiene bucal, aplicação de flúor, controle de placa bacteriana e tratamento de gengivite) - 4 hemiarcadas 6 meses 6 meses 30,00 30,00 6 meses 20,00 6 meses 159,00 ODONTOPEDIATRIA n° 14 15 16 17 18 19 20 21 22 OBSERVAÇÕES O código 850 somente será autorizado em dentes que receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos endodônticos. Para autorização dos códigos 620 e 630 (aplicação de selante) deverá ser apresentada radiografia interproximal do(s) dente(s) envolvido(s). As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas. A remineralização (código 650 ) será autorizada de acordo com a avaliação de risco à cárie do paciente. No máximo, quatro sessões de flúor. O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos restauradores. O código 610 – Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas) somente será autorizado duas vezes no período de um ano, observado o intervalo mínimo de seis meses da data do término do tratamento, registrada na GTO. Se houver indicação para maior número de vezes, o paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial, com laudo justificando a necessidade. Para os códigos 810 a 880 o beneficiário deverá apresentar radiografia inicial para autorização do tratamento. Para autorização dos códigos 731 e 732 deverá ser encaminhada a radiografia inicial. Os códigos 620 a 898 só poderão ser realizados por especialista em odontopediatria. Código PROCEDIMENTOS Carência Perícia Valor em R$ 80.04.00610 80.04.00620 Aplicação tópica de flúor (verniz – 4 hemiarcadas). Aplicação de selante (por elemento). Aplicação de selante (técnica invasiva – por elemento). Remineralização (fluorterapia, 4 hemiarcadas, por sessão, máximo de 4 sessões). Adequação do meio bucal com ionômero de vidro/IRM – por hemiarcada. Restauração a ionômero de vidro (1 face) . Restauração preventiva (ionômero + selante). Coroa de aço ou policarbonato. Pulpotomia. Capeamento pulpar em decíduos Tratamento endodôntico em decíduos. Exodontia de decíduos. Exodontia de decíduos retido ou anquilosados Exodontia de decíduos retido ou anquilosados com retalho 1 ano 1 ano Inicial Inicial 28,00 27,00 1 ano Inicial 33,00 1 ano Inicial 69,00 1 ano Inicial 65,00 1 ano 1 ano 1 ano Inicial Inicial Inicial Inicial 80.04.00630 80.04.00650 80.04.00660 80.04.00680 80.04.00690 80.04.00700 80.04.00710 80.04.00711 80.04.00720 80.04.00730 80.04.00731 80.04.00732 1 ano 57,00 41,00 71,00 57,00 45,00 Inicial 140,00 34,00 Inicial 86,00 Inicial 112,00 80.04.00740 80.04.00750 80.04.00770 80.04.00790 80.04.00800 80.04.00810 80.04.00820 80.04.00830 80.04.00840 80.04.00850 80.04.00860 80.04.00870 80.04.00880 80.04.00890 80.04.00891 80.04.00892 80.04.00893 80.04.00894 80.04.00895 80.04.00896 80.04.00897 80.04.00898 Mantenedor de espaço (fixo ou removível). Protetor bucal resiliente (para prevenção do traumatismo dental por acidente) Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo duas sessões). Ulectomia ou Ulotomia. Restauração provisória (urgência). Restauração de amálgama – 1 face. Restauração de amálgama – 2 faces. Restauração de amálgama – 3 faces. Restauração de amálgama – 4 faces. Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro. Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI. Restauração resina fotopolimerizável classe III. Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II (apresentar radiografia interproximal na perícia inicial ). Faceta em resina. Arco lingual de Nance Plano inclinado Placa lábio-ativa Quadri-hélix ou Arco em W fixo Expansor fixo tipo Haas Placa de Hawley e aparelhos para pequenos movimentos Grade palatina fixa Grade palatina móvel 1 ano Inicial 112,00 1 ano Inicial 1 ano 70,00 43,00 Inicial 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 88,00 39,00 39,00 47,00 53,00 69,00 63,00 52,00 55,00 1 ano Inicial 77,00 1 ano Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 108,00 180,00 120,00 180,00 200,00 275,00 Inicial 200,00 Inicial 200,00 Inicial 166,00 DENTÍSTICA n° 23 24 25 26 27 28 OBSERVAÇÕES Não serão autorizadas substituições de restaurações por motivos exclusivamente estéticos. Os códigos 1000, 1010 e 1020 somente serão autorizados em dentes que receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos endodônticos. A remineralização (código 1160) será autorizada de acordo com a avaliação de risco à cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor. Todos os procedimentos necessários à realização do código 1050 estão incluídos no referido código. O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos restauradores. Para os códigos 910 a 980 o beneficiário deverá apresentar a radiografia inicial para autorização do tratamento. Código PROCEDIMENTOS Carência Perícia Valor em R$ 80.05.00910 80.05.00920 80.05.00930 80.05.00940 80.05.00960 80.05.00970 80.05.00980 Restauração de amálgama – 1 face. Restauração de amálgama – 2 faces. Restauração de amálgama – 3 faces. Restauração de amálgama – 4 faces. Restauração resina fotopolimerizável classe I, V e VI. Restauração resina fotopolimerizável classe III . Restauração resina fotopolimerizável classe IV e II. 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 35,00 47,00 53,00 65,00 52,00 55,00 77,00 80.05.00990 80.05.01000 80.05.01010 80.05.01020 80.05.01030 80.05.01040 80.05.01050 80.05.01090 80.05.01130 80.05.01140 80.05.01150 80.05.01160 80.05.01170 80.05.01180 Faceta em resina. Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro. Núcleo de preenchimento em resina. Núcleo de preenchimento em amálgama. Ajuste oclusal por sessão (máximo de 2 sessões. Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia inicial justificativa por escrito). Retentor intrarradicular (pré-fabricado). Clareamento dental de uso caseiro (por arcada) – somente nos casos de má formação de esmalte. Restauração provisória (só será autorizado para casos de urgência). Protetor bucal resiliente (para prevenção do traumatismo dental por acidente) Colagem de fragmento dentário fraturado. Microabrasão do esmalte (por elemento). Remineralização (fluorterapia) – 4 hemiarcadas, por sessão, máximo de 4 sessões. Adequação do meio bucal com ionômero de vidro ou cimentos à base de oxido de zinco e eugenol - por hemiarcada. Restauração a ionômero de vidro (1 face). 1 ano 1 ano 1 ano 1 ano Inicial 108,00 Inicial 65,00 Inicial 51,00 Inicial 49,00 Inicial 36,00 1 ano Inicial 112,00 1 ano Inicial 252,00 39,00 1 ano Inicial 70,00 1 ano Inicial 43,00 82,00 1 ano Inicial 69,00 1 ano Inicial 65,00 1 ano Inicial 57,00 ENDODONTIA n° 29 30 31 32 33 34 35 Código 80.06.02010 80.06.02020 80.06.02030 80.06.02040 80.06.02050 OBSERVAÇÕES Para autorização dos trabalhos de endodontia, as GTOs deverão ser encaminhadas ao serviço de perícia odontológica do STF, junto à radiografia inicial e ao laudo com diagnóstico correspondente. Os tratamentos endodônticos com finalidade protética somente serão autorizados quando acompanhados de indicação formal (por escrito) do protesista. Quando se tratar de consulta de controle no tratamento endodôntico, as radiografias deverão ser cobradas em Guia de Atendimento – GA, que deverá ser encaminhada juntamente com laudo. O procedimento urgência endodôntica (cód. 2140) não necessita de perícia inicial e não poderá ser cobrado em conjunto com consulta inicial (cód. 110) e pulpotomia (cód. 2100). Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04 radiografias por elemento dentário. Para a perícia inicial, deverá ser anexada à GTO uma cópia da solicitação para realização do procedimento “Avaliação endodôntica com microscopia”, assinada pelo dentista solicitante. Os códigos 2010, 2020, 2030, 2040, 2050, 2060, 2070, 2080, 2120, 2130, 2170, 2210, 2250, 2270 e 2280 só poderão ser realizados por especialista em endodontia. PROCEDIMENTOS Tratamento endodôntico de Incisivo/Canino. Tratamento endodôntico de Pré-Molar. Tratamento endodôntico de Molar. Retratamento endodôntico de Incisivo/Canino. Retratamento endodôntico de Pré-Molar. Carência Perícia Valor em R$ 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 148,00 205,00 309,00 182,00 250,00 80.06.02060 80.06.02070 80.06.02080 80.06.02090 80.06.02100 80.06.02110 80.06.02120 80.06.02130 80.06.02140 80.06.02170 80.06.02171 80.06.02210 80.06.02250 80.06.02270 80.06.02280 Retratamento endodôntico de Molar. Tratamento de perfuração. Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento). Capeamento pulpar (excluindo restauração final). Pulpotomia. Clareamento ou Recromia (por elemento). Preparo para núcleo intrarradicular . Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão. Urgência endodôntica (independente da seqüência do tratamento). Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação intracanal (até dois para o mesmo dente) Restauração provisória de urgência Remoção de corpo estranho intracanal. Remoção de restaurações metálicas e coroas. Cirurgia para remoção de cisto. Avaliação endodôntica com microscopia. 2 anos 2 anos 2 anos Inicial Inicial Inicial 2 anos 2 anos 419,00 95,00 88,00 69,00 Inicial 70,00 Inicial 133,00 Inicial 44,00 2 anos Inicial 53,00 78,00 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos Inicial 38,00 Inicial Inicial Inicial Inicial 39,00 49,00 33,00 113,00 80,00 PERIODONTIA n° 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 OBSERVAÇÕES Para autorização dos códigos 3010 (bolsas até 4mm) e 3020 (bolsas acima de 4mm), será exigido o periograma (medição de bolsas), que deverá ser enviado junto à GTO para a perícia inicial. O código 3060 deverá ter indicação no odontograma e justificativa formal (por escrito). Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3070 só poderá ser realizado quando caracterizado tratamento de urgência por trauma ou quando solicitado por escrito pelo periodontista. O código 3090 somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo profissional e identificação do fator de retenção no odontograma da GTO. Cada arcada tem três segmentos. O segmento será considerado quando estiverem presentes, no mínimo, três dentes. Na hipótese em que os elementos se encontrem distantes uns dos outros, cada três dentes serão considerados um segmento. Excluída Para a autorização dos procedimentos 3010 e 3020, os pacientes deverão ser encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica. Os códigos 3120, 3130, 3160 e 3200 não serão autorizados para a mesma região no mesmo plano de tratamento. Para autorização do código 3290, deverá ser enviada à perícia radiografia inicial e laudo periodontal, com informações sobre a área receptora, doadora e material enxertante a ser utilizado. Para solicitação de faturamento, enviar junto à via rosa da GTO relatório com selo ou número do lote do material enxertante utilizado. O código 3290 não poderá ser cobrado em conjunto com o código 3130. O código 3050 somente será autorizado para os planos de tratamento solicitados por especialistas em periodontia e odontopediatria. Para liberação do código 3350 deverá ser seguido o seguinte protocolo: Fase de diagnóstico: compreende consulta, teste de fluxo salivar e halitometria. O resultado dos exames, o periograma e a cópia de solicitação de exames complementares e de encaminhamento a outras especialidades médicas e, ou, 47 Código 80.07.03010 80.07.03030 80.07.03040 80.07.03050 80.07.03060 80.07.03070 80.07.03080 80.07.03090 80.07.03120 80.07.03130 80.07.03140 80.07.03150 80.07.03160 80.07.03170 80.07.03180 80.07.03190 80.07.03200 80.07.03201 80.07.03210 80.07.03220 80.07.03230 80.07.03280 80.07.03290 80.07.03350 odontológicas deverão ser encaminhados ao STF juntamente com a guia rosa da GTO, contendo o planejamento da fase de tratamento . Fase de tratamento: Para liberação do tratamento de halitose, deverá ser encaminhado ao STF, junto à GTO, laudo emitido pelo periodontista responsável e atestados da finalização de todos os tratamentos (médicos ou odontológicos) identificados na fase de diagnóstico, bem como os resultados de novos testes de halitometria e fluxo salivar. Nos casos onde tenha sido necessário o tratamento periodontal, os testes deverão ser realizados após 60 dias do término do tratamento. Os códigos 3010, 3030, 3050, 3130, 3140, 3150, 3160, 3170, 3180, 3190, 3200, 3210, 3220, 3230, 3280, 3290, e 3350 só poderão ser realizados por especialista em periodontia PROCEDIMENTOS Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por hemiarcada. Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento. Tratamento de processo agudo – por elemento Controle de placa bacteriana – por sessão (máximo de 03 sessões). Dessensibilização dentária por segmento. Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3 dentes). Ajuste Oclusal por sessão (máximo de 2 sessões. Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia inicial justificativa por escrito). Remoção de fatores de retenção. Gengivectomia – por segmento. Cirurgia retalho – por segmento. Sepultamento radicular – por raiz. Cunha distal. Extensão de vestíbulo – por segmento. Enxerto Pediculado – por elemento. Enxerto Livre – por elemento. Enxerto Conjuntivo Epitelial – por elemento. Frenectomia ou Bridectomia Ulotomia e ulectomia. Odonto-secção – por elemento. Amputação radicular sem obturação retrógrada – por raiz. Amputação radicular com obturação retrógrada – por raiz. Aumento de coroa clínica (apresentar radiografia interproximal na perícia inicial). Cirurgia periodontal com uso de barreira, enxerto de osso autógeno e materiais enxertantes– por segmento. Tratamento de halitose. Carência Perícia Valor em R$ Inicial 57,00 Inicial 65,00 73,00 Inicial 29,00 Inicial 42,00 Inicial 83,00 Inicial 36,00 Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 62,00 134,00 138,00 165,00 137,00 112,00 137,00 173,00 168,00 140,00 88,00 159,00 Inicial 199,00 Inicial 228,00 Inicial 132,00 2 anos Inicial 800,00 Inicial 469,00 PRÓTESE n° 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Código 80.08.04010 80.08.04020 80.08.04030 80.08.04040 80.08.04050 80.08.04060 80.08.04070 80.08.04080 80.08.04081 80.08.04082 80.08.04090 80.08.04100 OBSERVAÇÕES Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista e endodontista responsáveis pelos respectivos tratamentos, quando necessários. A liberação deverá ser formalizada por meio de laudo, que deverá ser enviado ao STF junto à GTO com o planejamento protético. Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde que o paciente comprove controle semestral, por meio da consulta de controle. Para autorização dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STF, portando as radiografias iniciais realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. O núcleo cerâmico (código 4082) só poderá ser realizado em dentes anteriores. Os reembasamentos das coroas provisórias serão abonados no máximo duas vezes. A recimentação de próteses no período de 2 (dois) anos após o término do tratamento está incluída em sua garantia. Para os procedimentos de códigos 4050, 4082, 4131 e 4231 o profissional deverá apresentar cópia da nota fiscal, ou do recibo do laboratório de prótese, indicando o produto utilizado no trabalho e o número do lote. Este documento deverá ser anexado à via rosa da GTO no ato de entrega da documentação para faturamento. O ajuste oclusal já está incluído no valor dos procedimentos, exceto para prótese removíveis. Para os códigos 4050 e 4420 não serão autorizados provisórios prensados. O planejamento é de responsabilidade do profissional credenciado, que deverá levar em consideração possíveis hábitos parafuncionais existentes. Os códigos 4010, 4020, 4190, 4200, 4210, 4220, 4230, 4231, 4240, 4250, 4260, 4270, 4330, 4340, 4350 e 4360 só poderão ser realizados por especialista em prótese. Os códigos 4050, 4082, 4120, 4130, 4131, 4140, 4150, 4160, 4170, 4180 e 4420 só poderão ser realizados por especialistas em prótese ou dentística. PROCEDIMENTOS Planejamento em prótese (modelos de estudo – par, montagem em articulador semi-ajustável) Enceramento de diagnóstico por elemento Ajuste Oclusal por sessão (máximo de 2 sessões. Caso seja necessário maior nº, enviar para perícia inicial justificativa por escrito). Restauração metálica fundida. Inlay e Onlay em sistema cerâmico Empress. Remoção de restaurações metálicas e coroas. Recolocação de restauração metálica fundida, coroas, cerômeros e prótese fixa (por pilar). Núcleo metálico fundido. Núcleo rosqueável intra canal pré-fabricado Núcleo cerâmico. Coroa provisória. Coroa provisória prensada em resina. Perícia Valor em R$ 2 anos Inicial 77,00 2 anos Inicial 25,00 2 anos Inicial 2 anos 2 anos Inicial 184,00 Inicial 594,00 Inicial 40,00 Carência 61,00 34,00 2 anos 2 anos 2 anos Inicial 156,00 112,00 Inicial 224,00 Inicial 85,00 Inicial 187,00 80.08.04110 80.08.04120 80.08.04130 80.08.04131 80.08.04140 80.08.04150 80.08.04160 80.08.04170 80.08.04180 80.08.04190 80.08.04200 80.08.04210 80.08.04220 80.08.04230 80.08.04231 80.08.04240 80.08.04250 80.08.04260 80.08.04270 80.08.04290 80.08.04300 80.08.04310 80.08.04320 80.08.04330 80.08.04340 80.08.04350 80.08.04360 80.08.04380 80.08.04420 n° 59 61 62 63 64 65 Reembasamento e repreparo de coroa provisória. Coroa de jaqueta acrílica. Coroa de jaqueta de cerâmica pura. Coroa total livre de metal. Coroa metalo-cerâmica. Coroa de Venner. Coroa total metálica . Coroa 3/4 ou 4/5. Facetas laminadas de porcelana. Prótese fixa por elemento, metalo-cerâmica. Prótese fixa por elemento, metalo-plástica. Prótese fixa adesiva direta. Prótese fixa adesiva indireta metalo-cerâmica, 3 elementos. Prótese fixa adesiva indireta metalo-plástica, 3 elementos. Prótese fixa adesiva indireta livre de metal, 3 elementos. Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos. Prótese parcial removível com grampos bilateral. Prótese parcial removível para encaixes. Encaixe fêmea ou macho por elemento. Reembasamento de prótese total ou parcial. Prótese total. Prótese total caracterizada. Prótese total imediata. Casquete de moldagem Ponto de solda Guia cirúrgico para prótese imediata. Placa de mordida miorrelaxante rígida. Conserto em prótese fixa provisória, prótese total ou parcial removível, inclusive reparo e/ou substituição de elementos. Inlays e Onlays em cerômero. CIRURGIA 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 2 anos Inicial 793,00 2 anos Inicial 620,00 2 anos Inicial 851,00 2 anos Inicial 512,00 2 anos 2 anos 2 anos Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial Inicial 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 2 anos 1 ano 30,00 172,00 612,00 612,00 551,00 303,00 204,00 181,00 530,00 609,00 386,00 188,00 939,00 1014,00 469,00 153,00 814,00 1223,00 742,00 44,00 40,00 112,00 186,00 2 anos 74,00 2 anos Inicial 367,00 OBSERVAÇÕES Para autorização dos procedimentos cirúrgicos, as radiografias deverão ser encaminhadas ao STF junto à GTO. Para autorização dos códigos 5990 e 5991, deverá ser anexado à GTO o encaminhamento por escrito do ortodontista que solicitou o procedimento. Para autorização de exodontias com finalidade ortodôntica, deverá ser anexado à GTO o encaminhamento por escrito do ortodontista para realização da cirurgia. Para o código 5990, estão incluídos o mini-implante e a cirurgia para sua colocação e retirada. Para o código 5991, o valor corresponde à cirurgia de instalação da placa. O material será pago à parte, após auditoria da nota fiscal. Os códigos 5110 a 5160 só poderão ser realizados por especialista em cirurgia ou endodontia. 66 Código 80.09.05010 80.09.05020 80.09.05030 80.09.05040 80.09.05050 80.09.05060 80.09.05070 80.09.05090 80.09.05100 80.09.05110 80.09.05120 80.09.05130 80.09.05140 80.09.05150 80.09.05160 80.09.05170 80.09.05180 80.09.05190 80.09.05200 80.09.05220 80.09.05280 80.09.05290 80.09.05300 80.09.05310 80.09.05320 80.09.05350 80.09.05670 80.09.05970 80.09.05980 80.09.05990 80.09.05991 80.09.05992 80.09.05993 n° 67 Os códigos 5040 a 5992, exceto 5310, 5320 e 5670 só poderão ser realizados por especialista em cirurgia. PROCEDIMENTOS PROCEDIMENTOS 80.11.07010 Cirurgia de disjunção maxilar Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da mandíbula (micrognatismo, prognatimo e laterognatismo) Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da maxila Cirurgia de osteotomia e osteoplatia do mento Cirurgia de osteotomia e osteoplatia da mandíbula, 80.11.07030 80.11.07040 80.11.07050 Perícia Valor em R$ Exodontia de dente permanente. Inicial 86,00 Exodontia + Retalho. Inicial 112,00 Exodontia raiz residual. Inicial 88,00 Punção aspirativa ou coleta de raspado em lesões Inicial 82,00 bucais Biópsia Inicial 119,00 Biópsia intra-óssea Inicial 238,00 Sulcoplastia por segmento. Inicial 130,00 Cirurgia para tórus mandibular unilateral. Inicial 124,00 Cirurgia para tórus mandibular bilateral. Inicial 188,00 Apicetomia unirradicular. Inicial 197,00 Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada. Inicial 226,00 Apicetomia birradicular. Inicial 234,00 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada. Inicial 264,00 Apicetomia trirradicular. Inicial 270,00 Apicetomia trirradicular com obturação retrógrada. Inicial 300,00 Correção de bridas musculares ou Frenectomia. Inicial 140,00 Remoção de dentes inclusos ou impactados. Inicial 210,00 Cirurgia de tumor intra-ósseo. Inicial 210,00 Cirurgia de lesão cística (enucleação e Inicial 234,00 marzupialização ). Remoção de corpo estranho no seio maxilar. Inicial 258,00 Excisão de tumor glandular salivar. Inicial 473,00 Retirada de calculo salivar. Inicial 191,00 Excisão de mucocele. Inicial 130,00 Drenagem de abcesso. Inicial 70,00 Ulotomia e ulectomia. Inicial 88,00 Laço de dente incluso para ortodontia. Inicial 187,00 Reimplante de dente. Inicial 130,00 Cirurgia de osteoma e odontoma. Inicial 209,00 Excisão de papiloma ou lesão pediculada. Inicial 270,00 Mini-implante (por elemento). Inicial 250,00 Mini-placa. Inicial 500,00 Cirurgia para remoção de mini-placa. Inicial 167,00 Cirurgia para remoção de implante Inicial 210,00 CIRURGIA ORTOGNÁTICA OBSERVAÇÕES No valor do procedimento estão incluídos os profissionais da equipe odontológica (dentistas e auxiliares) Código 80.11.07020 Carência Carência Perícia Valor em R$ inicial 2000,00 inicial 3000,00 Inicial Inicial inicial 3000,00 2000,00 7000,00 80.11.07060 maxila e mento Cirurgia de artroplastia da ATM inicial 3500,00 IMPLANTODONTIA n° 68 69 70 71 72 73 74 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Código OBSERVAÇÕES A cirurgia para instalação de implante ossointegrado deverá ser realizada por cirurgião-dentista, devidamente inscrito como especialista em implantodontia no Conselho Regional de Odontologia. Para autorização dos trabalhos de implante e prótese sobre implante, as GTOs deverão ser encaminhados ao serviço de perícia odontológica do STF, juntamente às radiografias iniciais realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. O sistema de implante a ser utilizado deverá ser devidamente registrado no Ministério da Saúde. O STF autorizará no máximo 10 (dez) implantes por beneficiário. Para cada região edêntula, o procedimento para instalação de implante será autorizado uma única vez. Pacientes que tenham realizado prótese fixa ou removível, custeadas pelo STFMed, só serão autorizados a realizar o tratamento com implantes nessas áreas após dois anos da data da conclusão dos primeiros procedimentos protéticos. Após a conclusão da prótese sobre implante, o paciente deverá realizar consultas semestrais nos dois primeiros anos, passando à periodicidade anual após o terceiro ano. O paciente deverá consultar-se com os profissionais que executaram os procedimentos (implante e prótese), a fim de realizar exame clínico e radiográfico. Esta observação deverá constar do Termo de Autorização para Tratamento. As cirurgias para implante só serão autorizadas mediante apresentação na perícia inicial de. 1) Planejamento cirúrgico emitido por especialistas em implantodontia; 2) Planejamento protético emitido por especialista em prótese dentária; 3) Termo de Autorização para Tratamento assinado pelo paciente, conforme Anexo II do Edital de Credenciamento. Os materiais necessários à realização dos códigos 8030, 8050 e 8060 (membranas, enxertos ósseos alógenos e xenógenos e enxertos aloplásticos) estão incluídos no valor dos procedimenos. Para os códigos 8100, 8110, 8130, 8140, 8150, 8160, 8170, 8180, 8190 e 8200 estão incluídos todos os componentes protéticos e procedimentos laboratoriais necessários, materiais de moldagem, ligas metálicas, soldas, ajustes oclusais. Para autorização dos códigos 8150 e 8160 será exigido, independentemente da técnica, no mínimo, quatro implantes na arcada superior e dois na arcada inferior. Os dentes serão em resina acrilica. Para autorização dos códigos 8180 e 8190 será exigido, independentemente da técnica, no mínimo, seis implantes na arcada superior e quatro na arcada inferior. Os dentes serão em resina acrilica. Para o faturamento da fase cirúrgica, o implantodontista deverá enviar ao STF, junto à via rosa da GTO relatório cirúrgico, contendo a(s) etiqueta(s) do(s) implante(s) ou enxerto(s) executado(s). Para o código 8070 estão incluídos o mini-implante e a cirurgia para sua colocação e retirada. Os códigos 8010 a 8070 só poderão ser realizados por especialista em implante. Os códigos 8100 a 8220 só poderão ser realizados por especialista em prótese. PROCEDIMENTOS Carência Perícia Valor em R$ 80.12.08010 80.12.08020 80.12.08030 80.12.08050 80.12.08060 80.12.08080 80.12.08100 80.12.08110 80.12.08120 80.12.08130 80.12.08140 80.12.08150 80.12.08160 80.12.08170 80.12.08180 80.12.08190 80.12.08200 80.12.08210 80.12.08220 1ª. fase – Cirurgia para instalação do implante – por elemento. 2ª. fase – Cirurgia para colocação do cicatrizador – por elemento. Regeneração óssea guiada (por segmento). Levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo (por seio). Enxerto ósseo em bloco (por segmento). Cirurgia para remoção de implante Prótese sobre implante em metalo-cerâmica – por elemento. Coroa provisória sobre o implante – por elemento. Elemento suspenso (pôntico) de prótese sobre implantes em metalocerâmica – por elemento. Elemento suspenso (pôntico) de prótese sobre implantes em resina acrílica – por elemento. Guia cirúrgico para implante – por arcada. Overdenture sobre Implantes – Arcada superior. Overdenture sobre Implantes – Arcada inferior. Substituição de O’Ring/Barra ou parafuso – por elemento. Prótese sobre implantes do tipo Protocolo - Arcada superior. Mínimo de seis implantes. Prótese sobre implantes do tipo Protocolo - Arcada inferior. Mínimo de quatro implantes. Remoção e manutenção de prótese sobre implante tipo protocolo Reacrilização de prótese tipo Protocolo Reacrilização por elemento. 3 anos Inicial 800,00 Inicial 200,00 3 anos 3 anos Inicial 800,00 Inicial 1500,00 3 anos Inicial inicial 1500,00 210,00 3 anos Inicial 800,00 Inicial 250,00 3 anos 3 anos Inicial 3 anos Inicial 3 anos 3 anos Inicial Inicial Inicial 187,00 100,00 2200,00 2000,00 1 ano Inicial 30,00 Inicial 6500,00 Inicial 6000,00 1 ano Inicial 200,00 3 anos 3 anos Inicial Inicial 2000,00 300,00 600,00 3 anos 3 anos DISFUNÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR nº. 85 86 89 90 OBSERVAÇÕES O tratamento de disfunção têmporo-mandibular - DTM deverá ser realizado por Cirurgião-Dentista, devidamente inscrito como especialista em DTM no Conselho Regional de Odontologia. A avaliação corresponde à fase inicial de investigação (composta de uma ou mais consultas) para diagnóstico e prognóstico com proposta de tratamento ou encaminhamento. Será formulado laudo conclusivo (contendo diagnóstico, duração provável do tratamento, plano de tratamento e prognóstico), enviado para perícia inicial para obtenção da autorização para o tratamento, se for o caso. Deverá ser enviado, juntamente ao laudo, a GTO devidamente preenchida, e o Termo de Autorização para Tratamento, conforme a observação geral letra A. No tratamento está incluso: administração de fármacos, infiltrações com anestésicos, placas estabilizadoras, placas reposicionadoras, reembasamento de placas, front-plateau, jig, ajustes oclusais, cinesioterapia, laserterapia e fisioterapia. Finalizado o tratamento, deverá ser encaminhado ao STF, junto à via rosa da GTO, relatório contendo o tratamento efetivamente realizado, os resultados conseguidos, o prognóstico do paciente e o número de sessões de manutenção mensal necessárias (até seis sessões). As manutenções deverão ser cobradas na GTO e deverão ser encaminhadas ao STF para autorização prévia. Após as sessões mensais de manutenção (no máximo seis), se houver necessidade de acompanhamento, poderá ser realizada uma sessão de manutenção, a cada seis meses, no limite máximo de três. 91 92 PROCEDIMENTOS Código 80.13.09010 80.13.09020 80.13.09030 Avaliação para diagnóstico e plano de tratamento de DTM Tratamento de DTM Manutenção do tratamento de DTM Carência Perícia Valor em R$ 120,00 2 anos Inicial Inicial 924,00 72,00 ESTOMATOLOGIA/ PATOLOGIA BUCAL nº. OBSERVAÇÕES O valor estabelecido se refere ao exame de um único material. Assim sendo, múltiplos materiais de um mesmo paciente, deverão ser remunerados separadamente. Os códigos 10000 a 10110 só poderão ser realizados por especialista em estomatologia ou patologia bucal. 93 94 PROCEDIMENTOS Código 80.14.10000 80.14.10010 80.14.10020 80.14.10030 80.14.10040 80.14.10050 80.14.10060 80.14.10070 80.14.10080 80.14.10090 80.14.10100 80.14.10110 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados de lesões bucais Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Cultura para bactérias anaeróbicas Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), r bactéria - não automatizado Punção aspirativa ou coleta de raspado em lesões bucais Biópsia Biópsia intra-óssea Carência Perícia Inicial Inicial 153,00 211,00 Inicial 51,00 Inicial 40,20 Inicial 51,00 Inicial 155,40 Inicial Inicial 410,60 32,53 Inicial 25,60 Inicial 82,00 Inicial Inicial 119,00 238,00 ANEXO I TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS OBSERVAÇÕES GERAIS Valor em R$ A B C D E F G H I Os pacientes deverão ser encaminhados à perícia inicial portando a GTO preenchida corretamente e o Termo de Autorização para Tratamento, assinado pelo paciente, conforme Anexo II do Edital de Credenciamento. O preenchimento da GTO, em três vias, deverá conter, além da correta identificação do paciente, data de início e término do tratamento, carimbo, CRO e assinatura sem carbono do profissional que realizou o tratamento. Na GTO, no campo 3 –”Descrição dos Serviços” – todos os procedimentos odontológicos devem ser informados individualmente, por linha, mencionando o código do serviço, o procedimento, a quantidade, o dente ou região, a face e o valor. A GTO não pode ter rasuras. A substituição de item deve ser feita pela inclusão do novo procedimento em outra GTO e pelo cancelamento do item alterado no campo 9 –“Para uso do credenciado”. A inclusão de item não planejado anteriormente deve ser feita por meio de preenchimento de nova GTO, sujeita à nova perícia inicial. A perícia final poderá ser realizada a pedido do paciente ou a critério da Seção de Assistência Odontológica. O profissional credenciado do STF não poderá cobrar ou receber qualquer pagamento dos beneficiários pelos serviços executados, delegar ou transferir a terceiros os serviços objeto do contrato, bem como enviar GTO para o faturamento solicitando pagamento de itens não executados, sob pena de descredenciamento. Ao final do tratamento, profissional e paciente deverão assinar o Termo de Conclusão de Tratamento, conforme Anexos III e IV do Edital de Credenciamento. A remuneração dos profissionais que atendem pacientes com necessidades especiais terá os seguintes acréscimos sobre os valores da tabela: a) 50% para os procedimentos realizados em consultório odontológico; b) 100% para os procedimentos realizados em domicílio ou em centro cirúrgico hospitalar. Considera-se paciente com necessidades especais aqueles com graves distúrbios de comportamento, emocionalmente perturbados, que apresentam condições incapacitantes, temporárias ou definitivas em nível ambulatorial, hospitalar ou domiciliar (Resolução CFO 25/2002). Para efeito deste item, deverá ser encaminhado à perícia inicial, além dos documentos elencados no item A, laudo assinado pelo profissional de saúde competente, atestando a necessidade especial. Em caso de urgência, a perícia inicial, fica dispensada, devendo a GTO ser encaminhada para perícia final em até 5 dias após o atendimento.