REQUISIÇÃO DE TESTES EQUIHEALTH – saúde e bem estar MOD-­‐029.02/4 – 23.02.2016 Página 1 de 2 Nº#REQUISIÇÃO: DATA#DE#ENTRADA: RECEPÇÃO(DA(AMOSTRA((S )( 0(A(PREENCHER(PELO(LABORATÓRIO DATA(DA(RECEPÇÃO RESPONSÁVEL(RECEPÇÃO HORA(DA(RECEPÇÃO CONFORMIDADE INFORMAÇÃO(DO(CLIENTE(0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE Nome NIF Morada Telef./Telem. Código(Postal Email País Informação(adicional INFORMAÇÃO(DA(AMOSTRA((S) (0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE Tipo(de(amostra Data(da(colheita Médico0veterinário Hora(da(colheita Nº(cédula(profissional Data(de(envio INFORMAÇÃO(DO(ANIMAL((S)(0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE Nome A(PREENCHER(PELO(LABORATÓRIO Nº(identificação(oficial Sexo Idade Raça ID(AMOSTRA ID(ANIMAL 1 1 Nome Nº(identificação(oficial Sexo Idade Raça ID(AMOSTRA ID(ANIMAL 2 2 Nome Nº(identificação(oficial Sexo Idade Raça ID(AMOSTRA ID(ANIMAL 3 3 Nome Nº(identificação(oficial Sexo Idade Raça ID(AMOSTRA ID(ANIMAL 4 4 Nome Nº(identificação(oficial Sexo Idade Raça ID(AMOSTRA ID(ANIMAL 5 5 REQUISIÇÃO*DE*KITS*DE*RECOLHA*2*A*PREENCHER*PELO*CLIENTE*[assinalar*com*(X)] REFª TESTE' MÉTODO PROCEDIMENTO PREÇO TIPO TEMPO COMERCIAL (PARÃMETRO) DE'ENSAIO TÉCNICO S/IVA DE'AMOSTRA DE'RESPOSTA F F 6,00'€ sangue' 1F2'dias F F 6,00'€ zaragatoa 1F2'dias F F 8,00'€ sangue+zarag. 1F2'dias SISTEMA*DE*ENVIO*DE*AMOSTRAS*(EQUIKIT) **EQH02001** Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'sangue1 EQH02002 Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'zaragatoa(s)' EQH02003 Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'sangue'+'zaragatoa(s)'1 1 REQUISIÇÃO DE TESTES EQUIHEALTH – saúde e bem estar MOD-­‐029.02/4 – 23.02.2016 Página 2 de 2 Nº#REQUISIÇÃO: DATA#DE#ENTRADA: REQUISIÇÃO*DE*TESTES*-* A*PREENCHER*PELO*CLIENTE*[assinalar*com*(X)] REFª TESTE' MÉTODO PROCEDIMENTO PREÇO TIPO COMERCIAL (PARÃMETRO) DE'ENSAIO TÉCNICO S/IVA DE'AMOSTRA DE'RESPOSTA TEMPO DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*VÍRUS EQH1-001** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina'K'Teste'de'Coggins AGID PTK013/4 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-002** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina' ELISA PTK012.01/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-003** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina' IMMUN PTK014.01/1 40,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-004** Deteção'do'genoma'do'vírus'da'anemia'infeciosa'equina' RTKqPCR PTK011.01/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis EQH1-005** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'arterite'viral'equina' ELISA PTK012.06/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-006** Deteção'do'genoma'do'vírus'da'arterite'viral'equina' RTKqPCR PTK011.02/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis SNT K 30,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis ELISA PTK012.07/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis RTKqPCR PTK011.04/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis EQH1-007*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'arterite'viral'equina' EQH1-008** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'do'nilo'ocidental' EQH1-009** Deteção'do'genoma'do'vírus'do'nilo'ocidental' EQH1-010** Deteção'do'genoma'do'hespesvírus'equino'do'tipo'1' qPCR PTK011.05/1 45,00'€ zarag.'nasal'[S/MEIO] 3K5'dias'úteis EQH1-011** Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'2 qPCR PTK011.06/1 45,00'€ zarag.'nasal'[S/MEIO] 3K5'dias'úteis EQH1-012** Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'3' qPCR PTK011.07/1 45,00'€ zarag.'nasal'[S/MEIO] 3K5'dias'úteis EQH1-013** Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'4 qPCR PTK011.08/1 45,00'€ zarag.'nasal'[S/MEIO] 3K5'dias'úteis EQH1-014** Deteção'de'anticorpos'contra'o'herpesvírus'do'Tipo'1&4'K'titulação ELISA PTK012.09/1 45,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-015** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'influenza'equina ELISA PTK012.04/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH1-016** Deteção'do'genoma'do'vírus'da'influenza'equina RTKqPCR PTK011.02/1 45,00'€ zarag.'nasal'[S/MEIO] 3K5'dias'úteis EQH1-017** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'peste'equina'africana' ELISA PTK012.08/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis 3K5'dias'úteis DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*BACTÉRIAS EQH2-001** Deteção'de'anticorpos'contra'a'bactéria'Streptococcus*equi' ELISA PTK012.05/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] EQH2-002** Deteção'de'anticorpos'contra'a'bactéria'Burkholderia*mallei CFT PTK010.01/1 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH2-003** Pesquisa'da'bactéria'Taylorella*equigenitalis' CULT PTK019.01/1 36,00'€ zarag.'[CARV'ACT] 2 7K14'dias'úteis EQH2-004** Deteção'do'genoma'da'bactéria'Taylorella*equigenitalis qPCR PTK011.03/1 45,00'€ zarag.'[CARV'ACT] 2 3K5'dias'úteis EQH2-005** Deteção'do'genoma'bactéria'Borrelia*burgdorferi qPCR PTK011.12/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis EQH2-006** Deteção'do'genoma'da'bactéria'Anaplasma*phagocytophilum' qPCR PTK011.11/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*PROTOZOÁRIOS EQH3-001** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi' ELISA PTK012.02/2 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH3-002*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi' CFT K 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-003*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi' IFAT K 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-004** Deteção'do'genoma'do'protozoário'Babesia*caballi' qPCR PTK011.09/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis EQH3-005** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi ELISA PTK012.03/2 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH3-006*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi CFT K 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-007*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi IFAT K 25,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-008** Deteção'do'genoma'do'protozoário'Theileria*equi qPCR PTK011.10/1 45,00'€ sangue'[EDTA] 3K5'dias'úteis EQH3-009** Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi' ELISA K 40,00'€ sangue'[ACT'COAG] 3K5'dias'úteis EQH3-010*** Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi* CFT K 45,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-011*** Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi' IFAT K 45,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis EQH3-012*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Trypanosoma*equiperdum CFT K 40,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis CATT K 55,00'€ sangue'[ACT'COAG] 5K8'dias'úteis BIOQ PTK023.01/1 30,00'€ sangue'[HEP/LIT] 3 1K2'dias'úteis HEM PTK024.01/1 8,00'€ sangue'[HEP/LIT] 3 1K2'dias'úteis EQH3-013*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Trypanosoma*evansi EQH4-001** BIOQUÍMICA Perfil'Bioquímico'K*Equine*Profile*Plus*(14*parâmetros) [ALB,'AST,'BUN,'Ca,'CK,'CRE,'GGT,'GLO,'GLU,'K+,'Na+,'TBIL,'tCO2,'TP] EQH5-001** HEMATOLOGIA Hemograma'completo'(18'parâmetros) '[WBC,'LYM%,'MON%,'GRA%,'EOS%,'LYM#,'MON#,'GRA#,'EOS#,RBC,'HCB,'HCT,'MCV,'MCH,'MCHC,'RDW,'PLT,'MPV] Tomei'conhecimento'dos'preços'e'condições'praticados'pelo'Laboratório'Equigerminal O'REQUISITANTE DATA Por'favor'assinale'se'não'pretender'que'a'amostra'seja'utilizada'em'trabalhos'de'investigação'e'desenvolvimento'(I&D)'no'Laboratório'Equigerminal.'A'informação'gerada'é'tratada'com'total'confidencialidade. LEGENDA: AGID%[Agar%Gel%Immunodiffusion];%ELISA%[Enzyme;Linked%Immunosorbent%Assay];%IMMUNO%[Immunoblotting];%SNT%[Seroneutralization];%IFAT%[Indirect%Fluorescent%Antibody%Test];% CFT%[Complement%Fixation%Test] CATT%[Card%Agglutination%Trypanosomiasis%Test];%qPCR%[Quantitative%real;time%PCR];%RT;qPCR%[Quantitative%reverse%transcription%PCR];%BIOQ%[Bioquímica];%HEM%[Hemograma] ACT%COAG%[Tubo%com%activador%de%coágulo%;%tampa%vermelha];%EDTA%[Tubo%com%anticoagulante%;%EDTA%;%tampa%roxa];%HEP/LIT%[Tubo%com%heparína%de%lítio%;%tampa%verde] S/MEIO%[Zaragatoa%estéril%sem%meio%;%tampa%vermelha];%CARV%ACT%[Zaragatoa%com%meio%de%carvão%ativado%;%tampa%preta] NOTAS: *%teste%acreditado;%**%teste%não%acreditado;%***%teste%%subcontratado%a%laboratório%acreditado;%****%teste%subcontratado%a%laboratório%não%acreditado 1% o%valor%do%kit%inclui%todo%o%material%necessário%à%recolha%de%amostras,%instruções%de%recolha,%formulário%de%requisição%e%portes%de%envio%do%kit%para%o%cliente.% 2% as%zaragatoas%recolhidas%para%pesquisa/identificação%da%Taylorella(equigenitalis %deverão%chegar%ao%laboratório%refrigeradas%nas%48%horas%após%a%colheita. 3 %para%a%obtenção%de%resultados%mais%fidedignos%as%amostras%de%sangue%deverão%chegar%ao%laboratório%nas%24%após%a%colheita.