Requisição de testes EQUIHEALTH

 REQUISIÇÃO DE TESTES EQUIHEALTH – saúde e bem estar MOD-­‐029.02/4 – 23.02.2016 Página 1 de 2 Nº#REQUISIÇÃO:
DATA#DE#ENTRADA:
RECEPÇÃO(DA(AMOSTRA((S )( 0(A(PREENCHER(PELO(LABORATÓRIO
DATA(DA(RECEPÇÃO
RESPONSÁVEL(RECEPÇÃO
HORA(DA(RECEPÇÃO
CONFORMIDADE
INFORMAÇÃO(DO(CLIENTE(0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE
Nome
NIF
Morada
Telef./Telem.
Código(Postal
Email
País
Informação(adicional
INFORMAÇÃO(DA(AMOSTRA((S) (0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE
Tipo(de(amostra
Data(da(colheita
Médico0veterinário
Hora(da(colheita
Nº(cédula(profissional
Data(de(envio
INFORMAÇÃO(DO(ANIMAL((S)(0(A(PREENCHER(PELO(CLIENTE
Nome
A(PREENCHER(PELO(LABORATÓRIO
Nº(identificação(oficial
Sexo
Idade
Raça
ID(AMOSTRA
ID(ANIMAL
1
1
Nome
Nº(identificação(oficial
Sexo
Idade
Raça
ID(AMOSTRA
ID(ANIMAL
2
2
Nome
Nº(identificação(oficial
Sexo
Idade
Raça
ID(AMOSTRA
ID(ANIMAL
3
3
Nome
Nº(identificação(oficial
Sexo
Idade
Raça
ID(AMOSTRA
ID(ANIMAL
4
4
Nome
Nº(identificação(oficial
Sexo
Idade
Raça
ID(AMOSTRA
ID(ANIMAL
5
5
REQUISIÇÃO*DE*KITS*DE*RECOLHA*2*A*PREENCHER*PELO*CLIENTE*[assinalar*com*(X)]
REFª
TESTE'
MÉTODO
PROCEDIMENTO
PREÇO
TIPO
TEMPO
COMERCIAL
(PARÃMETRO)
DE'ENSAIO
TÉCNICO
S/IVA
DE'AMOSTRA
DE'RESPOSTA
F
F
6,00'€
sangue'
1F2'dias
F
F
6,00'€
zaragatoa
1F2'dias
F
F
8,00'€
sangue+zarag.
1F2'dias
SISTEMA*DE*ENVIO*DE*AMOSTRAS*(EQUIKIT)
**EQH02001** Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'sangue1
EQH02002
Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'zaragatoa(s)'
EQH02003
Portes'de'envio'[equikit]'F'amostra'F'sangue'+'zaragatoa(s)'1
1
REQUISIÇÃO DE TESTES EQUIHEALTH – saúde e bem estar MOD-­‐029.02/4 – 23.02.2016 Página 2 de 2 Nº#REQUISIÇÃO:
DATA#DE#ENTRADA:
REQUISIÇÃO*DE*TESTES*-* A*PREENCHER*PELO*CLIENTE*[assinalar*com*(X)]
REFª
TESTE'
MÉTODO
PROCEDIMENTO
PREÇO
TIPO
COMERCIAL
(PARÃMETRO)
DE'ENSAIO
TÉCNICO
S/IVA
DE'AMOSTRA
DE'RESPOSTA
TEMPO
DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*VÍRUS
EQH1-001**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina'K'Teste'de'Coggins
AGID
PTK013/4
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-002**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina'
ELISA
PTK012.01/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-003**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'anemia'infeciosa'equina'
IMMUN
PTK014.01/1
40,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-004**
Deteção'do'genoma'do'vírus'da'anemia'infeciosa'equina'
RTKqPCR
PTK011.01/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
EQH1-005**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'arterite'viral'equina'
ELISA
PTK012.06/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-006**
Deteção'do'genoma'do'vírus'da'arterite'viral'equina'
RTKqPCR
PTK011.02/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
SNT
K
30,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
ELISA
PTK012.07/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
RTKqPCR
PTK011.04/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
EQH1-007*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'arterite'viral'equina'
EQH1-008**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'do'nilo'ocidental'
EQH1-009**
Deteção'do'genoma'do'vírus'do'nilo'ocidental'
EQH1-010**
Deteção'do'genoma'do'hespesvírus'equino'do'tipo'1'
qPCR
PTK011.05/1
45,00'€
zarag.'nasal'[S/MEIO]
3K5'dias'úteis
EQH1-011**
Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'2
qPCR
PTK011.06/1
45,00'€
zarag.'nasal'[S/MEIO]
3K5'dias'úteis
EQH1-012**
Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'3'
qPCR
PTK011.07/1
45,00'€
zarag.'nasal'[S/MEIO]
3K5'dias'úteis
EQH1-013**
Deteção'do'genoma'do'herpesvirus'equino'do'tipo'4
qPCR
PTK011.08/1
45,00'€
zarag.'nasal'[S/MEIO]
3K5'dias'úteis
EQH1-014**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'herpesvírus'do'Tipo'1&4'K'titulação
ELISA
PTK012.09/1
45,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-015**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'influenza'equina
ELISA
PTK012.04/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH1-016**
Deteção'do'genoma'do'vírus'da'influenza'equina
RTKqPCR
PTK011.02/1
45,00'€
zarag.'nasal'[S/MEIO]
3K5'dias'úteis
EQH1-017**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'vírus'da'peste'equina'africana'
ELISA
PTK012.08/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
3K5'dias'úteis
DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*BACTÉRIAS
EQH2-001**
Deteção'de'anticorpos'contra'a'bactéria'Streptococcus*equi'
ELISA
PTK012.05/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
EQH2-002**
Deteção'de'anticorpos'contra'a'bactéria'Burkholderia*mallei
CFT
PTK010.01/1
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH2-003**
Pesquisa'da'bactéria'Taylorella*equigenitalis'
CULT
PTK019.01/1
36,00'€
zarag.'[CARV'ACT] 2
7K14'dias'úteis
EQH2-004**
Deteção'do'genoma'da'bactéria'Taylorella*equigenitalis
qPCR
PTK011.03/1
45,00'€
zarag.'[CARV'ACT] 2
3K5'dias'úteis
EQH2-005**
Deteção'do'genoma'bactéria'Borrelia*burgdorferi
qPCR
PTK011.12/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
EQH2-006**
Deteção'do'genoma'da'bactéria'Anaplasma*phagocytophilum'
qPCR
PTK011.11/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
DOENÇAS*PROVOCADAS*POR*PROTOZOÁRIOS
EQH3-001**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi'
ELISA
PTK012.02/2
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH3-002*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi'
CFT
K
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-003*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Babesia*caballi'
IFAT
K
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-004**
Deteção'do'genoma'do'protozoário'Babesia*caballi'
qPCR
PTK011.09/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
EQH3-005**
Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi
ELISA
PTK012.03/2
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH3-006*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi
CFT
K
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-007*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Theileria*equi
IFAT
K
25,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-008**
Deteção'do'genoma'do'protozoário'Theileria*equi
qPCR
PTK011.10/1
45,00'€
sangue'[EDTA]
3K5'dias'úteis
EQH3-009**
Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi'
ELISA
K
40,00'€
sangue'[ACT'COAG]
3K5'dias'úteis
EQH3-010*** Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi*
CFT
K
45,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-011*** Deteção'de'anticorpos'contra'os'protozoários'Theileria*equi*e*Babesia*caballi'
IFAT
K
45,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
EQH3-012*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Trypanosoma*equiperdum
CFT
K
40,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
CATT
K
55,00'€
sangue'[ACT'COAG]
5K8'dias'úteis
BIOQ
PTK023.01/1
30,00'€
sangue'[HEP/LIT] 3
1K2'dias'úteis
HEM
PTK024.01/1
8,00'€
sangue'[HEP/LIT] 3
1K2'dias'úteis
EQH3-013*** Deteção'de'anticorpos'contra'o'protozoário'Trypanosoma*evansi
EQH4-001**
BIOQUÍMICA
Perfil'Bioquímico'K*Equine*Profile*Plus*(14*parâmetros)
[ALB,'AST,'BUN,'Ca,'CK,'CRE,'GGT,'GLO,'GLU,'K+,'Na+,'TBIL,'tCO2,'TP]
EQH5-001**
HEMATOLOGIA
Hemograma'completo'(18'parâmetros)
'[WBC,'LYM%,'MON%,'GRA%,'EOS%,'LYM#,'MON#,'GRA#,'EOS#,RBC,'HCB,'HCT,'MCV,'MCH,'MCHC,'RDW,'PLT,'MPV]
Tomei'conhecimento'dos'preços'e'condições'praticados'pelo'Laboratório'Equigerminal
O'REQUISITANTE
DATA
Por'favor'assinale'se'não'pretender'que'a'amostra'seja'utilizada'em'trabalhos'de'investigação'e'desenvolvimento'(I&D)'no'Laboratório'Equigerminal.'A'informação'gerada'é'tratada'com'total'confidencialidade.
LEGENDA:
AGID%[Agar%Gel%Immunodiffusion];%ELISA%[Enzyme;Linked%Immunosorbent%Assay];%IMMUNO%[Immunoblotting];%SNT%[Seroneutralization];%IFAT%[Indirect%Fluorescent%Antibody%Test];%
CFT%[Complement%Fixation%Test]
CATT%[Card%Agglutination%Trypanosomiasis%Test];%qPCR%[Quantitative%real;time%PCR];%RT;qPCR%[Quantitative%reverse%transcription%PCR];%BIOQ%[Bioquímica];%HEM%[Hemograma]
ACT%COAG%[Tubo%com%activador%de%coágulo%;%tampa%vermelha];%EDTA%[Tubo%com%anticoagulante%;%EDTA%;%tampa%roxa];%HEP/LIT%[Tubo%com%heparína%de%lítio%;%tampa%verde]
S/MEIO%[Zaragatoa%estéril%sem%meio%;%tampa%vermelha];%CARV%ACT%[Zaragatoa%com%meio%de%carvão%ativado%;%tampa%preta]
NOTAS:
*%teste%acreditado;%**%teste%não%acreditado;%***%teste%%subcontratado%a%laboratório%acreditado;%****%teste%subcontratado%a%laboratório%não%acreditado
1%
o%valor%do%kit%inclui%todo%o%material%necessário%à%recolha%de%amostras,%instruções%de%recolha,%formulário%de%requisição%e%portes%de%envio%do%kit%para%o%cliente.%
2%
as%zaragatoas%recolhidas%para%pesquisa/identificação%da%Taylorella(equigenitalis %deverão%chegar%ao%laboratório%refrigeradas%nas%48%horas%após%a%colheita.
3
%para%a%obtenção%de%resultados%mais%fidedignos%as%amostras%de%sangue%deverão%chegar%ao%laboratório%nas%24%após%a%colheita.