FICHA MEDICA Nome Completo

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FICHA MEDICA
Nome Completo:
Idade:
Pressão Arterial: Máxima
Mínima
Tipo Sanguíneo:
Tem Diabete?
Já teve Enfarte?
Já teve trombose?
Gestante? Sim ____ Não ____
Esta tomando algum remédio?
Data de nascimento:
Frequência Cardíaca:
Peso:
Altura:
Já teve Hepatite B?
Já teve AVC?
Tem pressão alta:
Quantas semanas na data do embarque:
Qual (is):
Possui algum tipo de alergia em relação a algum medicamento ou alimentação?
Quais:
Tem algum tipo de doença que esta fazendo tratamento?
Quais:
Necessidades especificas de alimentação:
Quais:
Em caso de alguma emergência avisar a:
Nome Completo:
Endereço:
Grau de Parentesco:
Tel. Residencial:
Tel. Celular:
Tel. Comercial:
e-mail:
Declaro para todos os devidos fins expressar a verdade nas informações acima preenchidas,
estar apto(a) para participar deste pacote/caravana: __________________________________
e conhecer as condições gerais e as coberturas do seguro de viagem incluído no pacote.
Nome por extenso
Data: ____ /____ /____
Assinatura:
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