Importância da assistência multidisciplinar no acompanhamento

Importância da assistência multidisciplinar no acompanhamento dos
portadores de hanseníase e na prevenção de incapacidades
The importance of multidisciplinary care in monitoring patients with leprosy and
prevention of disabilities
Izabel Cristina Sad das Chagas1, Tatiane de Oliveira Fonseca2, Evany Dulcinéia
dos Santos3, Ana Cláudia Lyon4, Sandra Lyon5, Maria Aparecida de Faria Grossi6
Resumo
A importância de uma equipe de saúde capacitada para o atendimento multidisciplinar
em hanseníase é um fato reconhecido. Propicia aos portadores da doença, incluindo
Centros de Referência, o acompanhamento adequado desde o diagnóstico, durante
o tratamento até a alta por cura, com vistas à detecção precoce de incapacidades e
deformidades, priorizando a qualidade de vida dos pacientes. O presente estudo tem
como objetivo descrever as características clínicas de casos de hanseníase diagnosticados
em 2006 em um Centro de Referência em Dermatologia Sanitária que indiquem a
importância da atuação multiprofissional. Trata-se de estudo descritivo e exploratório
a partir dos registros de notificações de casos novos de hanseníase. Os dados foram
consolidados e analisados por meio de descrição de variáveis. Analisaram-se os dados
referentes à forma clínica, índice baciloscópico (IB), grau de incapacidade (GI) ao
diagnóstico e à alta de 72 casos, dos quais 40 (55,6%) eram homens e 32 mulheres.
A forma clínica mais comum da doença foi a dimorfa (66,7%), predominando no
sexo masculino (54,2%). A baciloscopia foi positiva em 44,4% dos pacientes e desses,
68,8% eram homens. 63,9% dos casos apresentaram Grau de Incapacidade 0 ao
diagnóstico e 70,8% à alta, indicando adequada assistência multidisciplinar. De fato,
a prevenção e o tratamento das incapacidades constituem partes integrantes das
ações de controle da hanseníase e devem ser realizados por todos os profissionais
de saúde, para evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais e psíquicos para o
paciente durante o tratamento e após a alta.
Palavras-chave
Hanseníase, clínica, epidemiologia, prevenção, controle, incapacidades
1 Enfermeira Especialista em Controle de Infecção Hospitalar. Supervisora de Enfermagem do Centro de Referência MacroRegional em Hanseníase e Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do
Estado de Minas Gerais End: Avenida do Contorno, 4852, sala 602, Funcionários – Belo Horizonte – MG CEP 30110-032
E-mail [email protected] e [email protected]
2 Enfermeira do Centro de Referência Macro-Regional em Hanseníase e Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital
Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
3 Especialista em Saúde Pública e Ergonomia. Fisioterapeuta do Centro de Referência Macro-Regional em Hanseníase e
Estadual em Dermatologia Sanitária - Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
4 Doutora em Ciências da Saúde. Médica Dermatologista, Preceptora da Residência Médica em Dermatologia do Hospital
Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais
5 Doutora em Ciências da Saúde. Médica Dermatologista e Hansenóloga, coordenadora da Residência Médica em Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
6 Doutora em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da UFMG. Médica Dermatologista e Hansenóloga do Hospital João Paulo II da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, Coordenadora
Estadual de Dermatologia Sanitária da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
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dos
Santos,
Abstract
This study aims to emphasize the importance of a multidisciplinary staff for the
monitoring of leprosy patients, mainly in a reference center, providing them a proper
assistance since the diagnosis, during and after the treatment. It is essential to the
early detection of disabilities and deformities and it helps to improve the quality of life
of leprosy patients. This is an analysis of notification records of 72 newly diagnosed
leprosy cases that was performed in a Sanitary Dermatology Reference Center in 2006.
It was observed a predominance of male patients (40, versus 32 female patients; 56%
and 44%, respectively) and the most common clinical presentation was borderline
leprosy (66.7%), 54,2% of them, were male patients. A total of 44.4% of patients had
positive slit skin smears, (68,8% were male patients). The proportion of cases with no
disability increased from 63.9% at baseline to 70.8% at the end of therapy, which
suggests a proper assistance. Prevention and treatment of disabilities are essential in
leprosy control programs and should involve all the members of the health assistance
staff, aiming to avoid the occurrence of physical, emotional and psychological injury
during and after the treatment.
Key
words
Leprosy, clinic epidemiology, prevention, control, disability
1. Introdução
A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa crônica, causada pelo
Mycobacterium leprae, que afeta principalmente, pele e os nervos periféricos,
gerando incapacidades e mutilações (Opromolla, 2000). Os pacientes com
hanseníase podem apresentar diversas complicações físicas pela ação direta do
bacilo e por processos inflamatórios reativos (Opromolla, 2003).
As alterações neurológicas podem ocorrer tanto nas terminações
nervosas livres da pele quanto nos nervos periféricos, levando a distúrbios
de sensibilidade. Observam-se hiperestesia, depois hipoestesia e, finalmente,
anestesia. Posteriormente, ocorre envolvimento das fibras motoras, levando a
incapacidades das mãos, pés e olhos (Lehman et al., 2005).
A avaliação e o monitoramento da função neural permitem identificar as
alterações na função motora, possibilitando intervenção adequada e oportuna
antes que a incapacidade se instale (Lehman et al., 2005).
A prevenção de incapacidades é, na realidade, uma responsabilidade que
a equipe de saúde tem de assumir. O tratamento das deformidades e paralisias
deve ser parte de um plano completo de tratamento para o paciente (Opromolla,
2003). Limitar o dano torna-se uma parte fundamental do processo de controle
da doença em termos de saúde pública (Virmond, 2003).
Muitas vezes, são os próprios profissionais de saúde que deixam de perceber
os sinais e sintomas cardinais da hanseníase. Como conseqüência, lesões
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e na prevenção de incapacidades
irreversíveis podem se instalar. Portanto, a identificação dos sinais e sintomas da
hanseníase e o diagnóstico clínico da doença são ações que devem ser realizadas
pela equipe multidisciplinar (Fortaleza, 2008). A prevenção de incapacidades
é uma atividade fundamental desde o diagnóstico, durante o tratamento e em
alguns casos, após a alta do tratamento poliquimioterápico.
Desta forma, é importante que a pessoa com hanseníase seja orientada
para a prática diária do autocuidado e a realização dos exercícios de prevenção
e reabilitação, quando necessários. Essa medida é necessária para se evitar a
evolução da doença com desenvolvimento de incapacidades (Fortaleza, 2008).
Segundo a Secretaria de Saúde de Fortaleza, a hanseníase está inserida entre as
prioridades do Pacto pela Vida e, a assistência integral à pessoa com hanseníase
requer a organização da equipe multidisciplinar da rede pública de serviços do
SUS (Fortaleza, 2008) possibilitando que as ações de controle da hanseníase
tenham êxito no atendimento aos portadores da doença.
Considerando-se os desafios de implementação de uma rede de atenção
à hanseníase no país, o presente estudo tem como objetivo descrever as
características clínicas de casos de hanseníase diagnosticados em 2006 em
um Centro de Referência em Dermatologia Sanitária. A questão central é a
verificação da importância da atuação multiprofissional a partir da realidade
observada em um centro de referência nacional.
2. Material
e casuística
Trata-se de estudo descritivo e exploratório, de natureza quantitativa,
que toma como base o registro de notificações de casos novos de hanseníase
no ambulatório de dermatologia do Centro de Referência em Dermatologia
Sanitária do Hospital Eduardo de Menezes da Fundação Hospitalar do
Estado de Minas Gerais, em Belo Horizonte, sob a coordenação do serviço
de enfermagem.
O registro dos pacientes é feito por meio de prontuário numerado, no
qual são encontradas a história, a anamnese e a evolução do paciente. Como
referências neste estudo foram analisados os dados registrados em prontuário
e sintetizados no livro de registro de casos novos de hanseníase, com base nas
notificações compulsórias realizadas no ano de 2006. Os dados que fizeram parte
do presente estudo foram coletados a partir do referido livro de registros.
Foi analisado um total de 72 casos novos de hanseníase, sendo excluídos
os casos de transferência para outros municípios e os óbitos, uma vez que os
dados relativos a esses pacientes encerram-se no momento em que se deu a
transferência ou o óbito. Foram excluídos, ainda, os casos de abandono, para os
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e na prevenção de incapacidades
Nota-se que 55,6% dos casos referem-se a pacientes do sexo masculino e
44,4% do feminino. Observa-se que 66,7% dos pacientes foram classificados
na forma clínica dimorfa (D) e que 54% eram do sexo masculino. Entre os
virchowianos 76,5% eram do sexo masculino, entre os tuberculóides 83,3%
eram do sexo feminino e o caso da forma indeterminada era do sexo feminino.
A tabela aponta, ainda, que 32 pacientes (44,4%) tiveram IB positivo, sendo a
maioria (68,8%) do sexo masculino. A tabela mostra que ao diagnóstico 63,9%
(46) dos pacientes tiveram grau 0 de incapacidade, 22,2% (16) grau 1 e 13,9%
(10) grau 2. Esse percentual de incapacidade é considerado alto, apontando para
a ocorrência de diagnóstico tardio.
Observa-se que 70,8% (51) tiveram grau 0, 16,7% (12) grau 1 e 12,5% (9) grau
2 de incapacidade no momento da alta. Entre os homens, 10% (4) apresentaram
grau de incapacidade 2 ao diagnóstico e à alta. Quanto às mulheres, 18,7% (6)
registraram grau de incapacidade 2 ao diagnóstico e 15,6% à alta (5).
4. Discussão
O presente estudo mostrou que a ocorrência de hanseníase no sexo masculino
(55.6%) foi maior, fato também observado em outros trabalhos realizados em
Centro de Referência de Minas Gerais: 52% (Castorina-Silva, 2003), 51,1%
(Grossi, 2005), 60,7% (Lyon, 2005), 58,3% (Castorina-Silva, 2008), 59,1%
(Sarubi, 2008). No entanto, um estudo da situação epidemiológica da hanseníase
no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, mostrou que 51,3% dos casos
eram do sexo feminino (Lana et al., 2000). A maior prevalência da infecção no
sexo masculino poderia estar relacionada à maior exposição ao agente devido às
diferenças no comportamento sócio-cultural entre os gêneros (Noordeen, 1985;
Castorina-Silva, 2008).
No que se refere às formas clínicas da hanseníase, 66,7% (48) foram
classificados como dimorfos, 23,6% (17) virchowianos, 8,3% (6) tuberculóides
e 1,4% (1) indeterminados. Houve predominância do sexo masculino entre os
virchowianos (76,5%) e os dimorfos (54,2%) e, maior proporção das mulheres
entre as formas paucibacilares, 83,3% dos tuberculóides e o caso indeterminado
era do sexo feminino. Estes achados apresentam o grupo dimorfo como o de
maior prevalência, sendo relevante por ser a forma mais importante do espectro
em termos de número de pacientes e gravidade de danos neurais, é neste grupo
que ocorre a maioria das deformidades e incapacidades vistas na hanseníase
(Pfaltzgraff et al., 1985; Talhari et al., 1997; Opromolla, 2000; Lyon, 2005;
Sarubi, 2008).
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dos
Santos,
A baciloscopia foi positiva em 44,4% dos pacientes e destes 68,8% eram do
sexo masculino, resultado este maior do que o encontrado por outros autores em
estudos realizados em serviços especializados no atendimento a portadores de
hanseníase, que relataram 27% (Grossi, 2005), 28,3% (Crippa et al., 2004), 31,5%
(Keita et al., 2003), 34,9% (Moschioni, 2007). No mesmo Centro de Referência
onde foi realizado este estudo, outros autores constataram 35,9% (Lyon, 2005) e
35% (Sarubi, 2008). Gallo et al. (2003), no entanto, relataram maior percentual
de positividade (77,9%) em Centro de Referência Nacional, que atende pacientes
referenciados de outros serviços.
Outro indicador importante é o grau de incapacidade. A proporção de
deformidades entre os casos novos deveria aproximar-se de zero se as taxas de
detecção fossem próximas às de incidência (Lechat, 1984). No presente estudo o
percentual de incapacidade (grau 1 e 2) ao diagnóstico mostrou-se alto (36,1%)
e, à alta observou-se relativa melhora (29,2%). Em estudo realizado no mesmo
serviço, no período de 2002 a 2004, foi observado que cerca da metade dos
pacientes (49,6%) teve grau zero de incapacidade, sendo que 27,5% tinham grau
1 e 22,9% grau 2 (Lyon, 2005). Observa-se que ao diagnóstico, dos 72 pacientes,
46 apresentaram grau zero de incapacidade e à alta esse número aumentou para
51 pacientes, demonstrando redução no grau 1 e grau 2 e aumento do grau zero
no momento da alta. Observa-se, ainda, que entre os homens houve melhora
em relação ao grau 1 de incapacidade, que apresentou percentual menor no
momento da alta por cura, porém o percentual de pacientes que apresentaram
grau 2 de incapacidade ao diagnóstico permaneceu o mesmo à alta. Foi observado
melhora da incapacidade predominantemente entre as mulheres, com aumento do
grau zero e diminuição do grau 1 e 2 no momento da alta por cura, sugerindo
provável maior atenção das mulheres em relação às orientações de prevenção de
incapacidades.
Esses números demonstram que houve melhora do quadro clínico de 6,9%
dos pacientes em acompanhamento no Centro de Referência, sugerindo que o
atendimento multidisciplinar tem papel fundamental para melhoria na assistência
e nos cuidados na prevenção de incapacidades.
Os dados observados neste estudo indicam diagnósticos mais precoces em
2006, mesmo em Centro de Referência para onde são encaminhados casos de
maior complexidade.
Para a Secretaria Executiva de Saúde de Alagoas, a existência de uma proposta
de estruturação da rede de Atenção a Hanseníase, que almeja a estruturação das
unidades de média e alta complexidade para que seja fornecida uma assistência
integral, de qualidade e com resolutividade ao portador de hanseníase, irá contribuir
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e na prevenção de incapacidades
consideravelmente na detecção e para uma assistência de qualidade ao paciente
com hanseníase (Anjos, 2006). Essa proposta de reestruturação traduz a necessidade
de uma equipe capacitada para atendimento multidisciplinar em hanseníase
que propicie aos portadores da doença, em especial no Centro de Referência,
o acompanhamento adequado desde o diagnóstico, durante o tratamento até a
alta por cura, com vistas à detecção precoce de incapacidades e deformidades,
priorizando a qualidade de vida dos pacientes.
O serviço de dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes é referência em
hanseníase para todo o estado de Minas Gerais e conta em seu quadro de pessoal
com dermatologistas, hansenólogos, neurologista, ortopedista, oftalmologista,
psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, ginecologista
e dentista.
A equipe multidisciplinar do Centro de Referência é especializada em
hanseníase, estando apta para tratar e acompanhar o paciente integralmente com o
auxílio de terapias complementares. A pessoa com hanseníase e/ou suas seqüelas é
atendida no serviço segundo o fluxograma de atendimento, que oferece diagnóstico,
tratamento, prevenção de incapacidades, reabilitação cirúrgica, física, psicológica,
social, tratamento de feridas, adaptação de calçados e palmilhas. Todos os pacientes
apresentados neste estudo foram avaliados pela equipe multidisciplinar, desde o
início do tratamento no Centro de Referência até o momento da alta por cura.
O trabalho da equipe multidisciplinar, orientado pelo fluxograma de atendimento,
tem como objetivo a detecção precoce da doença, pois o diagnóstico tardio leva
as formas mais graves da doença, maior possibilidade de contágio e transmissão,
seqüelas incapacitantes e tratamento de difícil manejo pelos episódios reacionais
das formas multibacilares.
Frente ao problema de hanseníase, a assistência multidisciplinar em um Centro
de Referência para Hanseníase deve atender às necessidades do cliente realizando
diagnóstico e tratamento, estabelecendo vínculo com o cliente gerando uma
necessidade social. Durante as consultas, a equipe deve oferecer apoio atendendo
as ansiedades relacionadas ao impacto do diagnóstico de hanseníase, devendo
atuar desde a prevenção da doença, na prevenção de incapacidades causadas pela
hanseníase até a alta por cura. Na ocasião do diagnóstico de um novo caso, a equipe
multidisciplinar deve acolher a pessoa doente, sua família e todos aqueles com quem
o doente tem convívio continuo, estimular perguntas, esclarecer dúvidas e ressaltar
a importância do apoio ao doente durante o tratamento (Fortaleza, 2008).
Ações educativas de prevenção, diminuição do estigma e melhora da qualidade
de vida são de fundamental importância para o controle da doença (Figueiredo,
2005), sendo essencial a atuação da equipe multidisciplinar nesse contexto.
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5. Conclusão
Este estudo aponta para o maior acometimento da hanseníase entre os
homens que estão fazendo o diagnóstico mais tardiamente, nas formas dimorfas
e virchowianas, com maior positividade à baciloscopia, com maior grau de
incapacidade ao diagnóstico e no momento da alta.
Ressalta-se que o paciente de hanseníase tendo durante o seu tratamento o
acompanhamento adequado pela equipe multidisciplinar, recebendo os cuidados
de prevenção e reabilitação, pode ter melhora do grau de incapacidade encontrado
ao diagnóstico. Assim, o acompanhamento regular desses pacientes para a detecção
precoce das neurites com intervenções medicamentosas e não medicamentosas
propicia a prevenção das incapacidades.
Os dados refletem que os pacientes estão chegando mais precocemente,
estão sendo assistidos adequadamente pela equipe multidisciplinar e, ainda, estão
recebendo alta por cura com grau menor de incapacidade em relação ao momento
do diagnóstico.
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Recebido em: 28/12/2008
Aprovado em: 18/06/2009
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