Controle de Sintomas

Simpósio de Cuidados Paliativos para os Institutos e
Hospitais Federais do Rio de Janeiro
Controle de Sintomas
Cristhiane da Silva Pinto
HCIV - INCA
Definição - WHO:
 Cuidados Paliativos:
“Assistência multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja
doença não responde mais ao tratamento curativo, com o
objetivo principal de garantia da melhor qualidade de vida do
paciente e seus familiares. Irá atuar no controle da dor e
promover alívio dos demais sintomas que o paciente possa
desenvolver.”
17/08/12
CUIDADOS PALIATIVOS
 Princípios

Comunicação

Controle de Sintomas

Trabalho Interdisciplinar
17/08/12
CUIDADOS PALIATIVOS
London:NCHSPCS(Briefing Bulletin 11)
Luto
Diagnóstico
Óbito
17/08/12
SINTOMAS EM CÂNCER AVANÇADO
17/08/12
Abordagem Geral de Sintomas
• Frequência/severidade (*) – sintomas surdos
• Fatores associados
• Associação com outros sintomas (*) – multiplicidade
• Impacto
• Monitoramento de sintomas mediante escalas
• Clarear objetivos
• Sistematizar o seguimento
• Comparação de resultados em pesquisa científica
Oxford Textbook of Palliative Medicine – third edition – Oxford University Press –2004
17/08/12
1- FADIGA
DEFINIÇÃO:
A fadiga relacionada ao câncer é uma sensação subjetiva,
frequente e persistente de
cansaço, relacionada
diretamente à doença ou ao tratamento, que interfere na
capacidade funcional do indivíduo afetado em graus
variados.
Fatigue in Palliative Care Patients na EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13
17/08/12
Epidemiologia
 Fraqueza generalizada
 Sintoma mais comum em pacientes em tratamento
 RXT - 60-93%
 QT - 80-96%
 Pode permanecer por meses ou anos após o tratamento
 Sintoma mais comum em Cuidados Paliativos
 78% - 98%
 Universal no estado terminal
1-Medicina Paliativa – Declan Walsh – 2010 Elsevier España, S. L
2-Supportive Intervention for Fatigue in Patients Undergoing Chemotherapy: A Randomized Controlled Trial - Journal of Pain and
Symptom Management Vol. 31 No. 2 February 2006
3-Fatigue and Depression in Cancer Patients Undergoing Chemotherapy: An Emotion Approach - Journal of Pain and Symptom
Management - Vol. 32 No. 4 October 2006
4-Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review - Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No.
1 July 2007.
17/08/12
Diagnóstico
 Sintoma multifatorial e multidimensional
 Primária X Secundária
 Fadiga Primária
 Ação tumoral direta
 Mecanismos periféricos - gasto de energia
 Mecanismos centrais - desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal ou do metabolismo da serotonina.
 Intimamente relacionada à carga elevada de citocinas pró-inflamatórias circulantes.
 Fadiga Secundária
 Relacionada à co-morbidades e uso de drogas sedativas.
 Necessário o reconhecimento dos fatores predominantes em cada caso
 Intervenções farmacológicas e não-farmacológicas.
1-Oxford Textbook of Palliative Medicine – Third Edition – Oxford Universty Press 2004.
2-Multidimensional Independent Predictors of Cancer-Related Fatigue - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 26 No. 1
July 2003
3-Cancer-Related Fatigue: Central or Peripheral? - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 38 No. 4 October 2009
4-Plasma Interleukin-6 and Fatigue in Terminally Ill Cancer Patients - Journal of Pain and Symptom Management - Vol. 35 No. 2
February 2008.
17/08/12
Fisiopatologia
Efeitos
diretos
Fatores induzidos pelo
Hospedeiro
Fatores
Associados
Fatores Lipolíticos
Fator de Necrose Tumoral
Caquexia
Fatores proteolíticos
Interleucina-1
Infecção
Degradação Tumoral
Interleucina-6
Anemia
Invasão do SNC ou da Ptuitária
Hipóxia
Fatores Metabólicos
Disordens Neurológicas
Disordens Endócrinas
Sd. Paraneoplásica
Questões Psicológicas
17/08/12
Medicina Paliativa – Declan Walsh – 2010 Elsevier España, S. L
Tratamento Não Farmacológico
 Exercícios
 Regularidade x Intensidade
 Melhora da Qualidade de Vida
 Melhora do KPS
 Diretamente relacionado à Sarcolemia
 Distúrbios do Sono
 Frequente em câncer
 Relacionado a patologia, consequências dos
tratamentos ou estresse emocional existente
 Benefícios com higiene do sono
 Cognitivo-Comportamental
 Terapia de Grupo
 Aconselhamento Individual
 Técnicas de Relaxamento
 Conservação de Energia
 Organização de Atividades Diárias
 Terapias Alternativas
 Acumpuntura
 Estudos
randomizados
andamento
ainda
17/08/12
Fadiga relacionada ao câncer: uma revisão - Rev Assoc Med Bras 2011; 57(2):211-219
em
Tratamento Farmacológico
1- Progestogênios
2- Costicosteróides
 Estimulação do neuroptídeo-y (hipotálamo)
 ↑ significante do Peso
 ↑apetite
 Inibição de citocinas circulantes
 Efeito limitado (2- 4 semanas)
 Dose: 20 – 40 mg/dia de Prednisona ou
 Tempo de efeito: 1 semana a 4 meses
 Acetato de Megestrol
 160-480 mg/dia
 Efeitos colaterais:
 TVP
 Edema periférico
 Hiperglicemia
 HAS
 Cushing
 Alopécia
 Inibição Adrenal
equivalente
 Útil em pacientes de menor prognóstico
 Os efeitos colaterais mais importantes
são:
TVP,
Edema
periférico,
Hiperglicemia, HAS e Síndrome de
Cushing
17/08/12
Fatigue in Palliative Care Patients an EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13
Tratamento Farmacológico
3 - Metilfenidato
4- Modafinil
 Aprovado pelo FDA em 1998 (no Brasil –
 Psicoestimulante
 ↑
produção e
neuroransmissores
reaproveitamento
de
 Categoria de evidência B na Fadiga
 Posologia: 5 a 20 mg, 2x/dia (máx 60mg/dia)
 Metabolização hepática
 Reduz a sedação opióide-induzida
 Efeitos colaterais:
 Cefaléia, Taquicardia, HAS
 Insônia, Agressividade / Agitação
 Náuseas, Xerostomia




Stavigile)
Promove a recaptação de neurotransmissores
– ação via GABA
T1/2 – 15h
Metabolização hepática
Usada na fadiga
 Doenças Neurológicas
 Esclerose Múltipla
 ELA
 Parkinson
 HIV/AIDS
 Reduz a sedação opióide-induzida
 Posologia: 200mg/dia (máx 400mg)
 Efeitos colaterais
 Agitação
 Insônia
 Náusea e Diarréia
17/08/12
Fatigue in Palliative Care Patients an EAPC aproach – Palliat Med 2008; 22;13
Modafinil and methylphenidate for neuroenhancement in healthy individuals: A systematic review - Pharmacological Research 62 (2010) 187–206
2-ANOREXIA
Definição: perda de apetite presente em pacientes com doença avançada (citocinas circulantes)
 2º. sintoma mais comum em cuidado paliativo
 Causas






Obtrução intestinal / Constipação
Dor
Candidíase oral
Mudanças no paladar/ aversão a determinados alimentos
Baixa moral / depressão
Tratamento
 Causas reversíveis
 Melhorar a qualidade de vida do paciente
 Não há melhora do estado nutricional do paciente
 Medidas Farmacológicas
 Anabolizantes
Progestogênios
 Corticosteróides
 Estimuladores de apetite
 Canabinóides

17/08/12
3- NÁUSEAS / VÔMITOS
Definição:
 As náuseas são sensações de mal estar seguidas por vontade de vomitar.
Este estado é o resultado de contrações na região do estômago, que não
digere a comida, mas a devolve no esôfago para uma ejeção final
(vômitos).
17/08/12
Mecanismo de Ação
17/08/12
 Causas:








Medicamentosa
Radioterapia
Quimioterapia
Distúrbios metabólicos
Aumento da pressão intracraniana
Obstrução intestinal
Gastroparesia
Irritação Gástrica
 Tratamento
 Avaliar causas reversíveis
 Tratamento Medicamentoso
 Metoclopramida –
o antagonista dopaminérgico e estimulador da motilidade via recaptação de acetilcolina

Setronas
o Atuam nos receptores de Serotonina centrais e periféricos
o Boa resposta na êmese aguda gerada por drogas

Fenotiazidas
o Antagonistas D2 (ex: Haloperidol)

Esteróides – sinergismo com metoclopramida e setronas

Anticolinérgicos – reduz as secreções intestinais (ex:Hioscina)
17/08/12
4- CONSTIPAÇÃO
Definição:
 Diminuição da frequência das evacuações e/ou aumento na
consistência das fezes (muitas vezes acompanhada de tenesmo e dor).
Epidemiologia:
 45% dos Pacientes de Cuidados Paliativos
 90% dos pacientes em uso de opióides
17/08/12
 Causas:
 Relacionadas à doença:
 Imobilidade, baixa ingesta alimentar, dieta com poucos resíduos.
 Depleção de Fluidos:
 Baixa ingesta de fluidos, perda corporal (febre, vômitos,etc).
 Astenia:
 Perda da capacidade de contração da musculatura
 Obstrução:
 Medicações (ex: opióides, diuréticos, octreotide, ondasetron
 Distúrbios Eletrolíticos (ex: hipocalemia, hipercalcemia).
 Tratamento
 Hidratação
 Ingesta maior de fibras (quando não há obstrução)
 Medicações laxativas
 Osmóticos
 Surfactantes
 Estimulantes
17/08/12
5- DELIRIUM
Definição: Disfunção cerebral global, caracterizada por distúrbios
do nível de consciência,da atenção pensamento, percepção
memória, emoção e ciclo sono-vigília.
Epidemiologia:
 Instalação abrupta
 Complicação neuropsiquiátrica mais comum em Cuidados Paliativos
 Geralmente reversível (ao contrário da demência)
 33% dos pacientes internados e 85 % dos pacientes em CFV
 Sinal de mau prognóstico
 Aumento do estresse dos cuidadores
17/08/12
Diagnóstico pelo DSMIV:

A – Distúrbio da consciência, redução da capacidade direcionar, de focar, sustentar ou deslocar a atenção.

B – Mudança na cognição (déficit de memória,desorientação, alteração da fala ou da percepção) sem existência prévia

C – Os distúrbios ocorreram em um curto período de tempo (horas ou dias) e tendem a flutuar ao longo do dia

D – Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de que o distúrbio é causado por
consequências fisiológicas diretas de condição médica geral
Causas:

Diretamente relacionadas ao SNC
 Tumor cerebral (primário ou metastático)
 Convulsões

Causas indiretas
 Encefalopatia
 Distúrbio Hidroeletrolítico
 Efeitos colaterais de: quimioterapia, radioterapia, narcóticos, esteróides, anticolinérgicos, anti-eméticos, antivirais
 Infecção
 Síndromes paraneoplásicas
17/08/12
Manejo do Delirium
Resultado
Delirium
Tratamento
Delirium Préterminal
Destinado a
reverter as causas
Delirium Reversível
Destinado a
controlar
sintomatologia
Delirium
Irreversível
Delirium
Terminal
17/08/12
Tratamento
 Neurolépticos
 Haloperidol – 0,5 a 5mg (2-12h) – VO, IV, SC,IM
 Clorpromazina – 12,5 a 50mg (4-8h) VO, IV, IM
 Droperidol – 0,625 a 2,5mg (4-8h) IV, IM
 Neurolépticos atípicos
 Olanzapina – 2,5 a 20mg (12-24h) VO
 Risperidona – 0,5 a 3mg (12-24h) VO
 Benzodiazepínicos
 Lorazepan – 0,5 a 2mg (1-4) VO, IV, IM
 Midazolan – 30 a 100mg (24h) IV, SC
 Anestésicos
 Propofol – 10 a 70mg/h (dose máxima 200mg/h) IV
17/08/12
6- DISPNÉIA
DEFINIÇÃO
A dispnéia é "uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que
consiste em sensações qualitativamente distintas que variam
em intensidade".
Esta
definição
destaca
três
elementos-chave
de
falta
de
ar:
1. A dispnéia é subjetiva. Nem sua presença nem a gravidade pode ser inferida a partir de investigações clínicas ou de laboratório,
temos de perguntar sobre isso.
2. A dispneia é não só uma sensação única que varia apenas de intensidade. O termo engloba várias percepções descritas em frases
como: falta de ar, aumento do esforço, aperto no peito, respiração acelerada, a expiração incompleta ou sensação de asfixia.
3. Como dor, dispnéia é um sintoma, multidimensional intensamente pessoal moldada por experiências com componentes
afetivos e físicos.
17/08/12
Epidemiologia
• A dispnéia é um problema em muitas doenças limitantes de vida e a prevalência e
gravidade tendem a aumentar com o avanço da doença.
• Dispnéia diminui o estado funcional, as atividades sociais, a qualidade de vida, e vontade
de viver.
• Em um estudo internacional a sedação controlada foi solicitada 3x mais pela dispnéia que
pela dor
• Variação de 29-74%
• Sinal de mal prognóstico
• A freqüência
com a proximidade da morte
• Causas oncológicas x não oncológicas
17/08/12
Causas
Causas:
1) Ação direta do tumor:
• Tumor primário
• Metástases
• Derrame pleural
• Derrame pericárdico
• Sd. de veia cava superior
• Linfangite carcinomatosa
• Atelectasia
• Paralisia do n. frênico
• Obstrução de VAS
•
•
•
•
•
•
•
Fístula traqueo-esofágica
Infiltração de parede torácica
Ascite maciça
Distensão abdominal
Leucostase pulmonar
Microêmbolos tumorais
Hemoptises maciças
2) Efeito do Tratamento:
•Pós-pneumectomia
•Fibrose actínica
•Sd. de dispnéia aguda (mitomicina+alcalóide da vinca)
•Fibrose pulmonar por QT (Bleomicina)
•Cardiomiopatia (Adiramicina/Ciclofosfamida)
3) Sem relação direta com o tumor:

Anemia

Sd. Anorexia-caquexia e Astenia

Embolia pulmonar

Pneumonia, Empiema, Pneumotórax

Fraqueza muscular

ICC

Paralisia diafragmática, Deformidade da parede torácica

Fratura de costela

Ansiedade/somatização

Asma / DPOC, Doença pulmonar intersticial
17/08/12
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA A SENSAÇÃO DE DISPNÉIA
FIGURE 159-1 Many factors contribute to the experience of dyspnea.
17/08/12
Classificação da Dispnéia no Câncer
Avançado (Andrew Wilcock )
Dispnéia / Tratamento
Tratamento com Drogas
Tratamento sem Drogas
Correção do Possível
Aos esforços
Em repouso
Terminal
17/08/12
Ciclo Vicioso
Dispnéia
Medo da Morte
Insegurança
Pânico
Aumento da
Ansiedade
17/08/12
Tratamento Não-Farmacológico
1) OXIGÊNIO
•
O oxigênio suplementar é muitas vezes assumido como sendo útil na hipoxemia
•
Pacientes hipoxêmicos não necessariamente ganharão alívio da dispnéia com oxigênio suplementar.
•
É impossível prever, mesmo com base na saturação de oxigênio arterial, quem irá se beneficiar. (efeito placebo)
2) FLUXO DE AR
 A estimulação do nervo trigeminal por meio de receptores cutâneos ou nasais reduz a intensidade da dispneia.
 Indivíduos saudáveis ​relataram uma diminuição na intensidade da dispneia induzida experimentalmente a partir de uma corrente de ar frio contra
a face.
3) INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
•
•
É essencial ajudar o paciente a formular estratégias para exacerbações esperadas, mas muitas vezes imprevisíveis.
Podem incluir:
▫
Distração (por exemplo, imagens, música guiada),
▫
Atividades alternativas (por exemplo, um banho de chuveiro, orar),
▫
Técnicas de respiração,
▫
Mobilização de apoios sociais.
▫
Equipar pacientes com ferramentas práticas para o gerenciamento de episódios dispnéicos
4) REABILITAÇÃO E TREINAMENTO EXERCÍCIO
•
Uma abordagem orientada para a reabilitação à falta de ar pode diminuir a produção de dispnéia por:
▫
Treinamento muscular respiratório,
▫
Impacto funcional - desenvolvimento de estratégias de acomodação
▫
Experiência dos sintomas, aumentando a sensação de controle.
▫
Treinamento físico melhora os sintomas, o estado funcional e qualidade de vida.
17/08/12
Tratamento Farmacológico
Tratamento:
1- Causas reversíveis
2- Sintomáticos
 Opióides
Sedação
Redução da ansiedade
Redução da sensibilidade à hipercapnia
Redução da sensibilidade à hipoxemia
Melhoria da função cardíaca
 Benzodiazepínicos
 Broncodilatadores
17/08/12
Tratamento Farmacológico
1) OPIÓIDES
• O principal local de ação de opióides em pacientes com dispnéia é o bulbo cerebral
•
Mecanismos de ação:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Diminuição da taxa metabólica e exigências ventilatórias
Sensibilidade medular reduzida à hipercarbia ou hipóxia
Resposta à hipercarbia Blunted medular ou hipóxia
Alteração da neurotransmissão no centro respiratório medular
Sedação Cortical (supressão da sensibilização respiratória)
Redução da dor induzida por estímulo respiratório
Vasodilatação (ou seja, melhor função cardíaca)
Os efeitos ansiolíticos
•
Apreensão em relação ao uso de opióides para dispnéia é geralmente baseada em um risco percebido do drive respiratório
prejudicando, causando ou agravando a hipóxia ou hipercapnia
▫ Crescentes evidências atestam a segurança dos opióides devidamente tituladas para dispnéia.
▫ A frequência de efeitos adversos é semelhante ao dos pacientes, utilizando opióides para a dor; a tolerabilidade global é
alta.
•
Há boas evidências do uso de opióides sistêmicos
•
O mesmo não pode ser dito de opióides nebulizados.
17/08/12
Tratamento Farmacológico
2) BENZODIAZEPÍNICOS
• Embora possam ter um papel em terapia de combinação, não há nenhuma evidência de que eles
têm vantagem direta para a falta de ar
• Atuam no controle da ansiedade causada pela Dispnéia
TERAPIAS DE COMBINAÇÃO
• Um pequeno número de estudos advogam a combinação de um não-opióide com um opióide
3)BRONCODILATADORES
 Agentes simpaticomiméticos inalados, no caso da tosse com estreitamento da via aérea,
como acontece na asma brônquica e no enfisema.
B-agonistas: Fenoterol
 Anti-colinérgicos: Ipratrópio

17/08/12
"O sofrimento humano só é
intolerável quando ninguém
cuida".”
Cicely Saunders
17/08/12