doença hepática gordurosa não alcoólica
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DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO HELMA PINCHEMEL COTRIM FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA ESTEATOSE ESTEATO-HEPATITE (NASH) FIBROSE (grau 1 – 3) CIRROSE CARCINOMA HEPATOCELULAR DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA EPIDEMIOLOGIA PREVALÊNCIA ESTIMADA DA DHGNA – NAFLD - DHGNA: 20– 30% - OBESOS: 57,5 - 74 % - DIABETES MELLITUS: 75% - CRIANÇAS: 2,6%; OBESAS: 22,5 -53,8% PREVALÊNCIA ESTIMADA DE ESTEATO-HEPATITE - NASH - POPULAÇÃO 1,2- 4,8 % - INDIVÍDUOS COM ALT/ AST ELEVADAS: 21- 32% NeuschwanderNeuschwander-Tetri B and Caldwell S/ Hepatology / 2003; 2003; Bedegni G et al/2004; Ass DA et al/ Dig Dis Sciec/ 2005 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA FATORES DE RISCO PRIMÁRIOS - Obesidade, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia SECUNDÁRIOS Drogas e Toxinas: - Amiodarona, corticosteróide, estrógenos, tamoxifeno, metotrexate, nucleosídeos análogos, bloqueadores de canal de cálcio, etc. - Toxinas: solventes orgânicos, fósforo, hidrocarbonetos, etc. Doenças Genéticas e Erros do Metabolismo - Abetalipoproteina, galactosemia, tirosinemia, lipodistrofia, etc. Cirurgias: bypass jejuno-ileal, gastroplastia, ressecção extensas do intestino delgado, etc. Vírus C - Genótipo 3a DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO • AVALIAÇÃO CLÍNICA • LABORATORIAL • MÉTODOS DE IMAGEM • BIÓPSIA HEPÁTICA DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA QUANDO SUSPEITAR • Fatores de risco : - Obesidade, diabetes, dislipidemia, drogas, exposição química. • Elevação persistente da ALT e ou GGT • Aminotransferases elevadas X uso de medicações associados à NAFLD/ NASH. • Métodos de imagem (USom) –> esteatose DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA QUADRO CLÍNICO • Assintomática • Sintomática: Fadiga Desconforto em abdômen superior Hepatomegalia •Insuficiência Hepática (Cirrose) •Hipertensão porta • Síndrome Metabólica DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA Síndrome Metabólica • Obesidade central -> CC > 102cm homens > 88 cm mulheres • Hipertensão arterial (PA> 130/85 mmHg ou tratada com drogas; • Triglicérides > 150 mg/dl ou uso de fibratos; • HDL- colesterol < 40 mg/dl homens < 50 mg/dl para mulheres; • Glicemia de jejum > 110 mg/dl; São necessários 3 ou mais dos critérios; Presença de Diabetes não exclui o diagnóstico •NCEP –ATP III, JAMA / 2001. DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA AVALIAÇÃO CLÍNICA •Identificação de fatores de risco •História da ingestão alcoólica : 140g/ semana - Homens 70g/ semana – Mulheres • Exclusão de hepatite vírus B, C, auto-imune, hemocromatose. • Exame Físico: PA, IMC, CC Hepatimetria Sinais de Insuficiência Hepática (cirrose) DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA AVALIAÇÃO LABORATORIAL • Perfil Hepático (ALT, AST, GGT, albumina, protrombina, bilirrubinas) • Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, Triglicérides) • Glicemia/ insulina -> HOMA • Ferritina • Auto Ac • HBsAg, antiHCV DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL •ALT>AST • GGT •Albumina, bilirubina e protrombina normais •Hipertrigliceridemia, hiperglicemia •ANA, AML e AMA - 10-25% positivos, flutuante •Ferritina elevada em 50% DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA MÉTODOS DE IMAGEM • Ultra-sonografia • TC • Ressonância magnética • A sensibilidade dos métodos varia de 67-100 % e especificidade de 77-95 % para esteatose •Nenhuma das técnicas permite identificar de forma segura fibrose e estádio da doença DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO - BIOPSIA HEPÁTICA PONTOS FAVORÁVEIS • Ausência de marcadores sorológicos específicos para diagnosticar e prognosticar a DHGNA/ NASH • Papel central da biópsia na confirmação ou exclusão do diagnóstico da DHGNA/ NASH • Importância da histologia para estadiar, prognosticar e decidir terapêutica da DHGNA / NASH PONTOS NÃO FAVORÁVEIS • Risco e custo da biópsia hepática * É RECOMENDÁVEL QUE A BIÓPSIA HEPÁTICA SEJA REALIZADA EM PROTOCOLOS, E NA PRÁTICA CLÍNICA A INDICAÇÃO DEVE SER INDIVIDUALIZADA E DISCUTIDA COM O PACIENTE. DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL FATORES PREDITORES DE GRAVIDADE: • Idade >40 – 50 anos. • Sexo feminino • Grau da obesidade • Hipertensão arterial • Diabetes • Hipertrigliceridemia • nível do índice de resistência a insulina • Índice AST / ALT >1 Neuschwander-Tetri and Caldwell / NASH Conference/ Hepatology / 2003 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA DIAGNÓSTICO • História negativa ou ocasional para ingestão alcoólica. • Investigação negativa para principais causas de doenças crônicas do fígado (vírus B, vírus C, álcool, auto-imune, hemocromatose). • Método de Imagem (ultra- sonografia) - Esteatose •Biópsia hepática e estudo histológico DHGNA - DIAGNÓSTICO ENZIMAS HEPÁTICAS ↑ ESTEATOSE (US/ TC/ RM) GRUPO DE RISCO INGESTÃO ALCOÓ ALCOÓLICA ≤ 140g/etanol/semana – H; ≤ 70g - M AFASTAR DOENÇ DOENÇAS HEPÁ HEPÁTICAS (auto(auto-imune, VHC, VHB, Hemocromatose, Hemocromatose, Wilson, etc) IDENTIFICAR FATOR DE RISCO DHGNA CONTROLAR CONTROLAR FATORES DE RISCO ENZIMAS ELEVADAS NORMAIS Bx HEPÁ ACOMPANHAMENTO CLÍ HEPÁTICA CLÍNICO DHGNA (Matteoni et al/99) al/99) GRAUS 1 e 2 GRAUS 3 e 4 ACOMPANHAMENTO CONSIDERAR PROTOCOLO PROTOCOLO CLÍ TRATAMENTO CLÍNICO OBRIGADA!
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