Avaliação do controle oncológico após preservação do feixe

ROGÉRIO SAINT-CLAIR PIMENTEL MAFRA
AVALIAÇÃO DO CONTROLE ONCOLÓGICO APÓS
PRESERVAÇÃO DO FEIXE VÁSCULO-NERVOSO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA
RADICAL
Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e
Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte para
obtenção do Título de Mestre em Medicina e
Biomedicina
BELO HORIZONTE
2011
2 ROGÉRIO SAINT-CLAIR PIMENTEL MAFRA
AVALIAÇÃO DO CONTROLE ONCOLÓGICO APÓS
PRESERVAÇÃO DO FEIXE VÁSCULO-NERVOSO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA
RADICAL
Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e
Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte para
obtenção do Título de Mestre em Medicina e
Biomedicina
ORIENTADOR: Prof. Dr. LUIZ RONALDO ALBERTI
BELO HORIZONTE
2011
3 Mafra, Rogério Saint-Clair Pimentel
Avaliação do controle oncológico após preservação do feixe vásculo-nervoso em
pacientes submetidos a prostatectomia radical./ Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra. -Belo Horizonte, 2011.
69f.
Dissertação (Mestrado) -- Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo
Horizonte.
Titulo em Inglês: Evaluation of cancer control after preservation of the neurovascular
bundle in patients undergone radical prostatectomy.
1. Câncer de próstata. 2. Feixe vásculo-nervoso 3. Margens cirúrgicas. 4. PSA 5.
Potência sexual.
4 DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Rommell e Carmem, pelo amor incondicional,
instruções e ensinamentos que levarei por toda a minha vida e por lutarem pela
minha educação.
5 AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS pelo dom da vida e oportunidade de estar estudando e
aprimorando o meu conhecimento.
Aos meus pais Rommell e Carmem, por abrirem mão de seus sonhos para
concretizarem os meus.
A Fernanda, meu grande amor, pela paciência, carinho, compreensão, dedicação e
apoio inestimável em diferentes momentos na construção deste trabalho.
A minha irmã Rafaela, por me ajudar neste trabalho, pelo apoio e carinho.
A minha avó Júlia, grande professora e exemplo na carreira docente.
Aos Drs. Nicolau e Rosângela; por acreditarem em mim e por não medirem esforços
para me ajudarem.
Agradeço em especial ao meu amigo Denny, por ajudar neste trabalho, pelas
orientações e correções.
Ao Dr. Luiz Ronaldo, meu orientador e agora amigo, agradeço as inúmeras
orientações, dicas, ensinamentos e paciência ao longo desta jornada.
A equipe de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial aos Drs. Paulo
Roberto, David, Leonardo, Carlos Aglio, José Carlos, Gelbert, Renato, João Marcos,
Celso, Pedro Sérgio e Mário por me ensinarem parte desta linda profissão, sem
vocês não conseguiria terminar este trabalho.
Aos colegas Carlos Magno, Túlio, Fabrício, Matheus, Tharcisio Gê, Pedro e Felipe
pela ajuda diária e grande amizade.
As minhas colegas de Mestrado Patrícia, Raquel e Jamile; pela amizade, boa
convivência, ensinamentos e ajuda na análise estatística.
Aos pacientes por confiarem suas vidas e saúde em nossas mãos, e desta forma
participaram da parte mais importante para a realização deste trabalho.
6 SUMÁRIO
Lista de tabelas............................................................................................................7
Lista de figuras.............................................................................................................8
Resumo........................................................................................................................9
Abstract......................................................................................................................11
Introdução..................................................................................................................13
Objetivos....................................................................................................................18
Método.......................................................................................................................20
Resultados.................................................................................................................29
Discussão...................................................................................................................38
Conclusão..................................................................................................................48
Anexos.......................................................................................................................50
Referências................................................................................................................63
7 Lista de tabelas
Tabela 1 – Caracterização dos pacientes quanto a idade, peso, altura, IMC e
circunferência abdominal...........................................................................................30
Tabela 2 – Classificação dos pacientes quanto a cor da pele...................................31
Tabela 3 – Características da escolaridade da amostra............................................31
Tabela 4 – Medidas da próstata.................................................................................32
Tabela 5 – Índices hematimétricos ............................................................................33
Tabela 6 – Margem uretral.........................................................................................34
Tabela 7 - Margem vesical.........................................................................................34
Tabela 8 - Acometimento das vesículas seminais.....................................................35
Tabela 9 – Acometimento da cápsula prostática.......................................................35
Tabela 10 – Incontinência dois meses após a operação...........................................36
Tabela 11 – Incontinência seis meses após a operação...........................................36
TABELA 12 – Comparação entre o grau de incontinência…………………………….37
Tabela 13 – Disfunção erétil seis meses após a operação........................................37
8 Lista de figuras
Figura 1 – Imagem mostrando o feixe vásculo-nervoso da próstata.........................14
Figura 2 – Graduação de Gleason de câncer de próstata. Diagrama de um corte
histopatológico em que são mostradas as formas histológicas que podem
predominar em um determinado tumor de próstata...................................................22
9 Resumo
Introdução
A prostatectomia radical é o tratamento de escolha para o câncer de próstata
localizado. A disfunção erétil é a complicação mais comum desta operação, devido a
secção dos feixes vásculo-nervosos. O objetivo do presente trabalho foi verificar o
controle oncológico
de pacientes submetidos a prostatectomia radical com
preservação do feixe vásculo-nervoso.
Método
Foram avaliados 90 pacientes distribuídos em dois grupos (n=45)
– Grupo 1:
preservação do feixe vásculo-nervoso e Grupo 2 - não preservação do feixe vásculonervoso. As contra-indicações para se desconsiderar a preservação vásculo-nervosa
foram: PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia óssea positiva para metástases, escore
de Gleason maior que 7 à biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco
cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos.
Resultados
Não houve diferença estatística entre a presença ou não de margens positivas
uretral (p=0,2), vesical (p=0,84), vesículas seminais (p=0,29) e de cápsula prostática
(p=0,18), quando se preserva, ou não o feixe vásculo-nervoso. Também não houve
diferença estatística dos valores de PSA após seis meses da operação entre os dois
grupos (p=0,87). A manutenção da potência sexual esteve presente em 83,3% dos
pacientes no grupo que foi preservado o feixe vásculo-nervoso. Não houve diferença
significativa quanto a manutenção da continência urinária entre os dois grupos com
dois meses (p=0,51) e seis meses (p=0,59) após a operação.
Conclusão
A preservação do feixe vásculo-nervoso realizada dentro das indicações cirúrgicas
por grupos experientes, não compromete o resultado final com relação a margens
cirúrgicas positivas e nem de recidiva bioquímica precoce, mostrando ser
10 procedimento factível, uma vez que a permanência da potência sexual no pósoperatório está relacionada a uma maior qualidade de vida e satisfação final dos
pacientes. A preservação do feixe vásculo-nervoso não mostrou aumento de
margens cirúrgicas positivas e nem de recidiva bioquímica.
Descritores: Câncer de próstata, feixe vásculo-nervoso, margens cirúrgicas, PSA,
potência sexual.
11 Abstract
Introduction
Radical prostatectomy is the treatment for localized prostate cancer. Erectile
dysfunction is the most common complication of this operation, because of the
section of neurovascular bundle. The aim of this study was to evaluate the control of
cancer in patients undergone radical prostatectomy with preservation of the
neurovascular bundle.
Method
We evaluated 90 patients divided into two groups (n = 45) - Group 1: preservation of
the neurovascular bundle and Group 2 - non-preservation of the neurovascular
bundle. Contraindications for disconsidering the nerve sparing were: PSA above 10
ng / ml, positive bone scan for metastases, Gleason score greater than 7 at prostate
biopsy, digital rectal examination with a palpable nodule, high surgical risk and age
over 75 years.
Results
There was no statistical difference between the presence or absence of positive
urethral margins (p = 0.2), bladder (p = 0.84), seminal vesicles (p = 0.29) and
prostatic capsule (p = 0.18), while preserving or not the neurovascular bundle. There
was no statistical difference in PSA values after six months of operation between the
two groups (p = 0.87). The maintenance of sexual potency was present in 83.3%
patients in the neurovascular bundle preserved group. There was no significant
difference in the maintenance of urinary continence between the two groups with two
months (p = 0.51) and six months (p = 0.59) after the operation.
Conclusion
The preservation of the neurovascular bundle within the indications for surgery
performed by experienced groups, does not compromise the final outcome with
respect to positive surgical margins and biochemical recurrence, demonstrates to be
a feasible procedure, since the persistence of sexual potency in post-operation is
12 related to a higher quality of life and final satisfaction of the patients. The
preservation of the neurovascular bundle do not increase positive surgical margins
neither biochemical recurrence.
Keywords: Prostate cancer, neurovascular bundle, surgical margins, PSA, sexual
potency.
13 1. INTRODUÇÃO
14 1. Introdução
Dentre as diversas opções terapêuticas, a prostatectomia radical é o tratamento de
escolha para o câncer de próstata localizado1. Apresenta maior sobrevida e
melhores resultados quanto à preservação da função sexual e da continência
urinária1,2,3. Pode ser realizada por via perineal, laparoscópica e retro-púbica4. A
disfunção erétil é o efeito adverso mais comum desta operação, pois ao retirar a
próstata, pode-se comprometer os feixes vásculo-nervosos, responsáveis pela
ereção5,6,7,8. Tais feixes localizam-se de cada lado inferior e lateralmente à próstata,
juntos à cápsula do órgão1,7,8. (Figura 1)
Suprimento arterial
para o colo vesical
Feixe
vásculonervoso
Plexo
vesical
inferior
Artéria e
capsulares
próstata
veia
da
Figura 1 – Imagem mostrando o feixe vásculo-nervoso da próstata
Resultados de disfunção erétil após a operação estão associados a vários fatores9,10
como idade, presença de impotência sexual antes do procedimento cirúrgico,
15 comorbidez, fatores psicológicos e especialmente a preservação dos feixes vásculonervosos11,12,13. A ressecção prostática geralmente é orientada pelo estadiamento
pré-operatório de maneira a tentar preservá-los e a manter uma qualidade da função
sexual do paciente13,14,15. A operação clássica pode ser realizada sem a secção do
feixe vásculo-nervoso, e com a secção do feixe;1,16 desde que sejam respeitados os
critérios1,5,16 para a preservação ou não do feixe, que são a idade abaixo de 75 anos,
o PSA (Prostate Specific Antigen) com valores abaixo de 10 ng/ml, o escore de
Gleason abaixo de sete e a ausência de critérios de gravidade que contra indiquem
a operação.
O acesso retro-púbico é o mais utilizado no Brasil e não possui
magnificação como no acesso laparoscópico4, que seria um benefício na tentativa
de separá-los da cápsula prostática.
O controle da neoplasia é o principal objetivo do procedimento2,3. No acesso retropúbico, a tentativa de preservação dos feixes poderia relacionar-se a resultados
desfavoráveis no tratamento do câncer5,7, pois na tentativa de preservar o feixe
vásculo-nervoso, poderia existir tecido prostático com margens oncológicas
positivas, que comprometeriam o resultado final, uma vez que o objetivo será tratar a
neoplasia. Existem poucos trabalhos nacionais com acesso retro-púbico que
comparam os resultados oncológicos com ou sem a tentativa de preservação dos
feixes vásculo-nervosos.
No presente estudo, foi comparado a técnica clássica, consagrada para a realização
de prostatectomia radical sem preservação do feixe vásculo-nervoso, com a técnica
clássica, consagrada em que há a preservação do feixe vásculo-nervoso.1,5,16
A manutenção da potencia sexual é um desejo comum aos médicos e pacientes, a
qualidade de vida no pós-operatório deve ser sempre preconizada mas não deve-se
comprometer
as
margens
cirúrgicas
levando
a
recidiva
da
doença
e
comprometimento do resultado final.
Na gênese do câncer de próstata diversos fatores estão envolvidos, um dos mais
importantes é a história familiar. O risco relativo de desenvolvimento do câncer pode
variar de duas a cinco vezes, dependendo do número de parentes de primeiro grau
portadores da doença e parece haver um componente genético ainda mais relevante
16 nos homens cujo diagnóstico ocorre em idades inferiores aos 60 anos1,16. Além do
componente genético e familiar, fatores relacionados ao estilo de vida também
podem contribuir1,16. Dietas ricas em gordura animal (alto teor de gorduras
saturadas), obesidade e sedentarismo podem estar associados a um risco maior de
câncer de próstata; dietas ricas em gorduras poli-insaturadas de cadeias longas
(peixes) e isoflavonas (derivados de soja) podem ser um fator protetor1,16, Algumas
características do câncer de próstata tornam a doença passível de rastreamento:
alta prevalência na população masculina, grande número de mortes decorrentes da
doença, possibilidade de cura quando tratada precocemente, impossibilidade de
cura na doença metastática e longo curso clínico que permite uma janela de
oportunidade para o rastreamento1,16.
Desde sua introdução em 1987, o PSA tem sido usado como exame no
rastreamento de pacientes com risco para câncer de próstata, orientando a
necessidade de biópsia1,16. Pacientes com toque retal normal e PSA entre 0 e 2,0
ng/mL, tem risco de 10% de biópsia positiva para Câncer de Próstata; 15% a 20%
com PSA entre 2,1 e 4,0 ng/mL; 35% com PSA entre 4,1 e 10 ng/mL e acima de
50% com PSA>10 ng/mL1,16.
Além do diagnóstico, o PSA pode ajudar a definir a extensão da doença prétratamento e o risco de recorrência bioquímica pós tratamento, por meio de
dosagens seriadas e da determinação da velocidade de duplicação1,16. Mais
recentemente, novos marcadores para o câncer de próstata estão sendo
desenvolvidos, como a pró-enzima do PSA e o PCA3 que pode ser dosado na urina.
Por enquanto ambos com papel complementar ao PSA e não como seus
substitutos1,16.
O padrão-ouro no diagnóstico do câncer de próstata é a biópsia guiada por
ultrassonografia transretal1,16. A biópsia também tem um papel prognóstico,
revelando o número de fragmentos comprometidos pela neoplasia e o escore de
Gleason. As recomendações atuais para a realização de biópsia de próstata incluem
a retirada de pelo menos 12 fragmentos da zona periférica de próstatas com até 50
cm3. Para pacientes com PSA persistentemente elevado e biópsia prévia negativa, a
biópsia de saturação com 18 a 24 fragmentos coloca-se como alternativa ao incluir
17 um maior número de fragmentos da zona periférica, anterior e de transição.
Uma vez diagnosticado o câncer de próstata, prossegue-se com o estadiamento
clínico da doença e a definição da conduta terapêutica. Na prática, são encontradas
três situações clínicas: tumor de próstata localizado; localmente avançado e
metastático. Pacientes com doença não metastática podem ser classificados em
risco baixo, moderado e alto para recorrência bioquímica após o tratamento primário.
Para a doença localizada, o tratamento primário inclui: a prostatectomia radical, a
radioterapia externa, a braquiterapia e a vigilância ativa.
18 2. OBJETIVOS
19 2. Objetivos
Principais:
Comparar os resultados de acometimento das margens cirúrgicas, e de valores de
antígeno prostático específico seis meses após a operação, entre pacientes
submetidos a prostatectomia radical com a preservação de feixe vásculo-nervoso e
sem a preservação de feixe vásculo-nervoso.
Secundários:
Avaliar os efeitos da preservação de feixe vásculo-nervoso nos seguintes aspectos:
– tempo operatório;
– sangramento per-operatório;
– na continência urinária;
Avaliar o impacto da operação na função erétil.
20 3. MÉTODO
21 3. Método
1. Ética
Este trabalho foi realizado de acordo com as recomendações das Normas para
Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Ministério da Saúde, dos principais
documentos internacionais de Ética em Pesquisa (Declaração de Helsinki) e após a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da
Santa Casa de Belo Horizonte (Protocolo 110/2009). (ANEXO 1).
Todos os pacientes que participaram da pesquisa foram esclarecidos verbalmente e
por meio de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2), e pela equipe de
pesquisadores. Os pacientes incluídos no estudo assinaram termo de consentimento
livre e esclarecido em linguagem clara e acessível.
2. Seleção dos pacientes
Foi realizado ensaio clínico prospectivo, em amostra de 90 pacientes, com indicação
de prostatectomia radical no período de dezembro de 2009 a novembro de 2010.
Todos os pacientes foram operados no Hospital Santa Casa de Belo Horizonte,
sempre pelos mesmos médicos, todos com experiência superior a 50 procedimentos
realizados nesta modalidade cirúrgica e com a participação do pesquisador principal
em todos os procedimentos.
3. Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo pacientes com indicação cirúrgica para tratamento de
adenocarcinoma da próstata, diagnosticado à biópsia transretal de próstata guiada
por ultrassom, e graduado pelo escore de Gleason1,16. O sistema de Gleason se
baseia na diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao
estroma1,16,17. É dada uma nota de 1 a 5 de acordo com a morfologia do tumor para
a amostra mais frequente encontrada à biópsia, e uma segunda nota para a
segunda amostra mais frequente. Em seguida há a soma destas duas notas.
(FIGURA 2).
22 Figura 2 – Escore de Gleason
4. Critérios de exclusão
Foram excluídos os pacientes que apresentavam níveis de PSA acima de 10 ng/ml,
cintilografia óssea positiva para metástases, escore de Gleason maior que 7 à
biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco cirúrgico elevado e idade
acima de 75 anos;1,16 de acordo com as contra-indicações atuais da literatura.1,16
Também foram excluídos aqueles que por qualquer motivo, não desejaram participar
da pesquisa.
5. Distribuição dos pacientes
Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a indicação ou a
não indicação da preservação do feixe vásculo-nervoso:
Grupo 1 (n = 45 pacientes): Pacientes em que houve a preservação do feixe
vásculo-nervoso
23 Grupo 2 (n = 45 pacientes): Pacientes em que não houve a preservação do feixe
vásculo-nervoso
Para o grupo em que não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso o critério
utilizado foi a presença de potência sexual antes da operação1,16. A potência sexual
foi definida como possuir capacidade de manter ou iniciar uma ereção peniana e ter
uma relação sexual satisfatória com penetração1, e foi verificada antes da operação
ao interrogar o paciente no momento da admissão hospitalar, quando o mesmo
qualificava a sua potência sexual. A investigação da disfunção erétil foi baseada no
questionário International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF)1,18,19,20,21,22
(ANEXO 3). Nos pacientes que possuíam boa potência sexual houve a preservação,
nos que não possuíam boa potência sexual, não houve a preservação. A potência
sexual foi verificada no 6o mês de pós-operatório, de acordo com o mesmo
questionário.
6. Técnica operatória
A técnica operatória empregada já é descrita e consagrada pela literatura,1,2,5,16 tanto
para a preservação como para a não preservação do feixe vásculo-nervoso. Foi
realizada a prostatectomia radical retro púbica clássica1,9,10,11,16 como descrita
abaixo.
Foi realizado prioritariamente bloqueio espinhal com raquianestesia ou anestesia
peridural. A assepsia da pele foi realizada com degermante povidine e escovação da
região abdominal, coxas e genitália externa por um período mínimo de três minutos.
Em seguida, aplicação de solução iodada alcoólica no abdome e coxas, e de
solução iodada tópica na região genital. Nos pacientes alérgicos ao iodo, utilizou-se
clorexidina tópica. Em todos pacientes foi realizado cateterismo vesical de demora
com cateter do tipo Foley no 16. Foi realizada incisão mediana infra umbilical com
posterior dissecção do espaço pré-peritoneal. Após dissecção da bexiga, realizou-se
a ressecção da gordura peri prostática e abertura da fáscia endopélvica. Em seguida
secção dos ligamentos puboprostáticos e controle vascular do plexo da veia dorsal,
com ligadura da mesma utilizando fio de polidioxanona (PDS) 2-0. Posteriormente,
realizou-se a secção dos vasos acima citados e liberação do ápice da próstata. Após
24 controle e hemostasia do retorno do plexo da veia dorsal, nos pacientes
selecionados para a preservação do feixe vásculo-nervoso, houve a preservação do
mesmo e nos pacientes que não pertenciam a este grupo seguia-se para a próxima
etapa quando ocorria a secção da uretra e exteriorização do cateter vesical de
demora.
No grupo em que realizou-se a preservação do feixe, após dissecção cuidadosa dos
feixes que passam lateralmente a próstata, utilizando-se pinça Mixter e pinça de
dissecção vascular, os feixes foram dissecados e liberados desde a base da
próstata até o seu ápice, próximo de onde se encontra a uretra.
A próxima etapa foi comum aos dois grupos: secção da uretra e exteriorização do
cateter vesical de demora, com dissecção cuidadosa da próstata, ductos deferentes,
vesículas seminais, e controle vascular. Posteriormente fez-se a ressecção entre a
próstata e a bexiga. Após hemostasia; realizou-se sutura entre o coto uretral e a
bexiga, com sutura contínua. Foi aplicado um ponto inicial no colo vesical na posição
de 9 horas e na mesma posição correspondente da uretra, com fio polidioxanona
(PDS) 3.0, seguida de sutura contínua sem tensão, começando pela porção inferior
até retornar ao ponto inicial de sutura, em um total de oito pontos. Em todos os
pacientes utilizou-se dreno Porto Vac no 4,8 para drenar o sítio cirúrgico próximo de
onde foi confeccionada a sutura entre o coto uretral e a bexiga. Por fim, suturou-se a
aponeurose com Vicryl (poliglactina 910) 1-0, o subcutâneo com Catgut 3.0 e a pele
com Mononylon 3.0. A ferida foi coberta com uma camada de gazes estéreis e
banda de Micropore. O paciente foi encaminhado para a sala de recuperação
anestésica, ficando com monitoração dos sinais vitais e em seguida liberado para a
enfermaria após avaliação do anestesiologista.
O tempo cirúrgico total, tempo de confecção da anastomose, o número de fios
usados, a quantidade de sangramento durante o ato operatório, se houve ou não a
preservação do feixe vásculo-nervoso e demais dados de cada operação foram
aferidos e anotados por um membro da equipe.
7. Pós-operatório
25 Os pacientes receberam prescrição com analgesia, anti eméticos, manutenção da
profilaxia antimicrobiana (Cefalotina 1g intravenosa a cada seis horas), soroterapia,
heparinização (Liquemine® - Heparina Sódica 5000 UI/0,25 ml subcutânea a cada
oito horas) e as demais medicações de uso regular. No primeiro dia de pósoperatório houve coleta de sangue para realizar um Eritrograma, considerada a
melhor maneira de avaliar o sangramento durante o ato operatório.
8. Recomendações gerais aos pacientes
Para cada paciente foi fornecido instruções verbais e escritas em formulário padrão
acerca das práticas de higiene, cuidados com o cateter vesical de demora e demais
cuidados antes de receber a alta hospitalar (ANEXO 4). Era prescrito 500 mg de
Dipirona Sódica a cada seis horas em caso de dor, Codeína 30 mg e Paracetamol
500 mg (Tylex) em caso de dor intensa, a cada seis horas e Norfloxacino 400 mg de
12 em 12 horas por sete dias, quando os pacientes recebiam a alta. (ANEXO 5).
9. Acompanhamento pós-operatório
O retorno foi agendado no sétimo dia de pós-operatório para a retirada do cateter
vesical de demora e para a solicitação do primeiro exame de PSA. Foram refeitas as
orientações quanto aos cuidados a serem seguidos, como atividades físicas e
higiene.
Todos os pacientes foram instruídos para retornar em caso de sangramento,
infecção, retenção urinária, dor excessiva ou outra complicação. No ambulatório,
solicitou-se novo exame de PSA e iniciava-se a avaliação da continência urinária e
função erétil. A avaliação da continência foi feita ao interrogar os pacientes quanto a
necessidade do uso de fraldas e forros íntimos e se havia ou não perda espontânea
de urina1,16. A continência foi inicialmente avaliada na primeira consulta após a
operação, e nas demais consultas subsequentes, para fins dessa investigação,
utilizou-se a avaliação com dois meses e seis meses após a operação1. A potência
sexual foi avaliada a partir de seis meses da data da operação, efetuando-se o
questionário International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF)1,18,19,20,21,22
(ANEXO 3).
26 10. Estudo Anátomo-patológico
Todos os espécimes foram preparados e estudados pelo mesmo grupo de
Patologistas do serviço de Patologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Os
espécimes cirúrgicos foram fixados em formol tamponado a 10%, por um período de
quatro a 16 horas. Toda a glândula foi submetida a estudo histológico seguindo
recomendações previamente descritas1, 16. Após a pesagem e medição da glândula,
foram realizados cortes transversais finos nas margens cirúrgicas referentes ao colo
vesical e ao ápice da próstata. As vesículas seminais foram seccionadas na base e
os cortes longitudinais, submetidos a exame histológico. Toda a glândula foi incluída
para estudo após suas margens serem pintadas com tinta nanquim. Os lobos, direito
e esquerdo, foram separados, sendo realizados cortes transversais sequenciais a
cada 3 mm, designados da região proximal em direção à distal. De oito a dez cortes
de cada lobo foram incluídos para estudo histológico. Para realização do exame
histológico os espécimes foram submetidos a processamento habitual com
desidratação em álcool e clareamento em xilol, seguido por inclusão em parafina.
Cortes de 4 a 6 mm foram corados pela Hematoxilina e Eosina e analisados em
microscópio óptico. O estudo anátomo-patológico do espécime cirúrgico incluiu a
avaliação do escore de Gleason1,
16
, do volume tumoral e das margens cirúrgicas.
Nesse sentido, considerou-se como margens positivas a presença de tumor
infiltrativo nos cortes finos realizados no ápice da próstata e colo vesical, como
também a existência de tumor que foi interrompido junto a borda pintada com tinta
nanquim. As margens foram consideradas como exíguas, quando estavam a 1 mm
da margem da lesão tumoral1,16, deve-se ressaltar que a próstata é um órgão
tridimensional e que em uma mesma lâmina poderia haver partes acometidas e não
acometidas. Caso não houvesse esses critérios as margens eram consideradas
negativas.
11. Estadiamento
Foi utilizado sistema TNM de estadiamento (SHRODER, HERMANEK, DENIS e col.,
1992). (ANEXO 6). O estadiamento pré-operatório foi realizado com avaliação do
exame digital retal (toque retal), ultrassonografia pélvica e nos casos selecionados
com cintilografia óssea, salientando-se que os doentes que apresentavam
27 cintilografia óssea positiva para metástase óssea, nódulo palpável ao exame digital
retal, e os que apresentavam imagem tumoral à ultrassonografia foram excluídos da
investigação. Todos os pacientes que participaram deste trabalho apresentavam
estadio T1c que é o tumor identificado por biópsia por agulha, devido à PSA
elevado.
12. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada por meio do
Informações
formulário padrão. (ANEXO 7).
acerca da anamnese e exame físico do paciente, indicação da
operação, data da operação, equipe responsável pelo ato operatório, tipo de sutura
empregada, tempo do procedimento e tempo de sutura, quantidade de fios
utilizados, características da ferida operatória, sintomas miccionais, disfunção erétil e
preservação ou não do feixe vásculo nervoso foram registrados no banco de dados
feito com o uso do software Epidata. Os dados iniciais dos pacientes foram
coletados no dia da admissão hospitalar por um médico membro da equipe de
urologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Neste dia foi realizada a anamnese, a
forma como o tumor foi descoberto, se por elevação do PSA ou toque retal alterado.
Também foram coletadas informações como idade, peso altura, data e local de
nascimento, raça, escolaridade, endereço e telefone. Em seguida, investigou-se a
função erétil, baseada no questionário International Index of Erectile Function
Questionnaire (IIEF)1,18,19,20,21,22 (ANEXO 3) e se haviam sintomas urinários
obstrutivos. Anotava-se todos os exames laboratoriais que o paciente tinha realizado
como Hemograma, Glicemia em jejum, PSA, etc. Após a internação o paciente foi
admitido na enfermaria no 10o andar da Santa Casa de Belo Horizonte. Os pacientes
receberam preparo intestinal com Clister glicerinado 1000 ml por via retal às 20h, e
ficava em jejum à partir de 0:00h. No dia da cirurgia foram anotadas informações
sobre o ato operatório como tempo cirúrgico, hora do início e do fim da operação,
tempo de confecção da anastomose vésico-ureteral, se houve ou não a preservação
do feixe vásculo-nervoso, linfadenectomia e o tipo de dreno que foi utilizado.
No primeiro dia após a operação, o médico que ficou responsável pela coleta de
dados, visitava o paciente e anotava informações sobre o débito do dreno e urinário.
28 Foi solicitado um Eritrograma para avaliar o sangramento durante a operação.
Quando o paciente recebia alta, anotava-se a presença ou não de intercorrência.
No ambulatório, o mesmo médico responsável pelo paciente, anotava no formulário
padrão (ANEXO 7) as informações sobre o anátomo-patológico, verificava a
continência urinária e disfunção erétil, e solicitava novo exame de PSA. Após o
formulário padrão estar preenchido as informações eram digitadas no computador,
utilizando o software Epidata.
13. Análise Estatística
A análise estatística foi realizada com o auxílio do software Epi Info for Windows. Os
dados dos pacientes ficaram arquivados no prontuário eletrônico com o uso do
software Alert® outpatient.
Inicialmente, foi feita uma análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para
as variáveis nominais ou categóricas, foram feitas tabelas de distribuição de
frequências, e os dados comparados pelo teste exato de Fisher. Para as variáveis
contínuas, foram utilizadas medidas de tendência central, variabilidade, médias e
desvio padrão. Os dados contínuos foram verificados quanto a sua normalidade pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov e a seguir comparados pelo teste t de Student. A
comparação entre os valores de pré e pós-operatório entre os grupos foi realizado
pelo teste t de Student para amostras pareadas.
29 4. RESULTADOS
30 4. Resultados
A idade média do grupo 1 foi de 64,5 + 5,3 anos, e de 63,5 + 7,9 anos para o grupo
2 (p=0,45).
O peso médio para o grupo 1 foi de 70,6 + 9,2 Kg, e para o grupo 2, 68,8 + 8,7 Kg
(p=0,50).
Foi avaliado também a altura média, que para o grupo 1 foi de 169,4 + 7,4 cm e para
o grupo 2, 169,3 + 7,0 cm (p=0,96).
O IMC médio para o grupo 1 foi de 24,3 + 2,6 Kg/m2; e para o grupo 2; 23,9 + 2,9
Kg/m2 (p=0,60).
Observou-se também a circunferência abdominal, que no grupo 1 foi de 91,3 + 6,1
cm e no grupo 2 de 91,5 + 9,9 cm (p=0,95).
TABELA 1 – Caracterização dos pacientes quanto a idade, peso, altura, IMC e
circunferência abdominal
Grupos
Grupo 1 (n=45)
Variáveis:
Grupo 2 (n=45)
Média
DP
Média
DP
p
Idade (anos)
64,5
5,3
63,5
7,9
0,45
Peso (Kg)
70,6
9,2
68,8
8,7
0,50
Altura (cm)
169,4
7,4
169,3
7,0
0,96
IMC (Kg/m2)
24,3
2,6
23,9
2,9
0,60
CA (cm)
91,3
6,1
91,5
9,9
0,95
Legenda: CA=circunferência abdominal, IMC=Índice de massa corpórea, DP=Desvio
padrão
Em relação a cor da pele, no grupo 1, 14 pacientes foram classificados como
melanodérmicos, 13 como feodérmicos e 18 como leucodérmicos. No grupo 2, 13
31 pacientes foram classificados como melanodérmicos, 8 como feodérmicos e 22
como leucodérmicos. Não houve diferença entre a cor da pele e os grupos (p=0,23).
TABELA 2 – Classificação dos pacientes quanto a cor da pele
Grupos
%
Raça:
n
%
Média
n
Média
Melanodérmico 14
31,5
15
30,2
Feodérmico
13
28,9
8
18,6
Leucodérmico
18
40
22
51,2
45
45
p
0,23
Em relação ao grau de escolaridade dos pacientes, 42 possuíam o ensino
fundamental, 2 o ensino médio e 1 ensino superior no grupo 1. No grupo 2, 37
possuíam o ensino fundamental, 8 o ensino médio e nenhum possuía ensino
superior, também sem diferença entre os grupos (p=0,40).
TABELA 3 – Características da escolaridade da amostra
Grupos
Escolaridade
Grupo 1
Grupo 2
Ensino fundamental
42
37
Ensino médio
2
8
Ensino superior
1
0
p
0,40
32 A tabela 4 descreve o peso prostático pela ultrassonografia, exame digital retal e o
peso real da próstata que era pesada antes da realização do anátomo-patológico.
Para o grupo 1 a média do peso prostático com a ultrassonografia foi de 37,4 + 17,8
g, e de 34,2 + 14,3 g no grupo 2. Ao exame digital retal para o grupo 1 a média foi
de 52,7 + 50,2 g e para o grupo 2 foi de 31,7 + 11,9 g. O peso real da próstata no
grupo 1 apresentou média de 50 + 44,8 g e no grupo 2 de 34,4 + 9,69 g.
TABELA 4 – Medidas da próstata
Caracterização da amostra
Grupo 1 (n=45)
Grupo 2 (n=45)
Medidas da próstata:
(em gramas)
Média
DP
Média
DP
p
US
37,4
17,8
34,2
14,3
0,41
EDR
52,7
50,2
31,7
11,9
0,09
Peso Prostático
50
44.8
34,4
9,69
0,04
Legenda: US=Ultrassom, EDR=Exame digital retal, DP=Desvio padrão
No grupo 1, a hemoglobina média no pré-operatório foi de 14,3 + 1,4 g/dl e no pósoperatório foi de 10,9 + 1,8 g/dl. No grupo 2, a hemoglobina média no pré-operatório
foi de 14,7 + 1,07 g/dl e no pós-operatório foi de 10,8 + 2,0 g/dl. No grupo 1, o
hematócrito médio no pré-operatório foi de 43,8 + 4,1 % e no pós-operatório foi de
32,4 + 5,7 %. No grupo 2, o hematócrito médio no pré-operatório foi de 44,1 + 3,2 %
e no pós-operatório foi de 33,1 + 6,0 %.
33 TABELA 5 – Índices hematimétricos no pré e pós-operatório
Índices
hematimétricos
Grupo 1 - n=45
Grupo 2 - n=45
Hemoglobina - g/dl
Média
DP
Média
DP
p
Pré-operatória
14,3
1,4
14,7
1,07
0,20
Pós-operatória
10,9
1,8
10,8
2,0
0,60
Pré-operatório
43,8
4,1
44,1
3,2
0,76
Pós-operatório
32,4
5,7
33,1
6,0
0,63
Hematócrito - %
Legenda: DP=Desvio padrão
O tempo cirúrgico no grupo 1 foi de 173,5 + 28,4 minutos e no grupo 2 foi de 161,3 +
28,7 minutos; mostrando que a preservação do feixe vásculo-nervoso não trouxe
diferença significativa no tempo operatório (p=0,08).
Avaliando-se as margens uretrais; no grupo 1, um paciente apresentou margem
positiva (2,2%), 34 apresentaram margem negativa (75,6%) e 10 apresentaram
margens exíguas (22,2%). No grupo 2, cinco pacientes apresentaram margens
positivas (11%), 33 apresentaram margens negativas (73%) e sete apresentaram
margens exíguas (16%), (p=0,20). (Tabela 6).
34 TABELA 6 – Margem uretral
Grupos
Margens
Grupo 1
Grupo 2
Margem uretral
n
%
n
%
p
Positiva
1
2,2
5
11
0,20
Negativa
34
75,6
33
73
Exígua
10
22,2
7
16
Avaliando-se as margens vesicais, em nenhum grupo houve margens positivas. No
grupo 1, 41 pacientes apresentaram margens negativas (91,1%) e 4 apresentaram
margens exíguas (8,9%). No grupo 2, 44 pacientes apresentaram margens
negativas (97,8%) e um apresentou margem exígua (2,2%). (p=0,84).
TABELA 7 – Margem vesical
Grupos
Margens
Grupo 1
Grupo 2
Margem vesical n
%
n
%
p
Positiva
0
0
0
0
0,84
Negativa
41
91,1
44
97,8
Exígua
4
8,9
1
2,2
As margens das vesículas seminais no grupo 1 estavam positivas em três pacientes
(6,7%), em 39 estavam negativas (86,7%) e em três, estavam exíguas (6,7%). No
grupo 2, dois pacientes apresentaram margens positivas (4,4%), 42 apresentaram
margens negativas (93,3%) e um apresentou margem exígua (2,2%).
35 TABELA 8 - Acometimento das vesículas seminais
Grupos
Margens
Grupo 1
Grupo 2
Margem vvss
n
%
n
%
p
Positiva
3
6,7
2
4,4
0,29
Negativa
39
86,7
42
93,3
Exígua
3
6,7
1
2,2
Legenda: vvss=vesículas seminais
Com relação a invasão da cápsula prostática, o grupo 1 apresentou nove pacientes
com margens positivas (20%), 36 com margens negativas (80%) e nenhum com
margem exígua. No grupo 2, 12 pacientes apresentaram margens positivas (26,7%),
31 apresentaram margens negativas (x8,7%) e dois apresentaram margens exíguas
(4,4%).
TABELA 9 – Acometimento da cápsula prostática
Grupos
Margens
Grupo 1
Grupo 2
Margem da cápsula
prostática
n
%
n
%
p
Positiva
9
20
12
26,7
0,18
Negativa
36
80
31
68,7
Exígua
0
2
4,4
36 A média de PSA no pré-operatório foi de 6,8 ng/ml + 1,7 no grupo 1 foi de 6,1 ng/ml
+ 2,3, para o grupo 2(p=0,08).
No grupo 1 a média foi de PSA com seis meses após a operação foi de 0,04 ng/ml
+ 0,18 e no grupo 2 foi de 0,43 ng/ml + 0,09, (p=0,87).
A continência urinária foi avaliada dois e seis meses após a operação. Em dois
meses após a operação, no grupo 1, 15 pacientes encontravam-se incontinentes e
18 no grupo 2; enquanto estavam continentes 30 pacientes no grupo 1, e 27 no
grupo 2 (p=0,51). Após seis meses; oito estavam incontinentes no grupo 1 e dez no
grupo 2. Apresentavam boa continência 37 pacientes no grupo 1, e 35 no grupo 2
(p=0,59).
TABELA 10 – Incontinência dois meses após a operação
Grupos
Incontinência
Grupo 1
Grupo 2
n
%
n
%
p
Presente
15
33,3
18
39,5
0,51
Ausente
30
66,7
27
60,5
TABELA 11 – Incontinência seis meses após a operação
Grupos
Incontinência
Grupo 1
Grupo 2
n
%
n
%
Presente
8
17,1
10
21,1
Ausente
37
82,9
35
78,9
p
X2= 0,135
0,59
37 Comparou-se o grau de incontinência entre os dois grupos com dois e seis meses,
para avaliarmos a evolução da incontinência, sendo que houve melhora da
continência nos dois grupos, grupo 1 (p=0,09) e grupo 2 (p=0,06).
TABELA 12 – Comparação entre o grau de incontinência
Incontinência
Grupos
Aos dois meses
Aos seis meses
Grupo 1
n
%
n
p
Presente
15
33,3
8
17,1
Ausente
30
66,7
37
82,9
Presente
18
39,5
10
21,1
Ausente
27
60,5
35
78,9
0,09
Grupo 2
0,06
No grupo 1, oito pacientes apresentaram disfunção erétil e no grupo 2, todos os
pacientes (n=45) apresentaram disfunção erétil, visto que neste grupo, não houve a
preservação do feixe vásculo-nervoso.
TABELA 13 – Disfunção erétil seis meses após a operação
Grupos
Disfunção erétil
Grupo 1
Grupo 2
n
%
n
%
p
Presente
8
16,7
45
100
0,00
Ausente
37
83,3
0
0
38 5. DISCUSSÃO
39 5. Discussão
Sabe-se que o câncer de próstata é o tumor maligno mais frequente entre os
homens na Europa e nos Estados Unidos, excetuando-se os tumores de pele
malignos não-melanoma1,16. Nos Estados Unidos, estimam-se cerca de 192.280
novos casos de câncer de próstata por ano, com 27.360 mortes, o que
correspondente a 9% de todas as mortes por câncer naquele país por ano1. Na
Europa, anualmente, são estimados cerca de 190.000 casos-novos de câncer de
próstata, com mais de 50.000 mortes decorrentes da doença1. No Brasil, estimam-se
quase 235.000 casos-novos de câncer por ano entre os homens, dos quais 49.000
são devidos ao câncer de próstata, um risco médio de 52 casos-novos por 100.000
homens16.
Com o aumento da detecção precoce do câncer de próstata a preservação do feixe
vásculo-nervoso tornou-se factível. Entretanto, os critérios para a preservação ainda
não estão bem definidos. Os homens com câncer sem extensão extra-capsular são
os melhores candidatos para a preservação do feixe vásculo-nervoso23, 24.
A extensão extra-capsular do câncer de próstata está associada a um risco potencial
para margens cirúrgicas positivas, consequentemente é essencial saber a existência
da extensão extra-capsular no pré-operatório, para que haja qualidade de vida no
pós-operatório e controle do câncer.
Nos últimos anos diversos estudos investigaram a presença e localização da
extensão extra-capsular usando critérios clínicos e patológicos23, 24, 25, 26.
Recentemente, diversos modelos predizendo o lado específico da extensão extracapsular foram relatados. Naya et al.26 avaliaram que o acometimento máximo de
câncer em biópsias positivas é um fator de risco significante para extensão extracapsular postero-lateral, independente do escore de Gleason encontrado a biópsia.
Ohori et al.25 atentaram para a melhora da acurácia dos nomogramas para predizer
a probabilidade da extensão extra-capsular em biópsias sextantes. Tsuzuki et al.27
publicaram um modelo que predizia a extensão extra-capsular postero-lateral lado
específica, usando o escore de Gleason encontrado a biópsia, a quantidade de
tecido prostático envolvido com o tumor e o percentual de fragmentos positivos.
40 Villers et al.28 mostraram que quando há presença de tecido canceroso na cápsula
prostática, é frequente o acometimento do feixe vásculo-nervoso. Também já foi
mostrado que o local mais comum para margens positivas em tumores palpáveis é a
região postero-lateral da próstata, próximo ao feixe vásculo-nervoso23, 29, 30, 31.
A prostatectomia radical retro-púbica é uma das principais opções para o tratamento
do câncer de próstata localizado, apesar do surgimento de diversas outras
modalidades terapêuticas32.
Com o aumento do sucesso no tratamento do câncer de próstata, busca-se
minimizar os efeitos adversos dessas terapias. A impotência sexual, com respeito a
sua frequência após a prostatectomia radical e o seu dramático impacto na
qualidade de vida, trouxe a preservação do feixe vásculo-nervoso a um debate
importante. Nenhuma abordagem cirúrgica para a preservação do feixe, mostrou
superioridade em termos de potência sexual pós-operatória. As taxas de potência
sexual após prostatectomia radical com preservação de feixe vásculo-nervoso são
bastante variáveis, oscilando de 16 a 76% em centros experientes32.
A preservação do feixe vásculo-nervoso é baseada na descrição feita por Walsh e
Donker32, que por volta de 30 anos atrás, descreveram que os nervos cavernosos
formavam o feixe vásculo-nervoso entre a uretra e o reto. Porém, o conhecimento
anatômico do feixe vásculo-nervoso continua aumentando desde o estudo inicial.
Após a avaliação dos 90 pacientes, distribuídos nos 2 grupos previamente definidos
e seguindo as indicações para a preservação ou não do feixe vásculo-nervoso de
acordo com a literatura atual1,2,5,16 (níveis de PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia
óssea positiva para metástases, escore de Gleason maior que 7 à biópsia prostática,
toque retal com nódulo palpável, risco cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos),
observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação
a presença ou não de margens oncológicas positivas uretral (p=0,2), vesical
(p=0,84), vesículas seminais (p=0,29) e da cápsula prostática (p=0,18), quando se
preserva ou não o feixe vásculo-nervoso. Também não houve diferença estatística
dos valores de PSA após seis meses da operação entre os dois grupos (p=0,87).
Desta forma, foi constatado que a preservação do feixe vásculo-nervoso pode ser
41 realizada com sucesso desde que sejam respeitadas as atuais indicações1,2,5,16 e
que seja executada por grupos experientes. É notório que o número de
prostatectomias radicais realizadas previamente pelo cirurgião afeta a evolução dos
pacientes45. Para Catalona a curva de aprendizado para se tornar expert é de pelo
menos 200 prostatectomias radicais46.
Segundo Begg et al.47 o número de complicações pós-operatórias reduz
significativamente quando o hospital é considerado de alto volume cirúrgico e realiza
mais de 29 prostatectomias radicais por ano; e o cirurgião mais de 10
prostatectomias radicais por ano, o Serviço de Urologia da Santa Casa realiza
aproximadamente 300 prostatectomias radicais ao ano. Para Hu48 o número ideal é
de pelo menos 40 prostatectomias radicais ao ano. Vickers49 avaliou a curva de
aprendizado com a prostatectomia radical retropúbica e a evolução oncológica em
7.765 pacientes que foram operados por 72 cirurgiões. A probabilidade de
recorrência bioquímica em 5 anos foi de 17,9% e 10,7% para pacientes tratados por
cirurgiões com experiência de 10 prostatectomias radicais e 250 prostatectomias
radicais, respectivamente. O percentual de margens cirúrgicas comprometidas varia
com a experiência do cirurgião. Com relação a prostatectomia radical, a taxa de
margens positivas é de 36% (>50 prostatectomias radicais), 29% (50-99
prostatectomias radicais), 23% (100-249 prostatectomias radicais), 22% (250-999
prostatectomias radicais) e 11% (≥1000 prostatectomias radicais)49. Neste estudo,
todos os cirurgiões que participaram do trabalho eram experientes, com mais de 50
procedimentos, o que justifica o baixo índice de margens cirúrgicas positivas. Foi
apresentado 20% de margens positivas de cápsula prostática (grupo 1) e 26,7%
(grupo 2), valores de acordo com a literatura49; entretanto, verificou-se índices
menores de margens positivas quando se avaliou uretra, bexiga e vesículas
seminais.
Ressalta-se que a prostatectomia radical retropúbica ainda é a modalidade cirúrgica
de escolha para tratamento do câncer de próstata localizado, devido a realidade do
nosso sistema de saúde e o fato de a experiência com a cirurgia aberta diminuir a
curva de aprendizado. Recentemente, Saito et al.50 avaliaram os resultados da
prostatectomia radical retropúbica realizada por cinco médicos residentes de
urologia. Eles concluíram que a curva de aprendizado é rápida com diminuição do
42 tempo cirúrgico a partir da vigésima operação. Também houve redução da
necessidade de transfusão a partir do vigésimo nono procedimento.
A potência sexual no pós-operatório juntamente com a continência urinária, são os
dois principais inconvenientes da operação1,16.
A perda da potência sexual, leva vários pacientes a abandonarem a opção cirúrgica
para o tratamento do câncer de próstata. A manutenção da potência sexual é um
fator importante na qualidade de vida, no pós-operatório. A potência sexual era
avaliada durante a consulta de retorno, com seis meses após a operação,
interrogando o paciente quanto a capacidade ou não de possuir ereção peniana para
manter relação sexual. A data de seis meses foi baseada na atual literatura1, e após
seis meses o paciente já tentou voltar as suas atividades sexuais e não existe
contra-indicação do ponto de vista do pós-operatório. Não foram utilizadas drogas
como os inibidores da 5-fosfodiesterase para obter melhores resultados de potência
sexual após a operação. Era esperado que os pacientes possuíssem ereções sem o
auxílio de drogas, pois a intenção era ter uma idéia fidedigna se a preservação do
feixe vásculo-nervoso foi efetiva em manter a potência sexual. Existe uma
dificuldade substancial ao aferir a potência sexual, pois não há como realizar
exames ou medidas, sendo que necessita-se acreditar no que os pacientes relatam,
da mesma forma ocorre com a avaliação da continência urinária. Foi apresentado
neste trabalho índices de manutenção da potência sexual pós-operatória
satisfatórios, de acordo com a atual literatura1,2,3,16,39. Tal fato não foi verificado nos
pacientes onde não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso, visto que se o
mesmo foi retirado, não há como ter ereções espontâneas.
A continência urinária foi avaliada com dois e seis meses após a operação. A
continência urinária foi verificada em dois momentos distintos, pois pode haver
melhora da mesma neste período. Este fato pode ser comprovado pela melhora da
continência no período de quatro meses entre essas duas avaliações. Para realizar
tratamento cirúrgico da continência, espera-se o período de um ano após a
operação, pois neste período pode haver melhora espontânea da continência1,16 e
também é tentado tratamento fisioterápico, que apresenta bons resultados1,16. A
continência urinária foi evidenciada de acordo com a capacidade dos pacientes em
43 não perder urina espontaneamente, dispensando o uso de forros íntimos ou fraldas.
Enquanto a disfunção erétil é um transtorno ocasional para os pacientes, a
incontinência é um transtorno frequente e contínuo, pois a perda espontânea de
urina limita a vida destes homens e impede a realização de suas atividades diárias,
trazendo grande transtorno para as suas vidas. A continência urinária hoje é um
fator importante em pós-operatório de prostatectomia radical33, pois traz para
familiares e pacientes ansiedade e estresse33. Diversos estudos avaliaram se a
preservação do feixe vásculo-nervoso melhoraria a continência urinária33, 34. Porém
existem limitações quanto ao método empregado, ao fato de diversos estudos serem
retrospectivos34, definições do que é incontinência, metodologia e técnica da
preservação do feixe vásculo-nervoso. Existem muitos estudos que mostram uma
melhora
da
continência
urinária
com
a
preservação
do
feixe
vásculo-
nervoso35,36,37,38, porém neste estudo não foi demonstrado esse fato com dois meses
após a operação (p=0,51) e nem com seis meses após a operação (p=0,59). Mesmo
não havendo neste trabalho uma relação entre a preservação do feixe vásculonervoso e a continência urinária, foi apresentado bons resultados de continência no
pós-operatório, conforme acima citado. Existe uma grande dificuldade em mensurar
a continência urinária, o que dificulta classificá-la quanto a sua intensidade35. A
maior dificuldade é observar se existe ou não a incontinência, pois não se pode
aferir a continência dos pacientes. Comparou-se também o grau de incontinência
entre os dois grupos com dois e seis meses, para avaliarmos a evolução da
incontinência, sendo que houve melhora da continência nos dois grupos, grupo 1
(p=0,09) e grupo 2 (p=0,06).
Mesmo sem uma definição adequada para incontinência urinária, ocorreu uma
melhora dos resultados ao longo dos anos com a evolução da técnica cirúrgica.
Menos de 1% dos pacientes persistem com incontinência urinária grave após o
primeiro ano após serem submetidos a prostatectomia radical. A continência é
adequada para maioria dos pacientes já em seis semanas de pós-operatório. Os
resultados são melhores em hospitais com maior número de operações. Mais de
70% dos pacientes apresentam-se continentes em 3 meses após a operação. Após
um ano propõe-se injeção de colágeno para incontinência leve e para os casos mais
graves, a confecção de esfíncter artificial.
44 Além de ser importante para a decisão cirúrgica, o PSA também é importante para o
seguimento, pois elevações em seu valor são sugestivas de recidiva do tumor e
também do tratamento inadequado da doença1,16. Desde sua introdução em 1987, o
PSA vem sendo amplamente utilizado para avaliar a recorrência bioquímica16. O
PSA é uma glicoproteína presente em grande concentração no líquido seminal, com
a função de evitar a coagulação do sêmen e em concentrações ínfimas no sangue
periférico16. Como o seu nome sugere, não é um marcador câncer-específico, mas
específico para afecções prostáticas diversas. Pode-se elevar não só no câncer de
próstata mas em várias outras situações como infecções urinárias, hiperplasia
prostática benigna, infartos prostáticos, prostatites e uretrites. Com o uso rotineiro do
PSA, o diagnóstico do câncer de próstata em estádios iniciais tornou-se mais
frequente, a ponto de existir no estádio TNM o estádio T1c que corresponde aos
casos em que a neoplasia não é detectável clinicamente (não visível e não palpável)
é diagnosticada exclusivamente por elevação do marcador16. Nos pacientes que
possuem valores maiores de 4,0 ng/ ml, está indicada a biópsia de próstata, porque
os homens que possuem PSA com valores entre 4,0 e 10,0 ng/ml, existe uma
chance de 30 a 45% de possuírem câncer de próstata1,16. Nos pacientes que
possuem valores de PSA acima de 10 ng/ml, o risco para possuírem câncer de
próstata é de 65%16. Pelo menos 22 a 27% dos homens com PSA entre 2,5 e 4
ng/ml podem ter câncer de próstata, e desta forma, muitos autores preconizam que
o valor de corte seja 2,5 ng/ml, especialmente para indivíduos com menos de 65
anos de idade16. Valores maiores que 0,2 ng/ml são sugestivos de recorrência
bioquímica, assim o PSA mostra o seu papel não apenas no pré-operatório e na
decisão cirúrgica, mas no seguimento dos pacientes por toda a vida. Foi avaliado o
PSA com seis meses após a operação baseado na indicação da literatura atual1,
pois neste período é esperado que os valores já tenham sido reduzidos com a
retirada da próstata. A média de PSA entre os grupos não apresentou diferença
significativa (p=0,87) mostrando que a preservação do feixe vásculo-nervoso não
apresentou elevação ou manutenção de valores elevados de PSA, com seis meses
após a operação. Uma melhor avaliação deve ser realizada, pois existe recorrência
bioquímica tardia1 e estes pacientes podem ainda apresentar recorrência bioquímica
ao longo dos próximos anos.
45 Avaliaram-se diversas variáveis neste estudo, como idade, peso, altura, IMC (índice
de massa corpórea) e circunferência abdominal. A intenção era observar se haviam
diferenças entre os dois grupos e correlacionar estas variáveis com potência sexual
prévia a operação. Não houve diferença significativa entre essas variáveis entre os
dois grupos. Importante ressaltar que a obesidade (peso, IMC e circunferência
abdominal alterados) está relacionada a uma maior incidência de câncer de próstata,
e também a uma maior incidência de disfunção erétil1,16.
O câncer de próstata está intimamente ligado a fatores raciais, apresentando a raça
negra, maior incidência desta afecção40. É tarefa difícil classificar os pacientes pela
raça, devido a miscigenação que existe no Brasil, exposição solar, e outros fatores.
Ainda é levado em conta, o fato de qual raça o paciente se considera, pois trata-se
de uma avaliação subjetiva, estando passível a erros, principalmente quando o
paciente se considera de uma determinada raça, mesmo não possuindo
características da raça da qual se considera. Nesse trabalho não se observou
diferença significativa (p=0,23), provavelmente devido a miscigenação que existe no
Brasil.
A técnica clássica de prostatectomia radical, preconiza que a sutura da anastomose
vésico-ureteral seja confeccionada com pontos simples e separados. Após o
estabelecimento da laparoscopia, esses pontos começaram a ser confeccionados
com sutura contínua. Durante este trabalho, foi realizada a anastomose vésicoureteral com pontos contínuos, da mesma forma que na laparoscopia. De acordo
com a literatura41, nota-se que houve redução do tempo de confecção desta
anastomose, mesmo não sendo o foco principal desse trabalho.
Foi também realizada a comparação entre o peso real da próstata, quando a mesma
era pesada antes da realização do anátomo-patológico com o peso estimado à
ultrassonografia e durante o exame digital retal. No grupo 1 houve uma maior
discrepância entre a ultrassonografia com relação ao exame digital e o peso real. No
grupo 2 não houve essa diferença. A intenção dessa avaliação era poder comparar
se existe desacordo entre o peso real da próstata em relação ao exames digital retal
e a ultrassonografia.
Durante a execução deste trabalho enfrentou-se um desafio comum a todos os
46 serviços públicos de saúde. O abandono do tratamento, o baixo grau de instrução
educacional e as dificuldades de transporte para os pacientes chegarem até o
hospital. Diversos pacientes abandonam o seguimento porque não possuem
instrução adequada e não conseguem se conscientizar da real importância das
consultas e exames subsequentes à operação. Além disso existe a dificuldade de
transporte impulsionada pelo nível financeiro baixo e dificuldades para o acesso ao
financiamento público de transporte, sendo muitos dos pacientes dessa casuística
oriundos de cidades do interior do estado.
Entre as dificuldades deste estudo, a grande heterogeneidade dos pacientes
recebidos em nessa instituição, tanto nas condições gerais de saúde, como nas
urológicas e no estádio clínico do câncer pré-tratamento, tornou mais difícil a
seleção e o processo de inclusão dos pacientes. Outra dificuldade, foi a criação e a
alimentação de um banco de dados manual e eletrônico (até então inexistente)
necessários à construção de nossas planilhas, mas cujo aprendizado, valor e legado
se tornaram inestimáveis.
O grau de instrução escolar dos pacientes foi avaliado durante a admissão
hospitalar, quando se interrogava o grau de escolaridade. Verificou-se que existe um
baixo grau de escolaridade conforme visto na tabela 3. Reforça-se que isso se
reflete na dificuldade para um seguimento adequado e compreensão do tratamento.
O grau de sangramento foi comparado, avaliando os índices hematimétricos no préoperatório e no pós-operatório; porque a pesagem de compressas e medida do
volume aspirado durante a operação levam a valores inexatos e torna a análise mais
complexa.
Como fator de risco para maior sangramento, Dash et al. avaliaram que o tamanho
da próstata, uso de anestesia geral e experiência do cirurgião nas prostatectomias
radicais retropúbicas são fatores de maior risco para uma necessidade de transfusão
sanguínea intra-operatória42,43. É notório que a prostatectomia radical retropúbica
leva a maiores taxas de sangramentos se comparada às técnicas minimamente
invasivas como cirurgia laparoscópica e robótica43. Já foi demonstrado que o uso de
suturas peri-prostáticas profiláticas, diminui significativamente o sangramento intra-
47 operatório em prostatectomias radicais retropúbicas44. Ao fim deste trabalho,
observa-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos no pré e pósoperatório quando se avaliaou a hemoglobina e hematócrito, mostrando que a
preservação do feixe vásculo-nervoso não levou a um maior sangramento.
A taxa de transfusão nesse trabalho foi compatível com a literatura, não houve
necessidade de transfusão sanguínea em nenhum dos pacientes no per-operatório e
no pós-operatório. Menos de 20% dos pacientes são transfundidos nos estudos mais
recentes. Com o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, a perda média de sangue é
de 800mL a 1200 mL e a hemorragia grave é rara42. No presente estudo, os grupos
apresentaram redução semelhante dos índices hematimétricos. Foi optado por
considerar apenas os índices hematimétricos para avaliação de sangramento. São
dados quantitativos mais objetivos de perda sanguínea do que a taxa de transfusão
que pode ser realizada pelas mais variadas indicações.
Nas últimas décadas, o melhor entendimento da anatomia pélvica, incluindo a
vascularização e a inervação da próstata, reduziu a mortalidade e morbidez dessa
operação51,52. Os resultados gerais desse trabalho são compatíveis com os da
literatura. As taxas de morbidez per-operatória em prostatavesiculectomia radical
são inferiores a 10% sendo mais frequentes em idosos. Complicações graves
incluem infarto do miocárdio, tromboembolismo venoso, infecção sistêmica e
acidente vascular encefálico. A mortalidade decorrente da intervenção cirúrgica
geralmente não ultrapassa 1%51,52.
48 6. CONCLUSÃO
49 6. Conclusão
A preservação do feixe vásculo-nervoso durante a prostatectomia radical não
comprometeu a segurança das margens oncológicas positivas e não esteve
relacionada a recidiva bioquímica precoce do PSA.
Não houve maior tempo operatório, sangramento per-operatório e alterações quanto
a continência urinaria, quando se realiza a preservação do feixe vásculo-nervoso. A
preservação do feixe vásculo-nervoso não mostrou maior taxa de complicações
operatórias.
A preservação do feixe vásculo-nervoso trouxe melhores índices de potência sexual
pós-operatória aumentando a qualidade de vida dos pacientes.
A presente investigação mostra que a preservação do feixe vásculo-nervoso é um
procedimento factível com bons resultados na qualidade de vida pós-operatória.
50 6. ANEXOS
ANEXO 1 – Carta de aprovação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa
51 52 ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu _________________________________________, CI n°___________, CPF
n°__________; e residente à ____________________________________ autorizo
o Dr. Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra e equipe a utilizarem as informações por
mim prestadas e os dados referentes ao meu caso e operação para a realização do
trabalho “Avaliação do controle oncológico após preservação do feixe vásculo
nervoso em pacientes submetidos à prostatectomia radical”. Estou ciente da minha
doença, que foi previamente explicada; estou também ciente das complicações pós
operatórias que poderão ocorrer como incontinência urinária (“urina solta”), retenção
urinária (“urina presa”), esclerose de colo vesical e impotência permanente. Sei
também que a função erétil pós operatória é dependente da boa função antes da
operação. Como consequência desta operação deverei permanecer com um cateter
vesical por no mínimo uma semana.
O procedimento ao qual serei submetido é técnica clássica, já consagrada pela
Urologia mundial, conforme foi orientado pelo meu médico.
Sei que existem outras opções para o tratamento do câncer de próstata como
exemplo a radioterapia, braquiterapia, remoção cirúrgica dos testículos ou inibição
medicamentosa da produção ou ação do hormônio masculino. Tenho conhecimento
de todos os métodos aqui citados, que me foram explicados.
Foi-me explicado sobre o feixe vásculo nervoso, que ele é o responsável pela
manutenção da ereção peniana, e que o mesmo será preservado caso haja
indicação, como boa potência sexual antes da operação, e caso não haja o
comprometimento de margens cirúrgicas que possam influenciar no resultado final
da operação. Conheço a técnica operatória da Prostatectomia Radical retro púbica
(retirada de toda a Próstata de das vesículas seminais) que me foi explicada pela
equipe de Urologia. Sei também que estarei em acompanhamento por vários anos
nesta instituição, e em caso de qualquer eventualidade, posso procurar a equipe de
Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte, que estará pronta para me atender em
caso de alguma intercorrência, ou tirar qualquer dúvida que possa vir a ocorrer,
mesmo após a operação. Sei que todas as informações por mim prestadas são
sigilosas e o meu nome e endereço não serão revelados em hipótese nenhuma, e
que os demais dados serão utilizados apenas para fins científicos e publicações em
revistas médicas.
Estou ciente sobre o trabalho e a importância científica do mesmo e que posso
recusar a minha participação neste trabalho ou retirar meu consentimento em
qualquer fase da pesquisa.
Certifico que li este formulário ou que o mesmo foi lido para mim, foi explicado, e que
entendi o seu conteúdo.
Belo Horizonte, ___ de___________ de _____
53 ANEXO 3 - The International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF)
The first five questions refer to erectile function
1.
Over the last month, how often were you able to get an erection during sexual
activity?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
2.
Over the last month, when you had erections with sexual stimulation, how
often were your erections hard enough for penetration?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
3.
Over the last month, when you attempted intercourse, how often were you
able to penetrate your partner?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
4.
Over the last month, during sexual intercourse, how often were you able to
maintain your erection after you had penetrated your partner?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
5.
Over the last month, during sexual intercourse, how difficult was it to maintain
your erection to completion of intercourse?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
54 4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
The next three questions refer to satisfaction with intercourse
6.
Over the last month, how many times have you attempted sexual intercourse?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
7.
Over the last month, when you attempted sexual intercourse how often was it
satisfactory for you?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
8.
Over the last month, how much have you enjoyed sexual intercourse?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
The next two questions refer to orgasmic function
9.
Over the last month, when you had sexual stimulation or intercourse, how
often did you ejaculate?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
55 10. Over
the last month, when you had sexual stimulation or intercourse, how
often did you have the feeling of orgasm (with or without ejaculation)?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
The next two questions ask about sexual desire. In this context, sexual
desire is defined as a feeling that may include wanting to have a sexual
experience (for example masturbation or sexual intercourse), thinking
about having sex, or feeling frustrated due to lack of sex.
11. Over
the last month, how often have you felt sexual desire?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
12. Over
the last month, how would you rate your level of sexual desire?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
The next two questions refer to overall sexual satisfaction.
13. Over
the last month, how satisfied have you been with your overall sex life?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
14. Over
the last month, how satisfied have you been with your sexual relationship
with your partner?
56 0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
The last question refers to erectile function
15. Over
the last month, how do you rate your confidence that you can get and
keep your erection?
0- No sexual activity
5- Almost always or always
4- Most times (much more than half the time)
3- Sometimes (about half the time)
2- A few times (much less than half the time)
1- Almost never or never
All the questions break down into five specific areas, as follows. Add your scores to
the appropriate column.
All the questions break down into five specific areas, as follows. Add your scores to
the appropriate column.
57 ANEXO 4 – Orientações para alta hospitalar
Nome do paciente
Recomendações:
1. Lavar a ferida operatória com água e sabonete uma vez ao dia
2. Dieta que tolerar
3. Tomar pelo menos 2 litros de água, suco ou chá ao dia
4. Não pegar peso por no mínimo 2 meses
5. Realizar caminhadas curtas, evitar ficar deitado
6. Não deixar o coletor urinário em contato com o chão, mas mantê-lo sempre
abaixo da cintura
7. Realizar higiene da sonda e do coletor durante o banho
8. Buscar exame anátomo patológico no subsolo da Santa Casa, para levar no
retorno
9. Levar uma fralda no dia do primeiro retorno
10. Agendar retorno com antecedência
Data
58 ANEXO 5 – Receita de alta hospitalar padrão
Nome do paciente
Uso Oral:
1. Norfloxacino 400 mg
Tomar um comprimido de 12 em 12 horas por 7 dias
2. Dipirona Sódica 500 mg
Tomar um comprimido de 6 em 6 horas em caso de dor
3. Tylex 30 mg – 01 caixa
Tomar um comprimido de 6 em 6 horas em caso de dor intensa
Data
59 ANEXO 6 – TNM Câncer de Próstata
T -Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado.
T0 Não há evidência de tumor primário.
T1 Tumor não diagnosticado clinicamente, não palpável ou visível por meio de
exame de imagem.
T1a Achado histológico incidental em 5 % ou menos de tecido ressecado.
T1b Achado histológico incidental em mais que 5 % de tecido ressecado.
T1c Tumor identificado por biópsia por agulha (p. ex., devido à PSA elevado).
T2 Tumor limitado à próstata (1)
T2a Tumor envolve um lobo.
T2b Tumor envolve ambos os lobos.
T3 Tumor que se estende através da cápsula prostática.(2)
T3a Extensão extra-capsular (uni- ou bilateral).
T3b Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais).
T4 Tumor está fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que não as vesículas
seminais: colo vesical, esfíncter externo, reto, músculos elevadores e/ou parede
pélvica.
Notas:
(1) Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por biópsia por agulha, mas
não palpável ou visível por exame de imagem, é classificado como T1c.
(2) A invasão do ápice prostático ou da cápsula prostática (mas não além desta) é
classificada como T2 e não como T3.
N -Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
N0 Ausência de metástase em linfonodo regional.
N1 Metástase em linfonodo regional.
M -Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada.
M0 Ausência de metástase à distância.
M1 Metástase à distância.
M1a Linfonodo{s) não regional(ais).
MIb Osso(s)
MIc Outra(s) localização(ões).
60 ANEXO 7 – Formulário padrão para coleta de dados
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