Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e
Propaganda
Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Faculdade Integral Diferencial- FACID Programa de Mestrado Interinstitucional em Bioengenharia RAUENA SOUTO DIOGO LOPES INFLUÊNCIA DO ALONGAMENTO MUSCULAR E DA MOBILIZAÇÃO NEURAL NA FORÇA E ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DO MÚSCULO QUADRÍCEPS São José dos Campos, SP 2010 Rauena Souto Diogo Lopes INFLUÊNCIA DO ALONGAMENTO MUSCULAR E DA MOBILIZAÇÃO NEURAL NA FORÇA E ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DO MÚSCULO QUADRÍCEPS Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, como complementação dos créditos necessários à obtenção do título de Mestre em Engenharia Biomédica. Orientador: Prof. Dr.Mário Oliveira Lima Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Roxo Barja São José dos Campos, SP 2010 L855i Lopes,RauenaSoutoDiogo lDÍluênciado alongaúentomusculare da mobilizaçãoneuralnâ forgae Àtividade eletromiográficado músculoquadríceps/ RauenâSoutoDiogo l,opes. OrientâdoÍesPmfs DÉ. MáÌio Oliveira Lima e Paulo Roxo Barja SãoJosédos Campos,20l0. 1 Disco laser:color ao Pmgrâúa de M€sfado Interinstitucionalem Bio€ngenlariado lnstituto DisserlaçãoapÍes€ntada de Pesquisae Desenvolümentoda Universidadedo Vale do Paraiba/TACID,2010 l. Alongamento 2 MúscutoQua&íceps3 Eìetromiogafia 4.Fisiot€rdpiâI Lim4 Mário Oliven4 Orient II. Barjq PauloRoxo, Co-Orient III. Tílulo CDU:615.8 AutoÌizo, exclusivamentepaÌa fins acadêmicose científicos, a reFodução total ou parcial destadisseÌtação,por processosfoto copiadoÌesou transmissâoeletônica, desde ouecitadaa fonte. o**,'rk#ftk*kre"k:"K Data:t0 d€ setembÌode 2010 RAUENASOUTODIOGOLOPES INILUÊNCIA DO ALONGAMENTOMUSCI]LÂR E DA MOBILIZAçÃO NEIJRALNA FORçA E ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DO MÚSCULO QUADÚCEPS DissertaçãoaprovadacoÌno requisitoparciâÌà obtcnçãodo grau de Meste em Engenìaria e em Binengenhrria. do InstìtuÌode Pesquisa Biomédica,do Programade Pós-Gmduação do VaÌedo Pamíba.SãoJosédosCanpos,SP,pelaseguinte da Universidade Desenvolvim€nto bancaexamìnadora: Prof.Dr. JOSÉCARLOSCOGO(UNIVAP Prof.Dr. MARIO OLIVEIRA LIIVIA (UN Prof.Dr. PAULO ROXO BARJA (UNIVAP) Prof. Dr. PAULO ROBERTOGARCIA LUCARELI (UNINO MariaFonseca daCosta Prof. Dra.Sandra DiretoÌdo IP&D Univap de2010. l0 des€t€mb.o SãoJosédosCampos, DEDICATÓRIA Klaus Avelino, meu grande esposo e amigo, este trabalho é dedicado a você! Fica difícil resumir em tão poucas palavras o quanto você foi importante para a conclusão deste mestrado e nesta etapa tão cheia de obstáculos. O mais importante foi ser sempre meu companheiro, estar sempre ao meu lado acreditando em mim, sempre disposto a ajudar e com muita paciência. Sem você eu não teria conseguido. Tenho muita sorte por ter você. Obrigada por tudo, amo você! 15 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por me permitir concluir esta etapa tão importante da minha vida e ter me guiado nos inúmeros momentos de dificuldades e obstáculos. Ao meu pai, Lopes, por todas as oportunidades que me facilitou até hoje, pelas orientações e por está sempre presente no meu dia, inclusive nas dificuldades. À minha mãe, Liduina, por todas as vezes que me socorreu quando precisei e pelas orações constantes. Aos meus irmãos, Ravena, Pablo e Igor, por tornarem os meus dias mais alegres e pela amizade. Às minhas eternas amigas, Olívia Mafra e Ludmilla Brandão por tudo que fizeram para me ajudar durante todo o estudo da eletromiografia, pela amizade sincera. Ao meu grande colaborador, Felipe, pela constante disposição! Ao professor Dr. Mário Oliveira Lima pela compreensão, disponibilidade, empenho e pela formidável orientação. Sem sua grande colaboração seria impossível. Ao professor Dr. Paulo Roxo Barja por toda compreensão, paciência e orientações fornecidas. Ao professor Alderico por toda a dedicação, com considerações fundamentais para o desenvolvimento da pesquisa. Aos profesores Dr. Paulo Roberto Garcia Lucareli e José Carlos Cogo por aceitarem compor a banca de defesa. LOPES, R. S. D. Influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força e atividade eletromiográfica do músculo quadríceps 2010. 79f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP: 2010. RESUMO O alongamento é uma manobra terapêutica utilizada para aumentar o comprimento de tecidos moles que estejam encurtados, podendo ser definido também como técnica utilizada para aumentar a extensibilidade músculo-tendinosa e do tecido conjuntivo periarticular, de tal modo contribuindo para aumentar a flexibilidade articular. A técnica de Mobilização Neural restaura o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, promovendo e aperfeiçoando suas funções normais, com conseqüente aumento da amplitude. Esta modalidade de intervenção parte do pressuposto de que se houver uma alteração da mecânica ou da fisiologia do sistema neural, pode ocorrer disfunção no próprio sistema nervoso ou em estruturas músculoesqueléticas que recebem a sua inervação. O objetivo deste estudo foi comparar a influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força isométrica de quadríceps e na atividade eletromiográfica de reto femoral e vasto lateral. Para tanto, foram dividos três grupos de voluntários: GAE (Grupo de Alongamento Estático), GMN (Grupo de Mobilização Neural) e GC (Grupo Controle). Foram realizadas duas avaliações intercaladas por intervenções de mobilização neural (GMN) e alongamento muscular (GAE). O nível de significância estatística adotado foi p≤0,05. Os resultados mostraram redução signifivativa da força após o alongamento muscular (p=0,0252), aumento significativo da força após a mobilização neural (p=0,0008), e em relação a atividade eletromiografica houve redução significativa da atividade de reto femoral após o alongamento muscular(p=0,0368), porém essa diferença não foi significativa no músculo vasto lateral(0,9424). Já na mobilização neural houve aumento significativo da atividade de vasto lateral (p=0,0033), porém essa diferença não foi significativa no músculo reto femoral(p=0,2477). Pode-se concluir nas condições estudadas que a mobilização neural foi efetiva para aumentar a força muscular de quadríceps e que após a realização do alongamento estático houve redução da força. Palavras-Chave: Alongamento. Mobilização Neural. Força Muscular. EMG. LOPES, R. S. D. Influence of muscle stretching and neural mobilization in force and eletromyographic activity of the quadriceps muscle. 2010. 79f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP: 2010. ABSTRACT Stretching is a therapeutic maneuver used to increase the length of soft tissues which are shortened, and may also be defined as a technique used to increase muscle-tendon extensibility and periarticular connective tissue, so helping to increase joint flexibility. The technique of Neural Mobilization restores movement and elasticity of the nervous system, promoting and enhancing its normal functions, with consequent increase in amplitude. This type of intervention assumes that if there is a change in the mechanical system or the physiology of neural dysfunction may occur in the nervous system itself or musculoskeletal structures that receive their innervation. The aim of this study was to compare the influence of muscle stretching and mobilization of neural isometric quadriceps strength and electromyographic activity of rectus femoris and vastus lateralis. It had been divided three groups of volunteers: GAME Group (Static Stretching) GMN (Neural Mobilization Group) and CG (Control Group). Two evaluations were performed by aid of interspersed neural mobilization (GMN) and stretching (EAG). The level of significance was p ≤ 0.05. The results show important reductions reduction of force after stretching the muscle (p = 0.0252), significant increase in force after the neural mobilization (p = 0.0008), and in relation to electromyographic activity was significantly reduced activity of the rectus femoris after stretching the muscle (p = 0.0368), but this difference was not significant in the vastus lateralis (0.9424). In the neural mobilization significant increase in activity of the vastus lateralis (p = 0.0033), but this difference was not significant in the rectus femoris (p = 0.2477). It can be concluded that the conditions studied the neural mobilization was effective to increase quadriceps strength and after the static stretching decreased the force. KEYWORDS: Stretching. Neural Mobilization. Muscle Strength. EMG. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Esquema ilustrativo da organização microscópica do músculo esquelético, mostrando o arranjo de seus invólucros de tecido conjuntivo..................................................18 Figura 2 - Representação esquemática da disposição em paralelo das fibras colágenas do tendão.......................................................................................................................................20 Figura 3 - Esquema ilustrativo do aumento da molécula de colágeno muscular em decorrência do estímulo provocado pelo alongamento.............................................................23 Figura 4 - Desenho ilustrativo do órgão tendinoso de Golgi e da sua inervação....................26 Figura 05 - Sistema Nervoso – uma estrutura contínua...........................................................31 Figura 06- Eletrodo de superfície............................................................................................40 Figura 07- Eletromiógrafo EMG System.................................................................................41 Figura 08 - Transdutor de Força EMG System........................................................................41 Figura 09- Eletromiógrafo e posição de avaliação..................................................................43 Figura 10- Transdutor de Força EMG System fixo na cadeira extensora................................44 Figura 11- Posicionamento para coleta de dados....................................................................44 Figura 12- Posicionamento dos eletrodos para coleta de dados..............................................45 Figura 13- Posicionamento para coleta de dado com esparadrapo nos eletrodos em 90º de flexão de joelho.........................................................................................................................46 Figura 14- Alongamento estático segmentar............................................................................47 Figura 15- Mobilização Neural.................................................................................................48 Figura 16 – Gráfico da média e erro padrão do parâmetro força dos grupos GMN, GMN e GC.............................................................................................................................................50 Figura 17 - Média e erro padrão do parâmetro força expressa pela diferença da força final e força inicial dos grupos GMN, GMN e GC.............................................................................51 Figura 18 – Média e erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica expressa pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo reto femoral, dos grupos GMN, GMN e GC................................................................................................................................52 Figura 19 - Média e erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica expressa pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo vasto lateral, dos grupos GMN, GMN e GC...............................................................................................................................53 LISTA DE TABELA Tabela 1- Medidas descritivas das variáveis antropométricas dos grupos alongamento estático (GAE), mobilização neural (GMN) e controle (GC) expressa em média e desvio padrão (DP). Índice de massa corpórea (IMC)..............................................................................................41 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM Amplitude de Movimento CC Componente Contrátil Cm Centímetro CEP Comitê de Ética e Pesquisa CEP Componente Estático CES Componente Elastico em Série EMG Eletromiógrafia FNP Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva GMN Grupo de Mobilização Neural GAE Grupo de Alongamento GC Grupo Controle Hz Hertz IMC Índice de Massa Corpórea KgF Kilograma – Força OTG Orgão Tendinoso de Golgi PT Pico de Torque RMS Root Mean Square RF Reto Femoral SN Sistema Nervoso SNC Sistema Nervos Central SNP Sistema Nervoso Periférico SENIAN Sufarce Electromyography Porthe Non-Invasive Assessment Of Muscle VL – Vasto Lateral µm – Micrômero LISTA DE SÍMBOLOS < - Menor que % - Porcentagem p - índice de Significância ± - Desvio padrão * - Diferença significativa SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 15 2 OBJETIVO DO ESTUDO...................................................................................... 17 3 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 18 3.1 Características histológicas do tecido muscular................................................ 18 3.2 Características histológicas do tecido tendíneo.................................................. 19 3.3 Características Mecânicas da Unidade Músculo-Tendínea.............................. 20 3.4 Alongamento......................................................................................................... 21 3.4.1 Efeitos do alongamento no comportamento dos tecidos moles..................... 22 3.4.2 Bases neurofisiológicas do efeito do alongamento.......................................... 23 3.4.2.1 Fuso muscular................................................................................................. 24 3.4.2.2 Órgãos tendinosos golgi................................................................................. 25 3.4.2.3 Alongamento e o padrão de ativação dos mecanorreceptores.................... 26 3.4.3 Efeitos agudos do alongamento sobre o desempenho muscular.................... 27 3.5 Mobilização neural............................................................................................... 29 3.5.1 Princípios da Mobilização Neural.................................................................... 30 3.5.2 Neurodinâmica................................................................................................... 32 3.6 Eletromiografia..................................................................................................... 33 3.6.1 Aquisição do sinal eletromiográfico................................................................. 34 3.6.2 Eletrodos de Superfície..................................................................................... 34 3.6.3 O Sinal Eletromiográfico.................................................................................. 36 4 MATERIAIS E MÉTODO..................................................................................... 38 4.1 Caracterização do Estudo.................................................................................... 38 4.2 Grupo Experimental............................................................................................ 38 4.2.1 Critérios de Inclusão......................................................................................... 39 4.2.2 Critérios de Exclusão......................................................................................... 39 4.3 Critérios Éticos e Legais...................................................................................... 39 4.4 Local da pesquisa.................................................................................................. 40 4.5 Instrumentos e Materiais..................................................................................... 40 4.6 Procedimentos Experimentais............................................................................. 42 4.6.1 Anamnese e Exame Físico................................................................................. 42 4.6.2 Avaliação Eletromiográfica.............................................................................. 43 14 4.6.3 Grupos Experimentais...................................................................................... 47 4.6.4 Grupo Alongamento estático (GAE).............................................................. 47 4.6.5 Grupo de Mobilização Neural (GMN) ............................................................ 48 4.6.6 Grupo Controle (GC)........................................................................................ 48 4.5 Tratamento dos Dados......................................................................................... 49 5 RESULTADOS ....................................................................................................... 50 6 DISCUSSÃO............................................................................................................ 54 7 CONCLUSÃO.......................................................................................................... 61 REFERENCIAS.......................................................................................................... 62 APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 70 APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO............................................................ 72 APÊNDICE C – ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS.................................. 73 ANEXO A - CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA............... 79 15 1 INTRODUÇÃO Durante décadas, o alongamento muscular vem sendo utilizado em todas as modalidades de desportos. Assim como em outras técnicas, o alongamento é utilizado tanto na reabilitação como na prática esportiva (ALMEIDA et al., 2009). Alongamento muscular, FNP (Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva), e mobilização neural são intervenções elaboradas para ampliar a mobilidade dos tecidos moles e, conseqüentemente, a amplitude de movimento, porém existe ainda necessidade de aprofundar e aperfeiçoar os conhecimentos científicos dos mecanismos e eficácia desses métodos (DANTAS, 2005; BUTLER, 2003). O alongamento é uma manobra terapêutica utilizada para aumentar o comprimento de tecidos moles que estejam encurtados (KISNER; COLBY, 2009), podendo ser definido como uma técnica utilizada para aumentar a extensibilidade músculo-tendinosa e do tecido conjuntivo periarticular, contribuindo para aumentar a flexibilidade articular (HALL; BRODY, 2001). A técnica de Mobilização Neural promove facilitação na realização do movimento e a elasticidade do sistema nervoso periférico, gerando e aperfeiçoando suas funções normais, com conseqüente aumento da amplitude. Esta modalidade de intervenção parte do pressuposto de que se houver uma alteração da mecânica ou da fisiologia do sistema neural, pode ocorrer disfunção no próprio sistema nervoso periférico ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem a sua inervação (SHACKLOCK, 2007). Recentemente, o alongamento muscular realizado antes do exercício vem promovendo controvérsias no meio científico, em relação aos benefícios promovidos, no que se refere ao desempenho muscular. Alguns estudos recentes sugerem que alongamentos estáticos realizados antes de exercícios podem comprometer a habiliadade muscular em produzir força, torque e reduzir a intensidade do sinal elétrico muscular (CRAMER 2005; ZAKAS et al., 2006). O mesmo resultado foi encontrado no estudo de Endlich et al (2009) que teve como meta analisar o efeito agudo do alongamento com diferentes tempos no desempenho da força dinâmica de membros superiores e inferiores em homens jovens, através do teste de 10 repetiçoes máximas, em situações distintas com oito e dezesseis minutos de alongamento. Conclui-se que os alongamentos estáticos efetuados antes de atividades que envolvam força dinâmica possuem a capacidade de alterar negativamente o desempenho da qualidade física, acarretando pior rendimento em longos períodos de alongamento. 16 Em alguns estudos, porém não houve diferença significativa do rendimento após o alongamento estático, como nos estudos com salto vertical (POWER et al., 2004;UNIC et al., 2005), força muscular excêntrica (CRAMER ,2005), força concêntrica e potência média e,alta nível(EGAN et al., 2006). Já em relação à mobilização neural não há evidências de sua influência na força muscular. Dada a importância do assunto e às dúvidas existentes, esta pesquisa teve por objetivo avaliar o efeito agudo do alongamento muscular e da mobilização neural na força muscular de quadríceps e na atividade eletromiográfica dos músculos reto femoral e vasto lateral. Como instrumento de avaliação para utilizou-se a eletromiografia. A eletromiografia (EMG), como instrumento de medida do movimento humano tem sido correlacionada com a força, o torque e as variáveis metabólicas assim como aplicada nas análises de velocidade de pedalada, da capacidade de resistência muscular, na verificação da especificidade e eficiência de métodos de treinamento e reabilitação, na quantificação da taxa de disparo de unidades motoras e na identificação da fadiga muscular (GONÇALVES; BARBOSA, 2005). As mudanças na característica mioelétrica dos músculos em atividade podem ser identificadas através da eletromiografia de superfície (EMG) e tem a função de investigar a atividade elétrica do músculo, por meio de sinal espectral (CRAM; KASMAN; HOLTZ, 1998). Com a exigência cada vez maior de resultados nos esportes de alto nível, o planejamento científico do treinamento e competição, as características de cada esporte, e o ganho de massa e força muscular tornam importante o conhecimento sobre o efeito de diferentes técnicas na força e na ativação muscular antes de uma atividade que exige força ou potência muscular, principalmente em competições esportistas. Porém, esse conhecimento também pode ser aplicado na reabilitação, visto que diversos fisioterapeutas e educadores físicos envolvidos no processo de reabilitação utilizam atividades que necessitam força ou potência muscular. 17 2 OBJETIVOS DO ESTUDO 2.1 Objetivo Geral Comparar a influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força isométrica de quadríceps e na atividade eletromiográfica de reto femoral e vasto lateral. 2.2 Objetivos Específicos Verificar a força muscular de quadríceps antes e após alongamento muscular e mobilização neural. Analisar a atividade eletromiográfica de vasto lateral e reto femoral antes e após a mobilização neural e alongamento muscular. Averiguar se existe diferença significativa na força e atividade eletromiográfica após a mobilização neural e alongamento muscular. 18 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Características histológicas do tecido muscular Do ponto de vista histológico, as fibras musculares são recobertas por três camadas de tecido conjuntivo (WILMORE; COSTILL; KENNEDY, 2010). A camada mais profunda é o endomísio, que envolve e separa uma fibra muscular da outra. A camada intermediária de tecido conjuntivo é o perimísio, que circunda um feixe de até 150 fibras musculares conhecido como fascículo muscular (MC ARDLE; KATCH; KATCH, 2003). A mais superficial das camadas de tecido conjuntivo é denominada de epimísio, que reveste o músculo correspondendo a uma fáscia de tecido fibroso que circunda o músculo como um todo (Figura 1) (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2003). Figura 1 – Esquema ilustrativo da organização microscópica do músculo esquelético, mostrando o arranjo de seus invólucros de tecido conjuntivo. Fonte: (MC ARDLE; KATCH; KATCH, 2003). Uma das unidades funcionais mais básicas do sistema musculoesquelético corresponde à miofibrila (GUYTON; HALL, 2006). As miofibrilas são cilíndricas, apresentam um diâmetro de 1 a 2 µm e correm longitudinalmente à fibra muscular, preenchendo quase completamente o seu interior. Possuem bandas claras e escuras que são referidas, respectivamente, como bandas I (isotrópicas) e A (anisotrópicas). As miofibrilas são 19 constituídas por sarcomêros que proporcionam ao músculo a capacidade de relaxar e contrair pela interação entre as proteínas actina e miosina (WATKINS, 2000). 3.2 Características histológicas do tecido tendíneo Histologicamente os tendões são caracterizados como tecidos conectivos densos que contêm colágeno, elastina, proteoglicanas (KISNER; COLBY, 2009). As fibras de colágeno dos múltiplos envoltórios fibrosos fundem-se com aquelas das estruturas de tecido conjuntivo denso que o músculo traciona, comumente tendões, aponeuroses ou periósteo. O extenso componente de tecido conjuntivo de um músculo esquelético é disposto de forma ideal para a efetiva transferência da tração da contração para as inserções dos músculos (GUYTON; HALL, 2006). Os tendões são formados por tecido conjuntivo, essas estruturas mantêm a integridade do corpo. O tecido conjuntivo desempenha um papel importante na determinação da amplitude de movimento de uma pessoa. Esse tecido é influenciado por uma variedade de fatores, tais como o envelhecimento, imobilização, agressões para o corpo, distúrbios metabólicos e deficiências ou excessos nutricionais (HALAR; BELL, 2002). A disposição das fibras colágenas do tendão se desenvolve em paralelo uma das outras e são muito resistentes à tensão (Figura 2). O tecido conjuntivo possui propriedades viscoelásticas, definidas como dois componentes do estiramento, que permitem o alongamento do tecido. O componente viscoso permite um estiramento plástico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que a carga é removida. Inversamente, o componente elástico torna possível o estiramento (alongamento) elástico, que é um alongamento temporário, com o tecido retornando ao seu comprimento anterior depois que o estresse é removido (HARRELSON; DUNM, 2000). Para Gross, Fetto e Rosen (2005) os tendões são capazes de suportar no mínimo duas vezes a força máxima que os músculos podem exercer sobre eles. 20 FIGURA 2 – Representação esquemática da disposição em paralelo das fibras colágenas do tendão Fonte: (ACHOUR, 2006). 3.3 Características Mecânicas da Unidade Músculo-Tendínea Para compreender as características mecânicas do tecido muscular é fundamental compreender a relação entre três componentes: o componente contrátil (CC), o componente elástico em paralelo (CEp) e o componente elástico em série (CES) (HERZOG, 2005). O CC é o responsável pela chamada força de contração exercida pelas proteínas actina e miosina em cada sarcomêro. O sarcômero é a unidade estrutural básica de uma fibra muscular (WATKINS, 2000). Na estrutura muscular, é possível observar as faixas alternadas ao longo do comprimento do músculo que lhe conferem o aspecto estriado, ressaltando-se que o disco Z divide ao meio as bandas I e adere ao sarcolema para proporcionar estabilidade a toda estrutura do sarcomêro (WILMORE; COSTILL; KENNEDY, 2010). A relação comprimento-tensão influencia diretamente a capacidade muscular de geração de força, e é um aspecto relevante na compreensão do funcionamento do sarcomêro (HALL, 2009). Quando o sarcomêro se contrai, há sobreposição dos filamentos de actina e miosina o que compromete o componente máximo de força. Se o sarcomêro permanece muito longo, a actina fica além do alcance da pontecruzada o que diminui a potência máxima para força (WILMORE; COSTILL; KENNEDY, 2010). A tensão presente no músculo em repouso deve-se ao componente elástico em paralelo (CEp) que é formado pelo endomísio, epimísio e perimísio (HERZOG, 2005). Segundo 21 Enoka (2000), o perimísio é o principal componente elástico posicionando-se em paralelo com os componentes contrátei. Para Herzog (2005) quando o músculo é alongado passivamente, o CEp oferece resistência viscoelástica ao trabalho de alongamento e tem um papel de prevenir lesões ocasionadas pelo hiper-alongamento. Tanto o CEp quanto o CES em o papel de oferecerem uma tensão resistiva quando alongados e também armazenam energia potencial elástica para contribuir com o movimento articular subseqüente ao alongamento (HERZOG, 2005). Segundo Hall (2009) quando o músculo é alongado o componente elástico em série absorve mais energia que o componente elástico em paralelo. Os componentes elásticos em série (CES) estão localizados na sua maioria nos tendões. 3.4 Alongamento Quando se trata do processo de aquecimento ou preparo músculo-articular, há que se considerar a sua importante função como mediador de inúmeras adaptações agudas às quais o sistema musculoesquelético terá de responder em um curto espaço de tempo frente à sobrecarga que lhe será imposta (ZAKAS et al., 2005). O propósito primordial do trabalho de aquecimento é promover um aumento da temperatura central do corpo que, segundo Enoka (2000) melhoraria o desempenho biomecânico do sistema motor. Nesse contexto, além dos exercícios aeróbicos, a inclusão de exercícios de alongamento durante o trabalho de aquecimento tornou-se prática corrente por parte de muitos atletas e praticantes de atividades físicas (MAREK et al., 2005). É comum atletas realizarem alongamento muscular antes do exercício ou treino com o objetivo de aquecimento ou prevenir lesão. No entanto, a eficiência do alongamento com esse objetivo não têm sido sustentado por alguns estudos (ALMEIDA et al., 2009). 22 3.4.1 Efeitos do alongamento no comportamento dos tecidos moles Os tecidos moles que podem restringir a mobilidade articular são os músculos, tecido conectivo e pele. Cada um tem qualidades próprias que afetam sua extensibilidade, ou seja, sua capacidade de alongar-se. Quando procedimentos de alongamento são aplicados a esses tecidos moles, a velocidade, intensidade e duração da força de alongamento irão afetar a resposta dos diferentes tipos de tecido mole. Tanto as características mecânicas dos tecidos contráteis e não contráteis quanto às propriedades neurofisiológicas do tecido contrátil afetam o alongamento do tecido mole (KISNER; COLBY, 2009). Tanto os tecidos contráteis (músculos) como os não contratéis ou conectivos (fáscias, tendões e ligamentos) apresentam propriedades elásticas e plásticas. As propriedades elásticas permitem os tecidos retornarem ao seu comprimento original de repouso quando cessa o estímulo de alongamento, enquanto que as propriedades plásticas são permitem os tecidos se deformarem permanentemente não retornando ao seu estado ou comprimento original (WATKINS, 2000). Para que ocorra um aumento efetivo da flexibilidade é necessário que haja uma deformação plástica do colágeno músculo - tendíneo. Essa deformação deixará espaços nos tecidos, inflamação, reparo e modelagem por meio dos fibroblastos. Para que as deformações permanentes ocorram é necessário um rompimento das ligações inter e intramoleculares no colágeno (Figura 6) (KISNER; COLBY, 2009). A quantidade e duração da força aplicada e a temperatura do tecido durante a realização do alongamento são os principais fatores que determinam o grau de alongamento elástico e plástico. O alongamento elástico é promovido pelo alongamento realizado com muita força e pouca duração, ao passo que o plástico resulta do alongamento de pouca força e longa duração. Numerosos estudos assinalaram a eficácia do alongamento prolongado com níveis baixos à moderados de tensão (WATKINS, 2000). O trabalho de alongamento com objetivo de provocar deformações plásticas separa as ligações intermoleculares das fibras colágenas dos tecidos conectivos. Entretanto, para alcançar este tipo de deformação é imprescindível um tempo de insistência do sujeito na postura de alongamento de no mínimo 30 segundos (WATKINS, 2000). Segundo Kisner e Colby (2009), à relativa proporção entre elasticidade e plasticidade é determinada pela intensidade e pelo volume da tensão a que a unidade músculo-tendínea é 23 submetida durante o exercício de alongamento, onde a amplitude plástica se caracteriza pela faixa além do limite elástico que se estende até o ponto de ruptura. No contexto dos exercícios de alongamento, por intensidade pode-se compreender a amplitude de movimento final atingida pela articulação, por volume, compreende-se o tempo total de duração ou permanência do sujeito na postura de alongamento (ACHOUR, 2006). Figura 3 – Esquema ilustrativo do aumento da molécula de colágeno muscular em decorrência do estímulo provocado pelo alongamento Fonte: (ACHOUR, 2006). 3.4.2 Bases neurofisiológicas do efeito do alongamento De acordo com Prentice e Voight (2003), todas as técnicas de alongamento baseiam-se em um fenômeno neurofisiológico que envolve o chamado reflexo miotático. O reflexo miotático é a ativação monossináptica dos receptores sensoriais presentes nos músculos e tendões em resposta ao estímulo do alongamento (LUNDY-EKMAN, 2008). Esta ativação desencadeia a transmissão neural através de uma única sinapse conduzida pelos nervos aferentes até a medula espinhal e o feedback deste estímulo mecânico conduzido via nervos eferentes que trazem de volta um sinal excitatório da medula espinhal para o músculo tendo como resultado a elaboração de tensão muscular no grupo agonista mediante o relaxamento reflexo de seus antagonistas, fenômeno este conhecido como inibição recíproca (WILMORE; COSTILL; KENNEDY, 2010). 24 A inibição recíproca refere-se a uma diminuição da excitabilidade dos neurônios motores do músculo antagonista em decorrência do estiramento do músculo agonista (COHEN, 2001). Todos os músculos do corpo contêm mecanorreceptores ou receptores sensoriais de movimento que, quando estimulados, informam ao sistema nervoso central (SNC) principalmente sobre o nível de tensão e comprimento muscular (HALL, 2009). Segundo Lundy-Ekman (2008), dois desses mecanorreceptores são importantes no reflexo miotático: o fuso muscular e o Órgão Tendíneo de Golgi (OTG). O fuso muscular monitora a velocidade e duração do alongamento e detecta as alterações no comprimento do músculo. As fibras do fuso são sensíveis à rapidez com a qual um músculo é alongado. Os OTG estão conectados em série com até vinte e cinco fibras extrafusais. Esses receptores sensoriais também estão localizados nas articulações e são responsáveis principalmente pela identificação das diferenças de tensão muscular (KISNER; COLBY, 2009). 3.4.2.1 Fuso muscular O fuso muscular é o principal órgão sensitivo do músculo e é composto de fibras intrafusais microscópicas que ficam paralelas à fibra extrafusal. São consideradas unidades contráteis regulares do músculo, o fuso está ligado às fibras extrafusais, assim quando o músculo é alongado ocorre também o alongamento do fuso. O processo de excitação do fuso muscular ocorre quando um estímulo de alongamento é aplicado (KISNER; COLBY, 2009). De acordo com Silverthorn (2003) os fusos musculares atuam como receptores de alongamento, enviando informações sobre o comprimento do músculo para o SNC. As fibras do fuso muscular são sensíveis à rapidez com a qual um músculo é alongado (KISNER; COLBY, 2009). Do ponto de vista funcional, existem dois tipos de fusos musculares: os primários e os secundários Os fusos primários respondem tanto ao grau de alongamento muscular como ao ritmo desse alongamento (resposta dinâmica). Já os fusos secundários respondem somente ao grau de alongamento, a chamada resposta estática. A resposta dos fusos promove a ativação 25 do reflexo de alongamento e inibição da elaboração de tensão no grupo dos músculos antagonistas (inibição recíproca) (DANTAS, 2005; HALL, 2009). O reflexo de alongamento, também conhecido como reflexo miotático, é decorrente da ativação dos fusos em um músculo distendido, promovendo uma resposta rápida através de uma transmissão neural, com estimulação dos nervos aferentes que conduzem estímulos dos fusos até a medula espinhal, os nervos eferentes trazem de volta a resposta resultando em elaboração de tensão no músculo. O procedimento para realização de um alongamento muscular consiste, portanto, em minimizar os efeitos dos fusos musculares (HALL, 2009). A principal função dos fusos musculares é, portanto, informar ao sistema nervoso o comprimento do músculo bem como a velocidade de variação no seu comprimento (GUYTON; HALL, 2006). 3.4.2.2 Órgãos tendinosos de Golgi O órgão tendinoso de Golgi (OTG) localiza-se próximo a junção músculotendínea, enrola-se nas extremidades das fibras extrafusais do músculo e é sensível à tensão causada tanto pelo alongamento passivo quando pela contração muscular (KISNER; COLBY, 2009). O OTG é um mecanismo de proteção que inibe a contração do músculo respondendo através de suas conexões neurais inibindo a elaboração de tensão no músculo (promovendo relaxamento muscular) e não permitindo a tensão nos músculos antagonistas. Tem um limiar muito baixo de disparo após uma contração muscular ativa e um alto limiar de disparo para o alongamento passivo (KISNER; COLBY, 2009). 26 Figura 4 – Desenho ilustrativo do órgão tendinoso de Golgi e da sua inervação. Fonte: (MC ARDLE; KATCH; KATCH, 2003). 3.4.2.3 Alongamento e o padrão de ativação dos mecanorreceptores Prentice e Voight (2003) relatam que quando um músculo é alongado o neurônio sensorial aferente primário (motoneurônio gama) que inerva as fibras intrafusais do fuso neuromuscular inicia o reflexo de estiramento (reflexo miotático) transmitindo informações para a medula espinhal de modo a informar ao SNC sobre o comprimento do músculo. Na medula espinhal, o estímulo trazido pelos motoneurônios gama são transmitidos por meio de sinapse ao motoneurônio alfa desencadeando a contração muscular reflexa, de forma a proporcionar resistência ao alongamento realizado (LUNDY-EKMAN, 2008). Segundo Enoka (2000), esta resposta é proporcional à velocidade com que o alongamento é realizado, de modo que, quanto mais rápido for o alongamento, mais o músculo irá se contrair reflexamente para resistir a ele. Com a manutenção da postura de alongamento os motoneurônios gama reduzem seus disparos à medula espinhal, de maneira a reduzir a resistência do músculo ao estímulo provocado pelo alongamento, fenômeno este conhecido como “acomodação do estímulo” (ACHOUR, 2006). Por essa razão muitos autores como Prentice e Voight (2003), Nelson e Bandy (2004), Power et al (2004) e Davis et al (2005), descrevem que a técnica de alongamento estático, na qual o sujeito deve mover o segmento que está sendo alongado lentamente até atingir a 27 posição articular desejada e mantê-la por no mínimo 30 segundos, reduz a intensidade dos estímulos emitidos pelos motoneurônios gama primários reduzindo o nível de interferência destes em relação ao trabalho de alongamento. O órgão tendinoso de Golgi (OTG) é mais responsivo em relação aos exercícios de alongamento dinâmicos, como na técnica de alongamento balístico. Se o alongamento for realizado em posições articulares extremas o OTG responde ao reflexo de estiramento com o chamado reflexo de estiramento inverso, promovendo o relaxamento do músculo que está sendo alongado ou do músculo que está se contraindo para produzir o alongamento (WILMORE; COSTILL; KENNEDY, 2010). 3.4.3 Efeitos agudos do alongamento sobre o desempenho muscular Segundo Guimarães (2002), é importante que seja considerado o tipo de contração muscular e a sua intensidade no esforço físico subseqüente ao trabalho de alongamento. Autores como Achour (2006) consideram prudente que apenas poucas repetições de exercícios de alongamento dinâmico ou estático de curta duração (de dez a vinte segundos) sejam realizadas antes de exercícios de força. Pesquisas como o de Laur et al (2003) reiteram que mesmo protocolos curtos de alongamento dos músculos isquiotibiais (3 repetições de 20 segundos cada, com volume total de 1 minuto) podem ser negativos não apenas para a força, mas também para a resistência muscular além de poderem desencadear repercussões negativas em relação à tolerância muscular à fadiga. Marek et al (2005) salientam que os alongamentos musculares podem comprometer temporariamente a capacidade muscular de produzir força. Podendo inclusive, segundo os autores, afetar o desempenho de vários exercícios de força durante o processo de reabilitação. Os autores compararam os efeitos agudos das técnicas de alongamento estático e FNP em relação às variáveis pico de torque, potência, amplitude de movimento passiva e ativa, além da resposta eletromiográfica do quadríceps antes e após a aplicação dos protocolos de alongamento com volumes médios de 16,9 ± 2,3 minutos. Os resultados reportados por este estudo indicam que tanto a técnica de alongamento estático quanto a FNP ocasionaram uma queda significativa no pico de torque, na potência e também na amplitude dos sinais 28 eletromiográficos registrados na comparação pré e pós-alongamento, tanto em baixa velocidade (60°. s-1), quanto em alta velocidade isocinética (300°. s-1). Em estudo, realizado por Zakas et al (2006), foi pesquisada a influência aguda da duração de protocolos de alongamento estático para o grupo muscular do quadríceps no pico de torque isocinético em jogadores de futebol em várias velocidades angulares distintas (60, 90, 150, 210 e 270°. s-1) e com tempos diferentes de aplicação dos protocolos de alongamento. Neste estudo foram avaliados protocolos com uma repetição com duração de 30 segundos (volume de 30s), dez repetições com duração de 30 segundos cada (volume de 300s) e com dezesseis repetições de 30 segundos cada uma (volume de 480s). Os resultados reportam que não houve diferenças significativas em todas as velocidades angulares pesquisadas nos sujeitos que realizaram o primeiro protocolo (30s), porém decréscimos significativos foram detectados em relação ao pico de torque (PT) dos sujeitos que realizaram o segundo (300s) e o terceiro (480s) protocolos em todas as velocidades angulares pesquisadas. Os achados do estudo acima citado questionam as afirmações de Nelson e Bandy (2004) de que os decréscimos no pico de torque encontrados após a realização de exercícios de alongamento seriam velocidade-específicos e só poderiam ser observados em baixas velocidades angulares (60°. s-1 e 90°. s-1) e não em velocidades mais elevadas (150, 210 e 270°. s-1). Assim, a magnitude dos efeitos agudos deletérios do alongamento estático em relação ao PT parece estar muito mais relacionada com o volume dos protocolos de alongamento e com o tempo de permanência dos sujeitos nas posturas do que propriamente com a velocidade isocinética empregada nas avaliações. No estudo de Marek et al (2005), duas hipóteses também foram descritas para esclarecer os déficits agudos na força e também na potência muscular pós - alongamento. A primeira delas refere-se a fatores mecânicos, tais como alterações nas propriedades viscoelásticas da unidade músculo-tendínea. A segunda hipótese trata de fatores neurais, tais como a menor ativação das unidades motoras pós-alongamento. O fato de terem ocorrido déficits induzidos pelo alongamento na ativação eletromiográfica (EMG) de superfície dos músculos vasto lateral e reto femoral nas velocidades angulares de 60 e 300°. s-1 após a aplicação dos protocolos de alongamento reforça a hipótese de que um menor número de unidades motoras seja ativado após protocolos de alongamento mais longos. Recentemente, o alongamento muscular realizado antes do exercício vem promovendo controvérsias no meio científico, em relação aos benefícios promovidos, no que se refere ao desempenho muscular. Nesta linha de investigação, as pesquisas têm observado uma 29 propensão na diminuição da força muscular como consequência do alongamento agudo (CRAMER, 2005; ZAKAS et al., 2006). Nesse sentido, ainda não há pleno consenso entre os autores a respeito do tempo mínimo de duração dos protocolos capaz de promover alterações de natureza mecânica e/ou proprioceptivas na unidade músculo-tendínea a ponto de comprometer a força em níveis significativos. 3.5 Mobilização neural A técnica de Mobilização Neural foi desenvolvida a partir de avanços da neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido neural e da aplicação dos princípios da terapia manual neste tecido (BUTLER, 2003; MARINZECK; PHTY, 2005). Embora essa técnica ainda não seja amplamente conhecida. A idéia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram sendo aperfeiçoadas tanto na teoria quanto na aplicação clínica (TOPP; BOYD, 2006). Em 1960 foi publicada a obra Biomechanicics of the Central Neuvous System, de Alf Breig na qual foi introduzido o termo tensão mecânica adversa do sistema nervoso (SN), conceituando a mecânica deste, observando assim, a transmissão da tensão e movimento do SN durante a realização dos movimentos corporais (CERQUEIRA; REIS, 2003; MARINZECK; PHTY, 2005). Baseado nisto, Elvey e Maitland (1979) desenvolveram testes irritativos ao tecido neural os quais foram chamados de testes de tensão neural. Estes testes não só detectam a tensão mecânica adversa no sistema nervoso, mas também que existe movimentação do nervo com relação aos tecidos que os circundam (BUTLER, 2003; MARINZECK; PHTY, 2005; JESUS, 2004). O Teste Neurodinâmico ou Teste de Tensão Neural é também denominado teste de estiramento neural. São seqüências de movimentos realizados para avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando: houver diminuição da amplitude de movimento, quando sintomas dolorosos e de alongamento profundo forem reproduzidos, quando a resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais, e quando houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que nem todos os sintomas provocados pelos testes podem ser considerados 30 patológicos, como o tecido neural também é inervado, o seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto, necessário que se conheça tais respostas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos (BESSA, 2004; COPPIETERS et al., 2005; MAHMUD et al, 2006; SCHACKLOCK, 2005). Embora, há mais de um século, saiba-se que lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas apresentam origem neural, somente nos últimos vinte anos é que os fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia se interessaram no tratamento do sistema nervoso, pela conexão deste com músculos, articulações e outras estruturas buscando assim melhores resultados. O tratamento de terapia manual, baseado na mobilização do sistema nervoso e não apenas restrita a uma abordagem articular foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais (MAHMUD et al., 2006). 3.5.1 Princípios da Mobilização Neural Existem alguns princípios nos quais se baseiam as mobilizações neurais, tais como: a unidade, movimentação, tensionamento, relação entre a função e a mecânica do sistema nervoso (BUTLER, 2003). Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos através de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em certas combinações de movimentos (BUTLER, 2003; HOOF et al., 2008) Todo o sistema nervoso central e periférico é considerado como unitário, não havendo nenhuma outra estrutura do corpo com tamanha conectividade (BUTLER, 2003; JESUS, 2004; SMANIOTTO; FONTEQUE, 2004; MARINZECK; PHTY, 2005). Esta continuidade (Figura 10) se dá quimicamente, eletricamente e mecanicamente. Um trauma não precisa ser grave para gerar uma lesão nervosa podendo ser através de movimentos não fisiológicos, posturas e contrações musculares repetitivas. Esta lesão pode ocorrer devido a uma lesão secundária resultando de sangue e edema de uma interface lesada ou de uma alteração na forma da interface (BUTLER, 2003). 31 Figura 5: Sistema Nervoso – uma estrutura contínua. Fonte: (MARINZECK; PHTY, 2005). A seqüência mecânica é observada através da transmissão de forças e movimentos pelos envoltórios conjuntivos das células nervosas (BUTLER, 2003; JESUS, 2004; SANTOS, 2004). A ininterrupção elétrica do SN é dada pelos neurônios, os quais asseguram que a transmissão de um impulso gerado em um ponto do corpo possa chegar até extremidade oposta, como num impulso gerado no pé que é levado até o cérebro (JESUS, 2004; SCHRODER, 2002). Os outros princípios afirmam que de acordo com o movimento corporal as estruturas nervosas que possuem propriedades elásticas (podendo alongar/encurtar), devem se ajustar às estruturas que o envolvem acompanhando os movimentos funcionais (BUTLER, 2003; TOPP; BOYD, 2006). Para que haja ADM sem restrições, os músculos têm que ser capazes de encurtar e alongar com resistência mínima em todas as amplitudes de movimento. Essa contração depende, além dos impulsos motores pelo sistema nervoso, de três fatores: (a) elasticidade e completa extensibilidade dos músculos, (b) amplitude completa das articulações e (c) um sistema nervoso livremente móvel e extensível. Ou seja, para que haja movimentos funcionais com qualidade a função e mecânica do sistema nervoso tem que estar interligadas,uma depende da outra. Esta propriedade do sistema nervoso é denominada de neurodinâmica (BUTLER, 2003). 32 3.5.2 Neurodinâmica A neurodinâmica surge da necessidade de estudar as interações entre a mecânica e a fisiologia do Sistema Nervoso. As interações entre os mecanismos de adaptação mecânicos e fisiológicos do SN são uma constante durante o movimento. De acordo com as características anatômicas de cada região, bem como da combinação e ordem dos movimentos realizados, pode haver alongamento, deslizamento, tensão e aumento da pressão intraneural. Um conjunto de características anatômicas complexas que passam, por exemplo, pela propriedade elástica do tecido conjuntivo, pelo percurso ondulado dos nervos e dos vasos sanguíneos que os irrigam e pelo diferente arranjo dos troncos nervosos ao longo do seu trajeto, no que se refere quer ao número de feixes, quer à quantidade de tecido conjuntivo, procuram assegurar o normal funcionamento do SN. A nível fisiológico os efeitos destas alterações traduzem-se em alterações da irrigação, do transporte axonal e da condução de impulsos (BUTLER, 2003; TOPP; BOYD, 2006). O tecido conjuntivo do SN protege os componentes neurais de modo a assegurar que os impulsos nervosos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume as mais diversas posturas e realiza movimentos com amplitudes por vezes extremas (BUTLER, 2003). Assim, como o SNP é mais externo que o SNC e possui menos proteção natural, é o que tem maior mecanismo de adaptação, estando apto a enfrentar encurtamento, deslizamento e alongamento do tecido neural (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2005). A Mobilização Neural procura restaurar o movimento e elasticidade ao sistema nervoso, o que promove o retorno às suas funções normais. Portanto, a técnica parte do princípio de que se houver um comprometimento da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) isso pode resultar em outras disfunções no próprio SN ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação. O restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia (neurodinâmica) adequada através do movimento e/ou tensão permite recuperar a função normal do SN, assim como das estruturas comprometidas. Esse restabelecimento se dá através de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos e/ou medula (BUTLER, 2003; COPPIETERS et al., 2005). 33 O Fluxo Axoplasmático possui a função de transporte de neurotransmissores, de substâncias estruturais e substâncias tróficas. Devido a sua importância ele é contínuo. A interrupção do fluxo pode gerar lesões severas (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007). Os movimentos oscilatórios realizados na mobilização neural vão facilitar o fluxo axoplasmático (mecânica altera fisiologia), melhorando a saúde do tecido que está sendo inervado proporcionando uma maior mobilidade para o tecido neural e conseqüentemente para as estruturas inervadas por ele (BUTLER, 2003). A mobilização neural tem por objetivo restaurar a mobilidade natural do sistema nervoso como método alternativo e eficaz para a cura de diversas patologias musculoesqueléticas, possibilitando o funcionamento normal. Observando o fato de que a patologia do sistema nervoso leva a alterações nas estruturas dependentes do mesmo, concluise que uma tensão, causando a melhora da mecânica neural, traz benefícios para todas as funções do sistema nervoso e musculoesquelético. Para cada trajeto de nervo existe uma técnica específica, composta por uma combinação de movimentos. Estas técnicas podem ser classificadas em quatro categorias: (a) direta, na qual os nervos periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos oscilatórios ou brevemente mantidos, através das articulações que compõem o trajeto nervoso; (b) indireta, em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao tecido nervoso comprometido; (c) tensionante (mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural) e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem provocar o aumento da tensão (SHACKLOCK, 2007). 3.6 Eletromiografia O primeiro relato científico de estudos referentes às propriedades elétricas de músculos e nervos adveio dos estudos do médico Luigi Galvani, em 1791,onde eram utilizados modelos experimentais com rãs. Em seus estudos iniciais, Galvani observou que a atividade muscular acompanhava a estimulação de neurônios e conseguiu registrar potenciais das fibras musculares durante o estudo de contração (CRAM; KASMAN; HOLTZ, 1998). Uma grande massa de conhecimentos se seguiu aos estudos de Galvani, tornando possível o desenvolvimento de sistemas capazes de detectar e registrar os potenciais elétricos de nervos e 34 músculos, viabilizando a avaliação do funcionamento das unidades motoras (CRAM; KASMAN; HOLTZ, 1998). O sinal eletromiográfico (EMG) é a soma algébrica de todos os sinais detectados em certa área, podendo ser afetado por propriedades musculares, anatômicas e fisiológicas, assim como pelo controle do sistema nervoso periférico e a instrumentação utilizada para a aquisição dos sinais (ENOKA, 2000). Conforme estudos sob diferentes condições de contração muscular, os sinais de EMG fornecem importantes informações sobre o padrão de recrutamento e a variação da freqüência dos potenciais de ação das unidades motoras (LINNAMO et al., 2003). O registro eletromiográfico requer um sistema de três fases: (a) uma fase de entrada, que inclui os eletrodos para captação do potencial elétrico do músculo em contração; (b) uma fase de processamento, durante a qual um pequeno sinal elétrico é amplificado; e (c) uma fase de saída, na qual o sinal elétrico é convertido em sinais visuais e/ou auditivos, de modo que os dados possam ser visualizados, captados e analisados (FOSS; KETEYAN, 2000). 3.6.1 Aquisição do sinal eletromiográfico O sinal EMG é captado por um eletromiógrafo e transmitido a um computador. Para tanto, certos parâmetros devem ser ajustados na aquisição do sinal EMG, dependendo da tarefa e objetivos para posterior análise. Os principais parâmetros são: freqüência de amostragem, componentes como eletrodo, amplificadores, filtro, conversor analógico/digital, além do equipamento de armazenagem dos dados (MARCHETTI; DUARTE, 2006). 3.6.2 Eletrodos de Superfície O eletrodo é o local de conexão entre o corpo e o sistema de aquisição, devendo ser colocado próximo o bastante do músculo para que este possa captar sua corrente iônica. A área da interface eletrodo-tecido é chamada de superfície de detecção, comportando-se como um filtro passa-baixa cujas características dependem do tipo de eletrodo e do eletrólito utilizado (MARCHETTI; DUARTE, 2006). 35 Existem diversos tipos de eletrodos, delineados para diferentes tipos de aquisição, tarefa, natureza da pesquisa e músculo específico. A coleta dos potenciais elétricos musculares pode ser realizada com eletrodos inseridos no ventre muscular, através do método invasivo, e de forma não invasiva através de eletrodos superficiais (CORREA; SANTOS; VELOSO, 2003). No método invasivo se lança mão de agulhas ou fios, preferencialmente utilizados em músculos profundos ou pequenos, pois os fios possuem pequena área de detecção e são limitados nos estudos de unidades motoras. Eletrodos do tipo agulha são preferidos quando o objetivo é analisar unidades motoras, pois possuem menor área de detecção, embora sejam críticos em atividades de contração forçada, por influência considerável de dor (CORREA; SANTOS; VELOSO, 2003; PORTNEY, 2010). No método não invasivo, utiliza-se eletrodos superficiais que são colocados sobre a superfície da pele correspondente à localização do ventre muscular; estes eletrodos necessitam de um gel eletrolítico para aumentar o contato elétrico com a pele. Os eletrodos de superfície são mais adequados para captar a atividade em grandes músculos ou grupos musculares (CORREA; SANTOS; VELOSO, 2003; PORTNEY, 2010). Os mesmos não proporcionam incômodo ao indivíduo, porém apresentam uma alta impedância, sendo assim, faz-se necessário minimizar a influência da impedância pele/eletrodo. Deste modo, certos cuidados devem ser tomados, tais como limpeza da pele, remoção dos pêlos e leve abrasão para remoção de células mortas (HERMENS; FRERIKS, 2000). Os eletrodos podem ser passivos, quando não possuem amplificação no próprio eletrodo, ou ativos, sendo os ativos mais utilizados por apresentarem um pré-amplificador que vai amplificar os sinais eletromiográficos assim que eles atingem os eletrodos, processo conhecido como “ganho” (MARCHETTI; DUARTE, 2006). Eletrodos com configuração bipolar são os mais utilizados em estudos que envolvem exercícios de contração voluntária, ou sob condições de estimulação elétrica. Esta configuração é geralmente preferida por conseqüência de uma maior rejeição do ruído ou interferência externa. Neste tipo de configuração, as diferenças de potencial são detectadas em duas regiões. Dessa forma a circuitaria eletrônica se encarrega de fazer a diferença entre os dois sinais e posteriormente amplificá-lo, através de um amplificador diferencial, sendo assim eliminado o sinal comum aos dois pontos, antes da amplificação (MARCHETTI; DUARTE, 2006). Dois pontos importantes devem posicionamento e o tamanho dos eletrodos. ser considerados na eletromiografia. O 36 Os eletrodos devem ser colocados em um ponto médio no sentido longitudinal do ventre muscular, e as inserções tendinosas. Deve-se evitar a colocação dos eletrodos nas extremidades laterais dos músculos, devido ao cross-talk fenômeno caracterizado pela captação do potencial elétrico de músculos vizinhos (LOWERY; NOLAN; O’MALLEY, 2002). O segundo ponto a ser considerado é o tamanho e a forma das superfícies de detecção. Quanto maior o tamanho da superfície de detecção, maior a amplitude do sinal EMG detectado e menor o ruído elétrico que será gerado na interface entre a pele e a superfície de detecção. Este deve ser pequeno o bastante para evitar o cross-talk, de outros músculos (HERMENS; FRERIKS, 2000). Além do cross-talk já citado, existem mais duas formas de interferência do sinal EMG, relacionadas ao batimento cardíaco e artefatos eletromecânicos (movimentos do equipamento/cabo e influência da rede elétrica). Problemas podem ser minimizados através respectivamente da utilização dos filtros de sinais e de nobreak (MARCHETTI; DUARTE, 2006). Em relação à disposição dos eletrodos na fibra muscular, Hermens e Freriks (2000) sugerem que os eletrodos fiquem dispostos no mesmo sentido das fibras musculares, já que o potencial de ação possui trajetória no mesmo sentido das fibras musculares, para obtenção do melhor sinal. Quando assim arranjadas, ambas as superfícies de detecção interseccionam-se, com a maioria dessas mesmas fibras musculares. 3.6.3 O Sinal Eletromiográfico O sinal captado na Eletromiografia refere-se ao potencial de ação resultante dos processos de despolarização e repolarização da membrana da célula muscular (CORREA; SANTOS; VELOSO, 2003). Quando o músculo encontra-se em repouso, o potencial elétrico coletado é zero, no entanto, quando as unidades motoras são ativadas, ocorre à passagem do potencial do neurônio para a fibra muscular, este se propaga pela membrana da fibra, sendo este evento é denominado de despolarização, seguido de repolarização, ambos captados pelos eletrodos (SHULTZ; PERRIN, 1999). 37 Os sinais que atingem os eletrodos são transmitidos para o amplificador e as atividades produzidas por todas as fibras individuais se contraindo em um determinado momento são somadas, já que atingem os eletrodos quase simultaneamente, registrando os potenciais que recebem, sem distinguir sua origem, tornando necessária a implementação de mecanismos que façam a distinção do sinal EMG e dos potenciais gerados por fatores que influenciam no sinal EMG (PORTNEY, 2010). Os sinais são avaliados através de uma média eletrônica RMS (root – mean – square) usada para determinar a intensidade dos sinais eletromiográficos. A RMS quantifica o sinal através da seguinte forma: elevam-se os dados ao quadrado, obtém-se a média dos valores resultantes e finalmente extrai-se a raiz quadrada do valor médio obtido. É o parâmetro preferido para extrair a tensão elétrica (OCARINO et al., 2005). Associar a técnica RMS a um intervalo de tempo determinado constitui o RMS móvel, utilizado para verificar as alterações do sinal EMG em função do tempo. Para se criar um RMS móvel, a janela no tempo é movida ao longo do sinal adquirido e o RMS é calculado. Esta janela pode ser sobreposta ou não. A sobreposição permite uma grande continuidade do sinal EMG. A janela típica para o RMS é de 100 a 200 ms, que se correlaciona com o tempo de resposta muscular (DE LUCA, 1997; OCARINO et al, 2005). 38 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Caracterização do estudo Este estudo é caracterizado como clínico, analítico e transversal. 4.2 Grupo Experimental Tratou-se de uma amostra intencional da qual participaram 39 sujeitos do sexo masculino. Os sujeitos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. A tabela 1 mostra as medidas descritivas em média e desvio padrão (DP) das variáveis antropométricas (idade, peso, altura, IMC) dos grupos experimentais: Grupo de Alongamento Estático (GAE), Grupo de Mobilização Neural (GMN) e Grupo Controle (GC) separadamente. Tabela 1: Medidas descritivas das variáveis antropométricas do grupos alongamento estático (GAE), mobilização neural (GMN) e controle (GC) expressa em média e desvio padrão (DP). Índice de massa corpórea (IMC). GRUPO ALONGAMENTO GRUPO MOBILIZAÇÃO NEURAL GRUPO CONTROLE PESO (kg) ALTURA (m) IDADE (Anos) 1.69±4 IMC (kg /m2) Kg/m2g/m2 23±2 67±9 64±6 1.70±3 21.84±2 21±2 63±9 1.70±4 21.69±2 22±2 23±3 39 4.2.1 Critérios de Inclusão - Indivíduos do sexo masculino; - Indivíduos sedentários; - Indivíduos na faixa etária 18 a 30 anos; - Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A); 4.2.2 Critérios de Exclusão - Indivíduos com alterações osteomioarticulares e /ou neuromuscular que prejudique, durante o procedimento experimental a captação do sinal eletromiográfico; - Indivíduos com alterações osteomioarticulares e /ou neuromuscular que sejam contra-indicação para realização das técnicas de alongamento e mobilização neural selecionadas. 4.3 Critérios Éticos e Legais O protocolo de pesquisa nº 145/09 foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas (FACIME), registrado junto ao Sistema Nacional de Informações sobre Ética em Pesquisas envolvendo Seres Humanos (SISNEP) e amparado pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, seguindo as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos. Para os participantes foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) contendo informações relevantes e necessárias para a participação no estudo (ANEXO A). 40 4.4 Local da pesquisa O estudo foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Santo Agostinho-FSA, localizada na cidade de Teresina-PI. 4.5 Instrumentos e Materiais Para a coleta dos dados antropométricos foram utilizados os seguintes instrumentos e materiais: - Ficha de avaliação para registrar os valores dos dados antropométricos(IMC, peso, altura e idade); - Balança mecânica calabrida com estadiômetro da marca Filizola, para determinar o peso e altura. Para a avaliação inicial do sinal eletromiográfico e força foram utilizados os seguintes instrumentos e materiais: - Aparelho de barbear descartável da marca Gilete, para realizar a tricotomia; - Alcool 70%, para fazer a limpeza do local de colocação do eletrodo; - Eletrodos superficiais, bipolares ativos (pré-amplificado), Ag/AgCl, com diâmetro de 1cm e com adesivo de fixação (Figura 06). Figura 06: Eletrodo de superfície. Fonte: Acervo Pessoal. 41 - Eletrodo de referência, que funcionou como fio terra para eliminar ruídos externos; - Fita adesiva, para fixação maior dos eletrodos; - Maca de madeira; - Eletromiógrafo EMG System do Brasil-São José dos Campos-SP-Brasil de 4 canais com software de aquisição e processamento de sinais. A frequência de amostragem de 2000 Hz, amplificador de 1000 vezes, filtro passa alta de 20 Hz e passa baixa de 500Hz, conversor analógico de 12 bits (Figura 07). Figura 07 : Eletromiógrafo EMG System. Fonte: Acervo Pessoal. - Para avaliação da força isométrica, foi utilizado um transdutor de força(range 0-200 kg) da marca EMG System do Brasil LTDA conectado ao sistema de eletromiografia) (Figura 13). Figura 08: Transdutor de Força EMG System. Fonte: Acervo Pessoal. - Cadeira extensora da Marca YORK ajustável às características antropométricas individuais. 42 - Positivo Mobile W98, para conectar ao eletromiógrafo. Para a realização das técnicas de alongamento e mobilização neural foram utilizados os seguintes instrumentos e materiais: - Maca; - Dois cronômetros da marca Carci, para marcar o tempo durante o alongamento e nos intervalos de repouso. 4.6 Procedimentos Experimentais Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo avaliador. Em um dia foi realizada a anamnese e exame físico para inclusão dos participantes. No dia seguinte, a avaliação eletromiográfica e da força muscular isométrica antes e após a intervenção.Todos os testes foram feitos nos mesmos horário do dia. 4.6.1 Anamenese e Exame Físico Os indivíduos para serem selecionados para o estudo passaram primeiro por uma anamnese e exame físico, onde foi preenchida uma ficha de avaliação (Apêndice B) que contém dados pessoais e informações a respeito dos critérios de inclusão e exclusão. Após esta seleção, foram coletados no exame físico os seguintes dados antropométricos: peso, altura e o índice de massa corporal (IMC), para caracterização dos sujeitos. Neste momento foi utilizada a balança mecânica com estadiômetro. Só após estes procedimentos, os sujeitos da pesquisa foram divididos aleatoriamente nos três grupos denominados de Grupo do Alongamento Estático (GAE), Grupo de Mobilização Neural (GMN) e Grupo Controle (GC). Os participantes foram sorteados para compor os grupos, 13 participantes para cada grupo. Todos os participantes do estudo foram orientados a não realizar atividade física durante o período da pesquisa. 43 4.6.2 Avaliação Eletromiográfica Todos os indivíduos selecionados para o estudo foram submetidos a uma avaliação antes e após a intervenção com alongamento muscular ou mobilização neural, que consistiu na Eletromiografia, para captar o sinal eletromiográfico dos músculos reto femoral e vasto lateral do membro inferior dominante (Figura 14), conjuntamente com a avaliação da força isométrica durante a contração isométrica voluntária máxima (CIVM) de extensão de joelho captado pelo transdutor de força (figura 15). Sabe-se que na contração isométrica ocorre tensão muscular, porém sem modificar a amplitude de movimento articular de 90o (KISNER; COLBY, 2009). Figura 09: Eletromiógrafo e posição de avaliação. Fonte: Acervo Pessoal. 44 Figura 10: Transdutor de Força EMG System fixo na cadeira extensora. Fonte: Acervo Pessoal. Para colocação dos eletrodos de superfície foi necessário realizar a tricotomia e limpar a pele com álcool a 70%, para eliminação de resíduos gordurosos. Esta preparação da pele é importante para minimizar sua impedância da pele (DE LUCA, 1997). O indivíduo foi posicionado na cadeira extensora e fixado com cinta transversal para estabilização torácica, ficando em posição confortável e durante todo o procedimento, o indivíduo foi orientado a manter os dois membros superiores cruzados sobre o peito, não permitindo nenhuma compensação por parte destes (Figura 16). . Figura 11: Posicionamento para coleta de dados. Fonte: Acervo Pessoal. 45 Os eletrodos foram colocados nos músculos reto femoral e vasto lateral por serem importantes extensores de joelho. O posicionamento dos eletrodos seguiu o protocolo préestabelecido pelo SENIAM (Figura 17) (HERMENS et al., 1999). Figura 12: Posicionamento dos eletrodos para coleta de dados. Fonte: (PAULA,2007). O eletrodo utilizado era duplo, com uma distância de 20 mm entre os pólos e com a configuração mencionada anteriormente. E foram fixados com esparadrapo para não haver artefatos de deslizamento durante a contração muscular. Portanto todos os indivíduos foram submetidos a um teste de contração isométrica máxima de extensão de joelho na posição de 90º de flexão de joelho, com duração de 10 segundos (figura 18). 46 . Figura 13: Posicionamento para coleta de dado com esparadrapo nos eletrodos em 90º de flexão de joelho. Fonte: Acervo Pessoal. O registro do sinal da atividade elétrica dos músculos vasto lateral e reto femoral foi captado por 10 segundos, e durante todo o procedimento o participante ficou segurando (na mão do mesmo lado do membro inferior testado) um eletrodo de referência, que funcionou como fio terra. Após esta avaliação inicial, um grupo foi submetido a alongamento muscular e o outro a mobilização neural. Imediatamente após estas intervenções foi realizado a segunda coleta do sinal eletromiográfico e da força isométrica máxima do músculo quadríceps, utilizando exatamento a metodologia acima descrita, na avaliação inicial. 47 4.6.3 Grupos Experimentais 4.6.4 Grupo Alongamento Estático (GAE) Foi orientado previamente que o participante deveria relaxar e deixar que o alongamento fosse realizado sem nenhum tipo de resistência ativa e no momento em que sentisse a sensação de desconforto sem dor deveria apertar o cronômetro, onde estava marcado o tempo de 30 segundos. Ao encerrar o tempo, o participante deveria apertar outro cronômetro, onde estava marcado o tempo de intervalo de repouso entre uma repetição e outra, que foi de 10 segundos. Passadas as orientações, foi realizado o alongamento estático segmentar do músculo quadríceps da seguinte forma: com o participante posicionado em decúbito lateral, em uma maca, o pesquisador realizou no membro inferior dominante a extensão de quadril com joelho fletido, de forma passiva e manual, até a amplitude de movimento onde o participante relatou desconforto sem dor. A partir desta posição o pesquisador alongou por 30 segundos, tempo marcado através do cronômetro. O procedimento foi repetido duas vezes, com intervalo de 10 segundos entre uma repetição e outra (Figura 14). Figura 14: Alongamento estático segmentar. Fonte: Acervo Pessoal. 48 4.6.5 Grupo Mobilização Neural(GMN) O pesquisador orientou e conduziu a mobilização neural correspondente ao músculo quadríceps. O voluntário foi orientado a se posicionar em decúbito lateral Foi realizada a mobilização neural de forma direta, oscilatória, tensionante durante um minuto. Indivíduo em decúbito lateral, flexão cervical, terapeuta realiza a extensão de quadril com flexão de joelho e realiza as oscilações em flexão-extensão de joelho por um minuto, que corresponde a 20 oscilações, conforme as figura 15(SHACKLOCK, 2007). Figura 15: Mobilização Neural Fonte: Acervo Pessoal. 4.6.6 Grupo Controle (GC) Os participantes do grupo controle não foram submetidos ao procedimento de alongamento, sendo apenas avaliados e reavaliados quanto à força muscular e atividade eletromiográfica. 49 4.7 Tratamento dos Dados Verificou-se, tanto na avaliação eletromiográfica inicial quanto na final, os valores da força muscular quadricipital e os valores da medida quantitativa da média quadrática do registro da atividade elétrica (root mean square, RMS) dos músculos vasto lateral e reto femoral. Todos estes dados foram tabulados no Excel 2007, assim como os dados antropométricos, e estão apresentados no Apêndice B. Para análise estatística dos dados, foi utilizado o software BioEstat 5.0. Inicialmente foi realizada a estatística descritiva (representada pelos valores: mínimo, máximo, média aritmética, desvio padrão e erro padrão). Em seguida, para verificar a normalidade dos dados, foram utilizados os testes de valores extremos e de normalidade D’Agostino. Como todos os dados apresentaram um padrão de distribuição normal, para analisar as variáveis, foi utilizado o teste t-Student pareado, na análise de duas amostras relacionadas (intragrupo) e o teste t não pareado para duas amostras independentes (intergrupos). O nível de significância estatística adotado foi de 5% (p≤0,05). Os resultados do presente estudo estão apresentados na forma gráfica de Box Plot e tabelas, com valores de média e um erro padrão, bem como valores extremos. 50 5 RESULTADOS A figura 16 apresenta a média e um erro padrão do parâmetro Força Muscular referente à comparação antes e depois dos atendimentos, grupo de mobilização neural(GMN), do grupo de alongamento estático (GAE) e do grupo controle (GC) e o valor p (bilateral) referente à comparação das médias. Figura 16- Média e erro padrão do parâmetro força dos grupos GMN, GMN e GC. FIGMN (Força inicial do Grupo de Mobilização Neural); FFGMN (Força final do Grupo de Mobilização Neural); FIA (Força inicial do Grupo de Alongamento Estático); (Força final do Grupo de Alongamento Estático); FIC (Força inicial do Grupo Controle) e FFC (Força final do Grupo Controle). * Indica diferença significativa. Os resultados apresentados na figura 16 mostram que houve diferença significativa, pbilateral = 0,0047 e pbilateral = 0,0206 utilizando-se o teste t, comparando a força antes e depois dos atendimentos do GMN e GAE, respectivamente. Em contrapartida, não houve diferença significativa, p (bilateral) = 0,3870, utilizando o teste t quando foi comparada a força do GC. 51 A figura 17 apresenta o gráfico relativo à média e erro padrão do parâmetro força expressa pela diferença da força antes e depois do grupo de mobilização neural (GMN), do grupo de alongamento estático (GAE) e do grupo controle (GC). Figuara 17- média e erro padrão do parâmetro força expressa pela diferença da força antes e depois do grupo de mobilização neural (GMN), do grupo de alongamento estático (GAE) e do grupo controle (GC). * Indica diferença significativa. Conforme o gráfico representado na figura 17, houve diferença significativa, pbilateral = 0,0140 utilizando-se o teste t, comparando-se as diferenças dos valores da força antes e depois dos atendimentos, do grupo de mobilização neural com o grupo controle, assim como, o grupo de alongamento teve diferença significativa quando comparado ao grupo controle com pbilateral = 0,0252. Também foi constatada diferença significativa na diferença da força, utilizando-se o teste t, quando comparado o grupo de alongamento com o grupo de mobilização neural com pbilateral = 0,0008. A figura 18 apresenta o gráfico relativo à média e um erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica representada pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo reto femoral, dos grupos de mobilização neural (GMN), grupo de alongamento estático (GAE) e grupo controle (GC) e o valor p (bilateral) referente à comparação das médias. 52 Figura 18- Média e erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica representada pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo reto femoral, do grupo de mobilização neural (GMN), do grupo de alongamento estático (GAE) e do grupo controle (GC). * Indica diferença significativa. Conforme o gráfico representado na figura 18, comparando-se o valor da relação do RMS final e do RMS inicial do músculo reto femoral, dos GAE, GMN e GC, utilizando-se o teste t, foi observado diferença significativa na análise o GMN com o GAE, valor do pbilateral = 0,0001, e na análise do GAE com o GC, valor do pbilateral =0,0368. Porém, na análise do GMN como GC não houve diferença significativa, valor do p (bilateral) = 0,2477. A figura 19 apresenta o gráfico relativo à média e um erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica representada pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo vasto lateral, do grupo de mobilização neural(GMN), grupo de alongamento estático (GAE) e grupo controle (GC) e o valor p (bilateral) referente à comparação das médias. 53 Figura 19- Box Plot/média e erro padrão do parâmetro atividade eletromiográfica representada pela razão entre o valor do RMS final e o RMS inicial, do músculo vasto lateral, do grupo de mobilização neural (GMN), do grupo de alongamento estático (GAE) e do grupo controle (GC). * Indica diferença significativa. Na figura 19 comparando-se o valor da relação do RMS final e do RMS inicial do músculo vasto lateral, dos GAE, GMN e GC, utilizando-se o teste t, foi observado diferença significativa na análise o GMN com o GAE, valor do pbilateral = 0,0033, e na análise do GMN com o GC, valor do pbilateral =0,0183. Porém, na análise do GAE como GC não houve diferença significativa, valor do pbilateral = 0,9424. 54 6 DISCUSSÃO O alongamento muscular vem sendo foco de contradições quando se tratam de seus benefícios, no que diz respeito ao desempenho muscular e na prevenção de lesões do indivíduo. Diversos estudos foram realizados, com o objetivo de identificar os efeitos do alongamento muscular antes do exercício. Contudo, nota-se ultimamente uma tendência a um consenso entre os resultados dos mesmos (CORNWELL et. al., 2001; KNUDSON; NOFFAL, 2005; MAREK et al., 2005; SHRIER, 2004). Um dos métodos mais utilizadas no âmbito fisioterapêutico para promover amplitude de movimento e dar mobilidade adequada aos tecidos, prevenindo assim lesões recentes e recidivas, é justamente o alongamento (KISNER, COLBY, 2009). Porém autores como Shrier (2004), Ramos, Santos e Gonçalves (2007), Cornwell, Nelson e Sidaway (2002), dentre outros, vêm mostrando em seus estudos que o alongamento tem um efeito negativo na força muscular. Na presente pesquisa, constatou-se diminuição da força de quadríceps, após realização do alongamento muscular estático, concomitante a uma redução significativa da atividade eletromiográfica do músculo reto femoral e uma pequena redução da atividade eletromiográfica do vasto lateral, porém esta diminuição não foi estatisticamente significativa. Marek et al (2005) sugerem, em seu estudo, que a diminuição de força induzida pelo alongamento pode ser ocasionada por diminuição da ativação das unidades motoras, já que encontraram uma diminuição na amplitude do pico de torque e da eletromiografia após alongamento estático. Seguindo a mesma linha, Fowles, Sale e Macdougall (2000) concluíram em seu estudo que a diminuição da forca muscular estaria associada à redução no recrutamento de unidades motoras, ativação dos órgãos tendinosos de golgi e contribuição dos nociceptores. Para Achour (2006), tempo prolongado de alongamento determina acomodação das fibras, de forma a comprometer a transmissão de mensagens motoras, ocasionando deformação nos componentes plásticos musculares e redução do tônus muscular. Adicionalmente aos mecanismos neurais, questões mecânicas estariam envolvidas nesses achados, onde modificações na relação comprimento-tensão com alteração da sobreposição fisiológica entre os filamentos de actina e miosina já foram demonstrados (AVELA et. al., 2004; FOWLES; SALE; MACDOUGALL, 2000). 55 Em adição, é sabido que o tempo de duração do alongamento pode proporcionar mudanças fisiológicas importantes no músculo, como a remodelação de moléculas de colágeno e elastina e que essas mudanças podem estar associadas à alterações na unidade músculo-tendão e fáscia, ocasionadas pelo aumento da elasticidade dos tecidos (VIVEIROS et al., 2004). Em outras palavras, a amplitude do movimento seria influenciada pelo aumento do comprimento de um tecido, proporcionalmente à tensão aplicada. Esses dados foram obtidos após comparar tempos diferentes de alongamento e sua relação com a flexibilidade. No estudo supracitado, o tempo de alongamento de 60 segundos proporcionou maiores modificações na flexibilidade que o tempo de alongamento de 10 segundos, porém não foi mensurada a força muscular e a atividade eletromiográfica (VIVEIROS et al., 2004). Entretanto, Behm et al (2006) analisaram a correlação entre ganho de flexibilidade e a redução da força induzida pelo alongamento durante quatro semanas de alongamento diários nos músculos quadríceps, isquiostibias e flexores plantares, e os resultados mostraram que não houve nenhuma relação significativa entre ganho de amplitude de movimento devido ao aumento da flexibilidade e redução da força muscular induzida pelo alongamento. Observou ainda que a força pouco foi alterada em indivíduos que eram mais flexíveis, como nos menos flexíveis antes do protocolo de alongamento. Não foi mensurada a flexibilidade em nosso trabalho, porém o estudo supracitado gera dados importantes sobre a correlação força e alongamento, enfatizando que indivíduos com diferentes graus de flexibilidade podem se comportar de maneira semelhante após quatro semanas de alongamento, em relação à força muscular. Para Zakas et al (2006), um dos principais fatores que levam à redução da força muscular é a ocorrência da microlesão muscular durante o alongamento, principalmente pelo aumento da enzima creatina kinase encontrado no sangue de indivíduos que haviam realizado alongamento. Isso mostra que o alongamento pode gerar um efeito mecânico intenso sobre as fibras musculares e que esse efeito pode ser um fator causal na redução da força muscular. Shrier (2004), ao desenvolver uma sistemática para avaliar se o alongamento muscular melhorava o desempenho muscular, constatou que, dos estudos revisados, nenhum sugeriu que o alongamento era benéfico para o desempenho, relacionando força, torque e salto. Observou-se, ainda, diversos estudos relatando que o alongamento agudo diminuía o desempenho. Em seu estudo, Marek et al (2005) compararam os efeitos agudos das técnicas de alongamento estático e FNP nas variáveis pico de torque, potência, ADM passiva e ativa, além da resposta eletromiográfica do quadríceps antes e após a aplicação dos protocolos de 56 alongamento com 16minutos. De acordo com seus resultados, tanto a técnica de alongamento estático quanto a FNP ocasionaram uma diminuição considerável no pico de torque, na potência e também na amplitude dos sinais eletromiográficos registrados na comparação pré e pós-alongamento. Os mesmos concluem dizendo que os alongamentos musculares podem comprometer temporariamente a capacidade muscular de produzir força. Podendo inclusive afetar o desempenho de vários exercícios de força durante o processo de reabilitação. Autores como Zakas et al (2006), mostraram déficits consideráveis de força muscular em uma pesquisa em que buscaram mostrar a influência aguda da duração de protocolos de alongamento estático para o grupo muscular do quadríceps no pico de torque isocinético em jogadores de futebol. Para tanto se valiam de um protocolo com alongamentos com duração de 30 segundos, dez repetições de 30 segundos e dezesseis repetições de 30 segundos que demonstraram diminuição mais acentuada do pico de força nos protocolos com volume maior. Apesar de muitos autores relatarem ter encontrado diminuição significativa no desempenho muscular após aplicação de protocolos de alongamento, autores como Marek et al (2005) e Zakas et al (2006) se valeram de protocolos com altos volumes de alongamento (em média 20 minutos). Estes protocolos de alongamentos, segundo Brandenburg (2006), não correspondem efetivamente aos perfis de aquecimento empregados pela maioria dos atletas antes de seus treinamentos e competições, deixando o trabalho em aberto para indagações sobre a aplicabilidade prática dos resultados provenientes destes estudos. Com um protocolo de alongamento parecido ao do presente trabalho, porém utilizando os músculos ísquiostibiais, Laur et al (2003) relatam que mesmo protocolos curtos de alongamento (3 repetições de 20 segundos cada, com volume total de 1 minuto) podem ser negativos não apenas para a força, mas também para a resistência muscular, além de poderem desencadear repercussões negativas em relação à tolerância muscular à fadiga. Em relação aos achados eletromiográficos, muitos estudos relatam redução da atividade eletromiográfica após o alongamento, o que corrobora com os achados do presente estudo (CRAMER et al, 2005; FOWLES; SALE; MADOUGALL, 2000; MAREK et al, 2005;WEIR, TINGLEY, ELDER, 2004). Neste estudo observou-se que a redução da atividade eletromiográfica (RMS) do músculo reto femoral ocorreu de forma significativa, porém não ocorreu o mesmo comportamento na atividade eletromiográfica do músculo vasto lateral (RMS) após a utilização do protocolo de alongamento, o que não corrobora com os achados de Cramer et al (2005), que demonstrou que atividade eletromiográfica dos músculos reto femoral e vasto lateral foi reduzida de forma significativa após o alongamento estático. No entanto, foram 57 utilizados quatro tipos diferentes de alongamento para o músculo quadríceps com tempos de 30 segundos, sendo a mensuração da atividade eletromiográfica dinâmica nas velocidades de 60 e 240°s com o auxílio da dinamometria isocinética. No presente estudo, foi utilizado um tempo de 60 segundos e não houve redução de forma significativa da atividade eletromiográfica do músculo vasto lateral. Isso pode ser explicado pela posição anatômica do músculo reto femoral, que sendo biarticular (SCHUNKE, SCHULTE, SHUMACHER, 2007; SMITH, WEISS, LEHNKUHL, 1997) sofre a ação em duas articulações durante o alongamento, tanto na extensão do quadril como na flexão do joelho, enquanto que o vasto lateral, um músculo monoarticular, sofre a ação apenas quando o joelho é flexionado. A redução da atividade eletromiográfica encontrada no estudo pode ser explicada através da modificação de fatores neurais periféricos que levaram a mudanças as estratégias do recrutamento neuromuscular (CRAMER et al., 2004; CRAMER et al., 2005; FOWLES, SALE, MACDOUGALL et al., 2000; MAREK et al., 2005; WEIR, TINGLEY, ELDER, 2004; VIVEIROS et al., 2004). Esses fatores neurais periféricos incluem: alterações na freqüência de disparo da fibra muscular, ativação do reflexo de inibição autogênica temporário envolvendo o órgão tendinoso de Golgi estimulado durante o alongamento (CRAMER et al., 2004; CRAMER, 2005; MAREK et al., 2005), ativação de mecanorreceptores articulares e receptores de dor estimulados durante o alongamento proporcionando uma redução de impulsos nervosos para o músculo alongado e inibição muscular pela compressão articular decorrente do alongamento devido à excessiva amplitude de movimento articular (CRAMER et al., 2004; MAREK et al., 2005). Uma diminuição da atividade aferente do fuso muscular devido a uma falha das fibras intrafusais ocasionadas pelo alongamento também foi relatada, assim como uma redução do potencial de ação motor devido a mudanças nas propriedades elétricas da membrana muscular medidas pelo Na+ e K+, os quais são sensíveis as alterações do comprimento muscular (FOWLES, SALE, MACDOUGALL, 2000; AVELA et al., 2004). Assim, os resultados deste estudo indicam que existe influência aguda do alongamento na atividade muscular, sendo postulado modificações no “feedback “ proprioceptivo podem gerar falhas nas estratégias no recrutamento muscular, reduzindo sua ativação. No estudo clássico de Fowles et. al.(2006), é relatado que 60% da redução da força induzida pelo alongamento até 15 minutos é decorrente de fatores neurais, dessa forma postula-se que fatores neurais afetam a força inicialmente e fatores mecânicos podem perdurar por um tempo maior, afetando a força por até uma hora. 58 Vale lembrar que a amostra utilizada na pesquisa foi de indivíduos que apresentavam o peso normal. A literatura preconiza que o valor ideal do Índice de Massa Corporal (IMC) se encontre entre 18,50 Kg/m² 24,90 Kg/m², assim pudemos observar no estudo que média do IMC foi de 23 ± 3 Kg/m² (ANJOS, VEIGA, CASTRO, 1998). Isso demonstra que a amostra era homogênia, não interferindo nos resultados da eletromiografia de superfície por fatores de bioimpedância. A mobilização do sistema nervoso periférico tem sido abordada nos últimos vinte anos com o objetivo terapêutico, especialmente para manutenção, aumento da amplitude de movimento e alívio de dor e recentemente a técnica vem sendo utilizada também com o objetivo de diagnóstico, avaliando as mais diversas doenças que acometem as raízes nervosas (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007). Embora existam publicações com os mais diversos objetivos com a técnica de mobilização neural (COPPIETERS et al, 2005), o número de artigos e publicações a respeito do tema correlacionado a força ainda é considerado exíguo nas bases de dados de pesquisas científicas. Jesus (2004) estudou os efeitos da mobilização neural na ADM de flexão de quadril. Para tanto realizou mobilização neural de nervo isquiático em dois grupos, um grupo com tensão neural adversa e outro grupo sadio, e dessa forma observou que em 94% dos participantes houve aumento da ADM, não havendo diferença significativa do aumento entre os dois grupos. Com um estudo semelhante, Santos e Domingues (2008) avaliaram os efeitos da mobilização neural na ADM de flexão de quadril. Para tanto avaliou os 10 participantes através do teste de elevação da perna estendida, realizou a mobilização neural uma vez por dia durante quatro dias seguidos em um tempo total de duas semanas, perfazendo oito atendimentos ao todo, o tempo de mobilização foi de um minuto sendo repetidas por cinco vezes em cada atendimento em ambas as pernas, e posteriormente reavaliou com o teste de elevação da perna estendida. Como resultado de seus estudos foi verificado que a mobilização neural aumentou em média 22,5% da ADM para o movimento de flexão de quadril. Fonteque et al (2005) em um estudo que teve como objetivo verificar a eficácia da mobilização do sistema nervoso e do alongamento passivo para ganho de ADM em flexão de quadril, observaram que ambas as técnicas aumentavam a ADM para flexão de quadril. E concluiu dizendo que na comparação das duas técnicas, a maior eficácia foi da mobilização neural no ganho de amplitude de movimento do quadril em relação ao alongamento passivo. Isto em partes comprova que não existe uma alteração ortopédica sem que haja várias 59 estruturas envolvidas como no caso a influência do sistema nervoso. E sugeriu que novos trabalhos fossem feitos para novas comprovações cientificas. Smaniotto e Fonteque (2004) propuseram a técnica de mobilização neural com o objetivo de avaliar o ganho na amplitude de movimento da flexão do quadril, o qual obteve-se aumento significativo do mesmo. No presente trabalho, foi identificado que a mobilização neural causou aumento da força muscular de quadríceps, concomitante ao aumento significativo da atividade eletromiográfica do músculo vasto lateral e ao aumento da atividade eletromiográfica do músculo reto femoral, porém este aumento não foi estatisticamente significativo. São escassos os estudos que relacionam à mobilização neural a força ou à atividade eletromiográfica, sendo assim buscamos nas bases fisiológicas e nos mecanismos de ação da mobilização neural uma explicação. A mobilização neural proporciona a facilitação do movimento do fluxo axoplasmático, melhorando a saúde do tecido muscular inervado pela estrutura mobilizada, potencializando a atividade muscular (SHACKLOCK, 2007). A Mobilização Neural procura restaurar o movimento e elasticidade ao sistema nervoso, o que promove o retorno as suas funções normais. Portanto, a técnica parte do princípio que se houver um comprometimento da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) isso pode resultar em outras disfunções no próprio sistema nervoso ou em estruturas músculo-esqueléticas que recebem sua inervação (BUTLER, 2003; COPPIETERS et al, 2005). O fluxo axoplasmático é contínuo e possui a função de transporte de neurotransmissores, de substâncias estruturais e substâncias tróficas. Dessa forma se houver interrupção do fluxo pode gerar lesões severas (BUTLER, 2003; SHACKLOCK, 2007). Em 1977, Baker observou que a velocidade do fluxo diminui com a diminuição ou falta de movimento. Concluiu que o fluxo axoplasmático possui a propriedade tixotrófica, que é a diminuição da viscosidade de um líquido com o movimento deste líquido (BUTLER, 2003). Assim, os movimentos oscilatórios realizados na mobilização neural vão facilitar o fluxo axoplasmático (mecânica altera fisiologia), melhorando a saúde do tecido que está sendo inervado proporcionando uma maior mobilidade para o tecido neural, melhor condutibilidade elétrica e conseqüente melhorando as estruturas inervadas por ele (BUTLER, 2003). No presente estudo, mostrou-se um aumento significativo da atividade eletromiográfica do vasto lateral, porém o mesmo não foi observado para o músculo reto 60 femoral. No entanto, Butler (2003) relata que durante o procedimento de mobilização neural a propagação da tensão e do movimento para áreas do sistema nervoso não é uniforme. Isto é, uma vez que uma força for aplicada sobre o sistema nervoso, esta força não será igualmente dispersa por todo o sistema nervoso. Mclellan e Swash (1976) observaram que a extensão de punho e dedos move o nervo mediano no punho 2 a 4 vezes mais que no terço médio do braço. No presente estudo foi feita a mobilização neural para quadríceps, que inervado pelo nervo femoral, diferente do estudo supracitado que foi para nervo mediano, porém que gerou dados importantes quando relata que os efeitos da mobilização neural não ocorreram por igual em todo o trajeto neural, relatando que nas áreas mais próximas da região mobilizada os efeitos são mais potencializados. Nesta pesquisa foi realizada a mobilização neural com o movimento de flexão e extensão de joelho. E o ponto que foi posicionado o eletrodo para coleta eletromiográfica no vasto lateral foi proximal ao joelho, enquanto que no vasto lateral foi posicionado na região média do reto femoral mais distante do joelho, dessa forma pode-se sugerir, comparando com os estudos de Butler (2003) e Mclellan e Swash (1976), que é em decorrência desse posicionamento houve uma diferença na atividade eletromiográfica de reto femoral. Os resultados obtidos permitiram observar que o desempenho muscular foi reduzido após o alongamento muscular estático, apresentando um efeito agudo negativo sobre a força e a atividade elétrica e que a mobilização neural melhora a capacidade de condutibilidade elétrica do nervo, podendo assim justificar o aumento da atividade eletromiográfica, na amostra estudada. 61 CONCLUSÕES • O alongamento estático diminuiu de forma significativa a força muscular. • A mobilização neural aumentou de forma significativa a força muscular. • Resultado significativo na comparação intergrupos do GAE com GC, e do GMN com GC. E foi constatada diferença significativa na comparação dos GAE E GMN. • Houve aumento significativo da atividade eletromiográfica do músculo vasto lateral, porém não foi significativo o aumento da atividade eletromiográfica do músculo reto femoral. • Houve redução significativa da atividade eletromiográfica do músculo reto femoral, porém não foi significativa a diminuição da atividade eletromiográfica do vasto lateral 62 REFERÊNCIAS ACHOUR, A. J. Exercícios de alongamento: anatomia e fisiologia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2006. ALMEIDA, P.H.F.et al. Alongamento muscular: suas implicações na performance e na prevenção de lesões. Rev. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 22, n. 3, p. 335-343, jul./set. 2009. ANJOS, L. A.;VEIGA, G. V.; CASTRO, I. R.R. Distribuição dos valores do índice de massa corporal da população brasileira até 25 anos. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. V. 3,n.3, 1998. AVELA, J.et al. Neural and mechanical responses of the triceps surae muscle group after 1h of repeated fast passive stretches. Journal of Applied Physiology. v.96, p.2325-2332, 2004. BEHM, D. G. et al.. Effect of Acute Static Stretching on Force, Balance, Reaction Time, and Movement Time. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 36, No. 8, pp. 1397-1402, 2006. BERTOLINI, G.R.F. et al. Neural mobilization and static stretching in an experimental sciatica model –an experimental study. Revista Brasileira Fisioterapia, São Carlos, v. 13, n. 6, p. 493-8, 2009. BESSA, I. M. Testes Neurodinâmicos do Membro Superior. EssFisioONLINE, v.1, n.1, p. 20-30, 2004. BRANDENBURG, J.P. Duration of stretch does not influence the degree of force loss following static stretching. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. v. 46, n.4, p. 526-534, 2006. BUTLER, D. S. Mobilização do sistema nervoso. São Paulo: Manole, 2003. BUTLER, D. S. The Neurodynamic Tchniques: a definitive guide from the noigroup team dvd and handbook.Adelaide:2008. CERQUEIRA, M. P.; REIS, A. M. O. Mobilização neural no tratamento da síndrome do túnel do carpo. Revista Terapia Manual. v.2, n.2, p. 82-85, dez. 2003. 63 COHEN, H. Neurofisiologia para fisioterapeutas – incluindo correlações clínicas. 2ed. São Paulo: Manole, 2001. COPPIETERS, M. W.et al. The impact of neurodynamic testing on the perception of experimentally induced muscle pain. Manual Therapy, v10. p. 52-60, 2005. CORNWELL, A. et al. Acute effects of passive muscle stretching on vertical jump performance. Journal of Human Movement Studies. v.40, n.4, p.307-324, 2001. CORNWELL, A.; NELSON, A.G. SIDAWAY, B. Acute effects of stretching on the neuromechanical properties of the triceps surae muscle complex. Eur J Appl Physiol, v.86, p. 428-434, 2002. CORREA, P. P.; SANTOS, P. M.; VELOSO, A. Electromiografia: fundamentação fisiológica, método de recolha, processamento e aplicações cinesiológicas. Lisboa: Edições FMH, 2003. CRAM, J.; KASMAN, G.; HOLTZ, J. Introduction to a surface electromyography. Gaithersburg:Aspen Publishers, 1998. CRAMER, J. T. et al. Acute Effects of Static Stretching on Peak Torque in Women. Journal of Strength & Conditioning Research. v.18, n.2, p.353-358, 2004. CRAMER, J.T. The aceite effecte of static stretching on peak torque, mean Power output, electromyography, and mechanomyography. European Journal of the Applied Physiology, v.93, p. 530-539, 2005. DANTAS, E.H.M. Alongamento e Flexionamento. 5. ed. Rio de Janeiro: Shape, 2005. DAVIS, D.S. et al. The effectiveness of 3 stretching techniques onhamstring flexibility using consistent stretching parameters. J Strength Cond Res. v.19, n.1, p.27-32, 2005. DE LUCA, C.J. The use of surface electromyography in biomechanic. Journal of applies Biomechanics, Champaign, v.13, p.135-163, 1997. ELVEY, R.L.; MAITLAND, G. Physical evaluation of the peripheral nervous system in disorders of pain and dysfunction. Journal of Hand Therapy. v. 10, p. 122–129, 1979. 64 EGAN, A. D. et al. Acute Effects of Static Stretching on Peak Torque and Mean Power Output in National Collegiate Athletic Association Division I Women's Basketball Players. Journal of Strength & Conditioning Research. v. 20, n. 4, p.778-782, 2006. ENDLICCH, P. W. et al. Efeitos agudos do alongamento estático no desempenho da força dinâmica em homens jovens. Rev Bras Med Esporte. v.15, n.3, p. 200-203, 2009. ENOKA, R. M. Bases neuromecânicas da cinesiologia. 3 ed. São Paulo: Manole. 2000. FONTEQUE, M. A et al. Estudo da eficácia da mobilização do sistema nervoso e do alongamento passivo para ganho de amplitude de movimento de flexão de quadril. In: ENCONTRO LATINO AMERICANO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA, 2005 out. 20-21, São José dos Campos, SP UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA. ENCONTRO LATINO AMERICANO DE PÓS-GRADUAÇÃO-EPG, 5. : programação e anais de resumos. São José dos Campos: UNIVAP, 2005. 265 p. FOSS, M. L.; KETEYAN, S. J. Bases Fisiológicas da Educação Física e do Esporte. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. FOWLES, J.R.; SALE, D.G. MACDOUGALL M. Reduce strength after passive stretch of the human plantar flexores.Journal Applied Physology. v. 89, n.1179, p.88, 2000. GONCALVES, M.; BARBOSA, F. S.S. Análise de parâmetros de força e resistência dos músculos eretores da espinha lombar durante a realização de exercício isométrico em diferentes níveis de esforço. Rev Bras Med Esporte. vol.11, n.2, p. 109-114, 2005. GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Exame musculoesquelético. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. GUIMARÃES, N., W. Musculação total: montagem de programas de treinamento. Rio de Janeiro: Phorte Editora, 2002. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. HALAR, E.M.; BELL, K.R. Alterações e efeitos fisiológicos e funcionais da inatividade nas funções corporais. In: DELISA, J. A. Tratado de Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole, 2002. HALL, S.J. Biomecânica básica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 65 HALL, C.M.;BRODY,L.T.Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan,2001. HARRELSON. G; DUNM, D. Amplitude do Movimento e Flexibilidade. In: ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G.L.; WILK, K.E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 .ed. Rio de Janeiro:Guanabara koogan, 2000. HERMENS, H. J.; FRERIKS, B. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol. v.10, n.5, p.361-74, 2000. HERMENS, H. J. et al. SENIAM- EUROPEAN RECOMMENDATIONS FOR SURFACE ELECTROMYOGRAPHY. Enschede: Roessingh Research and development, 1999. HERZOG, W. Force enhancement following stretch of activated muscle: critical review and proposal for mechanisms. Medical & Biological Engineering & Computing. v.43, n. 5, p.173-180, 2005. HOOF, T.U. et al.. The Impact of Muscular Variation on the Neurodynamic Test for the Median Nerve in a Healthy Population With Langer's Axillary Arch. Jornal of manipulative and physiological therapeutics. v.31, n.6, p.474-483, 2008). JESUS, C.S. A mobilização do sistema nervoso e seus efeitos no alongamento da musculatura ísquio-tibial. Revista terapia manual. v.2, n.4, p.162-165, abr.2004. KISNER,C; COLBY,L.A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 ed..Barueri:Manole,2009. KNUDSON, D.; NOFFAL, G. Time course ofstretch-induced isometric strength def icits. Eur J A ppl Physiol. v.94, n.3, p.348-351, 2005. LAUR, D.J.et al. The effects of acute stretching on hamstring muscle fatigue and perceived exertion. Journal of Sports Sciences. v. 21, n. 1, p. 163-170, 2003. LINNAMO, Vet al Motor unit activation patterns during isometric, concentric and eccentric actions at different force levels. J Electromyogr Kinesiol, v13, n.1, p.93-101, 2003. 66 LOWERY, M.; NOLAN, P.; O’MALLEY, M.J. Electromyogram median frequency, spectralcompression and muscle fibre conduction velocity during sustained submaximalcontraction of brachioradialis muscle. J Electromyogr Kinesiol. v.12, p.111-8, 2002. LUNDY-EKMAN, L. E. Neurociência: fundamentos para a reabilitação. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. MAHMUD, A. I. M. et al. Relação entre tensão neural adversa e estudos de condução nervosa em pacientes com sintomas da síndrome do túnel do carpo. Arq Neuropsiquiatr. v.64, n.2-A, p.277-282, 2006. MARCHETTI, P. H.; DUARTE, M. Instrumentação em Eletromiografia. São Paulo:ICEX, 2006. MAREK S.M. et al. Acute Effects os Static and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Muscle Strength and Power Output. J Athl Train. v.40, n.2, p.94-103, 2005. MARINZECK, S.; PHTY, M. Mobilização Neural - aspectos gerais. Arquivos de neuropsiquiatria. São Paulo, v.50, p.12-14, 2005. McARDLE, W. D.; KATCH, F. I.; KATCH, V. L. Fisiologia do Exercício: energia, nutrição e desempenho. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. MCLELLAN, D.L.; SWASH, M. Longitudinal sliding of the madian nerve during movements of the upper limb. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiartry, v.39, p566-570, 1976. NELSON, R.T.; BANDY, W.D. Eccentric Training and static stretching improvehamstring flexibility of high school males. Journal of Athletic Training. v.39, n. 3, p. 254-258, 2004. OCARINO, J.M., .et al Eletromiografia: interpretação e aplicação na ciências da reabilitação. Revista Fisioterapia Brasil. v.6, n.4, p.305-309, 2005. OLIVEIRA JUNIOR, H.F.; TEIXEIRA, A.H. Mobilização do sistema nervoso: avaliação e tratamento. Fisioterapia em Movimento. v.20, n.3, p.41-53, 2007. PAULA, R.P. Análise da variação da força explosiva de extensão de joelho e da atividade eletromiográfica domúsculo quadríceps nos diferentes horàrios do dia. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia)- Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento- Universidade do Vale do Paraiba,, São José dos Campos, 2007. 67 PORTNEY, L. Eletromiografia e testes de Velocidade e Condução Nervosa. In: O’SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5 ed. São Paulo: Manole, 2010. POWER, K et al.. An acute bout of static stretching: effects on force and jumping performance. Medicine & Science in Sports & Exercise. v. 31, n. 4, p. 1351-1360, 2004. PRENTICE, W. E.; VOIGHT, M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003. RAMOS G. V.; SANTOS R. R.; GONÇALVES A. The effect of stretching on muscle strength: a short review of possible causes. Rev. Bras.Cineantropom. Desempenho Hum. v.9, n.2, p.203-206, 2007. SANTOS, V. A influencia da mobilização do sistema nervoso na câimbra do escrivão. Revista terapia manual. v.2, n.4, p.166-171, abr. 2004. SANTOS, C. F.; DOMINGUES, C. A. Avaliação pré e pós mobilização neural para ganho de ADM em flexão do quadril por meio do alongamento dos ísquios tibiais. ConScientiae Saúde. v 7, n. 4, p. 487-495, 2008. SCHRODER, J.A. Manual Therapy and Neural Mobilization: Our Approach and Personal observations. Orthopaedic Practice, .v.16, p.23-27, 2002. SCHUNKE, E.; SCHULTE, M.; SHUMACHER, U. Atlas de Anatomia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. SHRIER, I. Does stretching improve performance? A systematic and critical review of the literature. Clin J Sport Med. v.14, p.267-273, 2004. SHACKLOCK, M. Imoproviment application of neurodynamic (neural tesion) testing and treatments: A message to researchers and clinicians. Manual therapy Scotland., v.10, n.3, p.175-9, Aug. 2005. SHACKLOCK, M. Neurodinâmica Clínica.Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. SHULTZ, S. J.; PERRIN, D. H. Using Surface Electromyography To Assess Sex Differences in Neuromuscular Response Characteristics. Journal of Athletic Training, v.34, n.2., 1999. 68 SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 2. Ed.São Paulo: Manole, 2003. SMANIOTTO, I. C. G.; FONTEQUE, M. A. A influência da mobilização do sistema nervoso na amplitude de movimento da flexão do quadril. Terapia manual, v.2, n.4, p.154-157, abr 2004. SMITH, L.K.; WEISS, E.L.; LEHMKUHL, L.D. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5.ed. São Paulo: Manole, 1997. 82p. TOPP, K. S.; BOYD, B. S. Structure and Biomechanics of Peripheral Nerves: Nerve Responses to Physical stresses and Implications for Physical Therapist Practice. Phys Ther., v.86, p.92-109, 2006. WATKINS, J. Estrutura e função do sistema músculo esquelético. Porto alegre: Artmed, 2000. WEIR,D.E.; JILL, T.; ELDER, G.C.B. Acute passive stretching alters the mechanical properties of human plantar flexors and the optimal angle for maximal voluntary contraction. European Journal of Applied Physiology, v.45, p.567-574, 2004. WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L.; KENNEDY, L. W. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole, 2010. YOUNG, W.B.; BEHN, D.G. Effects of running, static stretching and practice jumps on explosive force production and jumping performance. J. Sports Med. Phys Fitness, v.43, p.21-27, 2003. UNICK, J. et al. The Acute Effects of Static and Ballistic Stretching on Vertical Jump Performance in Trained Women. Journal of Strength & Conditioning Research,. v. 19, n. 1, p. 206-212, 2005. VIVEIROS, L .et al.. Respostas agudas imediatas e tardias da flexibilidade na extensão do ombro em relação ao número de séries e duração do alongamento. Rev Bras Med Esporte,. v..10, n.6, p. 459-463, 2004. ZAKAS, A. et al. Acute effects of stretching duration on the range of motion of elderly women. Journal of Applied Physiology, v. 9, p. 270-276, 2005. 69 ZAKAS, A. et al. E. Acute effects of static stretching duration on isokinetic peak torque production of soccer players. Journal of Bodywork and Movement Therapies. v. 10, p. 8995, 2006. 70 APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título: influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força e atividade eletromiográfica do músculo quadríceps. Mestranda: Rauena Souto Diogo Lopes Orientador: Mário Oliveira Lima Você está sendo convidado (a) para participar, como responsável voluntário, em uma pesquisa. Você precisa decidir se quer participar ou não. Por favor, não apresse em tomar a decisão. Leia cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsável pelo estudo qualquer dúvida que você tiver. Este estudo está sendo conduzido por Rauena Souto Diogo Lopes. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado (a) de forma alguma. O objetivo desta pesquisa foi comparar a influência do alongamento muscular e da mobilização neural na força isométrica de quadríceps e na atividade eletromiográfica de reto femoral e vasto lateral. Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo avaliador. Será realizado eletromiográfica inicial, o alongamento muscular, mobilização neural e a avaliação eletromiográfica final. Os músculos analisados serão o reto femoral e vasto lateral. Não será utilizado nenhuma técnica invasiva. Como responsável você poderá retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízos ao seus cuidados. É garantido o sigilo absoluto sobre a identificação do paciente participante ou dados que possam identificá-lo. Os resultados deste estudo poderão ser publicados em periódicos e os registros estarão também a disposição do Comitê de Ética em Pesquisa da FACID e MINTER. Estamos a disposição a qualquer informação ou queixa por parte dos responsáveis, podendo ligar para os seguintes telefones: (86) 3233 0310 ou (86) 9921-8350. Eu,____________________________________________________, 71 RG _____________________, certifico que tendo lido as informações e sido suficientemente esclarecido(a) sobre todos os itens pela mestranda Rauena Souto Diogo Lopes, estou plenamente de acordo com a realização da pesquisa. Assim, autorizo a execução do trabalho exposto acima, com minha colaboração espontânea. Teresina, ____ de ___________ de 2010 Assinatura do Responsável:______________________________________ ______________________________________ Rauena Souto Diogo Lopes Pesquisadora Responsável 72 APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO FICHA DE AVALIAÇÃO Nome: __________________________________________________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Profissão: ___________________________________________ Peso:________ Altura: __________ IMC = Peso Idade: _________ = ____________ (Altura X Altura) Pratica atividade física: Sim ( ) Não ( ) História prévia de distúrbio do sistema neuromúsculoesquelético: Sim ( ) Não ( ) Não sabe informar ( ). Em caso afirmativo identificar qual é o distúrbio______________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 73 APÊNDICE C – ANÁLISE ESTATÍSTICA Tabela 1: Valores dos dados antropométricos do GAE GAES (N) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IDADE (anos) 27 22 27 21 25 24 23 21 19 20 26 20 26 PESO(Kg) 69 62.6 65.9 62 54.5 81.7 73,63 79.1 64.9 62.6 66,2 78.6 55.6 ALTURA(m) 1.65 1.68 1.75 1.77 1.68 1.72 1.72 1.65 1.68 1.65 1.74 1.72 1.66 IMC(Kg/m2) 25,36 22,2 21,54 21,48 20,13 27,64 24,89 29,06 20,36 23,02 21,87 26,58 20,21 Tabela 2: Valores dos dados antropométricos do GMN GAES (N) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IDADE(anos) 19 21 22 25 24 21 18 24 22 18 22 21 18 PESO(Kg) 59.2 60.2 62,6 57.9 56.9 59.5 57.5 68.8 69.8 78.2 72.2 66.5 59.5 ALTURA(m) 1.68 1.69 1.72 1.70 1.68 1.70 1.70 1.68 1.74 1.76 1.73 1.63 1.71 IMC(Kg/m2) 21,15 21,09 21,19 20,06 20,19 20,61 19,92 24,41 23,6 25,25 24,31 26,06 20,37 74 Tabela 3: Valores dos dados antropométricos do GC GAES (N) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IDADE(anos) 24 19 22 21 18 21 26 21 23 26 22 23 19 PESO(Kg) 59.1 54.9 64.9 57.1 70.6 59.1 57.2 50.3 66.4 79.2 59.1 67.8 81.1 Tabela 4: Valores da força antes e depois dos atendimentos FIGAE FFGAE FIGMN FFGMN 1 21.7 18.1 3.8 8.5 2 10.6 10.3 10.8 13.8 3 17.2 17.2 18.8 19.5 4 11 10.5 18.2 21 5 15.9 14.3 13.3 17 6 23.5 22.96 18.7 20.3 7 15.1 12.4 19.5 17.8 8 22.4 20.9 10.7 13.1 9 15.3 14.6 22.7 25.2 10 24.9 27.1 20.5 26 11 21.4 19 24.6 34.2 12 16.2 15.5 26.1 37.9 13 17 15.64 13.5 13.3 Tabela 5: Estatística descritiva dos valores de atendimentos FIGMN FFGMN 13 13 Tamanho da amostra 3,8 8,5 Mínimo IMC(Kg/m2) 22.51 20.42 23 19.33 24.16 20 20.03 18.51 22.72 25 20 22.42 27.09 ALTURA(m) 1.62 1.64 1.68 1.72 1.71 1.72 1.69 1.65 1.71 1.78 1.72 1.74 1.73 FIGC FFCG 21 15 24 19.4 18 23.7 22.7 17.6 21 24.3 21.3 19.6 11.9 22.9 14.9 23 21 17.5 24.7 20.5 15.7 21.9 25.5 21.8 23.8 12.9 força muscular inicial e final dos FIGAE FFGAE FIGC FFGC 13 13 13 13 10,6 10,3 11,9 12,9 Máximo 26 37,9 24,9 27,1 24,9 25,5 Média Aritmética 17 20,6 17,9 16,8 20 20,5 Desvio Padrão 6,3 8,4 4,5 4,8 3,7 3,9 Erro Padrão 1,7 2,3 1,2 1,3 1, 1,1 75 Tabela 6: Teste de normalidade D’Agostino dos valores de força muscular inicial e final dos atendimentos Tamanho da amostra D (Desvio) Valores críticos 5% Valores críticos 1% P FIGMN 13 FFGMN 13 FIGAE 13 FFGAE 13 FIGC 13 FFGC 13 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 ns 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 ns 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 Ns 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 ns 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 Ns 0,2556 a 0,2856 0,2438 a 0,2864 Ns Tabela 07: Valores das diferenças da força muscular GAE 1 -3.6 2 -0.2 3 -0.08 4 -0.4 5 -1.6 6 -0.5 7 -2.6 8 -1.5 9 -0.7 10 2.2 11 -2.3 12 -0.7 13 -1.4 GMN GC 4.6 3 0.6 2.8 3.7 1.6 -1.7 2.3 2.4 5.5 9.6 11.7 -0.1 Tabela 08: Estatística descritiva dos valores das diferenças da força muscular GAE GMN GC Tamanho da amostra = 13 13 13 Mínimo -1,7 -3,6 -2,1 Máximo 11,7 2,2 4,2 Média Aritmética 3,5 -1 0,4 Desvio Padrão 3,7 1,4 1,7 Erro Padrão 1 0,4 0,4 Erro Padrão 1 0,4 0,4 1.8 ‐0.06 ‐1.8 1.5 ‐0.5 1.0 ‐2.1 ‐1.8 0.7 1.1 0.5 4.2 1 76 Tabela 09: Teste de normalidade D’Agostino dos valores da diferença da força muscular GAE GMN GC Tamanho da amostra 13 13 13 D (Desvio) 0,2 0,2 0,2 Valores críticos 5% 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 Valores críticos 1% 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 P Ns Ns Tabela 10: Valores do RMS inicial e final do reto femoral GAE-I GAE-F GMN-1 GMN-F 1 60.3 49 88.7 116.4 2 83.3 71.9 53.4 67.7 3 112.9 84.6 113.6 144 4 41 40.4 51.8 65.4 5 33.4 34.7 177 205 6 76.5 63 183.9 195 7 152 114 90 78. 8 127 113 168.8 173.7 9 81.3 76.4 167.8 165.3 10 134.5 136.6 196.7 214.8 11 78.4 70.7 110.7 127.4 12 65.3 57.6 90.5 124.7 13 71.8 64.6 124.4 119.9 Tabela 11: Valores da relação do RMS do reto femoral GAE GMN 1 0.8 2 0.8 3 0.7 4 0.9 5 1 6 0.8 7 0.7 8 0.8 9 0.9 10 1 11 0.9 12 0.8 13 0.9 Ns GC-I CG-F 130 77.8 110.1 108.7 105.6 124.3 173.3 116.8 94.2 84. 103.3 71.8 68.1 95.1 96.5 83.8 131 97.3 156.5 176.5 126.1 97.8 107.2 70.6 102.4 66 GC 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1 0.8 1 0.9 1 1.1 1.3 0.9 0.7 1.2 0.7 1.2 0.9 1.2 1 1 1 1.2 0.6 1.4 0.9 77 Tabela 12: Estatística descritiva dos valores da relação do RMS do reto femoral GMN GAE GC Mínimo 13 0,8 13 0,7 13 0,6 Máximo 1,3 1 1,4 Média Aritmética 1,1 0,8 1,04 Desvio Padrão 0,1 0,09 0,2 Erro Padrão 0,04 0,02 0,06 Tamanho da amostra Tabela 13: Teste de normalidade D’Agostino dos valores da relação do RMS do reto femoral GMN GAE GC Tamanho da amostra 13 13 13 D (Desvio) 0,2 0,2 0,2 Valores críticos 5% 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 Valores críticos 1% 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 P Ns ns Tabela 14: Valores do RMS inicial e final do vasto lateral GAE-I GAE-F GMN-1 GMN-F 1 62.31 49 60.8 84.8 2 75.3 74.9 115 170 3 55.3 49.9 79.4 87.4 4 70.9 68.2 166.3 143.2 5 44.9 50 136.4 207 6 121.9 109.6 111.4 122 7 124.2 123 73.7 77 8 104.5 100 93.2 92.3 9 80.9 76.4 131.2 135.2 10 141.8 144. 158.8 157.4 11 65 49.6 148.7 224.5 12 61.5 57 68. 105.9 13 119 119.5 130.8 135.4 Ns GC-I 128.66 88.3 133.6 125.7 130 140.8 169.3 140.3 135.3 133.6 137.6 112.5 102 CG-F 123.3 78.4 103.3 13.2 128.56 162.9 184.7 153.9 133.6 152 108 131 106.6 78 Tabela 15: Valores da relação do RMS do vasto lateral GAE GMN 1 0.7 2 0.9 3 0.9 4 0.9 5 1.1 6 0.8 7 0.9 8 0.9 9 0.9 10 1 11 0.7 12 0.9 13 1 GC 0.9 0.8 0.7 0.1 0.9 1.1 1 1 0.9 1.1 0.7 1 1 1.3 1.4 1.1 0.8 1.5 1 1 0.9 1 0.9 1.5 1.5 1 Tabela 16: Estatística descritiva dos valores da relação do RMS do vasto lateral GMN GAE GC Mínimo 13 0.8 13 0.7 13 0.1 Máximo 1.5 1.1 1.1 Média Aritmética 1.2 0.9 0.9 Desvio Padrão 0.2 0.9 0.2 Erro Padrão 0.06 0.02 0.07 Tamanho da amostra Tabela 17: Teste de normalidade D’Agostino dos valores da relação do RMS do vasto lateral GMN GAE GC Tamanho da amostra 13 13 13 D (Desvio) 0.2 0,2 0,2 Valores críticos 5% 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 0,2556 a 0,2856 Valores críticos 1% 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 0,2438 a 0,2864 P Ns ns Ns 79 ANEXO A - CERTIFICADO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
