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PROMOÇÃO DA ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM
DIFERENCIADA E PREVENTIVA À UMA CRIANÇA
QUEIMADA
BARBOSA, Isabella Lima
BENEVIDES, Mariella Magalhães
FONTELES, Sâmia Farias
LIMA, Nadia Maria de Castro
ANDRADE, Luciene Miranda de
RESUMO
Com o avanço da industrialização e das novas descobertas tecnológicas, aumentou o
número de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias. Diante da problemática acima abordada e a partir de
nossa experiência do estágio em uma unidade de atendimento a pacientes vítimas de
queimaduras a qual é referência Norte e Nordeste, sentimos interesse em desenvolver
um estudo através do qual pudéssemos entender melhor sobre os problemas que
envolve os pacientes queimados. Este trabalho teve como objetivo aplicar a
sistematização da assistência de enfermagem a um cliente de queimadura. O estudo
de caso, observacional, descritivo e qualitativo desenvolvido em um hospital publico
de referência no atendimento às queimaduras, realizado a partir de dados secundários
do prontuário e relatos da mãe da criança. Foram analisados com embasamento da
taxonomia da NANDA. Os preceitos éticos foram respeitados de acordo com o artigo
196/96 que envolve pesquisas com seres humanos. Tendo sido assegurado ao cliente
e seu responsável o anonimato. Os resultados encontrados têm como principais
diagnósticos: risco de infecção relacionado a perda da barreira cutânea; integridade
cutânea comprometida relacionada a queimaduras expostas; dor relacionado aos
membros expostos; processos familiares alterados relacionados a queimaduras.
Conclui-se então a importância da participação de uma equipe multidisciplinar no
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tratamento do queimado, dos familiares e dos cuidadores para a promoção de uma
assistência de enfermagem diferenciada e preventiva, levando a uma melhor
qualidade de vida desse paciente.
PROMOTION OF THE ATTENDANCE OF DIFFERENTIATED
NURSING AND PREVENTIVE TO A BURNED CHILD
With the progress of industrialization and of
new technological discoveries, it
increased the number of burns for the negligence and for accidents caused by the
products originating from of the new technologies.Related to this problem and from
our experience of the apprenticeship in an unit of attendance to patient victims of
burns which is North and Northeast reference, we felt interest in developing a study
through which we could understand better about the problems that the burned
patients envolve. This work had as objective to apply the sistematization of the
nursing attendance to a burn customer. The case study, observacional, descriptive
and qualitative developed at a public hospital of reference in the attendance to the
burns, accomplished starting from a secondary data of the handbook and the child's
mother's reports. They were analyzed with based on of the taxonomia of NANDA.
The ethical precepts were respected in agreement with the article 196/96 that
involves researches with human beings.It was insured the customer’s having been
the anonymity. The results have as main diagnoses: risk of related infection the loss
of the cutaneous barrier; committed cutaneous integrity related to exposed burns;
pain related to the exposed members; altered family processes related to burns. Then,
it is concluded the importance of the participation of a team multidisciplinar in the
treatment of the burned, of the relatives and of the caretakers for the promotion of an
attendance of differentiated nursing and preventive, taking to a better quality of life
of that patient .
1 INTRODUÇÃO
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Com o avanço da industrialização e das descobertas do mundo, aumentou
o número de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias.
Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, revelam que no ano
de 1986, foram internadas 6.747 pessoas por queimaduras. Esses dados indicam
apenas os casos mais graves que necessitaram de internação, representando 30% dos
pacientes queimados. O restante, representado por queimaduras leves, são pessoas
atendidas e tratadas em ambulatórios, pronto socorros, farmácias e nos domicílios.
De acordo com os dados do IJF-CE, 439 pessoas têm o primeiro
atendimento, 2.685 recebem curativos e 58 são internadas vítimas de queimaduras.
Essa é a média mensal dessa instituição. A faixa etária mais atingida são as crianças
até 5 anos de idade.
Apesar dos dados dramáticos, os constantes avanços da ciência médica
reduziram significativamente, o número de óbitos ocasionado pelas queimaduras
(O’SULLIVAN, 1993 apud TIBOLA, 2003).
Além das novas técnicas médicas que vem surgindo, o processo de
reabilitação também vem se atualizando, tendo início na chegada do paciente ao
serviço de saúde, percorrendo seu cotidiano até alguns meses pós alta.
O processo de reabilitação compreende várias etapas e métodos
terapêuticos variados, onde a meta é a integração funcional, social e familiar do
paciente (RUSSO, 1976).
Diante da problemática acima abordada e a partir de nossa experiência do
estágio em uma unidade de atendimento a pacientes vítimas de queimaduras a qual é
referência Norte e Nordeste, sentimos interesse em desenvolver um estudo através do
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qual pudéssemos entender melhor sobre os problemas que envolve os pacientes
queimados.
2 OBJETIVOS
• Aplicar a sistematização da assistência de enfermagem a um cliente de
queimadura;
• Investigar os principais fatores de risco predisponentes relacionados à
queimadura.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 A pele
A pele é um órgão protetor e impermeável à água, que isola os
componentes internos dos componentes do meio externo. Contém em sua estrutura
terminações nervosas sensitivas e participa da regulação térmica corporal sendo
indispensável para a manutenção da homeostase humana e sobrevivência.
É constituída, por uma superfície externa, a epiderme; e uma parte
profunda, a derme. Logo abaixo da derme, encontra-se um tecido celular subcutâneo,
a hipoderme, que une a pele aos órgãos subjacentes.
Da epiderme, que possui uma espessura de 0,04 a 0,4mm; conforme a
região, derivam as glândulas sebáceas e sudoríparas da pele, as unhas e os pêlos; ela
possui uma forma delgada que recobre a derme e sobre ela se amolda. É formada de
células epiteliais e desprovida de vasos, sendo a nutrição feita por difusão a partir da
derme. A epiderme apresenta cinco subcamadas: a primeira, o estrato córneo,
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formada de células ceratinizadas e achatadas, constituindo uma verdadeira barreira
física, às ondas luminosas e térmicas; barreira química, às diversas substâncias;
barreira biológica, aos microorganismos. A segunda, extrato lúcido; que é de pouca
visualização devido a pequena espessura. A terceira, o extrato granuloso; que contém
células de queratina e melanócitos determinantes da coloração epidérmica, e é
responsável pela retenção hídrica, e pela regulação térmica. A quarta subcamada, o
extrato espinhoso. E a quinta subcamada, o extrato basal ou cilíndrico, que é
considerada a mais importante por ser responsável pela produção das demais
camadas da epiderme. É a camada mais profunda da epiderme.
Já a derme, com uma espessura de 0,5 à 2,5mm; conforme a região do
corpo, localiza-se imediatamente abaixo da epiderme, sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colágenas e elásticas que conferem à pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada, voltando ao estado original, desde que cessada a
tração. Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular). É altamente vascularizada; principalmente na
derme papilar, com uma extensa rede de capilares de vasos sangüíneos e linfáticos,
encontram-se ainda terminações nervosas, folículos pilosos e glândulas.
Por fim, tem-se a hipoderme; formada por tecido conjuntivo e elástico,
onde se acumulam as células adiposas que podem reduzir com o emagrecimento. A
hipoderme não faz parte da pele, apenas une a derme aos órgãos subjacentes e é
responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia.
Na constituição da pele, encontram-se os órgãos anexos, que estão
presentes em toda sua estrutura. Podemos definir como órgãos anexos as glândulas
subdoríparas, que são glândulas tubulares inoveladas, localizadas na derme,
epiderme, estando em abundância na palma das mãos e planta dos pés, sendo uma
unidade secretora com a função de regulação térmica através da perspiração. Os
pêlos, com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no folículo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme; com a função de proteção e regulação da
temperatura corporal. As glândulas sebáceas, localizadas na derme, mais
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precisamente na parede do folículo piloso, sendo secretora de sebo com a função
lubrificante da pele e do pêlo. E as unhas, placas curvas queratinizadas, dispostas na
superfície dorsal das falanges distais, repousando sobre o leito ungueal, muito
inervado e vascularizado, tendo função protetora (JUNQUEIRA; CARNEIRO,
1995).
Além de todas as funções já citadas da pele, ela é denominada como o
maior órgão corporal, compreendendo 15% do peso total de um indivíduo. Atua na
regulação e conservação dos fluidos corporais, regulação térmica, excreção do suor e
eletrólitos, secreção sebácea para lubrificação, síntese de vitamina D, órgão
sensorial; e aspecto e individualização estética (O’SULLIVAN, 1993 apud TIBOLA,
2003).
3.2 Etiopatogenia
Os agentes que mais freqüentemente produzem queimaduras são as
substâncias inflamáveis e os líquidos aquecidos. A freqüência destes agentes,
contudo, varia nos diversos grupos etários, conforme a Figura 1 (RUSSO, 1959).
Face às características eminentemente domésticas das queimaduras, os
hábitos e as condições sócio-econômicas e sanitárias da coletividade, e também a
legislação pertinente à fabricação e comercialização de produtos e utensílios
domésticos, têm feito variar a freqüência dos agentes etiológicos nas amostragens
colhidas em diferentes épocas.
As queimaduras por álcool resultantes de “explosões de espiriteiras”
tiveram sua freqüência reduzida com a difusão do emprego do “gás doméstico”. Por
outro lado, o rápido crescimento da cidade não acompanhado de adequada infraestrutura, fez aumentar a utilização desse mesmo gás distribuído em botijões, o que o
tornou mais freqüentemente responsável por tais acidentes.
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Mais recentemente, a partir de 1970, o emprego de recipientes de plástico
maleável para as embalagens comerciais do álcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar.
As queimaduras por “foguetes” freqüentes na época das festas “juninas”
nos anos de 1948 a 1951, tornaram-se mais raras atualmente, em virtude da
regulamentação na fabricação e venda desses foguetes. A coincidência do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil, com a época das festas “juninas”
em 1970, contudo, fez aumentar o número de vítimas desse agente.
Na patogenia desses acidentes interferem três fatores principais: o
econômico, o material e o humano.
É o fator econômico que freqüentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor, pois não tem recursos para comparar
um fogão. O mesmo fator obriga uma família a morar num cômodo ou num
“barraco”, que é utilizado como cozinha, sala de refeições e dormitório, favorecendo
a aglomeração de pessoas, principalmente crianças, junto às fontes produtoras de
calor.
O fator material é caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produção e uso do calor doméstico. Defeitos de tambores, tubulações e fogões que
permitem o escape do gás. Defeitos na fabricação de espiriteiras, roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos. Defeitos nas instalações elétricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas. A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecção de vestuários, assim como a
maleabilidade de plásticos usados em embalagens de álcool para uso doméstico,
respondem pelo grande número de acidentes por incêndio de vestes.
O fator humano é bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente, tentar reabastecer uma espiriteira de álcool sem verificar se a
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chama já se extinguiu, pesquisar o vazamento de gás acendendo um fósforo, ou então
abrir uma panela de pressão sem aguardar o completo escape de vapor. É um fator
humano individual ainda, a displicência da mãe ou pajem dar banho numa criança
sem verificar a temperatura da água, ou deixar uma criança brincando na cozinha,
nas horas onde nesse local são grandes as atividades para o preparo das refeições.
Tais fatores com freqüência, atuam conjuntamente, contudo, é ao fator
humano, na maioria das vezes um descuido, que se deve dar maior ênfase na
patogenia das queimaduras. O fator material e o econômico podem, até certo ponto,
ser controlados pelo poder público. O fator humano contudo, só pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educação do indivíduo.
3.3 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras são causadas por uma transferência de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo. O calor pode ser transferido por condução ou
radiação eletromagnética. As queimaduras são categorizadas térmicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade), por radiação ou químicas. A destruição do tecido
resulta da coagulação, desnaturação protéica ou ionização do conteúdo celular. A
pele e a mucosa das vias aéreas superiores são os sítios de destruição tecidual. Os
tecidos profundos, inclusive as vísceras, podem ser lesados por queimaduras elétricas
ou através do contato prolongado. A profundidade da lesão depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duração do contato com o agente. Por
exemplo, ao caso de queimaduras por escaladura em adultos, o contato por 1 com
água quente a 68,9oC pode resultar em uma queimadura que destrói a epiderme e a
derme, gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau). Quinze segundos de
exposição à água quente a 56,1oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena. As temperaturas abaixo de 43,9oC são toleradas por longos períodos sem lesão
(BRUNNER, 1997).
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As lesões térmicas produzem tanto efeitos locais como sistêmicos, que
estão diretamente relacionados à extensão da destruição tecidual. Os danos teciduais
são mínimos nas queimaduras superficiais. Nas queimaduras de camada parcial há
um edema considerável e danos capilares mais graves. Numa grande queimadura de
mais de 30% a ASCT, há uma resposta sistêmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar, possibilitando a perda de proteínas plasmáticas, líquidas e
eletrólitas. A formação máxima de edema numa ferida pequena se dá cerca de 8 a 12
horas após a lesão. Após uma lesão maior a hipovolemia associada a este fenômeno
lentifica a razão de formação de edemas, com efeitos máximo de 18 a 24 horas.
Outra resposta sistêmica é a anemia causada pela destruição térmica direta das
hemácias, hemólise das hemácias lesadas e sequestros de hemácias nos trombos
microvasculares de células lesadas. Uma diminuição prolongada no número de
hemácias pode ocasionar a diminuição do tempo de vida das hemácias. Há
inicialmente um aumento do fluxo sangüíneo ao trato GI. Há um aumento do
metabolismo para manutenção do calor corporal, suprindo as maiores necessidades
calóricas do corpo (WHALEY; WONG, 1999).
3.4 Classificação das queimaduras
Segundo Brunner, (1997) as queimaduras são descritas de acordo com a
profundidade da lesão e com a extensão da área de superfície corporal (ASC) lesada.
3.4.1 Profundidade da queimadura
As queimaduras são classificadas de acordo com a profundidade da
destruição tecidual como lesões de espessura parcial superficial, lesões de espessura
parcial profundas ou lesões de espessura plena. As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial, espessura parcial e espessura plena são semelhantes,
mas não idênticas, às queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus.
Em uma queimadura de espessura parcial superficial, a epiderme é
destruída ou lesada, e uma parte da derme pode ser lesada. A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca, como na queimadura solar, ou pode formar
bolhas.
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruição da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesão das porções mais profundas da
derme. A lesão é dolorosa, parece avermelhada e exsuda líquido. O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido. Os folículos pilosos permanecem intactos.
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutrição total da
epiderme e da derme, e, em alguns casos, também o tecido subjacente é afetado. A
coloração da lesão varia muito, desde o branco até o avermelhado, acastanhado ou
negro. A área queimada é indolor, porque as fibras nervosas foram destruídas. A
lesão parece courácea; os folículos pilosos e as glândulas sudoríporas foram
desfrutados (Fig. 1).
Fig. 1 Zonas de queimaduras
Fonte: Brunner, 1997.
A determinação da profundidade leva em consideração os seguintes
fatores:
• História de como aconteceu a lesão;
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• Agente causal, como chama ou líquido escaldante;
• Temperatura do agente etiológico;
• Duração do contato com o agente;
• Espessura da pele.
3.4.2 Extensão da área de superfície corporal lesada
• Método de Luno e Browder
Um método mais exato para avaliar a extensão de uma queimadura é o
método de Lund e Browder, que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiões anatômicas, especialmente da cabeça e das pernas, modifica com o
crescimento. Ao dividirmos o corpo em áreas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporção da ASC atribuída para essas partes do corpo, podemos obter uma
estimativa confiável da ASC total queimada. A avaliação inicial é feita na chegada
ao hospital e é revista no segundo e terceiro dias pós-queimadura, porque, em geral, a
demarcação não está definida até esse momento.
• Método da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo, um método para
estimar o percentual queimado é o método da palma. O tamanho da região palmar do
paciente de aproximadamente 1% da ASC. O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensão da queimadura (Fig. 2).
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Fig. 2 A regra dos nove
Fonte: Brunner, 1997.
O percentual estimado da área de superfície corporal (ASC) no adulto é
derivado ao se dividir a superfície corporal em áreas com um valor numérico ligado
ao nove.
Nota: As partes anterior e posterior da cabeça fazem um total de 9% da ASC. Nas
vítimas de queimadura, o percentual estimado total da ASC queimada é usado
para calcular as necessidades de reposição hídrica do paciente (BRUNNER,
1997).
3.5 Respostas locais e sistêmicas à queimadura
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As queimaduras que não excedem 25% da ASC total produzem uma
resposta principalmente local, enquanto as queimaduras que superam 25% da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistêmica, o que é considerado uma
queimadura importante.
As alterações fisiopatológicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o período inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusão tecidual e
hipofunção orgânica secundárias ao débito cardíaco diminuído, seguidas por uma
fase hiperdinâmica e hipermetabólica. A incidência, magnitude e duração das
alterações fisiopatológicas nas queimaduras são proporcionadas à extensão da
queimadura, com uma resposta máxima notada nas queimaduras que abrangem 60%
ou mais da ASC.
O evento sistêmico inicial depois de uma queimadura importante é a
instabilidade hemodinâmica, resultando da perda da integridade capilar e de um
subseqüente deslocamento de líquido, sódio e proteína do espaço intravascular para
dentro dos espaços intersticiais. A instabilidade hemodinâmica envolve mecanismos
cardiovasculares, hidroeletrolíticos, volume sangüíneo, mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER, 1997).
3.5.1 Resposta cardiovascular
O débito cardíaco diminui antes que qualquer alteração significante no
volume sangüíneo fique evidente. À medida que a perda hídrica continua e o volume
vascular diminui, o débito cardíaco continua a cair e a pressão arterial diminui. Esse
é o início do choque por queimadura. Em resposta a isso, o sistema nervoso
simpático libera catecolaminas, resultando em um aumento na resistência periférica
(vasoconstrição) e em um aumento na freqüência de pulsão. A vasoconstrição
periférica diminui ainda mais o débito cardíaco.
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A ressuscitação hídrica imediata mantém a pressão arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o débito cardíaco. Apesar da ressuscitação hídrica
adequada, as pressões de enchimento cardíaco – pressão venosa central, pressão
arterial pulmonar e pressão de cunho pulmonar – permanecem baixas durante o
período de choque por queimadura. Quando ocorre a ressuscitação hídrica
inadequada, irá acontecer o choque distributivo.
Em geral, o volume máximo de extravasamento de líquidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas após a queimadura, atingindo o máximo em 6 a 8 horas. À
medida que os capilares começam a recuperar sua integridade, o choque por
queimadura resolve e o líquido retorna para o comprimento vascular. À medida que o
líquido é reabsorvido do líquido intersticial para o compartimento vascular, o volume
sangüíneo aumenta. Quando as funções renal e cardíaca são adequadas, o débito
urinário aumenta. A diurese continua por vários dias a 2 semanas.
Conforme notado anteriormente, nas queimaduras que envolvem menos
de 25% da ASC total, a perda da integridade capilar e o deslocamento de líquido são
localizados na própria queimadura, resultando na formação de bolha e edema apenas
na área da lesão. Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistêmico maciço. À medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
perímetro, a pressão nos pequenos vasos sangüíneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstrução do fluxo sangüíneo e conseqüente isquemia. Essa
complicação é conhecida como síndrome compartimental. O médico pode precisar
realizar uma escarotomia, uma incisão cirúrgica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura), visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER, 1997).
3.5.2 Efeitos sobre líquidos, eletrólitos e volume sangüíneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura. Além disso, a perda de líquido por evaporação através da
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queimadura pode alcançar 3 a 51 ou mais durante um período de 24 horas, até que as
superfícies queimadas estejam cobertas.
Durante o choque por queimadura, os níveis séricos de sódio variam em
resposta à ressuscitação hídrica. Em geral, a hiponatremia (depleção de sódio) está
presente. A hoponatremia também é comum durante a primeira semana da fase
aguda, à medida que a água se desloca do espaço intersticial para o vascular.
Imediatamente após a queimadura, a hipercalemia (potássio em excesso)
resulta da destruição celular maciça. A hipocalemia (depleção de potássio) pode
acontecer mais adiante, com os deslocamentos de líquido e a ingesta inadequada de
potássio.
No momento da queimadura, alguns eritrócitos podem ser destruídos e
outros lesados, resultando em anemia. Apesar disso, o hematócrito do paciente pode
estar elevado devido à perda de plasma. A perda sangüínea durante procedimentos
cirúrgicos, cuidado com a lesão e exames diagnósticos e a hemólise continuada
contribuem ainda mais para a anemia. As transfusões de sangue são periodicamente
necessárias para manter os níveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigênio. As anormalidades na coagulação, incluindo uma diminuição nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulação e protrombina prolongados, também
ocorrem com a queimadura (BRUNNER, 1997).
3.5.3 Resposta pulmonar
A lesão inalatória é a principal causa de morte em vítimas de incêndio.
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaça. Com freqüência, as vítimas de queimadura escapam com
segurança para fora do ambiente do incêndio. Porém, uma vez fora, eles podem
imaginar que seus entes queridos, animais de estimação ou objetos de valor ainda
estão dentro da casa em chamas. Então, eles tornam a entrar no local do incêndio e
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são superados pela fuligem e fumaça tóxicas, ficando desorientados e/ou
inconscientes.
Cerca de 33% de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado à queimadura. Mesmo sem a lesão pulmonar, a hipóxia
(privação de oxigênio) pode estar presente. No início do período pós-queimadura, a
liberação de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sangüíneo periférico, reduzindo, assim, a liberação de oxigênio para a periferia. Mais
adiante, o hipermetabolismo e a liberação contínua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigênio pelos tecidos, o que pode levar à hipóxia. Para
garantir que o oxigênio adequado está disponível para os tecidos, o oxigênio
suplementar pode ser necessário.
As lesões pulmonares situam-se em diversas categorias: lesão de vias
aéreas superiores; lesão inalatória abaixo da glote, incluindo a intoxicação por
monóxido de carbono; e defeitos restritivos. A lesão da via aérea superior resulta do
calor direto ou edema. Ela manifesta-se por obstrução mecânica da via aérea
superior, incluindo a faringe e a laringe. Por causa do efeito de resfriamento da
vaporização rápida no trato pulmonar, a lesão térmica direta normalmente não
acontece abaixo do nível do brônquio. A lesão da via aérea superior é tratada por
intubação nasotraqueal ou endotraqueal inicial.
A lesão inalatória abaixo da glote resulta da inalação dos produtos da
combustão incompleta ou de gases nocivos. Esses produtos incluem monóxido de
carbono, óxidos de enxofre, óxidos de nitrogênio, aldeídos, cianeto, amônia,
fosgênio, benzeno e halogênios. A lesão resulta diretamente da irritação química dos
tecidos pulmonares no nível alveolar. As lesões abaixo da glote provocam a perda da
ação ciliar, hipersecreção, edema grave de mucosa e, possivelmente, broncoespasmo.
O surfactante é reduzido, resultando em atelectasia (colapso dos alvéolos). A
expectoração de partículas de carbono no escarro é o sinal cardinal dessa lesão.
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O monóxido de carbono é, provavelmente, a causa mais comum de lesão
inalatória por ser um subproduto da combustão de materiais orgânicos, estando,
portanto, presente na fumaça. Os efeitos fisipatológicos são provocados pela hipóxia
tecidual, um resultando do monóxido de carbono, que se combina à hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina, que compete com o oxigênio pelos sítios de
fixação disponíveis na hemoglobina. A afinidade da hemoglobina pelo monóxido de
carbono é 200 vezes maior que aquela pelo oxigênio. Em geral, o tratamento consiste
na intubação precoce e ventilação com oxigênio a 100%. Entretanto, alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia, dependendo da extensão da lesão
pulmonar e edema. Usar oxigênio a 100% é essencial para acelerar a retirada do
monóxido de carbono a partir da molécula de hemoglobina.
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoço e o tórax. A excursão
torácica pode ser muito restrita, resultando em volume corrente diminuindo. Nessas
situações, a escarotomia é necessária.
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes. Mas da metade de todas as vítimas de queimadura com envolvimento
pulmonar não demonstra, inicialmente, sinais e sintomas pulmonares. Qualquer
paciente com possível lesão inalatória deve ser observado por um mínimo de 24
horas para as complicações respiratórias. A obstrução da via aérea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas. A complacência pulmonar
diminuída, os níveis diminuídos de oxigênio arterial e a acidose respiratória podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura.
Os indicadores da possível lesão pulmonar incluem:
• História indicando que a queimadura ocorreu em uma área;
• Queimaduras da face ou pescoço;
• Pêlos nasais chamuscados;
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• Roquidão, alteração da voz, tosse seca, estridor, escarro fulginoso;
• Escarro sangüinolento;
• Respiração laboriosa ou taquipnéia (respiração rápida) e outros sinais de níveis
reduzidos de oxigênio (hipoxemia);
• Eritema ou formação de bolha da mucosa oral ou faríngea.
O diagnóstico da lesão inalatória é uma importante prioridade para
muitas vítimas de queimadura. Os níveis séricos de carboxiemoglobina e os níveis
gasométricos arteriais são freqüentemente utilizados para avaliar as lesões
inalatórias. A broncocospia e os imageamentos de ventilação-perfusão com
xenônio133 (133Xe) também podem ser usados para ajudar o diagnóstico no período
pós-queimadura inicial. Os exames de função pulmonar também podem ser úteis no
diagnóstico da complacência pulmonar diminuída ou fluxo aéreo obstruído.
As complicações pulmonares secundárias às lesões inalatórias incluem a
insuficiência respiratória aguda e síndrome de angústias respiratória aguda (SARA).
A insuficiência respiratória ocorre quando o comprometimento da ventilação e da
troca gasosa comporta risco de vida. A prescrição imediata é a intubação e a
ventilação mecânica. Quando a ventilação se mostra comprometida pela execução
torácica restrita, a escarotomia imediata é necessária. A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura, secundária às respostas sistêmica e
pulmonar à queimadura e à lesão inalatória (BRUNNER, 1997).
3.5.4 Outras respostas sistêmicas
A função renal pode ser alterada em conseqüência do volume sangüíneo
diminuído. A destruição dos eritrócitos no local da lesão resulta em hemoblobina
livre na urina. Quando a lesão muscular acontece (p. ex., por queimaduras elétricas),
a mioglobina é liberada das células musculares e excretada pelo rim. A reposição
adequada do volume hídrico restaura o fluxo sangüíneo renal, aumentando a taxa de
filtração glomerular e o volume urinário. Quando existe fluxo sangüíneo inadequado
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através do rim, a hemoglobina e a mioglobina ocluem os túbulos renais, resultando
em necrose tubular aguda e insuficiência renal.
As defesas imunológicas do corpo são muito alteradas pela queimadura.
A perda da integridade cutânea é composta pela liberação de fatores inflamatórios
anormais, níveis alterados de imunoglobulinas e complemento sérico, função alterada
dos neutrófilos e uma redução nos linfócitos (linfocitopenia). A imunossupressão
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse.
A perda da pele também resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal. Os pacientes queimados podem, portanto, exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesão, mas, à medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central, o paciente queimado torna-se
hipertérmico durante grande parte do período pós-queimadura, mesmo na ausência
de infecção.
Duas complicações gastrointestinais potenciais podem acontecer: fleo
paralítico (ausência de peristalse intestinal) e úlcera de Curling. A peristalse e os
sons intestinais diminuídos são manifestações do fleo paralítico decorrente do trauma
da queimadura. A distensão gástrica e as náuseas podem levar aos vômitos, a menos
que a descomposição gástrica seja iniciada. O sangramento gástrico secundário ao
estresse fisiológico maciço pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes,
regurgitação de material do tipo “borra de café” do estômago, ou vômitos
sanguinolentos. Esses sinais sugerem erosão gástrica ou duodental (úlcera de Curlint)
(BRUNNER, 1997).
3.6 Fase aguda ou intermediária do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediária do cuidado da queimadura segue a fase
emergencial/ressuscitativa e começa 48 a 72 horas depois da lesão. Durante essa
fase, a atenção é direcionada para o histórico continuado e manutenção dos estados
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respiratório e circulatório, do equilíbrio hidroeletrolítico e da função gastrointestinal.
A prevenção da infecção, o cuidado da queimadura (i.e., limpeza da lesão, terapia
com antibacterianos tópicos, curativos, trocas de curativos, debridamento de lesões e
enxerto de lesões), o tratamento da dor e o suporte nutricional são prioridades nesse
estágio e são discutidos em pormenores adiante.
A obstrução da via aérea causada pelo edema da via aérea superior pode
levar até 48 horas para se desenvolver. As alterações detectadas pelos estudos
radiológicos e pela gasometria arterial podem acontecer, já que se tornam aparentes
os efeitos dos líquidos de ressuscitação e como reação química aos ingredientes da
fumaça com os tecidos pulmonares. Os valores gasométricos arteriais do paciente e
outros parâmetros determinam a necessidade de intubação ou ventilação mecânica.
À medida que os capilares recuperam a integridade, em 48 horas ou mais
após a queimadura, o líquido movimenta-se do compartímento intersticial para o
intravascular e começa a diurese. Quando a função cardíaca ou renal é inadequada,
por exemplo, no paciente idoso ou com doença cardíaca preexistente, a sobrecarga
hídrica ocorre e os sintomas de insuficiência cardíaca congestiva podem sobrevir. A
detecção precoce permite a intervenção precoce e a ingesta hídrica cuidadosamente
calculada. Os medicamentos vasoativos, diuréticos e restrição hídrica podem ser
usados para dar suporte à função circulatória e evitar a insuficiência cardíaca
congestiva e o edema pulmonar.
A administração cautelosa de líquidos e eletrólitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura, por causa dos deslocamentos de líquido do
compartimento intersticial para o intravascular, das perdas hídricas através de
grandes lesões que de queimadura e das respostas fisiológicas do paciente à
queimadura. Os hemoderivados são administrados quando necessário, a fim de tratar
a perda sangüínea e a anemia.
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A febre é comum nos pacientes queimados depois da resolução do
choque por queimadura. Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante várias semanas depois da queimadura. A bacteremia e a
septicemia também geram febre em muitos pacientes. O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipotérmicos podem ser necessários para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 37,2 a 38,3oC, visando reduzir o estresse metabólico e a
demanda de oxigênio tecidual.
Os cateteres venoso central, arterial periférico ou de termodiluição
arterial pulmonar podem ser necessários para a monitorização das pressões venosa e
arterial, pressões arteriais pulmonares, pressões de cunho capilar pulmonar ou débito
cardíaco. Entretanto, em geral, os acessos vasculares invasivos são evitados a menos
que sejam essenciais, porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecção em um paciente já enormemente comprometido.
A infecção que progride para o choque séptico é a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante. A imunossupressão que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse. A infecção que começa dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sangüínea (BRUNNER, 1997).
3.6.1 Prevenção da infecção
Apesar das precauções e do uso de agentes antimicrobianos tópicos, a
lesão é um meio excelente de crescimento e proliferação bacterianos. Bactérias como
Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Escherichia coli e Klebsiella encontram
condições ótimas para crescimento dentro da lesão. A escara da queimadura é uma
crosta inviável, com nenhum aporte sangüíneo; portanto, nem os leucócitos
polimorfonucleares, nem os anticorpos, nem os antibióticos sistêmicos podem
alcançar a área. Quantidades fenomenais de bactérias – mais de 1 bilhão por grama
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de tecido – podem surgir e espalhar-se, de maneira subseqüente, para a corrente
sangüínea ou liberar suas toxinas, as quais alcançam locais distantes. Os fungos
como a Candida albicans também crescem com facilidade nas queimaduras.
Quando a queimadura está cicatrizando através da reepitelização
espontânea ou está sendo preparada para o enxerto cutâneo, ela deve ser protegida
contra a sepse. A sepse por queimadura apresenta estas características:
• 105 bactérias por grama de tecido;
• inflamação;
• esfacelamento e trombose dos vasos sangüíneos dérmicos.
A fonte primária da infecção bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente. Uma importante fonte escundária é o ambiente. Gorros, aventais, máscara e
luvas são usados enquanto se cuida do paciente com lesões abertas decorrentes de
queimadura. A técnica limpa é empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras.
Os antibióticos raramente são administrados de forma profilática, por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bactérias. As amostras teciduais
são obtidas regularmente para a cultura de monitorização da lesão por agentes
microbianos. Estas podem ser culturas por swab, de biópsia de tecido. As culturas
por swab ou de superfície não são invasivas, são simples e indolores, porém os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente à área geradora da amostra;
portanto, as culturas de biópsia invasiva da lesão podem ser necessárias. Os
antibióticos sistêmicos são administrados quando existe documentação da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas, como urina, escarro ou sangue. A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibióticos prescritos deve ser determinada
antes da administração. Vários agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto, visando tratar a infecção (BRUNNER, 1997).
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3.6.2 Limpeza da lesão
Várias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura. A
hidroterapia, na forma de chuveirinho e banhos no leito, pode ser usada para limpar
as lesões. A hidroterapia com imersão total é realizada em alguns ambientes. Por
causa do alto risco de infecção e sepse, o uso de revestimento de plástico e a
descontaminação completa do equipamento de hidroterapia das áreas de cuidado da
lesão são necessários para evitar a contaminação cruzada. A água morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura. A temperatura da água é mantida a
37,8oC, devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 26,6 e 29,4oC.
Qualquer que seja a forma, a hidroterapia deve ser limitada a um período de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metabólico adicional.
Durante o banho, o paciente é encorajado a ser o mais ativo possível. A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo. Quando o paciente é removido da banheira após o banho,
qualquer resíduo aderido ao corpo é lavado com um spray ou jato de água limpa. As
áreas não-queimadas, inclusive o cabelo, também devem ser lavadas regularmente.
No momento da limpeza da lesão, toda a pele é inspecionada para qualquer sinal de
rubor, ruptura ou infecção local. O cabelo na área queimada e ao redor, excetuandose as sobrancelhas, deve ser cortado curto. As bolhas podem permanecer intactas,
mas o líquido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado.
O tratamento consciente da queimadura é essencial. Quando se solta a
pele inviável, ela é removida, e as condições assépticas devem ser estabelecidas. A
limpeza da lesão é usualmente realizada com freqüência mínima de uma vez ao dia
nas áreas lesadas que não irão sofrer intervenção cirúrgica. Quando a escara começa
a se separar do tecido viável subjacente (aproximadamente 1,5 a 2 semanas depois da
queimadura), a limpeza e o debridamento mais freqüente podem ser necessários.
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Depois que as queimaduras estão limpas, elas são delicadamente enxutas
com toalhas, e o método prescrito de cuidado da queimadura é realizado. O nível de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relação ao quantitativo de
pessoal, suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor método
para um determinado paciente. Qualquer que seja o método, a meta é proteger a lesão
contra a esmagadora proliferação de agentes patogênicos e contra a invasão dos
tecidos mais profundos, até que a cicatrização espontânea ou o enxerto cutâneo possa
ser empreendido.
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito também constituem importantes considerações. Os procedimentos de
cuidado da lesão, principalmente os banhos de banheira, são metabolicamente
estressantes. Portanto, o paciente é avaliado quanto aos sinais de tremor, fadiga,
alterações no estado hemodinâmico e dor não aliviada por medicamentos analgésicos
ou técnicas de relaxamento (BRUNNER, 1997).
3.6.3 Terapia antimicrobiana tópica
Existe concordância geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada à queimadura é o melhor método de cuidado local na queimadura extensa. A
antibioticoterapia não esteriliza a queimadura; ela apenas diminui a quantidade de
bactérias, de modo que a população microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia tópica promove a conversão da lesão
suja e aberta em uma lesão limpa e fechada.
Os critérios para a escolha de um agente tópico incluem os seguintes:
• É eficaz contra microrganismos Gram-negativos, Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus e, até mesmo, fungos;
• É clinicamente eficiente;
• Penetra na escara, mas não é tóxico a nível sistêmico;
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• Não perde sua eficácia, permitindo que outra infecção se desenvolva;
• Tem relação custo-benefício, está disponível e é aceitável para o paciente;
• É fácil de aplicar, minimizando o tempo de cuidado de enfermagem.
Os três agentes tópicos mais comumente empregados são a sulfadiazina
de prata (Silvandene), o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon).
Muitos outros agentes tópicos estão disponíveis, inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10% (Betadine), sulfato de gentamicina, nitroifurazona (Furacin),
líquido de Dakin, ácido acético, miconazol e clotrimazol.
Nenhum agente isolado é efetivo de maneira universal. O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no período pós-queimadura pode ser necessário.
As culturas bacteriológicas são necessárias para monitorizar o efeito dos
medicamentos tópicos. O uso prudente e a alternância de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bactérias, maior eficácia dos agentes e em
um risco diminuído de sepse.
Antes que um agente tópico seja reaplicado, o agente tópico previamente
aplicado deve ser removido por completo. O número de vezes que os curativos são
trocados e embebidos é planejado para promover a otimização do uso terapêutico do
agente tópico (BRUNNER, 1997).
3.6.4 Curativo
Quando a lesão está limpa, as áreas queimadas são secas com
movimentos suaves e o agente tópico prescrito é aplicado; em seguida, a área é
coberta com várias camadas de curativos. Um curativo leve é usado sobre as áreas de
articulação, de modo a permitir a movimentação (a menos que a área possua um
enxerto e a movimentação esteja contra-indicada). Um curativo leve também é usado
sobre as áreas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado. Os curativos envolvendo todo o perímetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal. Quando uma das mãos ou pés
está queimado, os dedos da mão e os dedos do pé são enrolados individualmente para
promover a cicatrização adequada.
A comunicação e cooperação estritas entre paciente, médico, enfermeira
e outros membros da equipe de saúde são essenciais para a otimização do cuidado da
queimadura. Diferentes áreas de lesão em um determinado paciente podem exigir
uma gama de técnicas de cuidado das lesões. Os diagramas postados no leito são
úteis para informar a equipe sobre a prescrição atual para o cuidado com a lesão,
imobilizações que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exercícios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER, 1997).
3.6.4.1 Método de exposição
Ocasionalmente, uma lesão é tratada através de sua exposição ao ar. O
cuidado com a lesão prossegue da maneira descrita e um agente tópico é aplicado
(com maior freqüência, o mafenide), mais nenhum curativo é mantido. O sucesso do
método de exposição depende da manutenção do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores. Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada. Os campos de
revestimento são esterilizados; aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam máscaras, gorros, aventais esterilizados e luvas; e os visitantes são instruídos a
usar roupas protetoras e a não tocar no leito ou no paciente. Outros profissionais
mantêm um ambiente limpo e confiam na eficiência dos agentes antibacterianos
tópicos para limitar a infecção na ] queimadura.
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortável, com umidade de 40 a 50%, a fim de evitar as perdas hídricas excessivas
por evaporação, bem como para manter a temperatura corporal do paciente. Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lençóis entrem em
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contato com a queimadura, para minimizar os efeitos das corrente de ar (às quais um
paciente queimado é incomumente sensível) e para fornecer alguma cobertura.
Geralmente, pequenas áreas, como a face, pescoço ou períneo, também
podem ser tratadas de forma eficiente com o método de exposição, enquanto outras
áreas de lesão podem ser cobertas (BRUNNER, 1997).
3.6.4.2 Método oclusivo
Existe uma função para os curativos oclusais no tratamento de lesões
espcíficas. Um curativo oclusivo é uma gaze fina que é impregnada com um
antimicrobiano tópico ou aplicada após o antimicrobiano tópico. Os curativos
oclusivos são mais freqüentemente utilizados sobre áreas com novos enxertos
cutâneos. Esses curativos são aplicados sob condições estéreis na sala de cirurgia.
Sua finalidade é proteger o enxerto, promovendo uma condição ótima para sua
aderência ao sítio receptor. De maneira ideal, esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias, e, nesse período, são removidos pelo médico para exame do enxerto.
Quando esses curativos são aplicados, são tomadas precauções para
evitar que duas superfícies corporais se toquem, como dedos das mãos ou dos pés,
orelha e couro cabeludo, as áreas sob as mamas, qualquer ponto de flexão ou entre as
dobras genitais. As posições de alinhamento corporal funcional são mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER, 1997).
3.6.5 Trocas de curativos
Os curativos são trocados na unidade do paciente, na sala de hidroterapia
ou na área de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgésico é
administrado. Eles também podem ser trocados na sala de cirurgia, depois que o
paciente for anestesiado. Uma máscara, gorro, avental ou campo de plástico
descartável e luvas são usados pelo pessoal da equipe de saúde, quando se retiram os
curativos. Os curativos externos são cortados com tesouras, e os curativos sujos são
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados.
Os curativos que aderem à lesão podem ser removidos de forma mais
confortável quando eles são umidificados com soro fisiológico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira. Os curativos
restantes são removidos de forma cuidadosa e delicada com pinças ou com as mãos
enluvadas. O paciente pode participar da retirada dos curativos, fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso. Em seguida, as lesões são limpas
e debridadas para retirar os resíduos, qualquer agente tópico remanescente, exsudato
e pele morta. As tesouras e pinças esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separação da pele desvitalizada. Durante esse
procedimento, a lesão e a pele circunvizinha são cuidadosamente inspecionadas. A
coloração,
odor,
tamanho,
exsudato,
sinais de reepitelialização
e outras
características da lesão e da escara são notados, bem como quaisquer alterações em
relação à troca de curativo anterior (BRUNNER, 1997).
3.6.6 Debridamento da lesão
O debridamento, outra faceta do cuidado da queimadura, tem duas metas:
• Remover o tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo,
assim, o paciente contra a invasão por bactérias;
• Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparação para o
enxerto e cicatrização da lesão.
Existem três tipos de debridamento – natural, mecânico e cirúrgico
(BRUNNER, 1997).
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3.6.6.1 Debridamento natural
Com o debridamento natural, o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viável subjacente. Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena, as bactérias que estão presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viável subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colágeno (uma proteína
presente na pele, tendão, osso, cartilagem ou segunda semana pós- queimadura. As
enzimas proteolíticas e outras enzimas naturais provocam esse fenômeno. Entretanto,
o uso de agentes tópicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separação da escara. É vantajoso para o paciente acelerar esse processo através de
outros meios, como o debridamento mecânico ou cirúrgico, reduzindo, assim, o
período durante o qual a invasão bacteriana e outros problemas iatrogênicos podem
aparecer (BRUNNER, 1997).
3.6.6.2 Debridamento mecânico
O debridamento mecânico envolve o uso de tesouras cirúrgicas e pinças
para separar e remover a escara. Essa técnica pode ser efetuada por médicos
experientes, enfermeiros ou fisioterapeutas, sendo usualmente realizada com as
trocas diárias de curativos e procedimentos de limpeza das lesões. O debridamento
por esses meios é efetuado até o ponto da dor e do sangramento. Os agentes
hemostáticos ou a pressão podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos.
Os curativos também são agentes de debridamento valiosos. Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de úmidos para secos (aplicados
umidificados e deixados até secar) debridarão lentamente a lesão do exsudato e da
escara, quando eles são removidos. Os agentes de debridamento enzimático tópico
estão disponíveis para promover o debridamento das queimaduras. Como esses
agentes não são, em si, antibacterianos, eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana tópica para proteger o paciente contra a invasão bacteriana
(BRUNNER, 1997).
3.6.7 Tratamento da dor
A dor é inevitável durante a recuperação de qualquer lesão por
queimadura. O tratamento da dor freqüentemente grave é um dos desafios mais
difíceis com que lida a equipe de queimados. Muitos fatores contribuem para a
experiência da dor da queimadura no paciente. Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente, o histórico da dor pelo profissional de saúde, a adequação e
propriedade do tratamento farmacológico da dor, os múltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (i.e., cuidado com a lesão, exercícios de
reabilitação) e o histórico adequado da eficácia das medidas de alívio da dor, porém
não se restringem apenas a estes. Os aspectos evidentes da dor da queimadura são
sua intensidade e a longa duração. Além disso, o cuidado necessário com a lesão
comporta a antecipação da dor e ansiedade. Nas queimaduras de espessura parcial, as
terminações nervosas são expostas, resultando em dor excruciante com a exposição
às correntes aéreas. Embora as terminações nervosas sejam destruídas nas
queimaduras de espessura plena, as bordas da queimadura são hipersensíveis à dor, e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes. Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinação de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena, resultando em dor grave.
Durante um curso típico de dor de queimadura, existem muitos altos e
baixos. A dor primária na própria queimadura é intensa na fase aguda inicial pósqueimadura. Essa dor primária diminui gradativamente. Entretanto, nas semanas
seguintes, até que a pele cicatrize ou que os enxertos cutâneos sejam aplicados e
peguem, o nível da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento. A
limpeza da lesão, trocas de curativos, debridamento e fisioterapia são realizados com
freqüência e de forma simultânea ou seriada, causando dor intensa. Mesmo quando
os enxertos são aplicados, tornando o sítio da queimadura mais confortável, os sítios
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doadores são criados, podendo ser intensamente dolorosos durante vários dias. O
desconforto ligado à cicatrização tecidual, como prurido, formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulações, aumenta a duração, quando não a intensidade, da
dor durante semanas ou meses.
Como a dor não pode ser eliminada, exceto pela anestesia completa, a
meta é minimizá-la com analgésicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesão. Com a equipe adequada trabalhando gentil, suavemente e de
maneira habilidosa, a duração da dor pelo cuidado da lesão pode ser encurtada.
Doses de opióides em bolo, usualmente morfina, são freqüentemente fornecidas. A
anestesia com cetamina, administrada por via endovenosa, também é utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesões em unidades de queimados. A sedação
com medicamentos ansiolíticos, como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed),
pode estar indicada, além da analgesia.
A analgesia controlada pelo paciente, usando infusões de morfina
contínua ou em bolo, e a morfina oral com liberação prolongada, administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesões, ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados. O óxido nitroso auto-administrado também ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleráveis para pacientes que possuem função
manual suficiente para segurar a máscara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos. A excisão cirúrgica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiência álgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER, 1997).
3.6.8 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura até que as lesões
estejam fechadas, aumentando, assim, a necessidade metabólica em até 100%. A
meta do suporte nutricional é promover um estado de balanço nitrogenado positivo.
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O suporte nutricional necessário é baseado no estado pré-queimadura do paciente e
na extensão da ASC total queimada.
Existem diversas fórmulas para avaliar o gasto metabólico diário e os
requisitos calóricos de pacientes queimados. Os resquisitos protéicos podem variar
de 1,5 a 4,0 g de proteína por quilograma de peso corporal a cada 24 horas. Os
lipídios são incluídos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importância para a cicatrização da lesão, integridade celular e absorção de
vitaminas lipossolúveis. Os carboidratos são incluídos para satisfazer às necessidades
metabólicas tão elevadas quanto 5.000 calorias por dia, bem como para poupar as
proteínas, que são essenciais para a cicatrização da lesão. O paciente também precisa
de vitaminas e minerais adequados.
Achados recentes de pesquisa geraram alterações nas orientações
específicas para avaliar o gasto energético durante as várias fases da recuperação
pós-queimadura. As proporções de lipídeos, proteínas e carboidratos são
cuidadosamente planejadas para a utilização máxima. A alimentação excessiva
também pode ser deletéria. Portanto, um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutrição para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes.
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperação
das queimaduras graves. Os depósitos de lipídios de reserva são catabolizados, os
líquidos são perdidos e a ingesta calórica pode estar limitada. Como as queimaduras
diminuem a resistência do paciente à infecção e à doença, o estado nutricional deve
ser melhorado, ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado.
Logo que a função gastrointestinal reaparece depois que a condição do
paciente se estabiliza, o suporte nutrcional começa. A via enteral é perfeita, e muitos
pacientes queimados irão tolerar líquidos orais e alimento. Nos pacientes com
queimaduras extensas, a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diárias. Nesse caso, os líquidos e lanches
hiperprotéicos e hipercalóricos podem ser oferecidos como suplementos às
indispensáveis alimentações por sonda. Uma dieta contendo alimento semi-sólido ou
sólido é usualmente iniciada no final da primeira semana, quando melhora a
tolerância do paciente ao alimento.
As indicações de nutrição parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10% do peso corporal normal, a ingesta inadequada da nutrição enteral
devido ao estado clínico, a exposição prolongada da lesão e a desnutrição ou
condição debilitada antes da lesão. O risco de infecção no sítio do cateter venoso
central necessário para a NPT deve ser considerado. Além disso, o risco de úlcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER, 1997).
3.7 Distúrbios da cicatrização da lesão
Os distúrbios da cicatrização da lesão no paciente queimado resultam da
cicatrização anormal excessiva ou da neoformação tecidual inadequada. A cicatriz
hipertrófica e a formação de quelóide resultam da cicatrização anormal excessiva
(BRUNNER, 1997).
3.7.1 Cicatrizes
As cicatrizes hipertróficas e as contraturas das lesões são mais prováveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do nível da derme
profunda. A cicatrização dessas lesões profundas resulta na substituição do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metabólico, os
quais carecem da arquitetura normal da pele. Na camada de colágeno abaixo do
epitélio, muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente. Os miofibroblastos, células
que apresentam a capacidade de se contrair, também estão presentes nas lesões
imaturas. À medida que os miofibroblastos se contraem, as fibras de colágeno, que
normalmente se localizam em feixes retos, tendem a formar um padrão ondulado.
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Eventualmente, os feixes de colágeno tomam um aspecto superespiralado,
desenvolvendo os nódulos de colágeno. A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido à sua natureza hipervascular), elevada e endurecida.
Os profissionais que lidam com queimaduras são treinados para ser
ativos no tratamento da formação da cicatriz potencial. As medidas de compressão
são instituídas precocemente no tratamento da queimadura. As bandagens mínimas
são inicialmente usadas para ajudar a promover a circulação adequada, mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressão. O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitação, depois que as lesões estão
fechadas. (BRUNNER, 1997)
3.7.2 Quelóides
Os quelóides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura,
tendem a crescer além das margens da lesão e são mais prováveis de reincidir depois
da excisão cirúrgica (BRUNNER, 1997).
3.7.3 Insuficiência em curar
A insuficiência da lesão em curar pode estar relacionada a muitos fatores,
incluindo a infecção e a nutrição inadequada. Um nível sérico de albumina inferior a
2 g/dl é, em geral, um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER, 1997).
3.7.4 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupação, à medida que a lesão
cicatriza. O tecido queimado encurta por causa da força exercida pelos fibroblastos e
pela flexão dos músculos na cicatrização natural da lesão. Uma força de oposição
fornecida por talas, tração e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor à deformidade nas queimaduras que afetam as
articulações (BRUNNER, 1997).
3.8 Fase de reabilitação no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final, a reabilitação começa imediatamente depois da ocorrência da
queimadura – tão precocemente quanto a fase emergencial e, com freqüência,
estende-se por anos depois da lesão. Como conseqüência dos estágios iniciais da
lesão, o paciente queimado enfoca cada vez mais as alterações da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer. A cicatrização da lesão, o apoio psicossocial e a
restauração da atividade funcional máxima permanecem como prioridades. O
enfoque à manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e à melhora do estado cotinua.
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparência corporal e a função pode ser
necessária.
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida. As alterações na atividade física e sobre os estados social, psicológico e
empregatício podem acontecer. Portanto, os aconselhamentos psicológico e
vocacinal e a referência para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperação e a qualidade de vida. Os membros da família também precisam de
apoio e orientação na assistência do paciente ao retorno à saúde ótima (BRUNNER,
1997).
3.8.1 Prevenção da cicatrização hipertrófica
A lesão encontra-se em um estado dinâmico por 1,5 a 2 anos depois da
ocorrência da queimadura. Quando as medidas apropriadas são instituídas durante
esse período ativo, o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece. As áreas
cicatrizadas que estão propensas à cicatrização hipertrófica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva. Esses dispositivos são particularmente úteis para as
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lesões de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada. A aplicação de roupas de compressão elástica
amolece os feixes de colágeno e encoraja a orientação em paralelo do colágeno em
relação à superfície da pele, com o desaparecimento dos nódulos dérmicos. À medida
que a pressão continua com o passar do tempo, existe uma reestruturação do
colágeno, assim como uma diminuição na vascularidade e celuridade (BRUNNER,
1997).
3.9 Prevenindo queimaduras
• Não tente achar o vazamento de gás com um fósforo. Se você conseguir, há
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosão;
• Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogão ou das
bancadas. Isso evita acidentes com as crianças e adultos;
• Nunca manuseie fogão ou microondas com uma criança nos braços. Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente sério;
• Toalhas de mesa não devem ser compridas, assim as crianças não poderão puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes;
• Não jogue álcool líquido sobre fogo ou brasas. Essa prática já levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e até à morte;
• Brincadeiras com pipas e papagaios só podem acontecer em locais abertos, longe
de fios e postes elétricos. Se as pipas ficarem presas, não hesite em dar uma outra
para a criança, evitando que ela tente se aproximar da corrente elétrica para
recuperar os brinquedos;
• Em casa, os fios elétricos, encapados ou não, devem ficar fora do alcance das
crianças. O mesmo vale para interruptores e tomadas, que devem ser tampadas;
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• Crianças pequenas costumam se queimar com a água do banho. Mesmo que elas
se lavem sozinhas, prepare a temperatura do chuveiro antes;
• Cuidado com o forno de microondas. Ele esquenta a comida, e, não, o prato, o
que pode confundir. Além disso, algumas vezes a água fervida no microondas se
gaseifica; e, quando você abre a porta o vapor quentíssimo sai de uma vez,
provocando graves queimaduras. Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas. Tanto você quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras;
• Não há necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina.
Qualquer fagulha pode provocar uma explosão enorme;
• Mantenha todos os fósforos e isqueiros fora do alcance de crianças;
• Não fume na cama. Não durma enquanto fuma;
• Não retire a tampa do radiador de um motor quente.
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4 METODOLOGIA
O estudo é do tipo estudo de caso, observacional, descritivo e qualitativo,
realizado em um hospital público de emergência terciária referência no atendimento
a vítimas de trauma e também referência Norte/Nordeste no tratamento de
queimados.
As variáveis a serem estudadas:
• Tempo: no período de outubro de 2003;
• Amostra: foi constituído por um cliente, selecionado por interesse, vítima de
queimadura.
Os dados foram coletados mediante a aplicação de um instrumento préelaborado com questões abertas, acrescido de informações do prontuário.
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA,
e assim propusemos condutas adequadas. Os preceitos éticos foram respeitados de
acordo com o artigo 196/96 que envolve pesquisas com seres humanos. Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsável o anonimato.
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5 RESULTADOS
5.1 Histórico
M.H.C., 10 meses, masculino, 0,76cm, 13kg, natural e procedente de
Cascavel-CE, admitido em 01/10/03 no Instituto José Frota, no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ), com diagnóstico de queimadura de 2o grau com SCQ ≅ 12%,
acompanhado da mãe. Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face, tórax e MMSS. Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o café para a mesa, o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da criança queimando-a. Informa ainda que imediatamente deu um banho de
água corrente e levou ao serviço especializado. Relata que mora em habitação
própria, com dois quartos, sala, cozinha, um banheiro, sem saneamento básico e com
energia elétrica. Diz que a família tem renda de um salário mínimo e que tem ainda
outro filho. Informa que o cartão de vacina da criança está atualizado. Diz ter feito
sete consultas de pré-natal, que o parto foi normal, que a criança chorou ao nascer e
que pesou 3,850kg e mediu 0,51cm (AIG). Diz ainda que ao nascer a criança teve
uma pequena infecção no pescoço, ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibióticos. Teve aleitamento materno exclusivo até os sete meses, sendo
acrescentado a partir daí outros alimentos orientados pelo pediatra e que a criança já
come quase tudo. Informa que a criança se alimenta bem, aceitando a dieta oferecida
pela instituição. Informa que a diurese e evacuação estão presentes. Relata que o
filho é muito ativo “vive” brincando, tem sono tranqüilo, faz uso de chupeta, é
sociável, se relaciona bem com outras crianças. Mãe usa comunicação verbal, é
calma, demonstra ter bom entendimento, é católica, tem muita fé em Deus e possui
muita força de vontade para enfrentar problemas.
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5.2 Exame físico
Criança, 10 meses, 13kg, 0,76cm, biotipo brevilíneo, estado geral
comprometido, boa postura, estado nutricional adequado, humor alegre, higienizado.
Pele ressecada apresentando lesões moderadas na face, tórax e MMSS,
normotérmica. Pele de outros locais apresentando turgor, textura e umidade
preservadas. Unhas com ausência de sujidades, cabelo raspado para procedimentos
básicos de enfermagem. Crânio normocefálico, couro cabeludo íntegro, ausência de
linfonodos, pupilas isocóricas, olhos, face e nariz simétricos. Pavilhão auricular sem
presença de secreções ou sujidades. Mucosa oral hidratada, dentição compatível com
a idade. Tórax simétrico, dispnéico. Na ausculta pulmonar murmúrios vesiculares
audíveis. Cicatriz umbilical normal. Abdome flácido, indolor a palpação. Genitália e
região perineal ausente de secreções. Amplitude de movimentos preservados.
P = 129 6 pm FR = 35 rpm
T – 36,5oC
5.3 Evolução, diagnósticos, intervenções de enfermagem
Dia 15/10/2003, criança, 10 meses no 2o DIH, vítima de queimadura de
2o grau por café quente na face, tórax anterior e MMSS, consciente, chorosa,
gemente. Aceita dieta oferecida + amamentação. Eupnéico, afebril, sedado para
realizar banho analgésico. Diurese espontânea. Segue sob cuidados de enfermagem.
• Risco de inspeção relacionado à perda da barreira cutânea e a resposta imune
comprometida
-
Verificar sinais vitais
-
Limpar as lesões, o corpo e os cabelos diariamente. Aplicar os agentes
antibacterianos tópicos e os curativos conforme a prescrição.
• Integridade cutânea comprometida relacionada a queimaduras expostas
40
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-
Avaliar a prontidão de aprendizagem pela família e orientar sobre os cuidados a
serem tomados.
• Dor relacionado aos nervos expostos, cicatrização da lesão e tratamentos
- Fornecer analgésicos conforme prescrição médica.
• Processos familiares alterados relacionados a queimadura
-
Avaliar a percepção da família no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar, fornecendo apoio realista;
-
Orientar a família sobre cuidados relacionados a segurança domiciliar, para
prevenção de acidentes com criança.
• Nutrição alterada, menor que as necessidades corporais, relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrização da lesão
-
fornecer dieta rica em calorias e proteínas de acordo com a idade, monitorizar o
peso diariamente.
• Mobilidade física comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
-
Ajudar a criança nos exercícios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade.
41
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
6.1 Raio X de tórax
Os raios X de tórax são a radiografia solicitada com maior freqüência. É
usada para diagnosticar, tuberculose e outras doenças pulmonares, além de distúrbios
do mediastino e do tórax ósseo. Os raios X de tórax fornecem um registro da
evolução ou desenvolvimento sequencial de uma doença. Também podem fornecer
informações úteis sobre a condição do coração, pulmões, trato gastrointestinais e
glândulas tireóide. Raios X de tórax devem ser realizados após a inserção de drenos
torácicos ou cateteres selecionados para determinar sua posião anatômica e também
determinar possíveis pneumotórax relacionado ao procedimento de inserção. Além
disso, as posições de outros dispositivos, como SNG ou entérica, podem ser
marcadas e reajustadas, se necessário. Os resultados anormais dos raios X de tórax
indicam as seguintes condições pulmonares; presença de corpos estranhos, aplasia,
pneumonia lobar, pneumotórax etc., portanto é um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesão pulmonar.
6.1.1 Cuidados de enfermagem
• Preparo do paciente
1. Não é necessário preparo especial. Entretanto, o paciente deve receber uma breve
explicação sobre o propósito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
não haverá desconforto;
2. Remover todas as jóias e outros adornos da área do tórax antes do exame de raios
X;
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3. Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imóvel e seguir todas as
instruções respiratórias durante o procedimento.
6.2 Hemograma completo
É um teste de triagem básico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados. Os achados no HC fornecem informações diagnósticas úteis sobre o
sistema hematológico e outros sistemas orgânicos, prognóstico resposta a tratamento
e recuperação. O HC consiste em uma série de testes e determinam número,
variedade, percentagem, concentrações qualidade das células do sangue leucócitos,
hemácias, hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas etc... O HC tem a
finalidade de reconhecer também a inatabilidade hemodinâmica do paciente, pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar, de um choque ↓ ou ↑ do
número de leucócitos, de plaquetas, de hemoglobina podendo também haver um
sepse.
6.2.1 Cuidados de enfermagem
• Cuidados pré-teste
1. Explicar o procedimento do teste. Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele é puncionada. Para obter outras informações consulte o
procedimento de punção venosa;
2. Evitar interesse, se possível, porque estados fisiológicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal;
3. Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados, por ex.); eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horário do dia para flutuações dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia;
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4. A desidratação ou hiperidratação pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de líquido IV, por ex., podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-ão como contagens menores). Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratório;
5. Não é necessário jejum. Entretanto, refeições ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste.
• Cuidados pós-teste
1. Aplicar pressão manual e curativos ao local da punção após remover a agulha;
2. Monitorizar o local quanto a sangramento ou formação de hematoma. Manter
curativo compressivo sobre o local, se necessário. Notificar o médico sobre
problemas incomuns com o sangramento;
3. Reiniciar atividades e dieta normais;
4. Equimose no local da punção não é incomum. Sinais de inflamação são raros e
devem ser descritos, bem como se a área inflamada parecer maior, se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem.
6.3 Exame de urina
A urinálise é um procedimento essencial para aqueles indivíduos
submetidos a internações hospitalares e exames físico. É um dos indicadores mais
úteis do estado saúde-doença. A análise da urina tem dois propósitos. O primeiro é
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente, mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metabólicos de uma determinada doença. O
segundo propósito é detectar condições que possam afetar adversamente a função dos
rins ou do trato urinário. Rins doentes não podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composição dos líquidos orgânicos ou manter a homoeastasia.
A finalidade deste exame num cliente queimada, é devido a possibilidade da função
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renal ser alterado em conseqüência do volume sangüíneo diminuído. A destruição
dos eritrócitos no local da lesão resulta em hemoglobina livre na urina. Quando a
lesão muscular acontece, a mioglobina é liberada das células musculares, e excretada
pelo rim. A reposição adequada do volume hídrico restaura o fluxo sangüíneo renal,
aumentando a taxa de filtração glomerular e o volume urinário.
6.3.1 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas começa no início da manhã
por volta das sete horas. Instruir o paciente a fazer o seguinte:
1. Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra. Anotar o horário em que isso ocorreu e também o horário de início do
exame;
2. Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subseqüentes, incluindo a
primeira amostra eliminada na manhã seguinte;
3. A urina eliminada na manhã seguinte (o mais próximo possível do horário do
término) é adicionada ao recipiente de coleta. O exame de 24 horas então é
terminado e o horário registrado;
4. Pode ser usada uma comadre, um patinho, um recipiente de boca larga, um
dispositivo especial para banheiro, ou o próprio recipiente para amostra de urina.
Certamente é mais fácil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteúdo para o frasco de coleta.
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas;
5. O mais importante é que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir é colocado em gelo;
6. Os resultados do exame são calculados com base no débito de 24 horas. Exceto
se toda a urina for guardada, os resultados não serão precisos. Além disso, estes
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exames geralmente são caros, mais complicados, e necessários para a avaliação e
tratamento da condição do paciente.
6.4 Exame de fezes
A eliminação de escórias digestivas do organismo é essencial para saúde.
Estas escórias excretadas são conhecidas como fezes. O exame de fezes
freqüentemente é realizado para avaliação de distúrbios gastrintestinais. Esses
exames são úteis na detecção de sangramentos GI, obstrução GI, ecterícia obstrutiva,
doença parasitária, disenteria, colite ulcerativa e aumento da secreção de gorduras. A
função normal do cólem envolve três processos fisiológicos: 1) absorção do líquido e
eletrólitos; 2) contrações que resolvem e expõe o conteúdo da mucosa intestinal e
transportam o conteúdo para o reto e 3) defecação. Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicação
gastrintestinal que pode acontecer como íleo paralítico (ausência de peristalse
intestinal) e úlcera de Curling. A peristalsie e os sons intestinais diminuídos são
manifestações do íleo paralítico decorrente do trauma da queimadura, pode também
ocorrer sangramento gástrico secundário ao estresse fisiológico maciço pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes, vômitos sanguinolentos.
6.4.1 Cuidados de enfermagem
• Preparo do paciente
1. Explicar o propósito, procedimento do teste e fatores que interferem, numa
linguagem que o paciente compreenda. Como a amostra não pode ser obtida na
hora, é importante fornecer instruções detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tão-logo surja a oportunidade. Fornecer informações por
escrito se necessário;
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2. Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta. Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plástico de
boca larga. Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente;
3. Insistir para que ele não urine na comadre ou no recipiente de coleta;
4. Lembrar que deve ser colocado papel higiênico na comadre ou recipiente para
evitar interferência no teste;
5. Se o paciente tiver diarréia, uma grande bolsa plástica fixada por fita adesiva ao
assento sanitário pode ser útil no processo de coleta. Após a defecação, a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galão;
6. Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de solução
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda;
7. O médico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura. Neste caso, a
amostra deve ser dividida em duas partes: uma refrigerada (para cultura), e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas). Há kits
comerciais de coleta nos quais as fezes são divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos, parasitas e patógenos entéricos.
• Cuidados subseqüentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a área perineal e
as mãos. Auxiliar quando necessário.
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7 MEDICAMENTOS USADOS
7.1 Dipirona
• Indicações: antitérmico, analgésico e antiinflamatório;
• Contra Indicações: não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona sódica ou a qualquer um dos componentes da formulação ou a outras
pirazolonas, incluindo por exemplo, caso anterior de agranulocitose em reação a
este medicamento;
• Posologia: as crianças devem receber dipirona sódica conforme seu peso. (Cada
ml = 1gt). Por exemplo: 5 a 8kg dose única 2 a 5 gotas, 9 a 15kg de 3 a 10 gotas;
• Cuidados de enfermagem: se a criança estiver com hipertermia, ou ainda, agitada,
chorando com alguma dor, administra o medicamento de acordo com a
prescrição de 6h em 6h.
7.2 Iruxol
• Indicações: desbridamento enzimático do tecido necrótico em ulcerações
cutâneas, independentemente de sua origem e localização: em ulcerações e
necroses (úlceras varicosas, úlcera por decúbito, gangrenas das extremidades,
essencialmente gangrena diabética, congelamentos), em lesões de difícil cura;
• Contra Indicações: alergia á colagenase ou a qualquer componente do produto;
• Posologia: deve ser aplicado por toda a extensão da ferida, uniformemente em
cerca de 2mm. Evite secar a lesão. Passar 3 x dia;
• Cuidados de enfermagem: a enfermeira precisa observar a reações com ardência,
dor, irritação, eczema, rubor, pois se presentes suspende-se a pomada. É
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necessário também o orientação de não usar detergentes, autisépticos álcool
iodado, pois estes produtos inativam o iruxol.
7.3 Sulfadiazina de Prata
• Indicações: melhor agente bactericida;
• Contra Indicações: pode provocar lesão tubular renal por cristalúria que pode ser
evitada com a ingestão de líquidos ou bicarbonato de sódio. Podem ocorrer
também: anemia hemolítica, lesões cutânea, febre, etc.
• Posologia: umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1% e colocar na lesão
depois da limpeza;
• Cuidados de enfermagem:
-
Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do início da terapia;
-
Prever a formação da pseudo-escara que é facilmente removida com 72h;
-
Pré-medicar o paciente com um analgésico antes de aplicar o produto, pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos.
49
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8 CONCLUSÃO
Conclui-se ainda, a importância da prevenção para reduzir a incidência e
a gravidade das queimaduras, porque muitas podem ser evitadas. A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnósticos: risco de infecção
relacionado a perda da barreira cutânea, integridade cutânea comprometida
relacionado a queimaduras expostas; dor relacionado aos nervos expostos; processos
familiares alterados relacionados à queimadura; nutrição alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo; mobilidade física
comprometida relacionado a dor.
Com esse estudo conclui-se a importância da participação de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado, dos familiares e dos cuidadores apra a
promoção de uma assistência de enfermagem diferenciada e preventiva, levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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nacional de medicamentos básicos – RMB. Brasília, 1989.
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DEF 2001/02. Dicionário de especialidades farmacêuticas.
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ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
INSTITUTO DR. JOSÉ FROTA – 24 horas de proteção à vida – Dados estatísticos.
Disponível em: <www.ijf.ce.gov.br>. Acesso em: 14 out. 2003.
JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995.
MICHEL, Jeanne Liliane Marlene (Org.) Norte Amercian Nursing Diagnostic
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2001-2002. Porto Alegre: Artmed, 2002.
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