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CEFALÉIAS
Nome - Aureo do Carmo Filho
Faculdade - Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO)
É um sintoma comum, sendo a 9ª causa de consultas a um médico. Podem originarse de disfunção, deslocamento ou torção de estruturas cranianas sensíveis à dor e estas, na
sua maioria, são vasculares. A porção proximal das artérias cerebrais, as grossas veias e os
seios venosos são as mais importantes estruturas sensíveis à dor. Outras estruturas, como as
meninges, as raízes nervosas cevicais e os músculos do crânio, podem estar envolvidas na
gênese da cefaléia; o parênquima cerebral é insensível à dor.
A ansiedade, a irritação e o estresse constituem frequentes fatores de gatilho nas
cefaléias.
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CLASSIFICAÇÃO (CID 10)
o ENXAQUECA
Definição: cefaléia de origem supostamente vascular, que se manifesta em crises que
duram de 4 a 72h, de natureza pulsátil, intensidade moderada a grave e agravada pela
atividade física rotineira e associada a náuseas, foto e fonofobia. Vários podem ser os
fatores desencadeantes: problemas emocionais, alterações hormonais (estrogênio), hábitos
alimentares (chocolate, café, queijo, glutamato de sódio, jejum), cheiros fortes, álcool
(vinho tinto, cerveja) e outros.
Fisiopatologia: há várias teorias, dentre as quais a mais aceita é a teoria neurovascular, que
diz que os sintomas prodrômicos da enxaqueca é causada por vasoconstricção de artérias
intracerebrais, enquanto a dor é causada por vasodilatação de artérias extra-cerebrais. Sabase ainda que fatores genéticos podem estar envolvidos, bem como fatores hormonais (4 X
mais comum em mulheres; piora com a gravidez e uso de estrogênios), problemas
emocionais (ansiedade/depressão), modificações sono/vigília,etc.
ENXAQUECA SEM AURA  é a forma mais frequente (80% das enxaquecas), não é
precedida ou acompanhada de aura e, por razões obscuras, tem incidência maior em
mulheres e prevalência reduzida em grupos de faixa etária mais elevada; história familiar
positiva frequente, início ainda na infância. A dor é de forte intensidade e unilateral na
maioria das vezes, de caráter latejante ou “pesada”, não fixa em um dos lados, com
tendência a se localizar em regiões mais anteriores do crânio. Piora com a atividade física
rotineira e pode acompanhar-se de náusea, vômitos, foto e/ou fonofobia. Fatores
identificados como deflagradores de crises: feriados, ciclos menstruais, comidas (vinho
tinto, chocolate, nozes, queijo), estímulos ambientais (luz forte, sono excessivo,
stress/mágoa), condições médicas (estrogênios, uso de vasodilatadores); pontos importantes
para diferenciá-la das cefaléias de tensão incluem unilateralidade, associação a
náusea/vômito, tendência da enxaqueca de interromper o sono e resposta a triptans e
ergotamina.
ENXAQUECA COM AURA  também chamada “CLÁSSICA”; tem incidência menor, é
precedida (ou acompanhada) por distúrbios neurológicos focais transitórios denominados
aura. A aura mais frequente é a visual, consistindo em cintilações (+) ou escotomas (-); o
termo “espectro fortificado” criado por Forthergill é quase patognomônico; seguem, em
frequência, os sintomas sensitivos. A duração da aura é de  15-20 minutos e a cefa;éia é
geralmente menos intensa e menos duradoura que a migrânea sem aura; é quase sempre
pulsátil, unilateral, acompanhada por náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia e osmofobia.
Acredita-se que a aura seja causada por uma diminuição do fluxo sanguíneo do córtex
cerebral. A síndrome da enxaqueca clássica tem 4 partes: 1) fase prodrômica  ocorre
numa minoria de pacientes e consiste em alteração do humor, que ocorre 24h ou mais antes
da dor de cabeça; 2) a segunda fase é onde aparece a aura; 3) cefaléia (4-6 horas); 4) fase
pós-cefaléia, que é caracterizada por sensação de exaustão, disestesia do caouro cabeludo e
recorrência da dor aos movimentos bruscos da cabeça.
Tratamento: desdobra-se em 2 ítens: medidas gerais e tratamento farmacológico. Nas
medidas gerais, é preciso considerar a abordagem do paciente na 1ª consulta, levando em
conta seu perfil psicológico e os hábitos de vida, os fatores desencadeantes da crise e a
adoção de medidas terapêuticas não farmacológicas (ex: relaxamento muscular, massagens,
acunpuntura, do-in, psicoterapia), já utilizadas ou não. O tratamento farmacológico é
dividido em sintomático e profilático.
Tratamento sintomático  inicialmente pode-se usar um analgésico comum não
opióide, como AAS (900mg), paracetamol (600-1000mg), ibuprofeno (1200mg) e repetir a
dose após 1-2h caso ainda com sintomas. Opta-se por associar um anti-emético ao AINE,
para melhorar a absorção; não se deve utilizá-los mais de 15 dias/mês, pois pode ocorrer a
“cefaléia analgésica”, de difícil tratamento. outra droga é o derivado ergótico, que deve ser
tomado no início da crise e não deve exceder 6mg/dia e 12mg/semana; se não diminuírem a
dor 4h após seu uso, provavelmente não terão efeito; contra-indicações a estas drogas
incluem: doenças vasculares periféricas, angina do peito, HAS grave, doença renal ou
hepática, gravidez, infecções; evitar em idosos. Atualmente foi introduzido o sumatriptano
no tratamento da crise; é um agonista do receptor 5HT-1D de alta eficácia no controle da
crise, existente nas formas oral e injetável. Efeitos colaterais: formigamento no tórax e
membros, rubor na face, fadiga, sonolência, dor na nuca e aperto no tórax; não indicado em
pacientes com angina ou HAS incontrolável. outros pontos importantes no tratamento das
crises são: sedação, controle do ambiente (lugar escuro, calmo, sem odores fortes).
Tratamento preventivo  deve ser considerado nas seguintes situações: 1) 2 ou
mais crises / mês; 2) menos de 2 crises/mês, mas de longa duração; 3) tratamento agudo
não efetivo; 4) crises preveníveis (ex: associadas com o ciclo menstrual). É usualmente
considerado bem sucedido se reduzir duração, frequência e intensidade das crises em 50%;
se pelo menos 6 meses após os ataques estiverem bem controlados, as dosagens devem ser
diminuídas gradativamente, até serem retiradas.
Propranolol  efetivos principalmente quando as crises estão relacionadas ao stress; são
efetivos em 65% dos pacientes. Doses: 40-240mg/dia; sendo a dose máxima limitada por
seus efeitos hipotensores e hipoglicemiante.
Anti-depressivos  amitriptilina, 10-25mg/dia inicialmente e aumentado
progressivamente caso não hajam sintomas, a até 200mg (b.i.d); efeitos colaterais incluem
sedação e efeitos anticolinérgicos (ex: secura da boca, retenção urinária,  apetite).
Bloqueadores dos canais de cálcio  a flunarizina é a mais eficaz; usa-se na dose de 510mg/dia por 6 meses; efeitos colaterais incluem ganho de peso, depressão do humor,
sonolência.
Metisergida  usado na dose de 3-6mg/dia; deve-se fazer pausas de 2 meses a cada 4
meses de tratamento para prevenir fibrose pleural e retroperitoneal.
Valproato de sódio  dose média de 1000g/dia, previne crises de migrânea e cefaléia
persistente diária
Outros fármacos  clonidina, bromoergocriptina, naproxen (2 últimos usados no
tratamento da enxaqueca menstrual), pizotifeno, etc.
o CEFALÉIA TENSIONAL
Mecanismo causal ainda desconhecido, mas supostamente deve-se a contração
mantida de músculos pericranianos. A forma episódica é a que mais acomete a
humanidade. Pode ser crônica também; a dor é tipo peso ou pressão, de leve ou moderada
intensidade e bilateral. Ela aparece tipicamente à tarde ou à noite, como cefaléia occipital
ou frontal e pode se espalhar pela cabeça como uma “faixa apertada”; sintomas associados
geralmente estão ausentes. O episódio dura de minutos a alguns dias, constante; estão
associadas a rigidez da região cervical posterior, temporal, ou músculos masseterinos. São
mais frequentes em mulheres, indivíduos tensos e ansiosos e aqueles que trabalham em
posição com contração de músculos cervicais posteriores, frontais e temporais. Caracterizase a forma crônica quando os episódios ocorrerem 15 ou mais vezes /mês ou 180 ou mais
vezes/ano.
Tratamento: a forma episódica não gera problemas, sendo tratada por analgésico comum,
repouso e remoção da causa precipitante. Vale destacar que o AAS é o mais efetivo,
provavelmente por suas propriedades anti-prostaglandinas. Na forma crônica, os agentes
mais efetivos são os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina, usado na dose de
25mg 1x/dia inicialmente, aumentado gradativamente até 100mg/dia (bid). O tratamento
deve ser inicialmente direcionado à causa precipitante; relaxantes musculares raramente são
efetivos. O tratamento não farmacológico (massagens, fisioterapia, etc) é efetivo.
o CEFALÉIA EM SALVAS (“cluster headache”)
É uma das síndromes mais dolorosas que se conhece. A dor é tipicamente intensa,
orbitária ou periorbitária, sempre unilateral em uma mema crise; provoca inquietude,
tamanha a intensidade. Predomina em mulheres, costuma acordá-lo após poucas horas de
sono e se acompanha de fenômenos autonômicos, como lacrimejamento, constipação nasal
ou rinorréia, eritema de esclera ou síndrome de Horner, sem anidrose, sempre do mesmo
lado da dor. A forma de apresentação mais comum é a episódica, afetando  80% dos
pacientes e é caracterizada por períodos de susceptibilidade ao ataque (período de salvas) e
períodos assintomáticos (período de remissão). A dor dura de 15 minutos a 4 horas, o
número de ataques varia de 1 a 3 por dia e habitulamente ocorrem 1 ou 2 ciclos por ano.
Não é comum a concomitância de vômitos ou diarréia e o uso de bebida alcoólica nas fases
de susceptibilidade desencadeia a dor. Os acometidos por este tipo de dor apresentam
algumas características físicas frequentes: face rude, com sulcos pronunciados (face
leonina), além de “pele em casca de laranja” principalmente sobre o nariz, e telangiectasias
distribuídas pela face.
Tramamento: na fase aguda, usa-se ergotamina, sumatriptano e lidocaína 4% por via nasal.
O uso de O2 sob máscara nasal (8L/min) logo no início da crise é bastante efetivo. Como
preventivo, o uso de corticóides, carbonato de lítio, metisergida ou verapamil é indicado. A
dose de verapamil pode ser de 80mg/dia, aumentando até 240mg/dia. Nas fases de dor
durante o sono, pode-se usar ergotamina ao se deitar.
o HEMICRANIA PAROXÍSTICA CRÔNICA
Bastante semelhante à cefaléia em salvas, porém predomina na mulher e a
frequência das crises é maior (até 30/dia) e com tempo de duração menor. É responsiva à
indometacina, a qual serve para ser usada no diagnóstico terapêutico; usada na dose de 75150mg/dia.
o SÍNDROME DE “JABS & JOLTS”
Pode ocorrer isoladamente ou associada a diversos tipos de cefaléia. Caracteriza-se
por dor aguda em “agulhadas” ou “espetadas”, com duração de segundos, em diversos
locais do crânio. As crises são geralmente monossintomáticos e não se acompanham de
fenômenos autonômicos. Há melhoras com uso de indometacina ou de -bloqueadores.
Também chamada de Cefaléia Ice-peak.
o CEFALÉIA SEXUAL BENIGNA
Ocorre durante a atividade sexual em ambos os sexos, podendo ocorrer antes ou
durante o orgasmo. Geralmente desaparece após minutos e pode recidivar. Costuma ser
auto-limitada, mas caso não seja, pode-se usar 1mg de ergot dado 1h antes do coito.
o CEFALÉIA DA “RESSACA”
É parte de uma síndrome maior, que inclui despertar precoce de uma noite de
superingestão alcoólica e é geralmente acompanhada de tremor fino de extremidades,
náusea, mente tediosa e incoordenação leve. A patogênese se relaciona a abuso de álcool,
desidratação e efeito tóxico de outras substâncias. A dor dura horas e tem início quando o
álcool é metabolizado e é agravada ao movimento.
o SÍNDROME DO RESTAURANTE CHINÊS
Cefaléia relacionada a glutamato monossódico.
o CEFALÉIA HIPERTENSIVA
Em pacientes com HAS severa; caracterizada por palpitação pela manhã e occipital;
responde ao tratamento da hipertensão.
o CEFALÉIA “TROVOADA”
Súbita, severa, explosiva, envolvendo a cabeça inteira e se resolve em horas.
Embora essas cefaléias ocasionalmente reflitam uma pequena hemorragia subaracnóide, a
maioria não tem significado clínico. ocorre em 30-60% dos pacientes antes da rotura de um
aneurisma intracraniano. Fazer TC e punção lombar para investigação.
o ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
No infarto isquêmico, a dor é ipsilateral à lesão cerebral. Lesões supratentoriais são
usualmente acompanhadas de dor na região anterior da cabeça, provavelmente pela
inervação da primeira divisão do nervo trigêmeo. Lesões no território infratentorial são
geralmente acompanhadas por cefaléia referida na região posterior da cabeça.
o CEFALÉIA DA ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES
Acomete os idosos de pode promover, pelo envolvimento da artéria oftálmica e seus
ramos ciliares posteriores, cegueira bilateral por neurite óptica isquêmica. O sintoma mais
comum da arterite temporal ou granulomatosa ou de células gigantes é a cefaléia, que pode
ser do tipo pulsátil ou pesada, intermitente ou contínua, atingindo mais frequentemente a
região temporal, com predomínio unilateral, podendo ser bilateral e difusa. A dor piora à
noite e com o frio. As artérias temporais têm seus pulsos diminuídos e muito sensíveis à
palpação, podendo apresentar nódulos endurecidos e dolorosos. Pode haver claudicação da
língua e da mandíbula. Há VHS e pCr  e a biópsia arterial mostra alterações inflamatórias
na adventícia e média. Tratamento com corticóides (prednisona 60-80mg/dia) para evitar
amaurose e rotura do arco aórtico.
o CEFALÉIA EM PACIENTES COM TUMOR CEREBRAL
Resulta habitualmente da tração dentro do crânio de estruturas sensíveis à dor, tais
como os grandes vasos, a dura máter e certos nervos cranianos. Em cerca de 20%, numa
fase inicial, a cefaléia é sentida no couro cabeludo sobreposto ao tumor; com o crescimento
tumoral, a dor se torna difusa. A cefaléia produzida por aumento da PIC é de grande
intensidade, é acompanhada de vômitos e edema de papila à fundoscopia. Costuma ser
resistente ao uso de analgésico comum.
o CEFALÉIA ANALGÉSICA
Pode ocorrer nos sofredores de cefaléia que fazem uso crônico de analgésicos.
ergotamina, narcóticos e analgésicos leves podem agravar a cefaléia tipo tensão e migrânea,
quando ingeridos diariamente. O tratamento deve ser o de retirada da droga e pode-se
empregar tricíclicos concomitantemente (amitriptilina) ou carbonato de lítio. Medidas para
evitá-la: 1) não usar analgésicos diariamente; 2) ergotamina e sumatriptano não devem ser
usados mais que 10 vezes/mês; 3) evitar analgésicos compostos; 4) não usar narcóticos.
o CEFALÉIA NA AIDS
Decorre de infecções oportunistas ou simplesmente pelo HIV; especula-se que nos
casos sem febre, infecções ou sinais meníngeos, a causa da dor seja alteração nas
concentrações de interferon  e outras cininas, levando secundariamente à baixa dos níveis
de serotonina, em resposta à infecção pelo HIV.
o NEURALGIA DO TRIGÊMEO
Em região malar, mandíbula, lábios e gengivas. Dor aguda breve, lancinante, em
agulhada; início repentino, deflagrado pelo toque, mastigação, fala, etc. Tratamento com
antidepressivos tricíclicos.
o CEFALÉIA POR PROBLEMAS OCULARES
Ocorre devido a contração da musculatura extra-ocular; é sobre os olhos podendo
irradiar-se para a região occipital; constante, contínua e surda Início gradual s sintomas
associados como fadiga ocular e conjuntivas hiperemiadas.
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AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
1) Pacientes com enxaqueca crônica clássica ou enxaqueca comum ou com cefaléia
crônica tipo tensão, raramente necessitam de exames complementares.
2) Cefaléias que iniciaram ou pioraram recentemente merecem atenção especial,
principalmente as com distribuição focal, pós-TCE ou que começou após os 30
anos; a RNM é mais sensível que a TCC.
3) EEG e RX de crânio são quase inúteis.
4) A punção lombar deve ser feita em qualquer cefaléia aguda que: a) é acompanhada
de febre ou b) é explosiva ou referida como a pior dor de cabeça já sentida
5) O estudo radioisotópico do cérebro não acrescenta nada à TC/RNM.