Cefaléias primárias

CEFALÉIAS PRIMÁRIAS
Marília Aoki Settanni
Victor Augusto Leite Giorgenon
4º ano de medicina
Ambulatório de Cefaléia
INTRODUÇÃO:
Cefaléia é todo processo doloroso referido no
segmento cefálico, podendo envolver tanto
estruturas faciais quanto cranianas.
 A “dor de cabeça” é o sintoma mais referido pelos
pacientes na prática clínica.
 Durante a vida, 90% das pessoas apresentarão
um episódio de cefaléia.
 Em geral, o sexo feminino é mais acometido,
variando a proporção de acordo com o tipo da
cefaléia.

BASES ANATÔMICAS:
Os mecanismos envolvidos no surgimento da dor
incluem basicamente:
1)
Deslocamento, tração, distensão, irritação ou
inflamação das estruturas sensíveis à dor
(estruturas faciais superficiais e profundas,
couro cabeludo, periósteo craniano, os vasos
sanguíneos extracranianos, os grandes vasos
intracranianos, a parte basal da dura-máter e
os nervos sensitivos.
2)
Vasodilatação

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ETIOLOGIA:
Primárias: não estão associadas a anomalias
estruturais, ou seja, a dor e suas manifestações
associadas constituem o distúrbio em si, sem
relação com doença orgânica.
 Secundárias: apresentam estreita associação
com doença orgânica, tanto no envolvimento do
processo fisiopatogênico da mesma, quanto em
seu aspecto temporal. Prevalecem por infecção
sistêmica, traumatismo craniano, hemorragia
subaracnóidea, HAS e tumor cerebral.

NA ANAMNESE
Primárias: geralmente o paciente refere
episódios que mantêm suas características, sem
comemorativos novos ao longo da evolução. Pode
referir conhecimento dos fatores desencadeantes
e crises entremeadas de grandes períodos de
acalmia (períodos sem dor, sintomas associados
ou crises completas).
NA ANAMNESE
Secundárias: estão sugeridas quando o paciente
apresentar fatores como:
 a “pior” cefaléia da vida
 exame neurológico anormal
 febre ou sinais sistêmicos inexplicados
 vômitos que precedem a cefaléia
 Dor induzida por alterações de decúbito ou tosse
 Dor que perturba o sono ou se inicia ao despertar
 Doença sistêmica conhecida
 Início após 55 anos de idade
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
A determinação etiológica relaciona-se
principalmente com a realização de uma boa
anamnese e exame físico adequado. Caso a
suspeita de cefaléia secundária não esteja
esclarecida, o médico pode solicitar exames como:
TC, RM, punção lombar, dentre outros.
TIPOS DE CEFALÉIA PRIMÁRIA E SEUS PRINCIPAIS
SUBTIPOS (*):
1. Enxaqueca ou Migrânea
1.1. enxaqueca sem aura ou comum
1.2. enxaqueca com aura ou clássica
2. Cefaléia tensional (CT)
2.1. CT episódica
2.2. CT crônica
3. Cefaléia em salvas (CS)
3.1. CS de periodicidade indeterminada
3.2. CS episódica
3.3. CS crônica
4. Miscelânea de cefaléias não associadas com outra lesões
estruturais (outras cefaléias primárias)
(*) segundo a Sociedade Internacional de Cefaléias (SIC)
ENXAQUECA
Trata-se de uma reação neurovascular anormal,
relacionada à herança genética multifatorial,
desencadeada por fatores ambientais (gatilhos)
 15 a 25% da população é afetada, com
prevalência do sexo feminino, na proporção de 3:1
 A enxaqueca sem aura representa 80% das
enxaquecas, enquanto a com aura, representa
entre 10 – 15%.
 Na grande maioria dos casos, a primeira
manifestação ocorre antes dos 20 anos de idade

FATORES DESENCADEANTES:








Problemas emocionais (ansiedade ou depressão)
Modificação do ciclo vigília-sono (excesso ou privação de
sono)
Ingestão de bebidas alcoólicas (particularmente de vinho
tinto)
Ingestão de determinados alimentos (chocolate, certos
queijos, defumados)
Jejum prolongado (estados hipoglicêmicos)
Exposição a odores fortes e penetrantes
Exposição a estímulos luminosos intensos e/ou
intermitentes.
Influências hormonais, como ciclo menstrual e
anticoncepcionais
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SIMPLIFICADOS, SEGUNDO
A SIC:

Crises repetidas de cefaléia que duram de 4 – 72 horas em
pacientes com exame físico normal, nenhuma outra causa
razoável para cefaléia e:
1- Pelo menos duas das seguintes manifestações:
- Dor unilateral
- Dor latejante
- Agravamento por movimento
2- Além de pelo menos uma das seguintes manifestações:
- Náuseas ou vômitos
-Fotofobia e fonofobia
-Intensidade moderada ou grave
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Enxaqueca sem aura ou comum: Apresenta
preferencialmente cefaléia de caráter pulsátil,
unilateral, de localização variável, predominando
temporal, frontal e occipital. A duração também é
variável, podendo atingir horas a dias, geralmente de
intensidade moderada a forte, incapacitando as
atividades diárias. São freqüentes sintomas associados
como foto e fonofobia, náuseas e vômitos durante a
crise, perda de apetite, sudorese e palidez. A dor piora
com as atividades físicas. Na crise, o paciente refere
buscar por repouso absoluto. Os episódios podem
ocorrer diariamente a algumas vezes por ano.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Enxaqueca com aura ou clássica: Apresenta
quadro semelhante ao da enxaqueca comum,
entretanto possui sintomas de aura que precedem
as crises álgicas.
 A aura precede a fase álgica de maneira
subseqüente. Pode durar até uma hora,
entretanto costuma durar de 5 a 20 minutos.

AURA
Traduzem-se como manifestações visuais,
sensitivas, motoras e/ou afásicas.
 A aura visual é a mais comum, respondendo por
mais da metade das manifestações de aura.
Prevalecem os escotomas dentre os sintomas
negativos (falta de visão em uma porção ou ponto
do campo visual) e nos positivos, moscas volantes,
espectros de fortificação e ilusões de flashes de
luz ou fosfenos. Alguns pacientes se queixam de
borramento visual.
 As manifestações sensitivas incluem parestesias,
geralmente unilaterais.

MIDAS - Migrane Disability Assessment Program
Questionário de Avaliação da Incapacidade por Enxaqueca
Instruções: por favor responda as seguintes questões sobre TODAS as dores de cabeça que
você tenha tido durante os últimos três meses. Escreva sua resposta no espaço ao lado de
cada questão. Escreva zero se você não teve aquela atividade durante os últimos três
meses.
1. Quantos dias de trabalho ou de escola você perdeu nos últimos três meses por causa de suas
dores de cabeça?
2. Em quantos dias dos últimos três meses você observou que seu rendimento no trabalho ou na
escola estava reduzido pela metade ou mais, devido às suas dores de cabeça? (Não inclua os
dias que você contou na questão 1, onde dia de trabalho ou de aula foi perdido).
3. Em quantos dias dos últimos três meses você não foi capaz de executar o trabalho de casa por
causa de suas dores de cabeça?
4. Em quantos dias dos últimos três meses seu rendimento no trabalho de casa foi reduzido pela
metade ou mais devido as suas dores de cabeça? (Não inclua os dias que você contou na
questão 3, onde você não pôde fazer o trabalho de casa).
5. Em quantos dias dos últimos três meses você perdeu atividades familiares, sociais ou de lazer
por causa das suas dores de cabeça?
A. Em quantos dias dos últimos três meses você teve dor de cabeça? (Se a dor durou mais que um
dia, conte cada um dos dias).
B . Em uma escala de 0 - 10, em média qual a intensidade da dor destas dores de cabeça? (0 =
nenhuma dor; 10 = dor máxima possível).
Escore: Grau I – Incapacidade mínima ou infreqüente: 0 a 5 ; Grau II - Incapacidade branda ou
infreqüente: 6 a 10; Grau III – Incapacidade moderada: 1 a 20; Grau IV – Incapacidade grave:
>20.
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
1)



Quando as crises são esparsas ou eventuais (2 ou
menos ao mês), deve-se optar apenas por tratar as
crises:
Analgésicos comuns, como aspirina, dipirona e
paracetamol, em doses habituais.
Antiinflamatórios não-esteróides (AINES), como
naproxeno 220 a 550mg 2x/dia, ibuprofeno 400mg 46x/dia, diclofenaco, ácido mefenâmico e cetoprofeno.
Agem rapidamente como analgésicos, diminuindo a
sensibilização de nociceptores periféricos.
Vasoconstritores são usados quando não há resposta
a analgésicos comuns, ainda que em associação com
os mesmos. São usados derivados do ergot
(agonistas serotoninérgicos), isometepteno,
triptanos e rizatriptano.
TRATAMENTO DA ENXAQUECA
2) Profilático, quando o indivíduo apresenta 2 ou mais crises fortes
por mês:
a) Primeiro grupo, para casos menos graves e poucas reações
adversas, são os anti-histamínicos e anti-serotonínicos.
b) Segundo grupo, para casos mais graves e necessidade de controle
médico periódico:
 Vasodilatadores betabloqueadores, como Propanolol 60 a
160mg/dia, com dose máxima de 240 mg/dia e Atenolol 50 a 200
mg/dia.
 Vasodilatadores antagonistas dos canais de cálcio, como
verapamil160 a 240 mg/dia e flunarizina 5 a 20 mg/dia. Não usar
nifedipina, pois pode causar cefaléia.
 Antidepressivos tricíclicos 25 a 75 mg/dia, como amitriptilina e
nortriptilina.
 Inibidores específicos da recaptação de serotonina, como
fluoxetina 20 a 80 mg/dia, sertralina e paroxetina.
 Agonistas gabaérgicos anticonvulsivantes, como ácido valpróico
500 a 2000 mg/dia e topiramato 100 a 400 mg/dia.
CEFALÉIA TENSIONAL (CT)
Também chamada de cefaléia psicogênica e
cefaléia da contração muscular, relaciona-se com
a contração prolongada dos músculos esqueléticos
do segmento cefálico e cervical.
 Geralmente as primeiras manifestações iniciamse a partir da terceira década de vida.
 É a cefaléia mais freqüente, encontrada em cerca
de 40% da população.
 A incidência é a mesma para ambos os sexos.

FATORES DESENCADEANTES
É a cefaléia geralmente relacionada a períodos
estressantes, de tensão prolongada e exercícios
físicos intensos e extenuantes.
 São freqüentes as cefaléias de “fim de
expediente”, esforços visuais contínuos, longas
viagens e após briga familiar ou conjugal.

CLASSIFICAÇÃO, SEGUNDO A SIC:
Divide-se em:
 Episódica: Ocorre em menos de 15 dias por mês e
é facilmente atrelada a um fator desencadeante
conhecido ou percebido.
 Crônica: Ocorre em mais de 15 dias por mês por
mais de 6 meses, entremeadas por períodos de
acalmia, mas sem desaparecimento completo da
dor. Além disso, o fator desencadeante nem
sempre é evidente, sendo muitas vezes
decorrentes de um quadro depressivo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A dor geralmente é caracterizada como “peso” ou
“aperto”, holocraniana, variáveis em freqüência,
duração e intensidade, na maioria da vezes fraca
e moderada. As localizações mais comuns são
occipital, suboccipital, frontal, temporal, e
periorbitária. Não associam-se a vômitos ou
náuseas, e podem apresentar, somado à dor, ou
fotofobia ou fonofobia, não em conjunto. Na CT de
intensidade alta, exercícios físicos e movimentos
da cabeça podem piorar a dor. Raramente as
crises impossibilitam a realização das atividades
diárias.
TRATAMENTO DA CT
Revela condutas muito diferentes em relação ao
aspecto episódico ou crônico.
1)

CT episódicas: muitos pacientes convivem com
sua dor, na maioria das vezes não chegando a
procurar assistência médica e praticando
automedicação.
Analgésicos comuns são eficazes no tratamento
da dor, como aspirina, dipirona e paracetamol,
em doses habituais.
TRATAMENTO DA CT
2)


CT crônicas: O tratamento com analgésicos comuns não
resolvem a dor, gerando excesso de seu emprego e
automedicação compulsiva.
Os antidepressivos , preferencialmente os tricíclicos, como
a amitriptilina 50 a 100 mg/dia, beneficiam mais da
metade dos pacientes.
Os Inibidores específicos da recaptação de serotonina
(IERS), como fluoxetina, paroxetina e sertralina também
são indicados, principalmente em casos de contraindicação de tricíclicos.
Cabe observar que, em muitos casos, o tratamento nãomedicamentoso de acompanhamento psicológico é
indicado.
CEFALÉIA EM SALVAS (CS)
Relaciona-se com períodos de dor intensa e
contínua, atribuídos a disfunções autonômicas.
 Possui sinonímia de “cefaléia histamínica”.
 É de menor aparecimento na prática clínica.
 Geralmente manifesta-se entre 20 e 30 anos de
idade.
 A prevalência é no sexo masculino, na proporção
6:1.

CLASSIFICAÇÃO, SEGUNDO SIC:
CS episódica: os surtos de salvas ocorrem dentro
do período de 7 dias a 1 ano, separados por
intervalos de acalmia de 14 dias ou mais.
 CS crônica: os surtos de salvas ocorrem por mais
de um ano sem remissão, ou com intervalos de
remissão menores que 14 dias. Além disso, podem
evoluir para a ausência de períodos de acalmia,
mas tal condição é rara.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

São cefaléias intensas, unilaterais e sempre do mesmo
lado, referidas no fundo do olho e de caráter latejante,
associadas a congestão conjuntival, nasal e
lacrimejamento ipsilateral a dor, com início agudo e
duração da fase álgica entre 15 minutos e 2 horas,
tendendo a desaparecer abruptamente. Os episódios
de cefaléia podem ocorrer de 1 a 8 vezes por dia, em
surtos denominados “salvas” ou “cachos”, contínuos
por 3 a 8 semanas. Intervalos entre os surtos revelam
grandes períodos de acalmia, normalmente
caracterizando 1 a 2 surtos por ano. Os pacientes
costumam referir que nada parece aliviar a crise, e
mostram-se extremamente inquietos e nervosos com a
condição.
TRATAMENTO DA CS
A CS é de difícil tratamento:
1- Nas crises álgicas:



Preconiza-se a inalação de oxigênio puro (7L/min) por
máscara, durante 15 minutos, sendo referido como eficaz
em metade dos casos.
Vasoconstritores derivados do ergot, injetáveis, são
indicados, mas apresentam eficácia controversa.
Os medicamentos sintomáticos tidos como mais eficazes
durante as crises são os vasoconstritores triptanos
(agonistas dos receptores HT1b), principalmente o
sumatriptano injetável , por via subcutânea na dose de 6
mg, ou spray nasal 20 mg. O rizatriptano também é
indicado por possuir efeito mais rápido.
TRATAMENTO DA CS
2- Para interrupção dos surtos:



São usados vasodilatadores derivados do ergot, como
a metsergida 3 a 12 mg/dia e bloqueadores dos canais
de cálcio, como o verapamil 160 a 960 mg/dia.
Glicocorticóides, como predinizona 1mg/kg até 60 mg
por dia, reduzindo gradualmente durante 21 dias.
Agonistas gabaérgicos anticonvulsivantes, como o
ácido valpróico ou topiramato 100 a 400 mg/dia.
Cabe ressaltar que os surtos vão se tornando
resistentes aos tratamentos conforme o tempo passa e
as doses medicamentosas aumentam.
REFERÊNCIAS
1. Clínica médica: doença dos olhos, doenças dos
ouvidos, nariz e garganta, neurologia,
transtornos mentais – Barueri, São Paulo: Manole,
2009.
2. Harrison Medicina Interna – 17ª ed. – Rio de
Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil,
2008.
3. NITRINI, Ricardo; A neurologia que todo médico
deve saber - 2ª ed. - São Paulo: Editora Atheneu,
2008.
4. SANVITO W. L. & MONZILLO P. H. . Cefaléias
primárias: aspectos cínicos e terapêuticos. Medicina,
Ribeirão Preto, 30: 437-448, out./dez. 1997.