63 1 INTRODUÇÃO Diversos tipos de agressão ao fígado

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HEPATITE B e GESTAÇÃO: PERCEPÇÃO, PREVENÇÃO e TRATAMENTO
Diane Kelly Lacerda
Mauro Afonso da Silva
Daiane Knecht
Damiane Santos Cerqueira
Jeovania Oliveira
Lazia Fernandes Vasconcelos
Lusia Brasilina de Miranda
RESUMO
A Hepatite B é causada por um vírus, que pode provocar uma inflamação no fígado onde existe uma possibilidade de
ser transmitido para o bebê durante o parto. Podendo também ocorrer de um parto prematuro caso a mulher venha a
desenvolver uma infecção aguda de hepatite B na gestação ou ainda se ela for hospedeira do vírus. A hepatite B
constitui grave problema de saúde pública. Estima-se que 350 milhões de pessoas, ou seja, 5% da população mundial
sejam portadores dessa virose. Uma conseqüência da hepatite na gravidez é a prematuridade e baixo peso
independente da infecção do bebê. A história e resultados de exames sorológicos da gestante são de importância para
a investigação da doença no recém-nascido que é assintomático na maioria dos casos. Percebe-se que a detecção
precoce na gravidez, os cuidados no parto, as medidas de profilaxia adotadas bem como a importância do
acompanhamento contínuo de um médico durante a gestação, possibilitando diagnostico precoce e a realização de
uma série de procedimentos para que a transmissão da mãe para o filho não ocorra. No presente artigo é feita uma
revisão sucinta da hepatite B e gestação, cujo objetivo é alertar para a prevenção, as vias de transmissão, os sintomas
e os métodos de diagnósticos da hepatite B (HVB) na gestação, bem como as possíveis complicações que
eventualmente acontecem no perinatal, durante o parto e pós-parto, assim como sua epidemiologia e das estratégias
preferenciais para a prevenção dessa doença.
PALAVRAS-CHAVES: Hepatite B; Gravidez; Fatores de risco; Epidemiologia.
ABSTRACT
Hepatitis B is caused by a virus that can cause an inflammation of the liver where there is a possibility of being
transmitted to the baby during delivery. It can also occur from a premature birth if the woman will develop an acute
infection of hepatitis B during pregnancy or if she is host of the virus. Hepatitis B is a serious public health problem.
It is estimated that 350 million people, or 5% of world population are infected by this virus. One consequence of
hepatitis in pregnancy is premature birth and low birth weight independent of infection to the baby. The history and
results of serological tests of pregnant women are of importance for the investigation of disease in the newborn is
asymptomatic in most cases. The objective of this work is to alert for the prevention, transmission routes that may
present risks as well as symptoms and diagnostic methods of hepatitis B virus (HBV) during pregnancy. It is felt that
early detection of pregnancy, care during labor, prophylactic measures adopted and the importance of continuous
monitoring of a doctor during pregnancy, enabling early diagnosis and the realization of a series of procedures for the
transmission from mother for the child does not occur. In this paper a brief review of hepatitis B, pregnancy warning
of possible complications that may occur in the perinatal, childbirth and postpartum, as well as its epidemiology and
the preferred strategies for the prevention of this disease.
KEYWORDS: Hepatitis B, pregnancy, risk factors, epidemiology.
1 INTRODUÇÃO
Diversos tipos de agressão ao fígado podem
lesionar as células hepáticas. Entre essas agressões está
a Hepatite, que é a inflamação do fígado e dos
hepatócitos, sendo responsáveis pelas manifestações
clinicas e laboratoriais. No Brasil e em muitos países
ocidentais, as hepatites virais representam um grande
problema de saúde pública.
A transmissão do vírus B se faz através de
solução de continuidade (pele e mucosas); relações
sexuais; exposição percutânea (parenteral) a agulhas ou
outros instrumentos contaminados; transfusão de
sangue e hemoderivados; uso de drogas intravenosas;
procedimentos odonto-médico-cirúrgicos, quando não
respeitadas às regras de biossegurança; transmissão
vertical e contatos domiciliares.
On-line http://revista.univar.edu.br/
ISSN 1984-431X
A descoberta de hepatite durante a gravidez
pode interferir o seu tratamento, deve verificar-se
ocorreu à cura espontânea ou se a doença não evoluiu
para o estágio crônico. Os riscos para o feto são, em
geral, limitados, pois a maioria dos vírus da hepatite
não ultrapassa a barreira placentária, visto que o risco
para o bebê acontece durante o parto, então os devidos
cuidados devem ser tomados nessa hora.
A transmissão da hepatite B durante o parto e
plenamente evitável, desde que a mãe siga orientações
específicas, é essencial que o exame de hepatite seja
pedido a todas as gestantes no pré-natal e em casos de
confirmação da presença do vírus, a gestante deve ser
acompanhada de perto por um hepatologista. Quando a
mãe é portadora do vírus da hepatite B, a criança é
vacinada ao nascer, podendo depois ser alimentada
com leite materno.
Interdisciplinar: Revista Eletrônica da Univar (2011) nº.6 p. 63 - 69
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Para evitar a contaminação, é importante que o
exame de hepatite seja pedido a todas as gestantes. No
pré-natal gestantes portadoras do vírus da hepatite B
devem ser seguidas em ambulatório de pré-natal de alto
risco, sendo submetidas a dosagens de enzimas
hepáticas preferencialmente a cada trimestre.
Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), existem no mundo mais de 350 milhões de
portadores crônicos do vírus da hepatite B(VHB) e
ocorrem mais de 1 milhão de mortes Por ano causadas
pela progressão da doença para cirrose e carcinoma
hepatocelular.No Brasil, o Ministério de Saúde estima
que pelo menos 15% da população já entraram em
contato com o vírus da hepatite B e que 1% da
população apresenta doença crônica relacionada a este
vírus.
1.1 Manifestações
obstétricas
Clínicas,
epidemiológicas
e
A hepatite B é uma doença infecciosa, causada
pelo vírus hepatotrópico, DNA, pertencente à família
Hepadnavíridae que tem predileção por infectar os
hepatócitos, ou seja, as células do fígado. Essas células
podem ser agredidas pelo VHB diretamente, ou pelas
células do sistema de defesa que, empenhadas em
combater a infecção, acabam causando um processo
inflamatório crônico.
A infecção pelo vírus B atinge cerca de dois
bilhões de pessoas em todo o mundo pelo
reconhecimento
de
marcadores
sorológicos,
correspondendo a cerca de 350 milhões de portadores,
dois terços delas em países orientais. Tanto na America
Latina como na Europa existem focos regionais com
altas prevalências. No
Brasil, isto ocorre
especificamente na região Amazônica, mas também em
áreas do Espírito Santo e no Sudeste de Santa Catarina.
Existem na hepatite pelo vírus B oito tipos de
genótipos, de A a H, considerada a divergência entre
grupos igual ou maior que 8% na seqüência
nucleotídica completa. No Brasil, os genótipos
encontrados foram A, B, C, D e F na freqüência de
49,5%, 2,9%, 13,6%, 24,3% e 9,7% respectivamente.
Alguns estudos sugerem que o genótipo possa estar
associado com a progressão da forma aguda para a
forma crônica. Os diferentes genótipos do vírus da
hepatite B têm sido relacionados com maior ou menor
resposta da hepatite crônica ao tratamento com uso de
interferon convencional em diversos estudos
internacionais. (Sociedade Brasileira de Hepatologia,
Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade
Brasileira de Clínica Médica).
O primeiro vírus identificado foi o da hepatite
B, seguido pelo vírus da hepatite A. No final dos anos
80, foi identificado e classificado o vírus da hepatite
C(VHC), o vírus da hepatite D(VHD), posteriormente,
o vírus da hepatite E (VHE) e G(VHG) e mais
recentemente, o vírus TT.
O vírus da hepatite B está classificado na
família HepaDNAm. Devido à sua alta especificidade,
o VHB infecta o homem, que constitui o reservatório
natural. O risco de desenvolver doença aguda ictérica
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ISSN 1984-431X
aumenta com a idade do paciente, inversamente à
possibilidade de cronificação.
A especificidade do vírus baseia-se em duas
propriedades: há receptores vírus específicos que estão
localizados na membrana do hepatócito que facilitam a
entrada do vírus na célula e fatores de transcrição que
são encontrados somente nos hepatócitos, o que reforça
a síntese do RNA viral, após a entrada do vírus na
célula. Estudos sugerem que o VHB é diretamente
citopático e que a lesão hepática se origina da resposta
imunológica do hospedeiro aos hepatócitos infectados
pelo vírus.
Quando os recém-nascidos entram em contato
com o vírus B há 90% de chance de se tornarem
cronicamente infectados; quando a infecção ocorre aos
cinco anos, a possibilidade cai para 30-50% sendo a
taxa reduzida para 5-10% se a infecção-ocorre em
adultos. A infecção pelo vírus B é considerada alta
onde a prevalência do AgHBs+ é superior a 7% ou a
população evidencia infecção prévia (Anti-HBc IgG+)
em taxa superior a 60%.São considerados de
endemicidade intermediária aqueles locais onde a
prevalência de infecção se situa entre 20 e 60%(AntiHBc IgG+) e o AgHBs + entre 2 e 7%.As áreas com
AgHBs+ <2.0% são definidas como de baixa
prevalência,
sendo
pouco
freqüente,
nessa
circunstancia, a infecção neonatal.
A infecção pelo vírus B é considerada alta, na
qual a prevalência do antígeno de superfície (HBsAg)
na população é superior a 7% ou evidencia-se infecção
prévia(anti-HBc positivos) em taxa superior a 60%,
destacando-se Sudeste Asiático, China, Filipinas,
África, Bacia Amazônica e Oriente Médio.São
considerados de endemicidade intermediaria aqueles
locais onde a prevalência de infecção se situa entre 20 e
60%(anti-HBc positivos) e o HBsAg entre 2 e 7%.As
áreas com positividade para HBsAg menor que 2%,
abrangendo America do Norte, Europa Ocidental,
Austrália e Sul da America latina, são definidas como
de baixa prevalência, sendo menos freqüente, nessa
circunstancia, a infecção neonatal.
A infecção pelo vírus da hepatite B(VHB) é a
principal causa de doença hepática crônica. Até o
momento não existe nenhum tratamento eficaz para a
doença aguda que, apesar de raramente levar ao óbito
(0,05%), pode cronificar, mesmo nos indivíduos que
desenvolvem doença anictérica. A infecção causada
pelos vírus das hepatites lesam o fígado acarretando o
aparecimento clássico de sintomas ictéricos e a
liberação de enzimas hepáticas. Os vírus são
transmitidos facilmente, uma vez que os indivíduos
infectados podem tornar-se transmissores mesmo antes
de desenvolverem a sintomatologia.
A infecção aguda pelo VHB pode ter uma
apresentação variável desde uma hepatite subclínica, a
uma hepatite anictérica, hepatite ictérica e hepatite
fulminante. Na fase aguda geralmente apresentam
sinais e sintomas clínicos inespecíficos, tais como
síndrome gripal, astenia, anorexia, náuseas, vômitos,
mialgia, artralgias e dor abdominal. Por outro lado, a
fase crônica pode ser traduzida por um estado de
portador assintomático, hepatite crônica, cirrose ou
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carcinoma hepatocelular. Até mesmo os sinais de
doença hepática crônica, incluindo eritema palmar,
esplenomegalia e telangiectasias aracneiformes,
também são comuns durante o estado de
hiperestrogenia fisiológica da própria gravidez. Por
conta disso, muitas gestantes com VHB assintomáticas
são identificadas de forma indireta, a partir de um
achado de aminotransferases elevadas. Estas, por sua
vez, nem sempre estarão alteradas, principalmente nos
casos de mães portadoras crônicas assintomáticas, que
são a maioria das grávidas portadores do VHB (Lee,
1992 APUD Ernesto Antônio Figueiró-Filho).
O VHB pode causar doença hepática aguda e
crônica. Após um período de incubação de cerca de 45
a 180 dias, os indivíduos infectados desenvolvem
quadro de hepatite aguda, na maioria das vezes
subclínica e anictérica. Apenas 20% evoluem com
icterícia e em cerca de 0,2% dos pacientes , a doença
assume caráter fulminante com alta letalidade. Do
ponto de vista clinico, a associação de hepatite viral
aguda e gravidez são pouco freqüentes, porém esta
infecção é a causa mais comum de icterícia na
gestação.
Classicamente, admite-se que a infecção
aguda pelo VHB evolui para a cura em 90% a 95% dos
casos, e para o estado de portador crônico nos restantes
5% a 10%. Metades desses portadores não apresentam
doença hepática (portadores sãos), mas a outra metade
mostra sinais de atividade inflamatória no fígado, de
variada intensidade, por muitos anos, podendo
desenvolver cirrose hepática e/ou hepatocarcinoma nas
fases mais tardias da enfermidade. (Di Marco V,
APUD Marcelo Simão Ferreira). Nos recém-nascido de
mães portadoras do VHB, a cronicidade da infecção é a
regra e cerca de 100% das crianças persistem com
marcadores sorológicos de infecção ativa pelo VHB,
durantes varias décadas da vida. Os principais
mecanismos envolvidos na transmissão do HBV estão
relacionados á exposição percutâneas ao sangue e seus
derivados, transmissão Peri-natal (vertical) e
transmissão sexual. (Hyams KC. APUD Malgarino
Roncato). Outros mecanismos de transmissão seriam a
transmissão intrafamiliar, que ainda não esta bem
definida e em ambiente fechado onde ocorram
respingos, nas paredes, de sangue contaminado pelo
VHB, como exemplo em unidades de hemodiálise.
(Hadler SC.Hepatitis B APUD Malgarino Roncato).
O sangue e os outros líquidos orgânicos de
uma pessoa portadora do VHB já podem ser infectantes
duas a três semanas antes de aparecerem os primeiros
sinais da doença, e se mantêm assim durante a fase
aguda. Atenção especial deve ser dada aos portadores
crônicos que podem permanecer infectantes por toda a
vida. Em geral, quando a hepatite B é adquirida no
período perinatal, há enorme possibilidade de
cronificação, decorrente da tolerância imunológica
própria dessa fase da vida. Casos de hepatite
fulminante,no entanto, foram descritos em gestantes,
quando ao mesmo tempo há passagem de Anti-HBe da
mãe para os filhos. Há, nesses casos, uma resposta
imunológica exacerbada e, quando ocorre o
desaparecimento dos anticorpos maternos, as células
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citotóxicas, sensibilizadas ao AgHBC e ao AgHBe,
poderão destruir, de maneira fulminante, os hepatócitos
infectados.
A descoberta de hepatite durante a gravidez
implica, tal como nos restantes casos, o seu tratamento.
Deve verificar-se se ocorreu à cura espontânea e se a
doença não evoluiu para o estagio crônico. Os riscos
para o feto são em geral, limitados, pois a maioria dos
vírus da hepatite não atravessa a barreira placentária,
enão existem riscos de malformações nem de parto
prematuro. (Roche Hepatites). As infecções
transmitidas de mãe para filho durante a gestação
trabalho de parto, nascimento, em alguns casos pelo
leite materno são responsáveis pelo aumento da
morbimortalidade do binômio mãe-filho, configurandose como um problema de saúde publica. A palavra
prevenção significa o ato ou efeito de prevenir,
precaução, cautela, disposição previa. A palavra chave
nos serviços de saúde publica nestas duas ultimas
décadas tem sido, sem duvida, prevenção, e a mulher
grávida é, neste contexto, um sujeito fundamental no
processo, pois o pré e pós-natal são os momentos mais
propícios para desencadear ações preventivas. A
prevalência de hepatite B em gestantes varia de acordo
com a endemicidade da infecção na região geográfica e
população estudada. Particularmente no Brasil, há
poucos estudos de rastreamento de hepatite B em
gestantes, já que os marcadores sorológicos para
hepatite B não fazem parte dos exames de rotina do
pré-natal em serviços públicos. (Luiz Cláudio Arraes et
al). Merece importante destaque a transmissão vertical
que, em termos mundiais, representa a principal via de
disseminação do VHB nas regiões de altas
prevalências. Além disso, os neonatos, quando
infectados, têm alto risco de desenvolver formas
crônicas (90% dos casos), devido à imaturidade do seu
sistema imunológico. A transmissão vertical ocorre
predominantemente durante o parto, por meio de
contato com sangue, liquido amniótico ou secreções
maternas, sendo rara a transmissão via transplacentária,
leite materno ou após o nascimento. Os riscos de
transmissão vertical aumentam quando se tem alta
carga viral materna, altos títulos de marcadores como o
antígeno de superfície (HBsAg) e a presença do
antígeno “e” (HBe Ag), marcador de replicação viral.
Além disso, o risco de infecção do concepto após uma
hepatite B aguda, autolimitada, ocorrida na gravidez,
depende do período gestacional em que a infecção
ocorreu. É maior o risco se a mãe se infectar no terceiro
trimestre. Neste caso, 80 a 90% dos neonatos serão
HBsAg positivos, em comparação com 10% de
positivos se ocorrer no primeiro trimestre.Esta
cronificação precoce leva a risco de aproximadamente
25% de evolução para cirrose ou hepatocarcinoma. É
importante ressaltar que os recém-nascidos que
adquirem hepatite B não respondem tão bem quanto os
adultos, devido à imaturidade imunológica, e 90%
deles evoluem para o estado de portadores crônicos,
assim se tornando capazes de infectar outras pessoas.
As manifestações clínicas e o prognostico da
infecção pelo VHB dependem da idade de aquisição da
infecção, do nível de replicação do vírus e do estado
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imune do hospedeiro. A infecção perinatal ou na
infância é geralmente assintomática, mas tem um alto
risco de cronicidade. Assim, 30% das crianças
infectadas com idades entre 1 e 5 anos e cerca de 90%
das crianças com infecção perinatal desenvolvem
infecção crônica.Por outro lado, a infecção adquirida
na vida adulta está geralmente associada com hepatites
sintomática,
porém
com
baixo
risco
de
cronicidade(menos
de
5%
dos
adultos
imunocompetentes) (Lee,1997 APUD Ernesto Antônio
Figueiró –Filho).
Todas as gestantes devem ser avaliadas no
exame pré-natal (3º trimestre) em relação aos
marcadores do vírus B. Em 407 gestantes avaliadas nos
anos 1998-1999, no Hospital de Porto Alegre, a
prevalência do AgHBs foi baixa, de 0,73%(dados não
publicados). A vigilância da infecção perinatal deve
incluir, além da identificação das mães infectadas com
o VHB, os testes pós-vacinação dos lactentes nascidos
de mães com AgHBs positivo. Estes testes, realizados
nos lactentes após a vacina contra hepatite B, têm
também a finalidade de identificar aqueles nãorespondedores e que requerem re-vacinação. Ha muitos
anos se questiona se o aleitamento materno tem um
papel importante na transmissão da hepatite B.
Marcadores virais como o AgHBs, e mesmo partículas
de DNA-VHB, já foram isolados em amostras de leite
materno e de colostro.Por outro lado ,a freqüência
reduzida da identificação do agente viral nestas
circunstancias tem um significado relativo.Ha situações
que estão relacionadas à amamentação, como as
fissuras nos mamilos, sangramento e exsudato de
lesões nas mamas que podem facilmente expor o recém
nascido do VHB.(Cristina Targa Ferreira et al).
O aleitamento materno tem sido cogitado
como forma de transmissão do VHB, contudo, estudos
recentes têm demonstrado não haver riscos
significativos de transmissão através do aleitamento,
sobretudo, se realizadas as profilaxias ativa e passiva.
A Academia Americana de Pediatria também não
contra-indica a amamentação de crianças cujas mães
são portadoras do VHB. Apesar de não comprovada,
existe a possibilidade teórica da transmissão do VHB
pelo leite materno. Como em qualquer situação,
recomenda-se pesar os riscos e benefícios da contraindicação ao aleitamento materno. (Daleth Rodrigues et
al).
1.2 Medidas de Prevenção e Diagnóstico
As medidas de prevenção da transmissão
vertical no período perinatal são altamente eficazes e
adquirem extrema importância, sobretudo, porque não
existe tratamento eficaz para a hepatite B aguda ou
crônica, e os índices de cronicidade são tão maiores
quanto mais cedo é adquirida a infecção. Assim, dentre
os infectados, aproximadamente 90% dos recém-natos,
30% das crianças abaixo de 5 anos e 5% dos infectados
acima
dessa
idade,
evoluirão
para
cronicidade.(Edmunds et al.,1993).
Gestantes portadoras do vírus da hepatite B
devem ser seguidas em ambulatório de pré-natal de alto
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risco, sendo submetidas a dosagens de enzimas
hepáticas preferencialmente a cada trimestre. A
realização da biópsia hepática e o tratamento com
antivirais são contra indicados, e recomenda-se a
realização da profilaxia da transmissão vertical no
recém-nato até 12 h pós-parto, administrando a vacina
e a IGHAHB. Tais ações contribuem para a redução da
morbimortalidade em adultos jovens infectados devido
à exposição intra-uterina ao VHB.
As atuais medidas de prevenção da
transmissão vertical do VHB envolvem estratégias de
imunização ativa e passiva, sendo a utilização desses
métodos dependente, sobretudo, do status sorológico
materno. Entretanto, uma triagem sorológica materna
universal parece ser custo-eficaz apenas quando o
estado de portador na comunidade exceda a, 06%.
Recém-nascidos de mães portadoras do AgHBs
geralmente adquirem a infecção no parto,
especialmente quando a mãe é portadora também do
AgHBe; as crianças que escapam da infecção Peri
natal, mas convivem com portadores crônicos, também
são considerados de alto risco para aquisição do VHB,
embora as vias de transmissão freqüentemente não
sejam idênticas.
O diagnostico de qualquer das formas clinicas
de hepatite B realiza-se através de técnicas sorológicas.
Tais técnicas revelam-se fundamentais não apenas para
o diagnostico, mas também se mostram muito úteis no
seguimento da infecção viral, na avaliação do estado
clinico do paciente e na monitorização da terapêutica
especifica. As importantes descobertas realizadas nas
áreas da virologia e da biologia molecular desses vírus,
nos últimos anos, foram progressivamente sendo
incorporados à rotina diária dos laboratórios de
patologia clinica, permitindo aos médicos acesso às
modernas técnicas capazes de avaliar a carga viral
presente no individuo, o índice de replicação do agente
infeccioso e da eficácia de novas medicações utilizadas
no tratamento dessa virose.
De maneira geral, o diagnostico definitivo da
hepatite B durante a gestação, em qualquer uma de suas
formas clínicas, realiza-se através de técnicas
sorológicas. Tais técnicas revelam-se fundamentais não
apenas para o diagnostico, mas também se mostram
muito úteis no seguimento da infecção viral, na
avaliação do estado clínico da paciente e na
monitorização da terapêutica tanto da mãe quanto do
concepto. Porém no Brasil, conforme já mencionado,
tal investigação ainda não faz parte do pré-natal de
rotina nos serviços públicos, embora normatização
recente indique o uso associado da imunoglobulina
com a vacina em neonatos de mães HBsAg
positivas.Nos Estados Unidos da America, o Centro de
Controle de Doenças(CDC) e o Colégio Americano de
Ginecologistas e Obstetras(ACOG) recomendam o
rastreamento sorológico para hepatite B de todas as
gestantes, independente dos fatores de risco. Esta
medida permite aos recém-nascidos de mães positivas
receberem imunoglobulina anti-hepatite B associada à
vacina, o que reduz significativamente a transmissão
vertical. Se tal procedimento for realizado nas
primeiras doze horas de nascimento, reduz-se em mais
Interdisciplinar: Revista Eletrônica da Univar (2011) nº.6 p. 63 - 69
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de 90% a transmissão vertical. Além disto, o
rastreamento pré-natal de gestantes permite realizar
imunização ativa (vacina) ou passiva (imunoglobulina)
em mulheres suscetíveis, já que a vacina não é contraindicada na gravidez. (Luiz Cláudio Arraes et al).
A demora em se fazer o diagnostico, associada
à falta de informações corretas sobre a melhor conduta
a ser tomada nas diferentes fases da doença, possibilita
a continuidade de sua disseminação, particularmente
entre jovens e adultos susceptíveis. Além da aquisição
por via (contaminação) sanguínea, a atividade sexual
sem preservativo vem se caracterizando como uma
forma freqüente de disseminação da doença, sendo
necessárias campanhas de informação e vacinação em
massa. O impacto da hepatite B vem diminuindo com
medidas profiláticas e uso da vacina, mas formas
crônicas continuam sendo diagnosticadas, com
evolução para cirrose e necessidade de transplante do
fígado. Além da insuficiência hepática, o surgimento
do carcinoma hepatocelular e outra evolução possível,
exigindo vigilância constante e cuidados imediatos. A
estratégia atual de tratamento, baseado no
entendimento da interação vírus-hospedeiro, é de
supressão máxima da replicação viral, ou estimulação
da resposta de células T, visando ao controle imune da
replicação e remissão da lesão histológica do fígado.
(Sociedade Brasileira de Hepatologia).
A vacinação para prevenir a hepatite B
confere proteção efetiva. Antígenos do vírus da
hepatite B, correspondendo á camada superficial do
vírus em partículas infectantes, são administrados para
estimular o sistema imune a produzir anticorpos
protetores que impedem a instalação da infecção. O
tratamento da infecção pelo VHB pode ser feito com
interferon, melhorando o estado do paciente com
infecção crônica.
O Ministério da Saúde do Brasil recomenda
atualmente apenas a administração sistemática e
universal da vacina nas primeiras 12 horas após o
parto, sendo reservado o uso da IGHAHB apenas para
recém-natos com peso e idade ao nascimento, iguais ou
inferiores a 2.000g e 34 semanas, respectivamente.
(FUNASA, 2001). Apesar da excelente eficácia da
administração simultânea da vacina e da IGHAHB para
recém natos de mães portadoras do HBsAg, sabe-se
que 5 a 10% das crianças tratadas serão infectadas e se
tornarão portadoras crônicas do VHB(Mitsuda et
al.,1989).
A vacina contra hepatite B é extremamente
eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes), não apresenta toxicidade e
produzem raros e pouco significativos efeitos
colaterais. As doses recomendadas variam conforme o
fabricante do produto. É feita IM (não pode ser feita
nos glúteos) e, seguindo o esquema clássico, com
intervalos entre as doses de zero, 1 e 6 meses .Há
outros esquemas de vacinação mais rápidos para certas
circunstancias. A gravidez e a lactação não são contraindicações para o uso da vacina. A administração da
serie completa das doses da vacina é o objetivo de
todos os esquemas de imunização, mas níveis
protetores de anticorpos se desenvolvem após uma
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dose da vacina em 30% a 50% de adultos saudáveis, e
em 75% após duas doses. Inúmeros estudos, nacionais
e internacionais, já mostraram que a vacina contra o
VHB apresenta bons resultados também para a
proteção de grupos de risco: homossexuais promíscuos,
hemodialisados, pacientes imunodeprimidos, usuários
de drogas etc.
Os esquemas recomendados para prevenção
da infecção perinatal diferem de acordo com o estado
sorológico da mãe; portanto, recomenda-se a realização
de exames sorológicos em todas as gestantes, para
identificar as mães AgHBs+.Tais exames devem ser
realizados logo no início do pré –natal e, se negativos,
devem ser repetidos ao final da gestação quando a
gestante pertence a grupos de alto risco para hepatite B.
As vacinas contra hepatite B devem ser
administradas em 3 ou 4 doses,por via
intramuscular(IM), no músculo anterolateral da coxa
em recém-nascido (RN) e lactentes, ou no deltóide, em
crianças maiores e adultos. A imunização de recémnascidos com a vacina associada á imunoglobulina
específica é capaz de prevenir a infecção em 95% dos
bebês de mães portadoras do antígeno HBs
(AgHBs+).A administração da vacina isolada é menos
eficaz, prevenindo 70 a 95% das infecções no período
neonatal.
Os recém-nascidos prematuros com peso e
idade iguais ou inferiores a 2.000g e 34 semanas,
respectivamente, devem receber condutas diferenciadas
de imunoprofilaxia que englobam um esquema
contendo 4 doses da vacina aplicadas ao nascimento,
1º, 2° e 6° meses de vida. Apesar da excelente eficácia
da administração simultânea da vacina e da
imunoglobulina especifica anti-hepatite B (HBIG) para
recém-nascidos de mães portadoras do HBsAg, sabe –
se que 5 a 10% das crianças tratadas apresentam antigenemia transitória ou tornam-se portadoras crônicas
do VHB. Algumas crianças que não se contaminam no
parto podem adquirir posteriormente o VHB através do
contato intimo com a mãe ou outros familiares
portadores do AgHBs. O aleitamento materno tem sido
cogitado como uma das formas de transmissão do
VHB, embora esta via de contaminação nunca tenha
sido comprovada.
Embora não existam estudos relacionados aos
efeitos adversos da vacinação no período gestacional, a
probabilidade da ocorrência dos mesmos é eremota,
uma vez que a vacina não contem partículas
infectantes. Assim, a gestação não deve ser considerada
como uma contra indicação à imunização em mulheres
que estão em situações de alto risco para a aquisição do
vírus da hepatite B, visto que os benefícios da
vacinação excedem em muito os riscos da mesma.
Os diversos antivirais orais estão indicados no
tratamento da hepatite B HBeAg negativo por tempo
indefinido, podendo ser suspensos somente após
soroconversão para anti-HBs.Quando do tratamento
com antivirais orais, seu uso deve ser monitorado em
termos de função hepática a cada 12 semanas, e
quantificação do HBV-DNA a cada 12 ou 24
semanas.A biopsia hepática pode ter papel importante
em excluir outras causas de doença hepática quando a
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ALT está elevada em casos HBeAg negativos, mas não
é considerada obrigatória.
Além
dos
aspectos
relacionados
à
epidemiologia, a heterogeneidade de genótipos do
HBV parece estar relacionada com diferenças na
evolução clinica das infecções por HBV e na resposta
ao tratamento. A diferença de prognostico na resposta
ao tratamento devido ao genótipo infectante foi
demonstrada no uso de interferon, onde portadores de
HBV do genótipo B apresentaram melhor resposta do
que pacientes infectados com os genótipos C e D. Dois
são os objetivos principais do tratamento: a erradicação
da infecção, com conseqüente diminuição da
disseminação da doença; e a redução na taxa de
progressão da doença, bem como de suas
complicações, como a cirrose descompensada e o
carcinoma hepatocelular. (S.B de Hepatologia).
O atual tratamento para hepatite B tem
eficácia limitada, e a utilização de nucleotídeos
análogos não se mostrou superior ao interferon alfa,
sugerindo os genótipos como responsáveis pelas
diferenças nas respostas aos tratamentos. Os
tratamentos ainda preconizados para essa infecção são
o interferon alfa e a lamivudina, e estes apresentam
uma eficácia limitada. O interferon alfa isolado parece
ter melhor resposta em genótipos A e B quando
comparados com os outros genótipos. Já a combinação
de interferon com lamivudina apresentou-se superior
em infectados com o genótipo B.O tratamento da
hepatite B baseada em genótipos, necessita de mais
estudos para sua consistência; porém, através dos
presentes dados, adaptarem o tratamento aos genótipos
pode promover uma maior e melhor resposta do
interferon e dos nucleotídeos análogos.
A lamivudina, que provoca rápida inibição da
replicação viral, produz resistência, que chega a 67%
em quatro anos de tratamento. Assim sendo, a
lamivudina não é mais considerada medicação de
primeira linha para tratamentos por longo prazo, pois
dificulta a utilização posterior de outros análogos
nucleosídeos. No tratamento combinado de interferon e
lamivudina, também ocorre uma resposta melhor nos
portadores do genótipo B em comparação com o
genótipo C. As mais recentes drogas aprovadas para
uso na hepatite B crônica como: adefovir, dipiroxil e
entecavir, apresentam poucos estudos comparando os
genótipos com a eficácia terapêutica. (Malgarino
Roncato et al). O adefovir apresenta lenta inibição da
replicação e baixa indução de resistência viral. O
entecavir apresenta rápida inibição da replicação viral,
com baixa indução de resistência, exceto nos pacientes
lamivudina-resistentes. A telbivudina com rápida e
potente inibição da carga viral apresenta
desenvolvimento de resistência, em porcentagens
menores do que a lamivudina. Os interferons
convencional ou peguilado, agindo também sobre o
sistema imunológico, devem ser utilizados por tempo
limitado, produzindo baixos índices de resposta
sustentada.
A biopsia hepática encontra a sua indicação na
avaliação dos pacientes cronicamente infectados pelo
VHB. Nela pode-se graduar a magnitude do processo
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inflamatório e da fibrose e ainda, através de técnicas de
imunohistoquímica, documentar a presença de
antígenos S e Core do VHB no tecido. Nenhuma forma
de tratamento especifico encontra-se indicada nas
formas agudas sintomáticas da hepatite B. Como já
referido, cerca de 95% dos pacientes evoluem para a
cura espontânea da infecção com aparecimento de
anticorpos anti-Hbs, indicativos da resolução do
processo. Aproximadamente, 2 a 3 pacientes por 1.000
infectados desenvolvem hepatite fulminante a
subfulminante,
formas
com
elevada
mortalidade(>80%) e que necessitam ser tratadas em
unidades de terapia intensiva, devido às múltiplas
complicações decorrentes da insuficiência hepática
aguda.A melhor forma de tratamento desses doentes é
através do transplante hepático, que tem sido realizado
em vários centros do mundo, com grande sucesso.Em
algumas casuísticas, a sobrevida após cinco anos de
transplantes nesses pacientes encontra-se em torno de
80%. A recorrência da infecção, nesses casos, revela-se
improvável, uma vez que a replicação cessa
rapidamente, inclusive com desaparecimento do
AgHbs e surgimento precoce do anti-Hbs.Durante as
ultimas décadas, estudos clínicos e experimentais
desenvolvidos em
todo mundo expandiram os
conhecimentos sobre a hepatite B em seus diferentes
aspectos e , hoje, dispõem-se de sofisticadas técnicas
para o seu diagnostico e de drogas sabidamente
eficazes para o seu tratamento.
Em áreas onde a hepatite B é altamente endêmica, o
vírus é freqüentemente transmitido durante a infância.
Podendo ser transmitido através de mães portadoras
para o recém-nascido, durante a gravidez (a chance de
transmissão aumenta á medida que se aproxima o
termino da gravidez e é muito maior nas portadoras
agudas do que nas crônicas) ou no parto. Também por
ocorrer transmissão de criança para criança,
provavelmente devido a lesões na pele, tais como
escabiose, impetigo e estrofulodermia.
A vigilância epidemiológica das hepatites no
nosso país utiliza o sistema universal e passivo,
baseado na notificação compulsória dos casos
suspeitos. Embora o sistema de notificação tenha
apresentado melhoras, ele ainda é insatisfatório. As
principais questões a serem investigadas, e que podem
contribuir para o melhor controle das hepatites, estão
relacionadas à definição dos diferentes tipos de vírus e
das doenças que determinam. Não há dúvida que o
diagnostico precoce de infecção pelos VHB ou CHC
traz benefícios para os pacientes, permitindo escolher o
momento mais adequado para iniciar um eventual
tratamento da forma crônica da doença.No entanto, é
sabido que a identificação de portadores assintomáticos
de doenças infecciosas crônicas é muito difícil e
onerosa.Por outro lado,a incorporação de técnicas
novas para auxiliar na propedêutica e terapêutica das
hepatites virais elevou muito o custo da assistência
medica.De acordo com Bensabath e Leão, apesar da
desigualdade das notificações, as taxas referentes à
mortalidade por hepatites, na região Amazônica, são
mais altas do que no resto do Brasil. A partir de 1989,
quando foi iniciada a vacinação em massa de crianças
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com menos de 10 anos, na Amazônica Ocidental, foi
observada uma queda significativa na mortalidade.
2. CONCLUSÃO
Estudos vêm demonstrando, sistematicamente,
que mulheres grávidas acompanhadas em serviços de
atenção pré-natal apresentam menos agravos, e seus
filhos melhoras no crescimento intra-uterino e menor
índice de mortalidade perínatal e infantil.
Os
resultados dos estudos evidenciaram que a falta de
informação e a dificuldade de se diagnosticar a
Hepatite B é muito presente na nossa sociedade, pois
ainda requer informações mais abertas sobre VHB.
Percebe-se um elevado preço em muitos exames
necessários. O diagnostico e os exames de
genotipagem bem como o resultado da biopsia são
ainda muito demorados, e infelizmente nosso sistema
de saúde ainda é muito precário tanto no ponto
assistencial como no informativo.
No caso de prevenção de hepatite B são de
suma importância, a vacinação e conhecimento da
imunidade em relação ao vírus. Existe uma necessidade
de se fazer intervenções quanto à disseminação desta
patologia, vale ressaltar que uma das maneiras de
transmissão dessa virose e a forma transversal haja
visto a importância que o pré-natal contemple a
sorologia para as hepatites, mas infelizmente nem
sempre todas as gestantes o fazem.
O papel da enfermagem é provocar mudanças,
planejar uma intervenção sistematizada junto à gestante
e desenvolver programas de treinamento a serem
avaliados continuamente. Considera-se preciosíssimo a
formação de uma equipe multidisciplinar qualificada e
capacitada, na qual o enfermeiro (a) possa exercer sua
função de orientação-programação, e que venham a se
tornar um ponto de apoio para essas pacientes.
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