O Papel da Medicina Nuclear na Pediatria
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O Papel da Medicina Nuclear na Pediatria Camila Mosci Março de 2015 Objetivos • O que é Medicina Nuclear? • Por que Medicina Nuclear em pediatria? • Indicações Introdução - O que é Medicina Nuclear? Medicina Nuclear é uma especialidade médica em que se utilizam pequenas quantidades de substâncias radioativas não seladas para diagnóstico ou tratamento MEDICINA NUCLEAR RADIOLOGIA Equipamento detector de radiação emissor de radiação Contraste/radiofármaco radioativo radiopaco Radiação em relação ao paciente emitida pelo transmitida através paciente do paciente funcional / fisiopatológica anatômica / morfológica Principal informação fornecida Medicina Nuclear e Pediatria Por que Medicina Nuclear em Pediatria? • Os procedimentos de medicina nuclear são extremamente úteis para as crianças, por serem: – pouco invasivos – baixa dose de radiação – praticamente isentos de efeitos colaterais Por que Medicina Nuclear em Pediatria? – capazes de detectar alterações funcionais decorrentes de algumas doenças, antes que outros métodos de imagem sejam capazes de realizá-lo Sendo assim, é possível um diagnóstico mais precoce, a introdução mais rápida ao tratamento e monitoramento da resposta terapêutica Por que Medicina Nuclear em Pediatria? • Atualmente há uma intenção mundial de reduzir as doses de radiação ionizante até o limite do possível sem interferir na qualidade dos exames • Temos o cuidado de usar as menores quantidades possíveis, de acordo com os consensos internacionais, sobre a administração de radiofármacos em crianças Por que Medicina Nuclear em Pediatria? • Devido às baixas doses de radiação utilizadas nos diagnósticos em MN, praticamente não existem cuidados especiais quanto à radiação que esses pacientes emitem após os exames Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Nefrologia e Urologia • Cintilografia Renal Estática • Cintiografia Renal Dinâmica • Cistocintilografia • Cintilografia Testicular Nefrologia e Urologia • Cintilografia Renal Estática - DMSA • Indicações: • Avaliação de cicatrizes – – – – ITU febril Masculinos com RVU na 1ª ITU Aumento do RVU ITU recorrentes • Pielonefrite • Determinação da função relativa Nefrologia e Urologia • Cintilografia Renal Estática - DMSA • Preparo: não é necessário • Imagens estáticas a partir de 3 horas após a administração EV do RF Nefrologia e Urologia - Cicatrizes Renais • Cintilografia Renal Estática – DMSA • Padrão ouro para cicatrizes corticais/infarto • Correlacionadas com alto grau de RVU -> indicação para cirurgia Caso Clínico • Menina, 7 anos, com vários episódios de ITU, sendo o último há 2 meses • Antecedentes: bexiga hiperativa, RVU grau II DMSA RD: 73% RE: 27% Nefrologia e Urologia • Cintilografia renal dinâmica – DTPA • Indicações: – Hidronefrose/estenose de JUP – Hipertensão renovascular – Transplante renal Nefrologia e Urologia - Hidronefrose/Estenose de JUP – • Hidronefrose: 48% tem resolução espontânea • 15% tem dilatação sem obstrução • 11% tem estenose de JUP • Estenose de JUP é a causa mais comum de hidronefrose Nefrologia e Urologia • Cintilografia renal dinâmica – DTPA • Preparo: hidratação oral • Imagens dinâmicas por 30 minutos e imagens estáticas pré e pós-micção Caso Clínico • Paciente do sexo masculino, 5a e 9m, com diagnóstico de dilatação pielocalicinal bilateral no US gestacional • Após nascimento, foi confirmada por US hidronefrose apenas à direita, com suspeita de obstrução da JUP DTPA DTPA Caso Clínico • Indicado acompanhamento clínico, caso função do rim direito permanecesse normal DMSA • • • • • 13/12/10: 31/10/11: 12/11/12: 18/11/13: 05/11/14: D= D= D= D= D= 46%; 49%; 50%; 52%; 43%; E= E= E= E= E= 54% 51% 50% 48% (*) 57% (*) DMSA Novembro 2013 Novembro 2014 Caso Clínico • Pieloplastia por cistoscopia com colocação de pigtail em out/2014 • Retirada do catéter em nov/2014, com novo US evidenciando uronefrose grau III à direita, com aparente aumento da dilatação • Novo Estudo Renal Dinâmico para avaliar obstrução DTPA DTPA Nefrologia e Urologia - Hipertensão de Origem Renovascular- Caso Clínico • Paciente do sexo feminino, 12 anos, com hipertensão súbita, PAS: 180 mmHg Nefrologia e Urologia - Hipertensão de Origem Renovascular- Basal Captopril Nefrologia e Urologia - RVU • Primário: anomalia congênita da junção vésicoureteral, onde a deficiência da musculatura longitudinal no trajeto intravesical do ureter leva a um mecanismo valvular incompetente • Secundário: fatores que determinam alta pressão intravesical, ultrapassando os limites do sistema valvular da junção uretero-vesical (válvula de uretra posterior) Nefrologia e Urologia - RVU • 58% das crianças com pielonefrite e cicatrizes no DMSA • Dano renal é mais provável em em pts com alto grau de refluxo Nefrologia e Urologia • Cistocintilografia direta • Indicação: – pesquisa de RVU, seguimento, acompanhamento terapêutico • Preparo: sondagem vesical • Imagens dinâmicas durante o enchimento vesical e micção Nefrologia e Urologia - Cistouretrografia x Cistocintilografia• Cistouretrografia miccional: informação anatômica, além da avaliação do refluxo. • Cistocintilografia: mais sensível, menor radiação. Realizar método anatômico no diagnóstico e acompanhar com método funcional Caso Clínico • Criança, sexo feminino, 1 ano e 3 meses, com história de ITU de repetição, acompanhada de febre Cistocintilografia Nefrologia e Urologia • Cintilografia Testicular • Indicações: – torção testicular – epididimite aguda – pesquisa de testículo ectópico • US método escolha, cintilografia qd há dúvidas Nefrologia e Urologia • Cintilografia Testicular • Preparo: nda • Imagens dinâmicas por 80 seg e estáticas de 5 min e 10 min Caso Clínico • Menino, 5 anos, levado ao PS com queixa de dor e edema na bolsa escrotal esquerda • US: discreta hidrocele à esquerda, sem sinais de torção Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Trato Gastrointestinal - Refluxo Gastroesofágico • Sintomas na criança: regurgitação com distúrbios respiratórios, pneumonia de repetição e falha no desenvolvimento normal • Causas: relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior não associado a deglutição, aumento da pressão intraabdominal, esfíncter atônico Trato Gastrointestinal - Refluxo Gastroesofágico • Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar • Sensibilidade: 80 a 100%. Mais sensível que o estudo com bário ou manometria • Indicação: diagnóstico e acompanhamento durante tto Trato Gastrointestinal - Refluxo Gastroesofágico • Cintilografia para pesquisa de Refluxo Gastroesofágico e Aspiração Pulmonar • Preparo: jejum de 6 horas • Colóide-Tc 99m + água (leite) até plenitude Trato Gastrointestinal - Refluxo Gastroesofágico • Imagens dinâmicas durante 15 minutos • Imagens tardias de 4 e 24 horas (aspiração pulmonar) • Classificação: – Baixo ou alto (não atingem ultrapassa o nível médio do esôfago): pressão abdominal – Duração: inferior ou superior a 10 segundos: aumento risco de esofagite Caso Clínico • Criança, sexo masculino, 9 meses, com queixa de regurgitação após alimentação líquida • Em uso de domperidona Pesquisa de RGE Caso Clínico 2 • Criança de 1 ano e 2 meses, sexo masculino, com tosse crônica e infecções respitatórias de repetição Pesquisa de RGE Imagens estáticas de 4 horas Imagens estáticas de 24 horas Imagem estática de 24 horas Lateral direita Trato Gastrointestinal - Alterações da Deglutição • Causas: – anatômicas – neurológicas (AVC, TCE, paralisia cerebral, distrofias neuromusculares e tumores cerebrais) – musculares – ocasionadas por alguns tipos de drogas • Associadas à sintomas respiratórios – Aspiração de conteúdo gástrico pode provocar graves lesões pulmonares devido a sua composição Trato Gastrointestinal - Alterações da Deglutição • Salivograma • Preparo: jejum 4 horas • Colóide e soro glicosado (oral ou sonda nasofaríngea) • Imagens dinâmicas por 10 minutos Trato Gastrointestinal - Divertículo Meckel • Anomalia congênita mais frequente do trato GI, ocorrendo em 1 a 3% da população • 50% ocorrem abaixo de 2 anos: principal sintoma é o sangramento • Não fechamento do canal onfalomesentérico do embrião Trato Gastrointestinal - Divertículo Meckel • Divertículo verdadeiro, geralmente 80 a 90 cm proximais da válvula íleocecal • Mucosa gástrica intestinal está presente em 10 a 30% dos ptes sintomáticos e 98% do que apresentam sangramento Trato Gastrointestinal - Divertículo Meckel • Cintilografia para pesquisa de Div. Meckel • Sensibilidade: 85 a 95% • Preparo: jejum 4 horas • Radiofármaco: pertecnetato-Tc EV Trato Gastrointestinal - Divertículo Meckel • Imagens dinâmicas por 30 minutos + imagem estática pós micção • Estímulo farmacológico: pentagrastrina, glucagon e cimetidina Caso Clínico • Paciente masculino, 13 anos, com história de enterorragia há 3 meses e duração de 30 dias • Sangramento vivo, que acontecia durante a evacuação • Anemia ferropriva Pesquisa de Divertículo de Meckel Trato Gastrointestinal • Cintilografia de Vias biliares – DISIDA • Indicação: icterícia neonatal (hepatite neonatal x atresia de vias biliares) • Preparo: jejum de 4 horas – Fenobarbital por 5 dias • Imagens dinâmicas e estáticas tardias Caso Clínico • Criança, sexo feminino, 21 dias, com icterícia persistente e alteração do nível de bilirrubina direta Cintilografia de Vias Biliares Cintilografia de Vias Biliares Cintilografia de Vias Biliares Cintilografia de Vias Biliares Cintilografia de Vias Biliares Trato Gastrointestinal - Enteropatia por perda de proteína• Condição em que a perda protéica para o lumen gastrointestinal é grave o suficiente para causar hipoproteinemia • Cintilografia para pesquisa de perda protéica • Indicações: diagnóstico e acompanhamento Trato Gastrointestinal - Enteropatia por perda de proteína• Preparo: jejum de 4 hs • Radiofármaco: albumina - 99mTc • Imagens dinâmicas 30 min e estáticas 1/1h Caso Clínico • Criança, sexo masculino, 1 ano 2 meses, atraso no DNPM devido à desnutrição, imunodeficiência e agamaglobulinemia • Baixo peso desde os 3 meses, apesar de se alimentar bem (SIC) • Evoluiu com diarréia nos últimos dias, diarréia em casa eventualmente Caso Clínico • Exame físico: hepatoesplenomegalia, sem edema • HD: enteropatia perderdora de proteína? Pesquisa de Perda Protéica Pesquisa de Perda Protéica SPECT/CT 2h50: hipercaptação no ileo distal/ perda proteica intestinal ileal. Caso Clínico 2 • Menino, 3 anos 2 meses, com história de enteropatia perdedora de proteína e linfangiectomia intestinal • Atualmente com boa aceitação alimentar, sem diarréia • Relata ganho peso Pesquisa de Perda Protéica Pesquisa de Perda Protéica SPECT/CT 2horas: acúmulo do RF nas alças do jejuno Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Sistema Músculo Esquelético • Cintilografia Óssea • Cintilografia Óssea Trifásica Não é necessário preparo Sistema Músculo Esquelético - Osteomielite • Cintilografia óssea trifásica • A sensibilidade e a especificidade aproximam-se de 95% mesmo quando o RX é normal • As alterações ocorrem semanas antes das alterações radiográficas e até mesmo antes dos sintomas clínicos Sistema Músculo Esquelético - Osteomielite • Cintilografia Óssea Trifásica • Classicamente, ocorre aumento do fluxo sanguíneo, da radiatividade nas imagens de equilíbrio e da captação do radiofármaco nas imagens tardias Caso Clínico • Criança de 11 anos, sexo masculino, com febre e dor progressiva no joelho direito há 9 dias • As radiografias do joelho direito foram normais Cintilografia Óssea Trifásica Sistema Músculo Esquelético - Discite • Processo inflamatório inespecífico do disco intervertebral • Transporte dos microorganismos pelo plexo venoso periepinhal • Sinais e sintomas específicos: dor no abdome, febre e dificuldade na marcha, resultando em dificuldade e retardo no diagnóstico Sistema Músculo Esquelético - Discite • A alteração radiográfica ocorre após duas a três semanas do início da doença Caso clínico • Criança, sexo feminino, 3 anos, com dor à deabulação • Nega febre ou traumas recentes Cintilografia Óssea Trifásica Cintilografia Óssea Trifásica Sistema Músculo Esquelético - Legg Calve Perthes • Necrose avascular da epífise da cabeça femoral • Acomete crianças de 5 a 9 anos, predominâncias meninos (5:1) • Utilidade: diagnóstico e avaliação de prognóstico Caso Clínico • Criança, sexo masculino, 4 anos e 11 meses, com diagnóstico de Doença de Legg Calve Perthes diagnosticada há 1 ano • Avaliar evolução Cintilografia Óssea Trifásica Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Oncologia - Osteosarcoma • É o tumor ósseo maligno primário mais comum em crianças e adolescentes (1a e 2a década de vida) • Os locais mais frequentes: fêmur distal, tíbia proximal e úmero proximal Oncologia - Osteosarcoma • Cintilografia óssea trifásica • Indicações: – avaliação da agressividade de lesão – pesquisa de metástases ósseas – Avaliação resposta ao tratamento Caso Clínico • Paciente masculino, 69 anos, com dor no ombro esquerdo há 6 meses, de forte intensidade e caráter progressivo • RM: extensa lesão expansiva comprometendo o terço proximal do úmero, com características de agressividade em alguma regiões. TGC com degeneração sarcomatosa? Cintilografia Óssea Trifásica Caso Clínico • Solicitada nova cintilografia óssea após cirurgia e início da QT PET/CT 18F-FDG PET/CT 18F-FDG Oncologia - Sarcoma de Ewing • O sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo maligno mais comum na infância (1a e 2a década) • 2/3 deles apresentam tumor palpável e 1/5 aparece com febre -> diagnósico de osteomielite • Os sítios mais comuns de envolvimento são os pulmões, ossos (bacia, fêmur, tíbia e úmero) e medula Oncologia - Sarcoma de Ewing • Cintilografia óssea trifásica • Indicações: – avaliação da agressividade de lesão – pesquisa de metástases ósseas – avaliação de resposta ao tratamento Oncologia - Osteocondromatose • Desordem familiar, de transmissão autossômica dominante • Caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas exostoses • As exostoses podem estar associadas com uma redução do crescimento esquelético, deformidade óssea, movimento restrito das articulações, baixa estatura, osteoartrose prematura e compressão de nervos periféricos Oncologia - Osteocondromatose • As articulações mais envolvidas são: – Joelhos, quadris e cotovelos, embora qualquer articulação possa ser comprometida • Por representar uma metaplasia, é necessário o acompanhamento clínico e radiológico devido ao risco de evolução para neoplasia (condrossarcoma) Oncologia - Osteocondromatose • Cintilografia óssea trifásica • Indicações: – Diagnóstico (lesão de alto/baixo grau) – Avaliação da extensão da doença – Evolução (indiferenciação) Caso Clínico • Paciente feminina, 22 anos, com diangnóstico de osteocondromatose múltipla aos 2 anos • Realizou cx no antebraço direito para evitar deformidade no diagnóstico • Desconforto no tornozelo esquerdo Cintilografia Óssea Trifásica Indicações da Medicina Nuclear em Pediatria • • • • • Nefrologia e Urologia Trato gastrointestinal Sistema Músculo Esquelético Oncologia Sistema cardiovascular Sistema Cardiovascular - Miocardite e Endocardite • Cintilografia com gálio-67 • Mecanismo de captação gálio • Preparo: nenhum • Imagens estáticas e SPECT 72 horas após a injeção Caso clínico • Criança, sexo feminino, 4 anos, com história de febre há 3 semanas • Iniciou com cansaço aos leves esforços, que progrediu para taquicardia • No PS RX mostrou cardiomegalia • ECO: cardiomiopatia dilatada moderada e insuficiência mitral importante Cintilografia com Gálio-67 Obrigada!!!
