Risco de eventos hemorrágicos com uso concomitante de

CENTRO DE FARMACOVIGILÂNCIA
DO CEARÁ
(CEFACE)
INFORME 105
Janeiro, 2012
EM FARMACOVIGILÂNCIA
Risco de eventos hemorrágicos com uso concomitante de
Varfarina e Paracetamol
A varfarina é um fármaco com uma margem
terapêutica estreita e que exibe uma enorme variabilidade
em termos de dose-resposta de indivíduo para indivíduo.
Além disso, é alvo de numerosas interações alimentares e
medicamentosas, que podem ser responsáveis pelo
aumento do seu efeito anticoagulante podendo levar o
paciente a quadros hemorrágicos e/ou fatais ou pela
inibição da sua ação, colocando o paciente em risco de
sofrer um evento trombótico.
A sua eficácia já foi comprovada na prevenção
primária do enfarte agudo do miocárdio (EAM), do
tromboembolismo venoso, da embolia sistêmica e em
doentes com próteses valvulares cardíacas, entre outros.
A terapia com a varfarina é monitorizada pela
medição do INR (International Normalized Ratio) que é
uma medida normalizada em nível internacional para
minimizar as variações nos valores do tempo de
protrombina (PT) entre laboratórios diferentes.
Em pacientes que usam varfarina, o paracetamol
é o analgésico de escolha, pois os antiinflamatórios não
hormonais interagem com a varfarina e aumentam o risco
de sangramento. Porém, já tem sido observado que, em
alguns relatos de caso, o uso concomitante de varfarina e
paracetamol pode levar à ocorrência de eventos
hemorrágicos importantes, resultando em hospitalização
do indivíduo.
Relato de caso
Mulher, 81 anos recebia varfarina 4,0 a
4,5mg/dia após colocação de uma válvula aórtica
protética. Seu INR permaneceu estável, aproximadamente
3,0 nos últimos seis meses (para pacientes que recebem
varfarina, que também devem receber o paracetamol as
medidas de INR devem ser realizadas 1-2 vezes / semana
e o INR não deve exceder 4,0). A paciente tomou
paracetamol 1g a cada 6 horas durante três dias para
febre. Seu INR subiu para 16,39.
Apresentou sangramento gastrointestinal, que foi
o seu primeiro sangramento observado após o início do
tratamento com a varfarina. A paciente recebeu vitamina
k e plasma fresco congelado, ocorrendo redução do INR
abaixo de 2,0. A mesma negou uso de outros
medicamentos.
Um dos mecanismos propostos para a interação é
a inibição da CYPC2 (enzima hepática) pelo paracetamol.
A CYPC2 é uma das enzimas que metaboliza a Rvarfarina e a S-varfarina (5 vezes mais potente que o
isómero R). Também tem sido proposto que o
polimorfismo genético de CYP2C9 (principal enzima que
metaboliza a S-varfarina), que está presente em até 25%
dos caucasianos, pode desempenhar um papel na
variabilidade da resposta anticoagulante a varfarina,
causando, portanto um ritmo mais lento na depuração da
varfarina.
Embora haja uma falta de resultados específicos,
como sangramentos ou eventos tromboembólicos em
muitos estudos prospectivos, a relação TP/INR elevado e
a hemorragia como evento adverso já está bem
estabelecida e não pode ser ignorada.
È necessária a conscientização e educação dos
pacientes em tratamento com varfarina quanto ao uso de
outros medicamentos, principalmente o paracetamol que
tem ampla disponibilidade (medicamento de venda livre).
Esse grupo de pacientes deve ser acompanhado
cuidadosamente, principalmente no caso dos idosos que
têm suas funções fisiológicas diminuídas, como é o caso
das alterações ocorridas em alguns parâmetros
farmacocinéticos (metabolização e excreção).
A partir dessas considerações o CEFACE
solicita que, qualquer reação adversa observada, seja
notificada, se possível, através da Ficha Amarela de
Notificação de Reações Adversas ou pelos telefones
3366-8276 ou 3366-8293. Se você ainda não tem ficha
de notificação, solicite-nos. E-mail: [email protected] As
notificações também poderão ser feitas através do
formulário de notificação de reações adversas e/ou
queixas técnicas, disponível no endereço eletrônico:
>>http://www.anvisa.gov.br/form/fármaco/index_prof.
htm
Fonte Bibliográfica: 1- Nuno Lima. Varfarina: uma revisão baseada na evidência das interações alimentares e medicamentosas. Rev Port Clin Geral
2008;24:475-82; 2- Leiria, T. L.L; Lúcia Campos Pellanda, L. C; Magalhães, E; Lima, G.G. Controle do tempo de Protrombina em Sangue Capilar e Venoso
em Pacientes com Anticoagulação oral: Correlação e Concordância. Arq Bras Cardiol 2007; 89(1) : 1-5; 3- Gregory J. Hughes, Pharm.D;. Priti N. Patel,
Pharm.D;. Neera Saxena, Pharm.D. Effect of Acetaminophen on International Normalized Ratio in Patients Receiving Warfarin Therapy Posted:
08/31/2011; Pharmacotherapy. 2011;31(6):591-597. © 2011 Pharmacotherapy Publications Responsáveis: Camila de Oliveira Nunes (Acadêmica de Farmácia);
Eudiana Vale Francelino (farmacêutica do CEFACE); Revisão: Mírian Parente Monteiro (Doutora em Farmacologia).