Xarelton Trombolismo Venoso

CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
Salvador, 27 de janeiro de 2014.
ORIENTAÇÃO TÉCNICA N.º10 /2014 - CESAU
OBJETO: Parecer. - Centro de Apoio Operacional de
Defesa da Saúde- CESAU
REFERÊNCIA: xxx Promotoria da Justiça de
Brumado/Dispensação de Xarelto-rivaroxabana para
Tromboembolismo Venoso ( trombose venosa profunda
e tromboembolia pulmonar).
A trombose é um processo patológico em que o agregado plaquetário1 e/ou o
coágulo de fibrina causam oclusão de vaso sanguíneo. A trombose arterial pode
resultar em necrose isquêmica do tecido suprido pela artéria (p.ex, infarto agudo do
miocárdio devido a trombose de uma artéria coronária). A trombose venosa pode fazer
com que os tecidos drenados pela veia tornem-se edematosos e inflamados (01).
O tromboembolismo venoso (TEV) inclui trombose venosa profunda (TVP) e
tromboembolismo pulmonar (TEP).
O tromboembolismo pulmonar ocorre, normalmente, quando um coágulo
formado em veias profundas dos membros superiores ou inferiores causa oclusão de
vasos sanguíneos existentes no interior dos pulmões.
O tratamento da trombose venosa profunda ou da tromboembolia pulmonar
consiste no uso de drogas que evitam a coagulação sanguínea (anticoagulantes), como,
por exemplo, heparina não fracionada-HNF e heparina de baixo peso molecularHBPM. Podem ser utilizadas, também, drogas que atuam através da desagregação e
dissolução dos coágulos, a exemplo da estreptoquinase. A utilização de uma classe de
drogas ou outra dependerá, dentre outros fatores, do tipo de coágulo e da situação
clínica do paciente
1
As plaquetas, também chamadas de trombócitos, são células sanguíneas produzidas na medula óssea e que
atuam na formação de coágulos de sangue, a fim de impedir uma hemorragia sempre que houver necessidade.
CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
Diante de um quadro agudo de trombose venosa profunda maciça ou embolia
pulmonar, a literatura científica preconiza que a anticoagulação terapêutica plena
poderá ser feita com a utilização de heparina não fracionada-HNF por via intravenosa
durante 10 a 15 dias, seguidos de anticoagulantes orais, como, por exemplo, Varfarina
sódica, por 3 a 6 meses, iniciados 5 dias antes da suspensão da heparina não
fracionada-HNF. (02) Os esquemas de doses dependerão da avaliação clínica do
paciente e do médico assistente
Outra conduta terapêutica igualmente eficaz e segura para tratamento da
trombose venosa profunda maciça ou embolia pulmonar consiste na utilização de
heparina de baixo peso molecular-HBPM. Uma heparina de baixo peso molecularHBPM muito utilizada na prática clínica diária é a enoxaparina, cujo medicamento de
marca é o Clexane
A posologia
de Clexane-enoxaparina recomendada para o tratamento da
trombose venosa profunda com ou sem embolia pulmonar é de 1,5 mg/kg, uma vez ao
dia ou 1 mg/kg, duas vezes ao dia, administrado por via subcutânea. Em pacientes
com distúrbios tromboembólicos complicados, recomenda-se a administração da dose
de 1 mg/kg, duas vezes ao dia. O tratamento com CLEXANE é geralmente prescrito
por um período médio de 10 dias. A terapia anticoagulante oral deve ser iniciada
quando apropriada e o tratamento deve ser mantido até que o efeito terapêutico do
anticoagulante tenha sido atingido ( Relação Normalizada Internacional-RNI 2 a 3)
(03).
Diante dos esquemas de tratamento expostos acima, observamos que o
tratamento usual de trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar consiste
no uso de heparina não fracionada-HNF por via intravenosa, seguida do uso de
anticoagulante oral ou no uso de Clexane-Enoxaparina por 10 dias, seguido do uso de
anticoagulante oral por 3 a 6 meses.
CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
No caso em tela, consta no relatório médico de lavra do Dr. xxxx datado em
03.12.2013, que o paciente xxxxx foi diagnosticado com suposto quadro de trombose
venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Para continuidade do tratamento,
após heparinização plena, o médico em questão prescreveu o anticoagulante oral
Xarelto-rivaroxabana. O Xarelto-rivaroxabana foi prescrito por que, de acordo com o
médico, a varfarina “apresenta imensa dificuldade de manutenção em níveis
terapêuticos devido a sua grande interação medicamentosa e com alimentos,
proporcionando assim, riscos tanto de retrombose quanto de sangramento (sic).”
Esclarecemos que há diversos anticoagulantes orais que podem ser utilizados
para a prevenção de eventos tromboembólicos após heparinização plena. Dentre eles,
podemos citar: Marevan, cuja substância ativa é a Varfarina; Xarelto, cuja substância
ativa é a rivaroxabana e Pradaxa, cuja substância ativa é a dabigatrana
A anticoagulação oral com varfarina é a terapia padrão para prevenção e
tratamento de fenômenos tromboembólicos há mais de 50 anos. A varfarina, por
exemplo, é o anticoagulante oral mais utilizado nos Estados Unidos. Quando utilizada
com habilidade, é um medicamento seguro e eficaz na prevenção de eventos
tromboembólicos . A eficácia terapêutica máxima da droga requer disciplina por parte
dos pacientes, cuidados alimentares, monitoração regular do nível de coagulação
sanguínea, feita através da Relação Normalizada Internacional-RNI e vigilância
constante dos medicamentos em uso e que serão utilizados pelo paciente.
Em contrapartida, o Xarelto-Rivaroxabano é um dos vários novos
anticoagulantes orais agora disponíveis como alternativa à varfarina. A rivaroxabana é
um novo anticoagulante que inibe seletivamente o fator X ativado. Uma grande
vantagem da rivaroxabana é sua farmacocinética mais previsível que a da varfarina
em um grande espectro de pacientes, independente da idade, gênero, peso ou etnia.
Além disso, a rivaroxabana tem a conveniência de não necessitar da monitorização
com RNI2 e pouca interação medicamentosa e alimentar.
2
A Relação Normalizada Internacional- RNI é um indicador utilizado para monitorar
a eficácia e a adesão do paciente ao tratamento. Para a maior parte das indicações, o
CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
Devido ao surgimento de anticoagulantes orais alternativos à varfarina, tais
como Xarelto-rivaroxabana e Pradaxa-dabigatrana, alguns estudos comparativos
entre eles foram feitos. O estudo ROCKET-AF3, por exemplo, comparou a eficácia da
rivaroxabana (anticoagulante oral inibidor direto do fator Xa) à varfarina na
prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) e embolismo sistêmico em pacientes
portadores de fibrilação atrial (FA). O estudo ROCKET-AF descobriu que a
rivaroxabana 20 mg uma vez por dia não é menos eficaz do que a varfarina na
redução da incidência de acidente vascular cerebral em pessoas com fibrilação atrial
não-valvular. Xarelto-rivaroxabana mostrou uma incidência significativamente
menor
de
hemorragia
intracraniana,
porém
hemorragia
gastrointestinal
significativamente maior. Apesar de a rivaroxabana ter sido não inferior à varfarina,
na análise de superioridade por intenção de tratar - considerada padrão ouro para
essa análise - ela foi considerada igual à varfarina.
O sangramento, via de regra, é a maior preocupação de segurança com todos
os anticoagulantes orais, incluindo varfarina e rivaroxabana. Em relação ao perfil de
segurança, o estudo ROCKET-AF, por exemplo, concluiu que a rivaroxabana
apresentou a mesma taxa de sangramentos quando comparado à varfarina. Contudo,
ao contrário de varfarina, não há atualmente nenhum teste válido para medir os níveis
RNI terapêutico situa-se na faixa entre 2 a 3. É através desse indicador que o efeito
anticoagulante das drogas é avaliado. Valores acima de 3 indicam risco de
hemorragia. Valores abaixo de 2 indicam risco de trombose.
3
O estudo ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition
Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke em Embolism trial in
Atrial Fibrillation) é um estudo multicêntrico randomizado, com dupla ocultação, que
envolveu 14.264 doentes com fibrilhação atrial e um risco elevado de Acidente
Vascular Cerebral, comparando o rivaroxabano com a varfarina na prevenção do AVC
ou embolismo sistémico.
CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
de coagulação em pessoas que tomam a rivaroxabana e antídoto válido para os seus
efeitos.
A varfarina é tão eficaz quanto à rivaroxabana na preveção de eventos
tromboembólicos. O risco de sangramentos diante do uso de ambas as drogas é
equivalente. O que difere ambas as drogas é a maior comodidade de uso do xareltorivaroxabana em relação à varfarina.
Assim, entendemos que, se um paciente é capaz de tolerar a varfarina, tem
acesso regular a serviço de monitoramento do efeito anticoagulante, feito através do
RNI (Razão Normalizada Internacional), possui acompanhamento médico adequado,
então ela poderá constituir a opção terapêutica escolhida, uma vez que está
amplamente disponível nos serviços de saúde pública , é segura e eficaz e possui
menor custo-benefício quando comparada aos novos anticoagulantes orais, como, por
exemplo, Xarelto-rivaroxabana e Pradaxa-dabigatrana.
Xarelto-rivaroxabana é um medicamento novo e de alto custo. Seu uso deve
ser limitado a casos específicos de difícil controle de RNI, quando o controle do efeito
anticoagulante é pobre ou inviável e quando as interações medicamentosas e
alimentares são importantes e graves.
No caso em tela, as argumentações do Dr. xxx em relação ao uso da varfarina
não a inviabilizam , uma vez que são restrições conhecidas e amplamente
disponibilizadas em bula. Não foi descrito pelo médico se o paciente se encaixa nos
critérios de exclusão de uso da varfarina elencados acima. Embora deva ser utilizada
com habilidade, a varfarina está na prática clínica diária há mais de 50 anos e é eficaz
na prevenção de eventos tromboembólidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1)
Goodman e Gilman, As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª Edição. Rio
de Janeiro: MCGraw-Hill, 2005.
CENTRO DE APOIO OPERACIONAL DE DEFESA DA SAÚDE – CESAU
Av. Joana Angélica, 1312, Prédio Principal, sala 404 – Nazaré. Tel.: 71 3103-6436 / 6812.
E-mail: [email protected]
(2)
Silva, Penildon, Farmacologia. 7ª Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006.
(3)
BULÁRIO ANVISA.. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp> Acessado em: 27.01.2014.
Dra. Ana Paula Mattos
Adler Ramon Conceição Muniz
MPE/CESAU
MPE/CESAU
Cremeb 11208
Matrícula 353616
CRF-BA 5282
Matrícula 353583