Untitled
Propaganda
ÍNDICE CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS.......................................................... 13 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS........................................................ 25 PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................. 28 PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA................. 29 PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA.................................................. 29 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL....................................................... 30 SINUSITE, OTITE E FARINGITE............................................................................... 32 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE....................................................... 34 EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC.................................................................. 37 PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR........................................ 38 ENDOCARDITE INFECCIOSA.................................................................................. 40 INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL............................................................. 45 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO......................................................................... 48 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS......................................................... 50 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES................................................................... 54 INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS................................................ 55 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL........................................................ 56 INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV.......................... 60 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 64 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS Bactericidas Beta-lactâmicos Penicilinas Cefalosporinas Carbapenêmicos Monobactâmicos Resistência: alteração das PBP, produção de beta-lactaInibidores de mases e redução de porinas. beta-lactamases Glicopeptídios MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostáticos contra Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos; Vancomicina Resistência: redução da afinidade do glicopeptídio ao Teicoplanina sítio de ação. Aminoglicosídeos MAF: inibem a SP**** ligando-se ao RNAr, produzindo proteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular; Estreptomicina FD: concentração-dependentes; Gentamicina Resistência: alteração estrutural do sítio de ação e sínte- Amicacina se de enzimas inativadoras; Propriedades: efeito pós-antibiótico. Quinolonas MAF: bloqueiam a atividade das topoisomerases; Ácido nalidíxico FD: concentração-dependentes; Norfloxacino Resistência: menor afinidade da topoisomerase; redu- Ciprofloxacino Levofloxacino ção de porinas; Moxifloxacino Propriedades: efeito pós-antibiótico. - MAF*: inibem a síntese da PC**; - FD***: tempo-dependentes; - - - Polimixinas Bacteriostáticos Macrolídeos - MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à subunidade 50S do RNAr; - FD: tempo-dependentes; - Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeos codificam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuindo afinidade pelo antibiótico; - Propriedades: efeito pós-antibiótico. Azitromicina Claritromicina Eritromicina Roxitromicina Telitromicina CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 13 Bacteriostáticos Tetraciclinas - MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao riTetraciclina bossomo; Doxiciclina - Resistência: alteração do sítio de ação dos ribossômicos Minociclina ou bombas de refluxo. Sulfonamidas Sulfadiazina - MAF: inibição da síntese de ácidos nucleicos. Sulfametoxazol Oxazolidinonas - MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S; - Principais espectros: Gram positivos resistentes a beta- Linezolida -lactâmicos e glicopeptídios; - Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr. Anfenicóis Cloranfenicol Tianfenicol Lincosaminas Clindamicina Polimixinas Polimixina B e polimixina E (colistina) Glicilciclinas Tigeciclina * MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; ** PC: Parede Celular; *** FD: Farmacodinâmica; **** SP: Síntese Proteica. Bactericidas 1. Beta-lactâmicos Características gerais dos antimicrobianos beta-lactâmicos Bloqueio da fase de transpeptidação do peptidoglicano, isto é, impedindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo molecular final à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sítio ativo das enzimas transpeptidases (PBP), catalisadoras desse processo. Mecanismo de ação 14 Sua ação bactericida requer: - Associação à bactéria; - Em Gram negativos, penetração por intermédio da membrana externa e espaço periplásmico; - Interação com as PBP na membrana citoplasmática; - Ativação de uma autolisina que degrada o peptidoglicano da parede celular. Antibioticoterapia Características gerais dos antimicrobianos beta-lactâmicos FarmacodinâTempo-dependentes. mica Efeito antimiAção bactericida. crobiano - Alteração das PBP, determinando diminuição da afinidade pelos beta-lactâmicos; Resistência - Produção de beta-lactamases, que inativam o antimicrobiano; - Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade. A - Penicilinas Classificação das penicilinas Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas - Penicilina G cristalina; - Penicilina G procaína; - Penicilina G benzatina; - Penicilina V. Aminopenicilinas - Ampicilina; - Amoxicilina. Penicilinas resistentes às penicilinases - Oxacilina; - Meticilina. Penicilinas de amplo espectro - Ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina); - Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina). B - Cefalosporinas Classificação das cefalosporinas Geração Espectro de ação 1ª Gram positivos 2ª Gram positivos e alguns Gram negativos 3ª Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos Amplo para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes a be4ª ta-lactâmicos. Gram positivos não tratam meticilinorresistentes. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 15 Aspectos farmacológicos - Boa disponibilidade oral. Exceção da 4ª geração, que não é administrada por esta via; - Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e contínua, e uso intramuscular; - Boa penetração tecidual, mas não atingem altas concentrações no meio intracelular; - Apenas 3ª e 4ª gerações atingem concentrações terapêuticas no SNC; - A maioria não é metabolizada e sofre excreção renal por meio de secreção tubular; - Ceftriaxona sofre preferencialmente eliminação hepática. Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aos carbapenêmicos - Hidrólise por enzimas beta-lactamases (AmpC, ESBL ou metalobeta-lactamase; - Produção de carbapenemases; - Alteração estrutural do sítio de ação (PBP), resultando em diminuição de afinidade; - Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das porinas; - Aumento do efluxo da droga por mecanismo ativo (bombas de efluxo). Principais cefalosporinas em uso prático no Brasil Geração 1ª 2ª 3ª 4ª Cefalosporinas Cefazolina, cefalotina, cefalexina e cefadroxila Cefuroxima, cefprozila, cefaclor Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima Cefepima (única disponível atualmente) C - Carbapenêmicos Características gerais Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula. - Sem disponibilidade oral adequada; Aspectos farmaco- - Apenas disponíveis para uso parenteral; lógicos - Excreção por via renal; - Boa concentração sérica e penetração tecidual. 16 Antibioticoterapia Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil - Imipeném; - Meropeném; - Ertapeném. 2. Glicopeptídeos Características gerais dos glicopeptídeos Mecanismo de ação - Liga-se aos peptidoglicanos que compõem a parede celular (N-metilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) e aos peptídeos que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a síntese da parede celular em bactérias Gram positivas. Efeito antimicrobiano - Ação bactericida; - Ação bacteriostática com Enterococcus. Resistência - Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens; - Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB: cepas de E. faecium e E. faecalis. Modo de utilização - Necessitam de dose de ataque para atingir o steady state, que é a concentração mínima para tratamento, por isso a dose inicial sempre deve ser maior. Aspectos farmacológicos - Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal; - Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos; - Atinge concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões, nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleuVancomicina ral, pericárdico, sinovial e ascítico. - Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ativa inalterada; - Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas. - Boa concentração tecidual prolongada; Teicoplanina - Uso em dose única diária por via intravenosa ou intramuscular; - Sem penetração liquórica. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 17 3. Aminoglicosídeos Características gerais dos aminoglicosídeos - Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr), inibindo o início da síntese proteica e provocam a Mecanismo de ação produção de proteínas defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana. Farmacodinâmica - Concentração-dependência. Efeito antimicrobiano - Ação bactericida. Modo de ação - A utilização desses medicamentos 1 vez por dia apresenta melhor ação, por ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o uso. Resistência Cromossômicas e extracromossômicas: - Mecanismos: • Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico; • Síntese de enzimas inativadoras. Propriedades - Efeito pós-antibiótico (ação após as 3 horas da administração). Principais aminoglicosídeos - Estreptomicina; - Neomicina; - Gentamicina; - Amicacina; - Tobramicina. Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos - Má biodisponibilidade oral; - Administração por via parenteral; - Altas concentrações séricas, próximas às tóxicas; Aminoglicosídeos - Difusão rápida pelos líquidos intersticiais; - Concentrações terapêuticas nos líquidos pleural, pericárdico, ascítico e sinovial; ótima concentração na urina; - Não se concentram adequadamente no líquor, mesmo por via intravenosa. 18 Antibioticoterapia Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos - Disponibilidade via intramuscular; - Até 30% da dose administrada sofrem inativação hepática; - Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a forma ativa; - Altas concentrações atingidas no parênquima renal; - Pequena quantidade encontrada na bile. - Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros antimicrobianos e/ou corticoides. - Alta concentração e eliminação renal sob a forma ativa; - Disponibilidade para uso intramuscular e intravenoso; - A maior penetração placentária entre os aminoglicosídeos; - 40% da concentração sérica na gestante são encontrados no sangue do feto. - Aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtração glomerular renal sob a forma ativa. - Comportamento farmacocinético semelhante ao dos demais aminoglicosídeos quando em uso parenteral; - Disponível também em formulações tópicas em colírio ou pomada oftálmica. Estreptomicina Neomicina Gentamicina Amicacina Tobramicina 4. Polimixinas Características gerais das polimixinas Mecanismo de ação - Ação sobre a membrana plasmática de bactérias Gram negativas. Ligam-se aos LPS da membrana externa e se integram à estrutura fosfolipídica da membrana plasmática, gerando descontinuidades letais à célula. Aspectos farmacológicos - Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e algumas formas para uso tópico; - Meia-vida de 4 a 6 horas; - Eliminação via renal. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 19 Características gerais das polimixinas - Sem concentração no sistema nervoso central (não passa barreira); - Não tratam Proteus sp.; - Escolha ruim para Gram negativos. Observações 5. Quinolonas Características gerais das quinolonas Mecanismo de ação - Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em Gram negativos (também denominadas DNA-girase) e tipo IV em Gram positivos; atuação em bactérias em fase de crescimento estacionário. Farmacodinâmica - Concentração-dependentes. Efeito antimicrobiano - Ação bactericida. Resistência - Mutações cromossômicas determinando menor afinidade da DNA-girase. - Redução das porinas com consequente diminuição de permeabilidade. Isso dificulta a penetração da droga na célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação. Propriedades - Efeito pós-antibiótico. Drogas pertencentes à classe das quinolonas - Ácido nalidíxico; - Norfloxacino*; - Ciprofloxacino*; - Levofloxacino*; - Moxifloxacino*; - Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**; - Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino***. * Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofloxacino). ** Retirados do mercado por toxicidade. *** Não usados habitualmente no Brasil. Mecanismos de resistência das quinolonas - Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sítio catalítico das topoisomerases, diminuindo sua afinidade pela quinolona; 20 Antibioticoterapia Mecanismos de resistência das quinolonas - Nos Gram negativos, há ainda diminuição de permeabilidade por redução de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa; - Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria. Aspectos farmacológicos Quinolonas Norfloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino - Boa concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos; - Biodisponibilidade oral e meia-vida variáveis; - Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na forma original por via renal; - Altas concentrações urinárias. - Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmáticas; - Concentração urinária é muitas vezes maior do que a plasmática; - Concentração razoável no líquido ascítico. - Apresentação parenteral e oral; - Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a concentração plasmática; - Má penetração liquórica; - Baixa penetração pulmonar. - Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas; - 90% excretados sobre a forma ativa na urina. - Administração em dose única diária; - Boa concentração sérica e penetração pulmonar; - Administração oral resulta em concentrações séricas muito semelhantes às obtidas com a via intravenosa – biodisponibilidade oral de 100%; - Eliminação predominantemente renal; - Excelente distribuição por todos os tecidos e fluidos do organismo, em que geralmente atinge concentrações superiores à sérica; - Baixa concentração liquórica. - Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores; - Disponibilidades em uso oral e parenteral, em dose única diária; - Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade aparente das bactérias a essa droga, inclusive de micobactérias. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 21 Bacteriostáticos 1. Macrolídeos Características gerais dos macrolídeos Mecanismo de ação Farmacodinâmica - Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a síntese proteica. - Tempo-dependência. - Ação bacteriostática; - Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do microrganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento. - Resistência intrínseca de enterobactérias; - Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codificam uma enzima capaz de modificar o RNA ribossômico, diminuindo a afinidade da bactéria pelo antibiótico; - Induzível: na presença do antibiótico; - Constitutiva: cruzada para macrolídeos e clindamicina. - Efeito pós-antibiótico, o que significa que, quando se prescreve um macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos. Efeito antimicrobiano Resistência Propriedades Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil - Eritromicina; - Espiramicina; - Azitromicina; - Claritromicina. Aspectos farmacológicos dos macrolídeos Eritromicina - Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa; - Inativação em pH gástrico; - Maior parte metabolizada no fígado; - Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina; - Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós-alimentares); - Altas concentrações nas vias biliares; - Baixas concentrações liquóricas; - Boa concentração na secreção brônquica; - Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos, inclusive do fígado e do baço. 22 Antibioticoterapia Aspectos farmacológicos dos macrolídeos - Uso via oral; - Concentrações terapêuticas em quase todos os tecidos e líquidos orgânicos, exceto no líquor e tecido nervoso central; placentárias até 5 vezes maiores que a conEspiramicina - Concentrações centração sérica na mãe; - Não ultrapassagem da barreira placentária adequadamente para atingir o feto, portanto sem tratá-lo; - Boa ação contra Toxoplasma gondi. - Meia-vida de aproximadamente 68 horas; - Acentuada e prolongada penetração tecidual; - Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com destaque para tonsila, pulmão e pele; Azitromicina - Altas concentrações nos macrófagos alveolares; - Baixa biodisponibilidade via oral; - Disponibilidade de via intravenosa. Claritromicina - Uso via oral ou intravenoso. 2. Tetraciclinas Características gerais das tetraciclinas Mecanismo de ação - Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA transportador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido transportado ao peptídeo nascente. Efeito antimicro- Ação bacteriostática. biano Resistência - Alteração de sítio de ação ribossômico; - Bombas de efluxo. Aspectos farmacológicos das tetraciclinas - Uso oral e parenteral; - Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais prolongadas: 18h e 20h, respectivamente; - Boa penetração tecidual; - Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais; - Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas características de lipossolubilidade e hidrossolubilidade; - As tetraciclinas de ação curta são excretadas pelos rins e pelas fezes. Já a doxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS 23 3. Sulfonamidas Características gerais das sulfonamidas Mecanismo de ação Aspectos farmacológicos - Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana diidropteroato-sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos bacteriana. Sulfadiazina - Rápida absorção via oral; - Rápida eliminação; - Absorção facilitada em pH alcalino; - Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso e no líquido cefalorraquidiano; - Boa ação contra Toxoplasma gondi, inclusive no sistema nervoso central, mesmo com uso oral; - Eliminação pelo rim, principalmente por filtração glomerular. 4. Oxazolidionas Características gerais das oxazolidionas Mecanismo de ação Efeito antimicrobiano Resistência - Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, impedindo a formação do complexo com a subunidade 30S, necessária para o início da síntese proteica. - Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos e glicopeptídios. - Rara; - Casos descritos: estafilococos meticilino-resistentes e Enterococcus vancomicina-resistentes com mutações no RNA ribossômico. Aspectos farmacológicos das oxazolidionas - Uso intravenoso e oral; - Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no parênquima pulmonar; - Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal. - Risco de plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias. 24 Antibioticoterapia CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS Fungicidas Anfotericina B - MAF*: modificação da permeabilidade seAnfoB** deoxicolato (Funletiva da membrana plasmática. gizon®) Maior espectro de ação AnfoB dispersão coloidal - Principal toxicidade: nefrotoxicidade; (Amphocil®) - Principais indicações clínicas: micoses sis- AnfoB complexo lipídico têmicas (candidíase invasiva, criptococose, (Abelcet®) PBmicose, histoplasmose), terapêutica em- AnfoB lipossomal (Ambisopírica na neutropenia febril, micoses super- me®) ficiais refratárias a outros antifúngicos. Equinocandinas - MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente da parede celular da Caspofungina maioria dos fungos; - Principais espectros: infecções por Candi- Anidulafungina Micafungina da e Aspergillus; - Não apresentam concentrações na urina e no liquor, não devendo ser usados nesses sítios. Fungistáticos Cetoconazol - Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo espectro, absorção errática e perfil de interação medicamentosa desfavorável quando comparado a outros azólicos mais modernos. Fluconazol - Espectro principal: leveduras; - Indicação: infecções por Candida, exceto C. krusei e C. glabrata. Azólicos Excelente atividade contra Cryptococcus neoformans. - MAF: Itraconazol inibição da síntese de - Absorção e biodisponibilidade erráticas; ergosterol. - Principal evento adverso: hepatotoxicidade; - Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, profilaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose. Voriconazol - Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa e amplo espectro; - Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candidemia) e candidíase superficial não responsiva a fluconazol; - Inatividade contra zigomicetos. * MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; ** AnfoB: Anfotericina B. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS 25 Classes de drogas antifúngicas Poliênicos Azólicos Pirimidinas fluoradas Equinocandinas - Anfotericina B; - Nistatina. - Cetoconazol; - Miconazol; - Itraconazol; - Fluconazol; - Voriconazol; - Posaconazol. - 5-fluocitosina; - Caspofungina; - Micafungina; - Anidulafungina. Anfotericina B Características - Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inna membrana plasmática do fungo, ligando-se às Mecanismo de serção moléculas de ergosterol. Essa alteração causa modificação ação da permeabilidade seletiva da membrana plasmática, o que compromete a sobrevida da célula. - Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a beta-lipoproteína; - É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a corrente sanguínea, ligando-se às membranas celulares teciduais; Aspectos far- - Deposita-se no fígado e em outros órgãos, de onde volta a ser liberada na corrente sanguínea; macológicos - Maior parte é degradada in situ; - Apenas parte sofre eliminação renal e biliar; - Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fluidos orgânicos de sítios inflamatórios; - Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos. Equinocandinas Caspofungina Mecanismo de ação 26 - Inibe a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente celular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a integridade da parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua lise. Antibioticoterapia Aspectos farmacológicos Caspofungina - Boa penetração tecidual; - Metabolização hepática. Micafungina Características - Sem necessidade de dose de ataque; principais - Metabolização hepática como a da caspofungina. Anidulafungina a caspofungina, mas sem apresentar a mesma Características - Semelhante metabolização hepática (pode ser usada em hepatopatas principais com mais segurança). Azólicos Mecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol – componente essencial da membrana plasmática fúngica – por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase. Aspectos farmacológicos - Disponível para uso via oral com biodisponibilidade variável por esta via; - Solúvel em pH ácido; Cetoconazol - Uso concomitante de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons prejudica sua absorção e eficácia; - Metabolização hepática, com eliminação biliar; - Eliminação renal muito baixa; - Disponível em formulações por vias oral e intravenosa; - Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às obtidas com administração intravenosa; Fluconazol - Não sofre metabolização hepática; - Excelente penetração no SNC. - Metabolização hepática; - Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas; Itraconazol - Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação em suspensão; - Níveis séricos imprevisíveis. - Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis séricos comparáveis à administração intravenosa; - Metabolização hepática; Voriconazol - Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção intestinal; - Não deve ser usada por via oral em pacientes em choque séptico. CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS 27 PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Cocos Gram positivos Staphylococcus Coagulase-positivo S. aureus Beta-hemolíticos S. pyogenes (A) S. agalactiae (B) Coagulase-negativos S. epidermidis S. saprophyticus S. lugdunensis S. aureus Streptococcus Não beta-hemolíticos Grupo Viridans S. pneumoniae S. milleri S. mitis S. mutans S. bovis S. oralis S. salivarius S. sanguis Enterococcus E. faecalis E. faecium Bacilos aeróbicos Gram positivos Bacillus - B. anthracis; - B. cereus. Nocardia - N. asteroides; - N. brasiliensis; - N. farcinica. Listeria - Listeria monocytogenes. Corynebacterium - C. diphtheriae; - Corynebacterium sp. Bacilos anaeróbios Gram positivos Clostridium - C. tetanii; - C. botulinum; - C. difficile; - C. perfringens. 28 Actinomyces - A. israeli. Antibioticoterapia PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Bacilos Gram negativos Fermentadores - Escherichia coli; - Klebsiella pneumoniae; - Enterobacter sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Salmonella sp; - Shigella sp; - Yersinia pestis; - Helicobacter pylori; - Campylobacter jejuni. Não fermentadores - Pseudomonas aeruginosa; - Acinetobacter baumannii; - Stenotrophomonas maltophilia; - Burkholdelia cepacia; - Aeromonas sp. Cocos/Cocobacilos Gram negativos - Neisseria meningitidis; - Neisseria gonorrhoeae. - Haemophilus sp (Haemophilus influenzae B). - Moraxella catarrhalis. - Bordetella pertussis; - Bordetella parapertussis. PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Fungos patogênicos Leveduriformes - Candida; - Cryptococcus; - Malassezia; - Pichia; - Rhodotorula; - Trichosporon. Filamentosos - Aspergillus; - Cladosporium; - Fusarium; - Mucor; - Penicillium; - Sporothrix. Dimórficos - Coccidioidis; - Histoplasma; - Loboa; - Paracoccidioides. PRINCIPAIS BACTÉRIAS E FUNGOS 29 INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Contexto Agente etiológico Meningite bacteriana S. pneumoniae Adultos sem comorbidades ou fatores de risco N. meningitidis S. pneumoniae Adultos >50 anos, gestantes e imuN. meningitidis nodeprimidos L. monocytogenes Abscesso cerebral Streptococcus, anaeróbios, EntePrimário ou fonte robacteriaceae, S. contígua aureus 30 Tratamento Penicilina G. cristalina 300 a 500.000UI/kg/dia até 24.000.000UI/dia, 3/3h ou 4/4h. - Duração depende da etiologia: · S. pneumoniae: 10 a 14 dias; · N. meningitidis: 7 dias. - Antes da cultura: ceftriaxona 2g IV, 12/12h por 14 dias + ampicilina 2g IV, 4/4h; - Se L. monocytogenes presente em cultura: ampicilina 2g IV, 4/4h por 21 dias. Ceftriaxona 2g IV, 12/12h + Metronidazol 500mg IV, 8/8h; o tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêutica avaliada por intermédio da neuroimagem (CT/RNM). - MSSA: oxacilina 2g IV, 4/4h + ceftriaxona 2g, IV, 12/12h; Pós-cirúrgico ou pós-traumático S. aureus, Enterobacteriaceae Antibioticoterapia - MRSA: vancomicina 1g IV, 12/12h + ceftriaxona 2g IV, 12/12h. O tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêutica avaliada por intermédio da neuroimagem (CT/RNM). Meningoencefalite Encefalite Contexto Agente etiológico Tratamento Aciclovir 10mg/kg IV, 8/8h para adultos – deve ser Início agudo de Herpes simplex, iniciado o mais precocefebre, cefaleia e arboviroses (encefamente possível em todos confusão mental lite japonesa, West os pacientes com suspeita sem sinais de irri- Nile vírus, encefalite clínica de encefalite por tação meníngea de St. Louis) Herpes simplex e mantido até a definição diagnóstica. Fúngica Cryptococcus neoformans Anfotericina B deoxicolato 0,7 a 1mg/ kg/24h IV, de 2 a 6 semanas +flucitosina 25mg/kg VO, 6/6h, 6 semanas seguida por fluconazol 400mg/24h VO, 10 semanas. Tuberculose Mycobacterium tuberculosis Veja, neste material, esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil. Anfotericina B lipossomal 6mg/kg/24h, IV, 6 a 10 semanas ou fluconazol 400mg/24h VO, 10 semanas. - De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), recomendase o uso de dexametasona (0,15mg/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª dose administrada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com a 1ª dose do antimicrobiano) em adultos com suspeita ou meningite pneumocócica confirmada; entretanto, como não é possível inferir a etiologia da meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em todos os adultos. A terapêutica com dexametasona deve ser mantida somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram positivos ou se a cultura do sangue ou LCR resultarem positivas para S. pneumoniae; - Atenção: a dexametasona não deve ser administrada para adultos que já receberam terapêutica antimicrobiana. INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL 31 SINUSITE, OTITE E FARINGITE Sinusite bacteriana Apresentação Aguda (duração dos sintomas até 4 semanas) Crônica (duração dos sintomas por mais de 12 semanas) 32 Agentes Tratamento S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Amoxicilina 500mg, 8/8h, por 10 dias ou amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou cefaclor 250mg VO, 12/12h por 10 dias ou cefprozila 500mg VO, 12/12h por 10 dias ou axetilcefuroxima 500mg VO, 12/12h, por 10 dias ou cefpodoxima proxetil 400mg VO, 12/12h por 10 dias ou azitromicina 500mg VO, 24/24h, por 10 dias ou claritromicina 500mg VO, 12/12h por 10 dias ou levofloxacino 500mg VO, 24/24h por 10 dias ou moxifloxacino 400mg VO, 24/24h por 10 dias S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Anaeróbios orais Amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h ou clindamicina 600mg VO, 6/6h ou axetilcefuroxima 500mg VO, 12/12h associada à metronidazol 500mg VO, 8/8h Atenção: tratamento por 4 semanas, em média. Antibioticoterapia Otite Média Aguda (OMA) Contexto Principais agentes Inicial não complicada S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Falha do tratamento ou microrganismo resistente S. pneumoniae-MDR ou H. influenzae produtor de beta-lactamase Tratamento Amoxicilina 500mg, 8/8h, por 10 dias ou claritromicina 500mg, 12/12h por 10 dias ou azitromicina 500mg, 24/24h, por 10 dias Amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h ou axetilcefuroxima 500mg VO, 12/12h, por 10 dias Faringite estreptocócica Apresentação Aguda Principais agentes Tratamento Penicilina G benzatina 1.200.000UI IM, dose única ou penicilina V 500mg VO, 12/12h, por 10 dias Streptococcus beta-heou molítico do grupo A amoxicilina 500mg VO, 8/8h, por 10 dias ou eritromicina 500mg VO, 6/6h, por 10 dias - Objetivos do tratamento: prevenção da febre reumática aguda, prevenção de complicações supurativas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução da transmissão para contatos intradomiciliares. SINUSITE, OTITE E FARINGITE 33 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) (Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes, 2009) Classificação da gravidade Critérios definidos por Fine MJ et al. (Prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250) Fatores demográficos Homens 1 ponto/ano de idade Mulheres Idade - 10 Procedentes de asilos Idade + 10 Achados laboratoriais e radiológicos pH <7,35 +30 Ureia >65mg/dL +20 Sódio <130mg/dL +20 Glicose >250mg/dL +10 Hematócrito <30% +10 PO2 <60mmHg +10 Derrame pleural +10 Comorbidades Neoplasia +30 Doença hepática +10 ICC +10 Doença cerebrovascular +10 Doença renal +10 Exame físico Alteração do estado mental +20 Frequência respiratória >30irpm +20 Pressão arterial sistólica <90mmHg +20 Temperatura <35 ou >40°C +15 Pulso ≥125bpm +10 34 Antibioticoterapia Pneumonia Severity Index (PSI) Classe Pontos Mortalidade Local de tratamento I - 0,1% Ambulatório II ≤70 0,6% Ambulatório III 71 a 90 2,8% Ambulatório ou internação breve IV 91 a 130 8,2% Internação V >130 29,2% Internação Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL; R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica 0a1 Mortalidade: 1,5% Provável tratamento ambulatorial. 2 Mortalidade: 9,2% Considerar tratamento hospitalar. 3 ou + Mortalidade: 22% Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e 5: avaliar internação em UTI. Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respiratória ≥30 ciclos/min; B: Blood pressure; pressão arterial sistólica 0 Mortalidade: 1,2% 1 ou 2 Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospitalar. 3 ou 4 Mortalidade: 31% Provável tratamento ambulatorial. Hospitalização urgente. Critério de definição de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI) - Choque séptico necessitando de vasopressores; - Insuficiência respiratória aguda necessitando de ventilação mecânica. Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI) - Hipotensão arterial; - Relação PaO2/FiO2 <250; - Infiltrados multilobulares. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 35 Antibioticoterapia empírica inicial conforme estratificação por nível de gravidade Contexto Fatores de risco Terapêutica inicial Previamente hígidos Macrolídeo* Doenças associadas a antibióticos Ambulatoriais Internados não graves Beta-lactâmico** Quinolona*** ou beta-lactâmico + macrolídeo Sem risco de Pseudo- Beta-lactâmico + quinolona ou monas sp. macrolídeo Admitidos em UTI Com risco de Pseudomonas sp. Beta-lactâmico com atividade antipneumococo/ antipseudomonas**** + quinolona***** * Azitromicina 500mg, VO, dose única diária por 3 dias ou 500mg no 1º dia, seguido de 250mg/dia por 4 dias; claritromicina de liberação rápida, 500mg, VO, 12/12h por 7 dias; claritromicina de liberação prolongada, 500mg, VO, dose única diária por 7 dias. ** Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg, VO, 8/8h por 7 dias. *** Levofloxacino 500mg/dia ou moxifloxacino 400mg/dia. **** Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném. ***** Levofloxacino (750mg) ou ciprofloxacino. Pneumonia aspirativa/abscesso pulmonar Contexto Pneumonia aspirativa/ abscesso pulmonar* Agente etiológico Anaeróbios orais S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Tratamento VO: clindamicina 600mg, VO, 6/6h ou levofloxacino 500mg, VO, dose única diária ou moxifloxacino 400mg, dose única diária; IV: quinolona respiratória ou cefalosporina de 3ª geração + macrolídeo + clindamicina ou metronidazol. * O tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro clínico: as pneumonias aspirativas geralmente são tratadas por 7 a 14 dias; o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolongado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica. 36 Antibioticoterapia EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC Grupo Agentes etiológicos Tratamento recomendado H. influenzae DPOC com VEF1 >50% e sem fatores de risco M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase Cefuroxima Azitromicina/claritromicina M. pneumoniae H. influenzae DPOC com VEF1 >50% e com fatores de risco Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase Cefuroxima S. pneumoniae resistente Azitromicina/claritromicina à penicilina Levofloxacino/moxifloxacino M. catarrhalis H. influenzae DPOC com VEF1 entre 35 e 50% M. catarrhalis Levofloxacino/moxifloxacino S. pneumoniae resistente Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase à penicilina Gram negativos entéricos H. influenzae DPOC com VEF1 <35% Moxifloxacino/levofloxacino S. pneumoniae resistente Ciprofloxacino se suspeita de Pseudomonas à penicilina Beta-lactâmico + inibidor de Gram negativos entéricos beta-lactamase (se houver P. aeruginosa alergia às quinolonas) - Fatores de risco de má evolução da agudização: idade >65 anos, dispneia grave, cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática; mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos últimos 3 meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição. EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC 37 PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV) (Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated pneumonia, ATS/IDSA, 2005) Definições - PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da admissão; - PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias antes da infecção; residentes em casas de repouso; pacientes que receberam terapêutica antibiótica intravenosa, quimioterapia ou cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise; - PAV: refere-se à pneumonia diagnosticada 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal. Fatores de risco para patógenos multirresistentes causadores de PAH, PAAS ou PAV - Terapêutica antimicrobiana nos 90 dias precedentes; - Hospitalização atual por 5 dias ou mais; - Alta frequência de resistência a antimicrobianos na comunidade ou em unidade hospitalar específica. - Presença de fatores de risco para PAAS: · Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes; · Residentes de casa de repouso; · Terapêutica IV domiciliar (incluindo antibióticos); · Diálise nos últimos 30 dias; · Cuidados domiciliares de feridas; · Familiar com patógeno multirresistente. - Terapêutica ou doença imunossupressora. 38 Antibioticoterapia Terapêutica empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar (Adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospitalacquired, Ventilator-Associated and Healthcare-Associated Pneumonia, ATS/IDFA, 2005) PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR 39 ENDOCARDITE INFECCIOSA Endocardite infecciosa (Adaptado de Infective Endocarditis, Circulation, 2005) Agente Tratamento Endocardite infecciosa de valva nativa Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h, IV, infusão contínua ou dividida em 4 ou 6 doses diárias durante 4 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 4 semanas Streptococcus do grupo viridans sensível à penicilina e Streptococcus bovis Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 4 semanas. Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus bovis relativamente resistentes à penicilina 40 Penicilina cristalina 12 a 18 milhões UI/24h, IV, infusão contínua ou dividida em 4 doses diárias durante 2 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas associado a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão contínua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 4 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 4 semanas associado a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 4 semanas. Antibioticoterapia Agente Endocardite infecciosa de valva nativa Enterococcus spp. sensível à penicilina, gentamicina e vancomicina Enterococcus spp. sensível à penicilina, estreptomicina e vancomicina e resistente à gentamicina Enterococcus spp. resistente à penicilina e suscetível a aminoglicosídeo e vancomicina Tratamento Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4-6 semanas ou Penicilina cristalina 18 a 30 milhões UI/24h IV infusão contínua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 4 a 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas. Ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4-6 semanas ou Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h IV infusão contínua ou dividida em 6 doses diárias por 4 a 6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 4 a 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a estreptomicina 15mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses diárias por 6 semanas. - Cepa produtora de beta-lactamase Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas ENDOCARDITE INFECCIOSA 41 Endocardite infecciosa de valva nativa Agente Tratamento Enterococcus spp. resistente à penicilina e suscetível a aminoglicosídeo e vancomicina - Resistência intrínseca à penicilina Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas. Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses E. faecium diárias por ≥8 semanas resistente à ou penicilina, amiQuinupristina-dalfopristina 22,5mg/kg /24h IV noglicosídeos e dividida em 3 doses por ≥8 semanas. vancomicina Imipeném/cilastatina 2g/24h IV dividido em 4 doses diárias por ≥8 semanas associado a ampicilina E. faecalis 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias resistente à ou penicilina, aminoglicosídeos e Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por ≥8 semanas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 vancomicina doses diárias ≥8 semanas. HACEK (H. influenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella) Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas ou Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4 semanas ou Ciprofloxacino 1.000mg/24h VO ou 800mg/24h IV dividida em 2 doses diárias por 4 semanas. Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas ou Staphylococcus Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 semaspp. sensível à nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada oxacilina a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 a 3 doses. Staphylococcus spp. resistente à oxacilina 42 Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses por 6 semanas. Antibioticoterapia Endocardite infecciosa de valva protética Agente Tratamento - Cepas suscetíveis à penicilina (CIM ≤0,12µg/mL) Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão contínua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 2 semanas Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus bovis Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas - Cepas relativamente resistentes ou resistentes à penicilina (CIM >0,12µg/mL) Penicilina cristalina 24 milhões UI/24h, IV, infusão contínua ou dividida em 4 a 6 doses diárias durante 6 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas associada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancocinemia estão inapropriadamente baixos) durante 6 semanas. ENDOCARDITE INFECCIOSA 43 Endocardite infecciosa de valva protética Agente 44 Tratamento - Cepas suscetíveis à oxacilina Oxacilina 12g/24h IV dividida em 6 doses por ≥6 semanas associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ≥6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3 doses durante 2 semanas Staphylococcus - Cepas resistentes à oxacilina Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h por ≥6 semanas associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ≥6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3 doses durante 2 semanas. Enterococcus spp. Seguir os mesmos esquemas terapêuticos preconizados para o tratamento de endocardite infecciosa em valva nativa. HACEK (H. influenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella) Seguir os mesmos esquemas terapêuticos preconizados para o tratamento de endocardite infecciosa em valva nativa. Antibioticoterapia INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL Diarreia aguda Contexto Principais patógenos Salmonella Diarreia adquirida Shigella na comunidade ou Campylobacter diarreia do viajante E. coli O157:H7 Clostridium difficile Diarreia nosocomial Conduta Quinolona na suspeita de shigelose em adultos; macrolídeo para Campylobacter resistente; evitar inibidores da motilidade ou antimicrobianos se houver suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga. Descontinuar o uso de antimicrobianos se possível; Clostridium difficile (pes- considerar o uso empírico quisar toxinas A e B). de metronidazol oral se houver piora ou persistência da diarreia. Além dos agentes de diarreia de comunidade, considerar parasitas: Giardia, Cryptosporidium, CyclosTratar de acordo com paDiarreia persistente pora e Isospora belli; em tógenos específicos. por >7 dias pacientes com infecção/ doença pelo HIV, considerar Microsporidia e complexo M. avium. Infecções intra-abdominais Contexto Tratamento Apendicite perfurada ou abscesso ou, ainda, peritonite Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacino ou levofloxacino; associar metronidazol ao antimicrobiano indicado. Colecistite aguda leve a moderada Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona. Colecistite aguda grave, em idosos ou pacientes imunodeprimidos Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima; associar metronidazol. INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL 45 Contexto Tratamento Colangite aguda Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima; associar metronidazol. Pancreatite aguda grave Imipeném, meropeném ou ciprofloxacino associado a metronidazol; 14 a 21 dias. Peritonite bacteriana espontânea Cefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias. Recomendações de tratamento para patógenos específicos Patógeno Shigella spp. Tratamento SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou norfloxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h, por 3 dias. Recomendado somente em casos graves, em pacientes com <6 meses ou >50 anos ou doença Salmonella spp. não typhi cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprofloxacino, de 5 a 7 dias. Campylobacter spp. Eritromicina 500mg, VO, 12/12h por 5 dias. - Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; Escherichia coli spp. - Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteroagregativa: desconhecido; - Êntero-hemorrágica (STEC): evitar drogas antimotilidade; evitar administração de antimicrobianos (risco de SHU). 46 Antibioticoterapia Patógeno Tratamento Vibrio cholerae O1 ou O139 Doxiciclina 300mg, dose única ou tetraciclina 500mg, 6/6h por 3 dias ou SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias ou fluoroquinolona em dose única Clostridium difficile toxigênico Metronidazol 250mg, 6/6h ou 500mg, 8/8h por 10 dias. Giardia Metronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10 dias. Cryptosporidium spp. Paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias. Isospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias. Cyclospora spp. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias. Microsporidium spp. Albendazol 400mg, 12/12h, por 21 dias. Entamoeba hystolitica Metronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paromomicina 500mg, 8/8h, durante 7 dias. INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL 47 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Contexto Tratamento Observação Bacteriúria assintomática De acordo com a cultura (>100.000UFC/mL na e o antibiograma por 5 a urocultura e ausência 7 dias. de sinais e sintomas clínicos de infecção). Indica-se o tratamento para gestantes, transplantados e pacientes aguardando cirurgias em vias urinárias. Cistite na mulher jovem Norfloxacino, 400mg VO, 12/12h, por 3 dias ou ciprofloxacino 500mg VO por 3 dias. Esse esquema não deve ser utilizado em idosos, diabéticos, imunossuprimidos e pacientes com infecções complicadas. Cistite no homem Norfloxacino, 400mg VO, 12/12h, por 7 dias ou ciprofloxacino 500mg VO por 7 dias ou, ainda, levofloxacino 500mg VO dose única, por 7 dias. No homem, os agentes são os mesmos das mulheres, porém é recomendado um período maior de tratamento (ausência de estudos controlados). Cistite na gestante Fosfomicina trometamol, em jejum, 3g pó diluído em água, dose única, ou cefalexina, 500mg, VO, 6/6h, por 3 dias, ou, também, amoxicilina, 500mg, VO, 8/8h, durante 3 dias. Contraindicada a prescrição de quinolonas durante a gestação e SMX-TMP no 1º trimestre. Cistite na mulher idosa e no paciente diabético Norfloxacino, 400mg VO, 12/12h por 7 dias ou ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h por 7 dias, ou, então, levofloxacino 500mg, VO, dose única, por 7 dias. Nesses pacientes, o tratamento de curta duração é menos eficaz, e a recorrência é mais comum. 48 Antibioticoterapia Contexto Pielonefrite aguda de origem comunitária Tratamento - Tratamento ambulatorial: levofloxacino, 500mg VO, dose única, por 10 a 14 dias ou gatifloxacino, 400mg VO, 24/24h, por 10 a 14 dias, ou, ainda,ciprofloxacino, 500mg VO, 12/12h, por 10 a 14 dias. - Tratamento hospitalar: levofloxacino, gatifloxacino ou levofloxacino IV; após melhora clínica, substituir pela formulação oral; duração de 14 dias. Pielonefrite aguda de origem hospitalar Pielonefrite crônica Observação O tratamento alternativo para o tratamento hospitalar é o ceftriaxona 2g, IV, em dose única diária. - Drogas de escolha: fluoroquinolonas ou ceftriaxona; - Etiologias mais prováveis: enterobactérias (principalmente E. coli), - Drogas alternativas: P. aeruginosa e enteroampicilina associada à cocos (especialmente E. gentamicina ou piperacili- faecalis). na-tazobactam. Levofloxacino, 500mg VO, dose única diária, ou Os principais agentes ciprofloxacino 500mg VO, etiológicos são as enterobactérias. 12/12h, durante 4 a 6 semanas. INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 49 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - De acordo com Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde: toda doença sexualmente transmissível constitui evento sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV. Terapêutica de acordo com abordagem sindrômica de DST Causas mais frequentes Síndrome Tratamento de escolha Corrimento vaginal e Chlamydia cervicite* Gonorreia Azitromicina 1g VO em dose única + ciprofloxacino 500mg VO em dose única Corrimento uretral Chlamydia Gonorreia Azitromicina 1g VO em dose única + ciprofloxacino 500mg VO em dose única Úlcera genital**,*** Sífilis primária Cancro mole Penicilina G benzatina 2.400.000UI, IM, dose única (1.200.000UI, IM, em cada glúteo) +azitromicina 1g VO em dose única Neisseria gonorrhoeae Desconforto ou dor Chlamydia pélvica na mulher trachomatis (DIP) Mycoplasma genitalium Ceftriaxona 250mg IM dose única + ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por 14 dias ou doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias * Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o teste das aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas, incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o tratamento detalhado nas páginas seguintes). ** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital. *** Lesões com mais de 4 semanas: tratar sífilis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instituir tratamento para donovanose. Terapêutica de acordo com agente etiológico Diagnóstico Gonorreia 50 Agente Tratamento Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250mg IM dose única Antibioticoterapia Diagnóstico Agente Tratamento Chlamydia trachomatis Tianfenicol 1,5g VO 1x/dia por 14 dias ou sulfametoxazol-trimetoprima (800-160mg) VO 12/12h por 14 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 a 21 dias ou Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias Cancro mole Haemophilus ducreyi Azitromicina 1g VO dose única ou Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h por 3 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias ou Ceftriaxona 250mg IM dose única Sífilis Treponema pallidum Penicilina G benzatina ou penicilina cristalina Tricomoníase Trichomonas vaginalis Metronidazol 2g VO dose única ou Secnidazol 2g VO dose única ou Tinidazol 2g VO dose única Vaginose bacteriana Gardnerella vaginalis Metronidazol 500mg VO 12/12h 7 dias ou Metronidazol 2g VO dose única Candida albicans Miconazol creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias, ou fluconazol 150mg VO em dose única Linfogranuloma venéreo Candidíase vaginal DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 51 Diagnóstico Agente Tratamento Ácido tricloroacético (ATA) ou Podofilina de 10 a 25% ou Imiquimode 5% creme ou Interferon ou Eletrocoagulação ou Crioterapia ou Exérese com cirurgia de alta frequência Condiloma acuHPV minado Donovanose Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis Doxiciclina 100mg VO 12/12h ou SMX-TMP 800-160mg VO 12/12h ou Ciprofloxacino 750mg VO 12/12h; até a cura clínica (no mínimo por 3 semanas) Herpes genital HSV Aciclovir Sífilis adquirida Estadiamento Primária Tratamento Penicilina G benzatina 2.400.000UI IM dose única (1.200.000UI IM em cada glúteo) Penicilina G benzatina Secundária e latente pre- 2.400.000UI IM, coce (com menos de 1 1x/semana, por 2 ano de evolução) semanas (dose total de 4.800.000UI) 52 Antibioticoterapia Alternativa Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 2 semanas Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 2 semanas Estadiamento Tratamento Alternativa Penicilina G benzatina 2.400.000UI IM, 1x/semana, por 3 semanas (dose total de Terciária ou latente tardia 7.200.000UI). Doxiciclina 100mg VO, (com mais de 1 ano de Em gestantes, o uso de 12/12h por 4 semanas evolução) ou com duraqualquer medicação ção ignorada que não seja penicilina indica a necessidade de tratamento do feto ao nascer. Penicilina cristalina 3 a 4.000.000UI IV, 4/4h, 10 a 14 dias Neurossífilis Ceftriaxona 2g IV, 24/24h por 10 a 14 dias. Risco de falha de 25% se usado. Herpes genital Contexto Tratamento Aciclovir 200mg, 4/4h, 5x/dia, por 7 dias ou 400mg VO, 8/8h, por 7 dias ou Valaciclovir 1g VO, 12/12h, por 7 dias ou Fanciclovir 250mg VO, 8/8h por 7 dias 1º episódio Aciclovir 400mg VO, 8/8h, por 5 dias Recorrência ou (iniciar tratamento ao aparecimento dos primei- Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1g dose única diária por 5 dias ros pródromos – aumento ou de sensibilidade, ardor, Fanciclovir 125mg VO, 12/12h, por 5 dias dor, prurido) Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anos ou Valaciclovir 500mg/dia VO por até 1 ano ou Fanciclovir 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 53 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES Contexto Impetigo Principais agentes Tratamento Cefalexina - Streptococcus beta- 500mg VO 6/6h hemolítico e/ou S. por 7 a 10 dias, aureus. dependendo da resposta clínica. Alternativa Clindamicina 600mg VO 6/6h por 7 a 10 dias ou amoxicilinaclavulanato 875/125mg VO 12/12h por 7 a 10 dias. - Polimicrobianos; S. aureus como Abscessos cutâpatógeno único neos em ∼25% dos episódios. O tratamento mais efetivo consiste em drenagem do abscesso e abordagem de cistos epidermoides que podem ser multiloculados. Raramente é necessária a prescrição de antimicrobianos. Celulite (afeta a derme profun- - Streptococcus betada, assim como hemolítico do grua gordura sub- po A; S. aureus. cutânea) Oxacilina 1 a 2g, IV, 4/4h, 7 a 10 dias (internados) Clindamicina ou 600mg VO 6/6h cefalexina 1g VO por 7 a 10 dias. 6/6h por 7 a 10 dias (ambulatorial). Erisipela (afeta a derme superior, atingindo os vasos linfáticos) - Streptococcus beta-hemolítico do Penicilina cristagrupo A; lina 2.000.000UI IV 4/4h (inter- Ocasionalmente nados) Clindamicina Streptococcus ou 600mg VO 6/6h beta-hemolítico amoxicilina por 7 a 10 dias. dos grupos C e G; 500mg VO 8/8h - Raramente S. aureus e Streptococ- por 7 a 10 dias cus beta-hemolíti- (ambulatorial). co do grupo B. 54 Antibioticoterapia INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS Contexto clínico Principais agentes Tratamento empírico Pioartrite aguda S. aureus. Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO 6/6h por 2 semanas. Osteomielite aguda S. aureus. Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO 6/6h por 4 semanas. Osteomielite crônica S. aureus (fraturas), BGN e anaeróbios (DM, anemia falciforme, desnutrição). Ciprofloxacino 400/500mg IV/ VO 12/12h associado à clindamicina 600mg IV/VO 6/6h; duração: 6 meses. Fratura exposta Gustillo I e II Cefalosporina de 1ª geração* Staphylococcus e ba(cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associacilos aeróbios Gram da à aminoglicosídeos (gentaminegativos. cina ou tobramicina)**. Fratura exposta Gustillo III Staphylococcus e bacilos aeróbios Gram negativos; anaeróbios em casos de lesões vasculares ou risco de contaminação por Clostridium. Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina, 1g, IV, 8/8h) associada à aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina); associar penicilina ou ampicilina no caso de suspeita de contaminação por Clostridium**. - Atenção: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em pacientes com fratura exposta. * Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêutica única para as fraturas do tipo I. ** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração de antibiótico durante 3 dias; aconselhase a extensão por mais 3 dias em casos submetidos a procedimentos cirúrgicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo. INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS 55 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil Esquema Fármaco Peso Dose Duração 2RHZE Fase intensiva R – Rifampicina H – Isoniazida Z – Pirazinamida E – Etambutol 4RH R – Rifampicina Fase de manutenH – Isoniazida ção Até 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg Até 20kg 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg R – 10mg/kg/dia H – 10mg/kg/dia Z – 35mg/kg/dia E – 25mg/kg/dia 2 meses 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos R – 10mg/kg/dia H – 10mg/kg/dia 2 comprimidos 4 meses 3 comprimidos 4 comprimidos Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. Esquema Esquema para tuberculose meningoencefálica Fármaco Peso Dose Duração R – 10mg/kg/dia 2RHZE Fase intensiva R – Rifampicina H – Isoniazida Z – Pirazinamida E – Etambutol 7RH R – Rifampicina Fase de manutenH – Isoniazida ção Até 20kg H – 10mg/kg/dia Z – 35mg/kg/dia E – 25mg/kg/dia 2 meses 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos Até 20kg R – 10mg/kg/dia H – 10mg/kg/dia 20 a 35kg 2 comprimidos 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos 7 meses Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. - Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corticosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4 semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8 semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas. 56 Antibioticoterapia Esquema para tuberculose multirresistente (TBMR) Esquema 2S5OZT Fase intensiva (1ª etapa) 4S3EOZT Fase intensiva (2ª etapa) 12EOT Fase de manutenção Fármaco Dose (>50kg) S – Estreptomicina 1.000mg/dia E – Etambutol 1.200mg/dia O – Ofloxacina 800mg/dia Z – Pirazinamida 1.500mg/dia T – Terizidona 750mg/dia S – Estreptomicina 1.000mg/dia E – Etambutol 1.200mg/dia O – Ofloxacina 800mg/dia Z – Pirazinamida 1.500mg/dia T – Terizidona 750mg/dia E – Etambutol 1.200mg/dia O – Ofloxacina 800mg/dia T – Terizidona 750mg/dia Duração 2 meses 4 meses 12 meses - O número antecedendo a sigla indica o número de meses de tratamento; o número subscrito após a letra na sigla indica o número de dias da semana em que o medicamento será administrado; - Para pacientes abaixo de 50kg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da SBPT 2009; J. Bras. Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048. Indicações de 2S5OZT/4S3EOZT/12EOT - Falência ao esquema básico, com resistência à R + H ou R + H + outro fármaco de 1ª linha; - Impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais medicamentos. Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos) Esquema 2RHZ Fase intensiva Fármaco Dose Duração R – Rifampicina R – 10mg/kg/dia H – 10mg/kg/dia 2 meses H – Isoniazida Z – Pirazinamida Z – 35mg/kg/dia TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL 57 Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos) Esquema 4RH Fase de manutenção Fármaco R – Rifampicina H – Isoniazida Dose Duração R – 10mg/kg/dia 4 meses H – 10mg/kg/dia - Atenção: a justificativa para a não utilização do etambutol em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao etambutol) nessa faixa etária. Apresentação das drogas Rifampicina - Cápsulas de 300mg; Isoniazida - Comprimidos de 100mg; Pirazinamida - Cápsulas de 500mg; - Suspensão oral 20mg/ - Não há suspensão oral - Suspensão oral 30mg/ mL, frasco 50mL. ou xarope. mL, frasco 150mL. Esquema em caso de intolerância a um medicamento Intolerância à R (Rifampicina) 2HZES5\10HE Intolerância à H (Isoniazida) 2RZES5\7RE Intolerância à Z (Pirazinamida) 2RHE\7RH Intolerância ao E (Etambutol) 2RHZ\4RH Hepatotoxicidade após o início do tratamento ALT/AST >5x o limite superior da normalidade Suspender o esquema e investigar (com ou sem icterícia) ou icterícia (sem abuso de álcool, doença biliar ou aumento de ALT/AST) ou sintomas he- uso de outras drogas hepatotóxicas páticos Em casos graves, até que se detecte a anormalidade ou casos em que as en- 3SEO/9EO, acrescido ou não de H zimas/bilirrubinas não se normalizam (isoniazida) após 4 semanas sem tratamento - Atenção: · R, H e Z são hepatotóxicas; · R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST); · R pode causar icterícia colestática; · Z é a mais hepatotóxica; · R + H é uma combinação hepatotóxica; · Etambutol raramente causa dano hepático. 58 Antibioticoterapia Reintrodução do esquema RHZE - ALT/AST < 2 × LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7 dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/ AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não houver aumento de ALT/AST, reiniciar Z; - Caso os sintomas reapareçam ou ALT/AST aumente, suspender o último medicamento adicionado; - Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir Z e prolongar o tratamento por 9 meses. - Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas (anorexia ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5x LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL 59 INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Agente infeccioso 1ª escolha Alternativas Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg em dias alternados ou 3x/ Pneumocystis jiroveci (CD4 <200 ou <15% de lin- Sulfametoxazol-trime- semana (preferencialfócitos totais ou presença toprima 800/160mg, mente se CD4 entre 100 de candidíase oral ou febre 1cp/dia ou 400/80mg, e 200); dapsona 100mg VO por dia; pentamidiindeterminada com mais 2cp/dia. na por aerossol 300mg de 2 semanas de duração) mensalmente (nebulizador Respigard II). Sulfametoxazol-trimeDapsona 100mg VO toprima 800/160mg, Toxoplasma gondii por dia + pirimetamina (IgG positivo e CD4 <200) 1cp/dia ou 400/80mg, 50mg + ácido folínico. 2cp/dia. Mycobacterium tuberculosis (TT ≥5mm ou indivíduos HIV positivos com história de contato recente Isoniazida (5 a 10mg/ (<2 anos) com TB pulmo- kg/dia) máximo de nar bacilífera ou apresen- 300mg VO por dia + pi- tando imagem radiográfica ridoxina 50mg VO/dia, de sequela de TB pulmo- por 6 a 9 meses. nar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor do TT) Azitromicina 1.200mg Evitar associação de claComplexo MycobacteVO por semana ou clari- ritromicina a efavirenz e rium avium (CD4 <50) tromicina 500mg 2x/dia a atazanavir. Candidíase oroesofágica Não é recomendada. Citomegalovírus (CD4 Não é recomendada. <50) Herpes simplex Não é rotineiramente recomendada. HPV Não é recomendada. Histoplasmose Não é recomendada. Criptococose 60 Não é recomendada. Antibioticoterapia - Tratamento e profilaxia secundária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP) Encefalite por Toxoplasma gondii Mycobacterium tuberculosis Tratamento Profilaxia secundária - 1ª escolha: sulfametoxazol-trimetoprima 75 a 100mg SMX/kg/dia, IV, 6/6h ou 8/8h; pode ser dado por VO após melhora clínica; Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com sulfametoxazol-trimetoprima (800/160mg, 1cp/dia ou 400/80mg, 2cp/dia); a profilaxia secundária pode- Alternativas: pentamidina rá ser interrompida quando IV ou a contagem de linfócitos primaquina + clindaTCD4 aumentar acima de micina; 200/mm3, estável por mais - Duração do tratamento: de 3 meses. 21 dias. - 1ª escolha: sulfadiazina 1g (<60kg) ou 1,5g (>60kg), VO, 6/6h + pirimetamina 200mg no 1º dia e 50mg/dia (<60kg) ou 75mg (>60kg) + ácido folínico 10 a 25mg/dia; Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com sulfadiazina 500mg VO, 6/6h e pirimetamina 25mg/dia; a profilaxia secundária poderá ser - Alternativas: clindamicina interrompida quando a + pirimetamina ou SMX- contagem de linfócitos TMP ou atovaquona + TCD4 aumentar acima de pirimetamina; 200/mm3, estável por mais de 6 meses. - Duração do tratamento: no mínimo 6 semanas. - Veja: esquema básico para tratamento da tuberculose no Brasil, neste manual. - Observação: 2ITRN + efavirenz constituem a 1ª opção de escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina. INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV 61 Doença disseminada pelo complexo Mycobacterium avium Candidíase (mucosa) - 1ª escolha: claritromicina 500mg VO, 12/12h + etambutol 15mg/kg VO, A profilaxia secundária poderá ser interrompida quandose única diária; do a contagem de linfócitos - Alternativa: azitromicina + TCD4 aumentar acima de etambutol; 100/mm3, estável por mais de 6 meses (no mínimo 1 - Duração do tratamento: ano de tratamento na aumanter o tratamento por sência de sintomas). tempo indeterminado (12 a 18 meses). - Orofaringe – episódio inicial: 100mg/dia, 7 a 14d ou nistatina suspensão 4 a 6mL, 4x/dia, 7 a 14d; Não é recomendada. - Alternativas: itraconazol solução oral ou posaconazol solução oral; - Esofágica: fluconazol 100 a 400mg, VO/IV, 14 a 21d; - Alternativas: voriconazol Não é recomendada. ou posaconazol ou caspofungina. Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção oportunista Meningite criptocócica 62 Tratamento - 1ª escolha: anfotericina B deoxicolato 0,7 a 1mg/ kg/24h, IV, 2 a 6 semanas + flucitosina 25mg/kg VO, 6/6h, 2 semanas seguido por fluconazol 400mg/24h VO, 8 semanas; - Alternativas: anfotericina B + fluconazol ou anfotericina B monoterapia ou fluconazol + flucitosina (para pacientes que não toleram ou não responsivos à anfotericina B). Antibioticoterapia Profilaxia secundária Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com fluconazol 200400mg/dia; A profilaxia secundária poderá ser interrompida quando a contagem de linfócitos TCD4 aumentar acima de 200/ mm3, estável por mais de 6 meses após início da TARV. Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecção oportunista Tratamento Profilaxia secundária - Terapêutica de indução por 2 semanas ou até melhora clínica: anfotericina B lipossomal 3mg/ kg/dia IV; Histoplasmose disseminada - Terapêutica de manutenção: itraconazol 200mg, VO, 8/8h por 3 dias e 200mg, VO, 12/12h a partir do 4º dia; Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com itraconazol, 200mg, 2x/dia, por tempo indeterminado: não há recomendação de - Alternativa: anfoterici- suspensão da profilaxia na B complexo lipídico secundária. 5mg/kg/dia IV ou anfotericina B deoxicolato 0,7mg/kg/dia IV; - Duração do tratamento: no mínimo 12 meses. Doença por citomegalovírus - Retinite por CMV: gan- - Retinite por CMV: a ciclovir implante intrao- escolha de ganciclovir cular + ganciclovir IV por ou foscarnete como 14-21 dias; profilaxia secundária deverá ser avaliada - Alternativa: cidofovir em conjunto com o 5mg/kg/semana, IV, por Oftalmologista, con2 semanas seguido por siderando a extensão cidofovir + probenecide; da lesão; - A profilaxia secundá- Colite ou esofagite por ria poderá ser interCMV: ganciclovir ou fos- rompida quando a carnete; contagem de linfócitos TCD4 aumentar para mais de 100 a 150mm3, durante pelo - Meningoencefalite por menos 6 meses de CMV: ganciclovir + fos- TARV; - Doença do trato gascarnete. trintestinal: não se indica rotineiramente profilaxia secundária. INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV 63 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy and management of complica- tions. Circulation, 2005; 111:e394-e434. 2. Walter Tavares, editor. Manual de antibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos. Atheneu, Rio de Janeiro, 3ª edição, 2001. 3. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:1267-84. 4. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. Clinical Infectious Diseases, 2008; 47:303-327. 5. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 2001; 32:331-50. 6. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clinical Infectious Diseases, 2010; 50: 133-164. 7. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005; 171:388-416. 8. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft‐tissue infections. Clinical Infectious Diseases, 2005; 41:1373–406. 9. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J. Bras. Pneumol., 2009; 35(6):574-601. 10.Kannangara S. Management of febrile neutropenia. Community oncology, 2006; 3(9):585-91. 11.III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J. Bras. Pneumol., 2009; 35(10):1018-1048. 12.Recomendações para a terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. Ministério da Saúde do Brasil, 2008. 13.Guideline for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents, 2008. NIH/CDC/HIVMA/IDSA. Disponível em http://AIDSinfo.nih.gov. 14.Zalavras et al. Management of Open Fractures. Infect Dis. Clin. N. Am., 2005; 19: 915929. 15.Projeto Diretrizes: Infecção do trato urinário alto de origem comunitária e hospitalar: tratamento. AMB/CFM, 2004. 16. Projeto Diretrizes: cistites em situações especiais: tratamento. AMB/CFM, 2004. 17.Projeto Diretrizes: infecção do trato urinário não complicada: tratamento. AMB/CFM, 2004. 18. Projeto Diretrizes: diagnóstico e tratamento da rinossinusite. AMB/CFM, 2001. 19. II Consenso brasileiro de DPOC. J. Bras. Pneumol., 2004: 30(S5): S1-S42. 20.Controle das doenças sexualmente transmissíveis (DST). 2ª edição, 2006. Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. 21. Doenças infecciosas e parasitárias – Guia de bolso. 8ª edição revista, 2010. Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 64 Antibioticoterapia
