Patricia-EpidemiologiaFinalizado 27012010 - EST-T4

Curso de Pós-Graduação em
Engenharia de Segurança
do Trabalho
EPIDEMIOLOGIA
Professora: Mcs.Patrícia Quirino da Costa, farmacêutica
industrial.
PLANO DE ENSINO DA DISCIPLINA EPIDEMIOLOGIA
1. CONTEÚDO
Constará de temas referentes aos principais aspectos na área de Epidemiologia,
com ênfase na análise epidemiológica. Estudar-se-á os conceitos epidemiológicos,
principalmente em relação aos indicadores de saúde da população brasileira. Serão
apresentados, também, aspectos relacionados à vigilância epidemiológica.
2. OBJETIVOS

Entender o processo saúde-doença como um fenômeno de determinação
biológica, histórica e social.

Conhecer a história natural e os níveis de prevenção das doenças.

Entender as principais medidas para avaliação do processo saúde-doença.

Aplicar os conhecimentos epidemiológicos no monitoramento das doenças.

Conhecer como as doenças se distribuem na população.

Entender os principais delineamentos utilizados para investigação epidemiológica.

Conhecer os determinantes do processo saúde-doença.

Entender o processo de vigilância epidemiológica.

Aplicar os conhecimentos epidemiológicos para a vigilância das doenças.
3. DIDÁTICA
Pretende-se utilizar uma didática que estimule a curiosidade do aluno a partir da
compreensão do objeto de estudo. Para isso, será utilizada as seguintes técnicas: aulas
expositivas através de perguntas, exercícios e discussões de grupos.
4. AVALIAÇÃO
Haverá uma avaliação de forma dissertativa. Será, também, feita uma avaliação
pelos alunos sobre o conteúdo da disciplina e desempenho do professor.
5. BIBLIOGRAFIA

Campos J. Q et al. Saneamento Ambiental e Epidemiologia. São Paulo. Jotacê:
1999.

Rouquayrol M. Z. Epidemiologia & Saúde. 5ª ed. São Paulo. MEDSI: 1999.
INTRODUÇÃO
É a ciência básica da Saúde Coletiva estuda a distribuição das doenças e suas
causas na população,sendo a principal ciência da informação em saúde.
Ciência que estuda o processo saúde-doença na sociedade, suas interrelações
propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e
fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e
avaliação das ações de saúde.
A palavra epidemiologia deriva da epidemia, que, na tradução literal do grego,
significa sobre a população.
É de fundamental importância pois é
eficaz na determinação de agentes
etiológicos, fatores de susceptibilidade, forma de transmissão e determinantes da doença.
A epidemiologia ocupa-se das circunstâncias em que as doenças ocorrem, nas
quais elas tendem ou não a florescer. Estas circunstâncias podem ser microbiológicos ou
toxicológicos; e podem estar baseadas em fatores genéticos, sociais ou ambientais.
Mesmo os fatores religiosos ou políticos devem ser considerados, desde que se note que
eles têm alguma influência sobre a prevalência da doença.
HISTÓRICO
A história e a evolução da Epidemiologia em três fases: mágica ou sobrenatural,
empírica e científica.
Desde os primórdios do pensamento ocidental na Grécia Antiga, primeiro nasceu
Caos, a existência indistinta; depois nasceram a Terra (Gaia) e Eros. [...]. As duas filhas
do deus Asclépios eram a Panacéia e Higéia. Panacéia considerada a padroeira da
medicina curativa, realizada por meio de manobras, encantamentos, preces e uso de
pharmakon. Higéia apregoava a saúde como resultante da harmonia dos homens e dos
ambientes, por ações preventivas e coletivas.
Hipócrates (400 a. C) foi a primeira pessoa que tentou explicar a causa das
enfermidades com fundamentos, eliminando a hipótese do sobrenatural, pois já
reconhecia as enfermidades como fenômeno de massa, e como fenômeno que afeta o
indivíduo.
Hipócrates foi reconhecido como o primeiro e verdadeiro epidemiológico, por tudo
que fez e deixou registrado na história da medicina. Hipócrates usou a palavra
"epidemeion", para distinguir doenças que "visitam", episódicas, daquelas
"endemeion", sendo de especial significado a distinção entre a enfermidade Endêmica e
Epidêmica. Segundo ele •"... aquele que deseje compreender a ciência médica, deve
considerar os efeitos das estações do ano, as águas e suas origens, o modo de
vida das populações..."
A medicina hipocrática foi a primeira tentativa conhecida de tratar a doença como
fenômeno próprio da natureza. A compreensão da origem das epidemias, no contexto da
medicina hipocrática, é expressa pela idéia de Katastasis ou 'constituição epidêmica'. Em
termos gerais, a idéia de constituição epidêmica relaciona a ocorrência das epidemias a
circunstâncias geográfico-atmosféricas. Os textos hipocráticos estabelecem elos entre a
natureza dos climas e ventos e a incidência de doenças. A característica mais marcante
da medicina hipocrática, porém, é conceber o fenômeno epidêmico como o desequilíbrio
de uma harmonia da natureza, apreendida como totalidade. Essa estrutura teórica
proposta por Hipócrates foi preservada por outros que o sucederam, como Galeno (ano
201 a.C.), que acreditava cada doença estar ligada a determinado órgão. Na Idade Média
na Medicina Árabe os médicos mulçumanos preservavam os textos hipocráticos,
adotavam os princípios de Higiene e Saúde Pública. Essa idéia foi substituída pela Teoria
dos Miasmas, que defendia a idéia de que vapores ou miasmas que saíam de certos tipos
de solo (particularmente os pantanosos), ou mesmo os ares noturnos poderiam causar
doenças às pessoas que tinham contato com eles. Entretanto ainda não havia a noção de
coletividade referente ao processo saúde-doença. Na Idade Média o Catolicismo romano
e invasões dos bárbaros levou a práticas de saúde de caráter mágico-religioso. A prática
médica para os pobres era exercida por religiosos (por caridade) e por leigos, boticários,
barbeiros-cirurgiões (por profissão). Durante este período a medicina árabe, sob os
princípios hipocráticos, apresenta avanço tecnológico e caráter coletivo, com Avicena e
Averroés.
Não é por acaso que os conceitos de população, Estado e coletivo surgem no
século 17, período inicial da Idade Moderna no qual predominava o modo de produção
capitalista, que transformaria toda a sociedade. Com o surgimento dos Estados houve a
necessidade de contar o povo (produção) e o exército (poder) com surgimento da
Estatística (Estado=status + isticum=contar).
Em 1662 John Graunt é responsável pelo Tratado de tabelas mortuárias de
Londres, proporção de crianças que morriam antes dos 6 anos de idade (pioneiro na
utilização de coeficientes), sendo os primeiros registros anuais de mortalidade e
morbidade realizados pelo estado.
No século XVII, tem-se notícia da primeira medicina do coletivo na França. A
Academia de Paris organiza-se a partir da Ordem Real para os médicos estudarem a
epidemia dizimando periodicamente o rebanho ovino. Assim, pela primeira vez, conta-se
doença no esforço de sua eliminação. Durante o século XVIII, diferentes tipos de
intervenção estatal sobre a questão da saúde ocorrem na Inglaterra , Alemanha e Estados
Unidos. Na França, com a revolução de 1789, implanta-se uma “medicina urbana”, a fim
de sanear os espaços das cidades, disciplinar a localização de cemitérios e hospitais,
arear as ruas e construções públicas e isolar áreas “miasmátias”.
Noah Webster, advogado americano, dedicou-se à pesquisa das enfermidades
colhendo informações através de intensa correspondência com médicos. E em 1799, publicou
um trabalho em dois volumes, nos quais chegou à conclusão que as epidemias acontecem
quando múltiplos fatores ambientais se combinam para afetar um grande número de pessoas
simultaneamente. Muitos médicos americanos, apoiaram esta teoria durante uns cinqüenta
anos consecutivos.
A Revolução Industrial e sua economia política trazem o fato e a idéia da força de
trabalho. A formação de um proletariado urbano, submetido a intensos níveis de
exploração, expressa-se como luta política sob a forma de diferentes socialismos, ditos
utópicos porque iniciais. O desgaste da classe trabalhadora deteriora profundamente as
suas condições de saúde, conforme mostra Friedrich Engels em seu "As Condições da
Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844", talvez o primeiro texto analítico da
epidemiologia crítica. Um dos socialismos passa a interpretar a política como medicina da
sociedade e a medicina como prática política. Desde então, o termo Medicina Social,
proposto por Guèrin em 1838, serve para designar genericamente modos de tomar
coletivamente a questão da saúde. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas
barricadas da Comuna de Paris de 1848. Também Engels não pretendia ser médico, e
muito menos inaugurar a Epidemiologia.
Em 1802, nasce o termo epidemiologia, criado por Juan de Villalba, mais no
sentido histórico das epidemias espanholas. Nos últimos dois séculos, ampliou-se o
campo de epidemiologia antes restrito às ocorrências epidêmicas, para os processos
determinados de agravos à saúde das populações. A tendência a matematização da
epidemiologia recebe um reforço considerável no nosso século onde são propostos
modelos matemáticos de distribuição de inúmeras doenças.
Em meados do século passado, por ocasião de uma epidemia de cólera em
Londres, John Snow (1854), considerado o pai da epidemiologia, concluiu pela existência
de uma associação causal entre a doença e o consumo de água contaminada por fezes
de doentes, rejeitando a hipótese de caráter miasmático da transmissão, então em voga.
Costa & Costa (1990), comentando a idéia veiculada no parágrafo anterior, referem
que “... Snow desenvolveu uma teoria sobre o modo de transmissão do cólera, estudando
as epidemias em Londres em meados do século XIX, que de maneira alguma pode ser
lida como uma associação causal entre doença e o consumo de água contaminada. Ainda
que efetivamente Snow tenha descoberto que a água é o mecanismo de transmissão do
cólera, não resta também dúvida de que sua obra não se restringe a esse fato. Pelo
contrário, Snow busca precisar a rede de processos que determinam a distribuição de
doença nas condições concretas de vida da cidade londrina. A leitura restrita sobre o
trabalho de Snow fixa a atenção nos achados a respeito dos mecanismos de transmissão
em detrimento do significado do olhar do autor sobre o cotidiano, os hábitos e modos de
vida, os processos de trabalho e a natureza das políticas públicas. É pensando a doença
em todas as suas dimensões que o autor consegue integrar essas expressões do social
em seu raciocínio sobre o processo de transmissão".
Daquela época até o início do século atual, a epidemiologia foi ampliando seu
campo, e suas preocupações concentraram-se sobre os modos de transmissão das
doenças e o combate às epidemias. Atualmente conhecida como epidemiologia moderna,
onde A demonstração de que vários fatores contribuem para a determinação da
doença expandiu o interesse da Epidemiologia para as doenças crônicas. A
Epidemiologia das doenças transmissíveis ainda é da maior importância nos países
em desenvolvimento, que ainda convivem com doenças tais como Sarampo, Rubéola,
Malária, Dengue e Toxinfecções alimentares, entre outras.
Atualmente as transformações sociais e econômicas das últimas décadas e suas
consequentes alterações nos estilos de vida das sociedades contemporâneas
colaboraram para o aumento da incidência das doenças crônicas, tanto em países ricos
como nos de média e baixa renda, constituindo um sério problema de saúde pública. Esse
período de mudança é denominado de transição epidemiológica, e é caracterizado pela
mudança do perfil de morbidade e de mortalidade de uma população, com diminuição
progressiva das mortes por doenças infecto-contagiosas e elevação das mortes por
doenças crônicas. Além disso, apresenta diversidades regionais quanto às características
socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde.
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), o Brasil nas ultimas décadas as
doenças infecciosas e parasitárias caiu de 46% (em 1930) para 5,3% (em 2005),
enquanto as mortes por doenças e agravos não-transmissíveis chegaram em 2005 a
representar dois terços da totalidade das causas conhecidas. Entre elas, as doenças do
aparelho circulatório passaram de 10% (na década de 30) para cerca de 32% (em 2005);
as neoplasias passaram de 2% para 16,7%, no mesmo período; e as causas externas
representaram cerca de 14,5% em 2005. Nos países desenvolvidos, a transição
epidemiológica
transcorreu
em
um
período
longo,
enquanto
nos
países
em
desenvolvimento ocorre de maneira rápida, acarretando profundas necessidades de
adaptação dos serviços de saúde às novas realidades.
As doenças de maior impacto para a saúde pública são:
1º) as doenças cardiovasculares,
2º) o câncer, particularmente o cérvico-uterino e o de mama em mulheres e de estômago
e pulmão nos homens,
3º) o Diabetes Mellitus, e
4°) as Doenças Respiratórias Crônicas.
Além disso no Brasil as doenças crônicas tem respondido por 69% dos gastos com
assistência no Sistema Único de Saúde (SUS), nas últimas décadas
Classificação da epidemiologia
A epidemiologia pode ser classificada em descritiva, analítica e experimental.
A Epidemiologia descritiva já era conhecida desde Hipócrates (460-377 a.C.), em
seus livros Epidemias e Ares, Aguas e Lugares, baseada em suas observações dos
fenômenos naturais , enquanto a Epidemiologia analítica, mais recente, estuda as causas,
suas associações e medidas. A Epidemiologia experimental, também chamada de
estudos de estudos de intervenção, é provocada pelo observador para provar suas
hipóteses ou para analisar um experimento natural.
A epidemiologia é uma ciência descritiva, na medida em que descreve a ocorrência
e distribuição de doenças, desordens, defeitos, incapacidade, morte e outros problemas.
A Epidemiologia Descritiva preocupa-se em identificar os indivíduos que adoecem
(incidência) ou morrem numa comunidade, e em indicar as enfermidades que produzem
essa morbidade e essa mortalidade.
As taxas de morbidade podem ser incidência, e se referem aos casos novos em um
período, surgindo por unidade de população.
As taxas de prevalência são representadas pelo número de casos existentes de
uma determinada enfermidade ou de todas as enfermidades na área geográfica, em um
dado momento.
A coleta de dados provém de informações úteis nos quais aparece descrito o
quadro geral da Saúde-doença na comunidade de que se trata. Do ponto de vista
epidemiológico, os dados mais importantes são os referentes às taxas de incidência e de
mortalidade.
A tarefa de estabelecer a freqüência com que adoecem os integrantes da
comunidade e quais são as enfermidades que os afetam é muito complexa.
A epidemiologia encara os problemas relacionados com a saúde e doença,
tomando como sujeito de estudo não o indivíduo, e sim a comunidade. A sua atividade
específica consiste em uma constante investigação que se aplica numa primeira etapa ao
estudo da freqüência das enfermidades e da letalidade por eles produzidas.
Os registros e pesquisas são as fontes de informações fundamentais, utilizadas,
pelo sanitarista para a realização de estudos da epidemiologia descritiva, a fim de divulgar
com precisão as estatísticas, como quantas pessoas da comunidade adoeceram e
morreram. De que adoeceram e morreram. Os registros de mortalidade constituem a fonte
básica de informações epidemiológicas.
Através da Epidemiologia Analítica todos os fatores ligados ao agente, ao
hospedeiro e ao meio ambiente, concernentes à história natural de uma doença, são
agregados para planificação de estratégias de solução dos problemas de saúde da
comunidade ou para a determinação das falhas no conhecimento da história natural e das
medidas preventivas aplicáveis.
O termo agente significa um organismo, principalmente um microrganismo
incluindo os helmintos. O agente representa substância ou força que produz alterações
por meio de ação, capaz de executar processos vitais.
O agente, de acordo com suas características, divide-se em: vírus, bactérias,
protozoários, fungos etc.
As diferenças que os agentes têm entre si apresentam propriedades comuns e de
relevância epidemiológica, como: a capacidade de transmissibilidade e a capacidade
patogênica e a virulência.
Estas propriedades não estão necessariamente associadas e, assim, podemos
identificar subespécies, capas ou tipos, dentro de uma mesma espécie microbiana com
um alto poder de transmissibilidades e pouco poder patogênico.
Existem dois tipos de hospedeiros: o hospedeiro intermediário, que abriga o
organismo patogênico na fase larvar ou não adulta e o hospedeiro definitivo, que abriga
tal organismo na fase adulta. Neste capítulo nos interessa enfocar o homem ou um grupo
de seres humanos como hospedeiros biológico (idade, sexo, raça, imunidade específica e
outros atributos relacionados com a susceptibilidade ou a resistência), ou de
comportamento (regido pelos hábitos e costumes).
O ambiente exerce uma profunda ação sobre o homem, seja aumentado ou
diminuindo sua resistência, seja criando situações que facilitem ou dificultem o contato
entre germes e hospedeiro susceptível. Este último é um dos setores mais importantes
por parte do ambiente, e acontece através de múltiplos mecanismos, como:

A reduzida eliminação dos excretos que propicia um elevado grau de contaminação
fecal;

A qualidade inadequada das águas e dos alimentos permitirá a transmissão dos
germes diretamente pela via bucal do hospedeiro;

A pouca aeração ambiental aumenta a densidade dos microrganismos na
atmosfera;

A instituição de maciços mecanismos de produção e distribuição de alimentos põe
em risco uma quantidade cada vez maior de indivíduos;

A acumulação de resíduos e de água estagnada propicia o desenvolvimento de
insetos e vetores.
O ambiente modifica hábitos de higiene pessoal que contribui para aumentar ou
diminuir as possibilidades de contágio. A disponibilidade de serviços médicos
condicionará as probabilidades de um diagnóstico precoce a tratamento imediato.
Tanto o germe como o hospedeiro estão constantemente submetidos ao ambiente
e sofrem permanentemente sua influências.
O germe é susceptível às ações do meio, e para o controle das enfermidades
contagiosas é importante ter conhecimento desta característica.
O contato entre germe e o hospedeiro acontece mediante as denominadas vias de
transmissão, sendo importante conhecê-las para interceptá-las quando efetivamente se
determinam medidas de controle. Sucintamente a transmissão dos germes pode efetuarse por contato direto e indireto.
O contato direto é a transmissão que se efetiva quando ocorre um contato físico
real, entre o reservatório e hospedeiro.
O contado indireto é um processo pelo qual uma doença é transmitida entre o
hospedeiro e o reservatório através de objetos, alimentos, água, ar insetos, vetores,
inclusive outro indivíduo que esteja com as mãos ou roupas contaminadas.
A evolução da epidemiologia deve ser tratada no contexto da formação das
sociedades. Histórica e conceitualmente, a epidemiologia se estrutura a partir de três
elementos essenciais: a clinica, a estatísticas e a medicina social
A partir das primeiras décadas, com a melhoria do nível de vida, especialmente nos
países desenvolvidos, e com o conseqüente declínio na incidência das doenças
infecciosas, outras enfermidades de caráter não-transmissível (doenças cardiovasculares,
câncer e outras) passaram a ser incluídas como objeto de estudos epidemiológicos, além
do que, pesquisas mais recentes, sobretudo as que utilizam o método de estratificação
social, enriqueceram esse campo da ciência, ensejando novos debates.
Atualmente, além de dispor de instrumental específico para análise do perfil de
saúde-doença na população, a epidemiologia possibilita aclarar questões levantadas
pelas rotinas das ações de saúde, gerando novos conhecimentos. Seu fim último é
contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o soerguimento do nível de saúde das
coletividades humanas.
Nos nossos dias, é evidente o predomínio de uma postura marcadamente
politizada, principalmente em países do Terceiro Mundo, com a conquista de espaços,
contrapondo-se ao tradicionalismo herdado sanitarismo colonialista.
CONCEITOS BÁSICOS
Não é simples um conceito de termo epidemiologia, em decorrência da
complexidade do assunto. Várias foram as definições ao longo dos anos e a mais simples
a conceitua como a ciência a ocupar do estudo das epidemias. Assim, de início
compreendia como o estudo das doenças transmissíveis em caráter epidêmico, teve o
seu conceito ampliado.
A Associação Internacional de Epidemiologia, em seu “Guia de Métodos de
Ensino” (1973), define epidemiologia como “o estudo dos fatores que determinam a
freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas” .Enquanto a
clínica dedica-se ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a
epidemiologia debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas às vezes
grupos de pequenos – na maioria das vezes envolvendo populações numerosas”.
Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas,
analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e
eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção,
controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.
Rouquayrol & Goldbaum, 1999.

O que é processo saúde-doença?

O que são fatores determinantes?

Que são medidas de prevenção?

Quando a doença está controlada?

Em que consiste a erradicação?

O que são indicadores de saúde?
Conjunto de conceitos, métodos e formas de ação prática que se aplicam ao
conhecimento e transformação do processo saúde-doença na dimensão coletiva ou
social.
Breihl, 1980
Note que este conceito envolve o estudo da estrutura sócio-econômica que
explique o processo saúde-doença de uma maneira histórica e abrangente, sendo um
instrumento de transformação social.
OBJETIVOS
1. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde nas
populações humanas;
2. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação
das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para estabelecer
prioridades;
3. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
Muitas doenças,
cujas
origens até bem
recentemente, não
encontravam explicação, foram sendo identificados através de associações
causais pela metodologia epidemiológica, que aplica o método científico da
maneira mais abrangente possível a problemas de saúde da comunidade.
Através da epidemiologia analítica, Gregg, na Austrália, em 1941, descobriu a
associação existente entre malformações congênitas e rubéola adquirida pela mãe
durante os primeiros meses de gestação.
Leucemia na infância provocada pela exposição aos raios-X durante a
gestação; trombose venosa relacionada ao uso de anticoncepcionais; ingestão de
talidomida e o aparecimento de numerosos casos de focomélia; hábito de fumar e câncer
de pulmão, cegueira em crianças subnutridas de coletividades rurais nordestinas e sua
relação com a avitaminose A; mortalidade infantil e classes sociais; são alguns dentre os
numerosos exemplos de associações estaduais pelo método epidemiológico.
O que a Epidemiologia pretende?

Descrever a distribuição dos problemas de saúde nas populações humanas.

Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação.

Estabelecer prioridades nas ações de prevenção, controle e tratamento das
doenças.

Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
APLICAÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA
1. Estudo histórico da origem e declínio da doenças.
2. Diagnóstico populacional pela presença, natureza e distribuição dos eventos e
alterarem a saúde.
3. Definição de problemas de saúde e suas prioridades.
4. Estimativa de riscos individuais em relação à doença.
5. Complementação de quadros clínicos e descrição da história atual da doença.
6. Auxílio na solução de problemas administrativos pela análise de pesquisas
operacionais.
7. Determinação da internação dos fatores referentes aos agentes, o homem e o
meio.
8. Detecção dos estágios pré-clínicos, sub-clínicos ou incipientes das doenças,
empregando teste em massa nas populações.
9. Estudo da atitude, do comportamento social e dos problemas relativos à educação
em saúde.
10. Auxílio à prática médica através da epidemiologia clínica.
11. Determinação das necessidades e dos métodos para controlar e prevenir os
eventos alteradores da saúde.
12. Estudo dos serviços de saúde, tendo em vista a sua melhoria.
QUANTIFICAR PARA BEM AVALIAR
Em geral, populações são grandes grupos de pessoas em um contexto definido
ou com determinada característica. Para se facilitar os estudos epidemiológicos utiliza-se
amostras da população, que é o subconjunto da população, a qual deve fornecer
resultados que possam ser generalizados, isto é , é o grau que os resultados de uma
observação se mantém verdadeiros em outras.
O método pelo qual se retira uma amostra da população é chamado
amostragem e pode ser causal e não causal.
No método causal todos os elementos da população tiveram a chance de
participar da amostra, neste caso os resultados podem ser generalizados. Já no método
não causal nem todos tem a mesma chance de participar da amostra.
É de fundamental importância a análise de variáveis diversas. Assim por
exemplo, na curva de crescimento desenvolvimento das crianças é necessário mensurar
e comparar peso e estatura. Para se saber se uma endemia de doença meningocócica irá
eclodir como epidemia, é necessário quantificar-se o número de casos de uma série
histórica, ano a ano e mês a mês, comparando a incidência máxima esperada com os
coeficientes mensais do ano sob suspeita de se epidêmico. Para saber se a proteção
contra doenças evitáveis por imunização está sendo efetiva, calculam-se os índices de
cobertura vacinal.
Estes exemplos significam que em epidemiologia a quantificação dos
eventos é imprescindível para avaliar e para bem administrar a saúde da
comunidade.
As variáveis, quanto à sua natureza, podem ser categorizadas como
qualitativas e quantitativas. As variáveis qualitativas são as que incluem diferenças
radicais. A variável sexo, por exemplo, inclui as categorias masculino e feminino, as quais
mantêm entre si diferenças não apenas de quantidades, mas sim de natureza. Outras
variáveis qualitativas que eventualmente possam despertar interesse epidemiológico são:
local de residência, local de trabalho , ocupação, etc.
As variáveis quantitativas, por sua vez, envolvem diferenças nãosubstanciais , diferenças apenas de grau. Referem-se a propriedades que mantêm a
mesma natureza em toda a sua extensão e que se mostram ora com maior, ora com
menor freqüência ou intensidade, podendo ser expressas em termos numéricos: peso,
estatura e temperatura são bons exemplos.
As variáveis quantitativas serão descontínuas (ou discretas) quando, entre
dois valores consecutivos expressos por números inteiros, não for possível incluir valores
fracionários: números de batimentos cardíacos, por exemplo. As variáveis contínuas
admitem valores fracionários entre quaisquer valores consecutivos (temperatura corporal,
por exemplo).
MODELOS EPIDEMIOLÓGICOS
CONCEITO
O que é modelo epidemiológico?
Modo de explicar o aparecimento, a interrelação dos fatores e a distribuição das
doenças nas coletividades humanas que contribui para o entendimento o processo saúdedoença. JJFA, 1999
TIPOS
Quais os tipos básicos de modelos epidemiológicos?
 Unicausal
 Multicausal
 Determinação social da doença
MODELO UNICAUSAL
Quais são os postulados de Koch?
 o agente tem que ser achado em todas as pessoas doentes → causa necessária.
 o agente tem que estar ausente em todas as pessoas sadias → causa suficiente.
 o agente tem que ser capaz de induzir uma doença similar em animais.
M. tuberculosis → Tuberculose
Evidentemente, não é possível aplicar este modelo para explicar a ocorrência das
doenças, pois as mesmas não se manifestam tão simples assim. Existe uma variabilidade
de diferenças na susceptibilidade de indivíduos, interação com outros agentes, além da
predisposição hereditária.
MODELO MULTICAUSAL
Em que consiste o modelo multicausal?
 rede de relações causais entre os de risco e a doença.
 engloba muitas variáveis simultaneamente.
Este modelo, apesar de ser avançado em relação ao anterior, tem a desvantagem
de não determinar uma ordem de hierarquia entre as variáveis em estudo.
MODELOS DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA
Em que consiste o modelo da determinação social da doença?
 hierarquiza as variáveis causais em estudo, relacionado os diversos fatores de
risco.
 permite controlar os fatores de confusão.
Discuta o modelo da determinação social para Infecções Respiratórias Agudas (IRA) na
criança.
Note que os determinantes da IRA são afetados por um grande número de fatores,
entre os quais: fatores socioeconômicos (renda familiar e escolaridade dos pais),
biológicos (idade materna e ordem de nascimento), ambientais (tipo de moradia,
exposição ao fumo passivo e aglomeração familiar), nutricionais (peso ao nascer e estado
de nutrição atual), práticas alimentares (amamentação) e freqüência à creche.
Nesse
modelo,
os
fatores
socioeconômicos
se
encontram
em
posição
hierarquicamente superior, considerando que eles não determinam diretamente a IRA
aguda, mas agem através de variáveis intermediárias, tais como os fatores ambientais e
nutricionais. Assim, vemos que as baixas condições econômicas e a baixa escolaridade
dos
pais
penalizam
as
crianças
nascidas
na
pobreza,
exatamente
onde
a
morbimortalidade por infecções respiratórias é maior.
O segundo nível hierárquico é constituído pelos fatores ambientais e biológicos,
que são, por sua vez, determinados pelos fatores socioeconômicos. Assim, a habitação
inadequada, a aglomeração familiar, a exposição ao fumo passivo, a menor idade
materna e menor ordem ao nascimento determinam diretamente o aparecimento de IRA,
ou agente através de um terceiro nível hierárquico constituído pelos fatores nutricionais.
O terceiro nível hierárquico é constituído pelo fator nutricional baixo peso ao
nascer. Esse nível, por outro lado, determina diretamente a IRA ou pode ser um meio por
onde são permeados os outros níveis hierárquicos.
O quarto nível hierárquico é constituído pelas práticas alimentares (amamentação e
ingestão de suco). Assim, quanto menor a duração da amamentação e menor a ingestão
de suco de frutas, maior o risco de adquirir IRA.
No último nível hierárquico encontra-se freqüência à creche que, nesse modelo, é
um fator de risco proximal. Esse determina o aparecimento da IRA por uma maior
exposição a patógenos. O fator demográfico gênero não é influenciado pelos demais
fatores.
Uma das classificações mais simples é feita em função dos objetivos do estudo,
dividindo estes em Descritivos e Analíticos, contudo seus limites nem sempre são
facilmente identificáveis. Os estudos descritivos geralmente se limitam ao registro da
freqüência de eventos ou agravos patológicos observando sua variação no tempo e
espaço. Enquanto que, os estudos analíticos têm como objetivo explicar as características
dessa freqüência ou associações entre estas e outros fatores observados, a exemplo dos
estudos que buscam estabelecer um nexo ou relação de causa efeito entre um
determinado
agente patogênico
e
um aspecto
específico do
meio
ambiente,
considerando-se a tríade de fatores que intervém e condicionam o aparecimento e
desenvolvimento de uma doença (agente, hospedeiro, ambiente).
TIPOS DE ESTUDO EPIDEMIOLÓGICOS
A grande maioria dos estudos epidemiológicos é observacional (não-experimental)
referem-se à pesquisa de situações que ocorrem naturalmente, a exemplo das
freqüências de nascimentos e óbitos, os estudos de intervenção (experimental)
geralmente são associados à epidemiologia clínica, destinados à avaliação de da eficácia
de medicamentos, vacinas, exames e procedimentos médico - terapêuticos.
De acordo com Almeida & Rouquayrol, 1992, o repertório da epidemiologia engloba
convencionalmente quatro estratégias básicas de pesquisa:

Estudos ecológicos

Inquéritos tipo corte-transversal (seccionais)

Estudos de caso-controle

Estudos de coorte
Os estudos ecológicos abordam áreas geográficas, analisando comparativamente
indicadores globais, quase sempre por meio de correlação entre variáveis ambientais (ou
sócio-econômicas) e indicadores de saúde.
Os estudos seccionais ou estudos de corte transversal ou estudo de prevalência
observam simultaneamente, em um mesmo momento histórico, o fator causal e o efeito
de um determinado agravo ou patologia, não se prestando por isso à pesquisa de
etiologia, revelando apenas medidas de associação entre o agravo e a condição atribuída,
úteis para identificar grupos (fatores) de risco, gerar hipótese e descrever a prevalência de
doenças.
O estudo de caso-controle, assim como o estudo de coorte, é um estudo
longitudinal ou de seguimento onde se procura verificar a freqüência de um determinado
agravo na presença ou ausência de um determinado fator condicionante/determinante
(exposição) distinguindo-se do estudo de coorte pelo fato de que as pessoas foram
escolhidas por estar doentes.
Os estudos de coorte são os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas
produzindo estimativas de incidência. O termo coorte tem origem no império romano e
designava unidades do exército que possuíam equipamentos e uniformes homogêneos. A
técnica de elaboração de uma coorte propõe como seqüência lógica da pesquisa a
anteposição das possíveis causas e a posterior busca de seus efeitos ou danos .
HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS
Na medida da identificação da epidemiologia, das causas envolvidas no
processo da doença, esclarecedora da forma de participação vai se tornando possível a
elaboração de um modelo descritivo, compreendendo as inter-relações entre o agente, o
hospedeiro e o meio-ambiente ,tais como se estabelecem no decurso da fases sucessivas
do referido processo. Esta descrição foi apresentada por Leavell e Clark (1965) como
“história natural da doença”.
Consideramos agentes substâncias, elementos ou forças, animadas ou
inanimadas, cuja presença ou ausência pode, em hospedeiro humano suscetível,
construir estímulo para iniciar ou perpetuar um processo –doença. Podem ser físicos,
químicos ou biológicos. Por meio ambiente entende-se o conjunto de condições e
influências externas capazes de afetar a vida e o desenvolvimento de um organismo.
Nele, se incluem os fatores sociais, econômicos e biológicos de saúde física e mental do
homem e são, por ele influenciados. Nesta acepção, o ambiente compreenderia qual quer
meio onde vive o hospedeiro, e se ajustaria bem a um conceito ecológico da doença,
onde ela representaria um desequilíbrio entre o organismo vivo e o meio ambiente . para
o estudo dos agentes de doença, é conveniente distingui-los de outros fatores ambientais.
Tal separação é feita para fins de sistematização, pois, os agentes vivos ou não, não
podem ser separados do seu ambiente.
A história natural de uma doença será tão mais completa quanto maior o
conhecimento das causas em jogo e de seu mecanismo de ação. Quanto mais profundo o
conhecimento da história natural de uma doença , maiores serão as possibilidades de
enfrentar ou interceptar suas causas. Não é necessário se conhecer tudo à respeito da
história natural de uma doença para se atuar preventivamente, mas, muitas vezes, o
sucesso não pode ser alcançado ;porque os conhecimentos são muitos escassos. É ainda
importante compreender a história natural de uma doença como a descrição das
interrelações entre agente, hospedeiro e meio, tem início antes do envolvimento do ser
humano, isto é, antes de , como decorrência destas interrelações, ele receba o estímulodoença.
CONCEITO
Em que se baseia a história natural da doença?
Inter-relações do agente, do susceptível e do meio ambiente que afetam o
processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam um estímulo
patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do
homem ao estímulo. Até as alterações que levam à um defeito, invalidez, recuperação ou
morte. Leavell & Clarck, 1976
PERÍODOS
Quais são os períodos da história natural das doenças?

Período epidemiológico

Período patológico

Período pré-patogenico
PERÍODO PRÉ-PATOGÊNICO
É o inter-relacionamento entre as condições prévias ao adoecimento.
Quais são as condições da pré-patogênese?

Fatores sociais.

Fatores ambientais.

Fatores do hospedeiro.
Fatores pré-patogênicos.
TIPOS
EXEMPLOS
Fatores Sociais:
- Sócio-econômicos
Mais pobres mais doentes, aparentam mais idade, 2 a 3 vezes
mais propensos a doenças graves, maior freqüência de
doenças, morrem mais jovens, maiores taxas de mortalidade,
têm mais crianças de baixo peso.
- Sócio-políticos
Decisão política, nível de cidadania, participação comunitária,
acesso à informação.
- Socioculturais
Construção dos gêneros, diferenças raciais, preconceitos e
hábitos culturais.
- Psico-sociais
Relações parentais, falta de apoio social, condições de
trabalho estressante, carência afetiva.
Fatores Ambientais
Fatores do Hospedeiro
Ambiente físico, biológico, agentes químicos.
Biológicos, genéticos, psicológicos, resistência em geral,
susceptibilidade.
 Note que envolve as inter-relações entre os agentes etiológicos, o susceptível e o
ambiente que estimulam o desenvolvimento da doença.
PERÍODO PATOGÊNICO
Em que consiste o período de patogênese?

Interação estímulo-susceptível.

Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas.

Aparecimento dos sinais e sintomas.

Cronicidade.
Fatores patogênicos
Interação EstímuloSusceptível
Alterações Bioquímicas,
Histológicas e Fisiológicas
A doença não se desenvolveu, porém todos os
fatores estão presentes para o seu desenvolvimento.
A doença já está implantada no organismo, porém
sem manifestações clínicas.
Sinais e Sintomas
Os sinais da doença tornam-se nítidos, ao ser
atingido muitas alterações funcionais.
Cronicidade
A evolução da doença conduz a cronicidade ou
incapacidade física ou morte.
INDICADORES DE SAÚDE
A mensuração do estado de saúde de uma população se faz através da freqüência de
eventos que expressam a não saúde: morte (mortalidade) e doença (morbidade). Assim a
quantidade de pessoas que morrem e adoecem em uma determinada área num tempo
definido, são usadas como medida de saúde.
COEFICIENTES DE MORTALIDADE
Quais são os elementos necessários para estudar os coeficientes de mortalidade?

Grupo populacional exposto ao risco de morte (DENOMINADOR).

Período de tempo.

Número de mortes ocorridas naquele grupo populacional durante o período de
tempo (NUMERADOR).
Como é calculado o coeficiente de mortalidade geral?
Coeficiente de
Mortalidade Geral
Total de mortes durante 12 meses
________________________ X 1000
Número de pessoas na população na metade do período.
Para mortes totais o denominador é usualmente multiplicado por 1.000, enquanto
que para causas específicas de morte é multiplicado por 100.000, para que as taxas
possam ser expressas em números inteiros.
Quais os problemas que podem prejudicar o coeficiente de mortalidade geral?
Na prática o seu uso é comprometido por variáveis intervenientes relacionadas à
qualidade dos serviços de registros de dados vitais. A analise da mortalidade de uma
população necessitam dados mais especifico que fornecem informações a respeito de
quem morre e as causas dos óbitos.
Quais os tipos de coeficientes para doenças e grupos etários específicos?
Coeficientes de mortalidade para todas as causas em menores de 5 anos de idade
em um período determinado (1996).
Número de todas as mortes abaixo de 5 anos em 1996.
__________________________________________________ X 1000
Número de pessoas abaixo de 5 anos na população em 1 de julho de 1996.
Coeficiente de mortalidade por pneumonia em 1996.
Número de mortes por pneumonia em 1996.
_________________________________________________ X 100.000
Número de pessoas na população em 1 de julho de 1996.
O que representa a letalidade (“case-fatality”)?
Número de pessoas que morreram em 1996 após o início ou diagnóstico de asma.
_________________________________________________ X 100
Número de pessoas que tiveram asma em 1996.
Medidas de letalidade também podem ser específicas para idade, sexo, gravidade e
outros fatores de importância clínica ou epidemiológica.
Como se caracteriza a mortalidade proporcional?
Representa a proporção de todas as mortes devidas a uma causa específica, em um
determinado período. Por exemplo, a mortalidade proporcional por tuberculose no Brasil
em 1996 foi:
Número de mortes por tuberculose em 1996.
_________________________________________________ X 100
Número total de mortes em 1996.
A mortalidade proporcional não mede diretamente o risco ou probabilidade de
morrer de uma doença específica, como faz um coeficiente específico de mortalidade.
Entretanto, ela é útil ao poder indicar, dentro de um determinado grupo populacional, a
importância relativa de uma determinada causa de morte dentro do contexto total de
mortalidade. Como é uma proporção, seu aumento ou diminuição podem não ser devidos
a um aumento ou diminuição real dos coeficientes, mas sim a uma variação na
mortalidade devida a outra causa.
Discuta quais os significados da queda da mortalidade infantil proporcional por
diarréia de 30% para 20% em Fortaleza.
ÍNDICES DE MORTALIDADE
Quais são os elementos necessários para estudar os índices de mortalidade?

Total de óbitos (DENOMINADOR).

Período de tempo.

Número de mortes ocorridas conforme faixa etária (NUMERADOR).
Como é calculado o índice de Swaroop & Uemura?
Número de óbitos de pessoas de 50 anos ou mais
ISU
______________________________________________ X 100
Total de óbitos
Note que o ISU é muito útil pela simplicidade de cálculo, disponibilidade de dados
na maioria dos países, possibilidade nacional e internacional e dispensa de dados da
população.
Como se classifica os países segundo índice de Swaroop & Uemura?

1º grupo: índice igual ou superior a 75%.

2º grupo: variando de 50 a 74%.

3º grupo: valores inferiores a 25%.
COEFICIENTES DE MORBIDADE
Em que consiste o coeficiente de morbidade?
Número de casos de uma doença
Coeficiente de Morbidade
----------------------------------------- X 10ª
Número de pessoas na população expostas
Medidas de morbidade são muito importantes quando o objetivo final for controle
de doenças ou de agravos.
PREVALÊNCIA
Como se caracteriza o coeficiente de prevalência?
Coeficiente de prevalência para uma determinada doença em um período determinado
(1996)
Número de casos conhecidos de uma dada doença
--------------------------------------------------------------------------- X 10ª
Número de pessoas da população exposta
De que depende a variação na freqüência de pessoas doentes?
Note que os coeficientes de prevalência são valiosos para o planejamento e controle das
doenças na comunidade.
INCIDÊNCIA
Como se calcula a incidência de uma doença ?
Coeficiente de incidência para uma determinada doença em um período determinado
(1996)
Número de casos novos de uma doença ocorrentes em determinada
comunidade em certo período de tempo
---------------------------------------------------------------------------- X 10ª
Número de pessoas expostas ao risco de adquirir a doença no referido tempo.
O coeficiente de incidência equivale a que tipo de taxa?
O que significa uma doença com alta incidência?
Qual a relação entre incidência e prevalência?

A prevalência depende da incidência e da duração da doença.

A duração depende do tempo necessário para a cura, óbito ou emigração do
acometido.
EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
CONCEITO
O que é Epidemiologia Descritiva?
Estudo da distribuição de freqüência das doenças e dos agentes agravos à saúde
coletiva, em função das variáveis ligadas ao tempo, ao espaço – ambientais e
populacionais – e à pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico com
vistas à promoção da saúde.
Rouquayrol, 1999
O que se deve saber sob as circunstâncias em que se desenvolve o processo
saúde-doença?

Onde, quando e sobre quem se desenvolve determinada doença?

Há grupos especiais mais vulneráveis?

Existe alguma época do ano em que aumenta o número de casos?

Em municípios ou regiões a doença é mais freqüente?

Indivíduos idosos são mais atingidos que crianças?

Pertencer a uma determinada classe social aumenta o risco?
O COMPONENTE TEMPO
O que é distribuição cronológica?
É uma relação entre uma seqüência de tempo e uma variável de freqüência. Na
maioria dos estudos, tornam-se como marcos cronológicos os anos do calendário, mas há
variantes.
Qual a importância de se conhecer a distribuição cronológica?

Avaliação das medidas de controle.

Compreensão de eventos inusitados.

Detecção de epidemias.
Note que a AIDS foi reconhecida pela primeira vez como doença em 1981, dois
anos antes que o vírus fosse identificado, através da compreensão da distribuição de sua
freqüência.
Como as doenças variam em função do tempo?

Distribuição com variação atípica.

Distribuição com variação cíclica.
O que é sazonal?
Propriedade segundo a qual o fenômeno em estudo é periódico e repete-se sempre
na mesma época do ano.
Discuta porque a doença meningocócica ocorre nas meses frios do ano.
Como se caracteriza uma tendência?

Certa estabilidade.

Interrupção.

Decréscimo.
O COMPONENTE ESPAÇO
Quais os tipos de variáveis relacionadas ao espaço?

Variáveis geopolíticas.

Variáveis político administrativas.

Variáveis geográficas.
Como se caracterizam os fatores ambientais?

Naturais.

Artificiais.
Fatores ambientais naturais
TIPOS
EXEMPLOS
Localização
Malária em latitudes tropicais
Relevo
Informa de Burkitt em terras planas
Hidrográfico Leptospirose em cidades com canais
Solo
Bócio por falta de iodo no solo
Clima
Doença meningocócica em climas frios
Fauna
Picada por animais peçonhentos em florestas
Quais os tipos de fatores ambientais artificiais?

Modificação ou destruição das paisagens naturais.

Emissão de poluentes ambientais.

Emprego incorreto e abusivo de agrotóxicos.

Contaminação de alimentos por agentes microbiológicos, químicos e radioativos.

Introdução de aditivos químicos em alimentos industrializados.

Restrição na quantidade e na diversificação dos alimentos disponíveis.

Tipo de habitação inadequada.

Condições adversas no local de trabalho.
Note que merece destaque o saneamento básico no aparecimento e desenvolvimento das
doenças.
O COMPONENTE DA PESSOA
Quais são as variáveis relacionadas à pessoa?
Variáveis relacionadas à pessoa.
TIPOS
EXEMPLOS
Idade
Características gerais
Gênero
Estado cível
Características familiares
Idade dos pais
Ordem ao nascimento
Morbidade familiar
Raça
Características étnicas
Cultura
Religião
Lugar de nascimento
Ocupação
Características sócio-econômicas
Renda pessoal
Escolaridade
Classe social
Constituição física
Características endógenas
Estado de nutrição
Doenças intercorrentes
Tipo de comportamento
Atividades ocupacionais
Uso
Hábitos e atividades
de
inseticidas
domésticos
Uso de drogas ilícitas
Atividade física
PREVENÇÃO
Quais são os tipos de prevenção?

Primária

Secundária.

Terciária.
Tipos de prevenção.
TIPOS
Prevenção Primária
EXEMPLOS
- Promoção da Saúde
 Moradia adequada
 Escolas
 Lazer
 Alimentação
 Transporte
 Educação em todos os níveis.
- Proteção Específica
 Imunização
 Saúde Ocupacional
 Higiene pessoal/familiar
 Proteção contra acidentes
 Aconselhamento genético
 Controle de vetores
Prevenção Secundária
- Diagnóstico Precoce
 Inquéritos populacionais
 Exames periódicos
 Isolamento para evitar propagação
 Tratamento para evitar disseminação
- Limitação da Incapacidade
 Evitar complicações futuras
 Evitar seqüelas
 Reabilitação
 Fisioterapia
 Terapia Ocupacional
 Emprego para reabilitado
Prevenção Terciária
 Note que o conhecimento da história natural da doença é muito útil para prevenir e
controlar as doenças.
DELINEAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS
DEFINIÇÃO
O que é delineamento?
O delineamento (desenho) de pesquisa é a visão (idéia) de onde o investigador
quer chegar com sua pesquisa e a estipulação dos fenômenos de interesse e âmbito de
sua ocorrência. Miettinen, 1985.
Note que poder ser visto como o esquema do caminho utilizado na busca dos objetivos da
pesquisa epidemiológica.
Quais os elementos básicos de um delineamento?
Fator em estudo  Desfecho
Fator em estudo e desfecho clínico conforme enfoque de pesquisa
ENFOQUE
FATOR DE ESTUDO
DESFECHO
Etiologia
Fator de risco
Doença
Diagnóstico
Exame diagnóstico
Doença (padrão-ouro)
Prognóstico
Doença ou fator prognóstico
Evolução da doença
Intervenção
Tratamento ou ação preventiva
Evolução ou prevenção da doença.
POPULAÇÃO
Quais os diferentes tipos de população na montagem de uma pesquisa epidemiológica?
Tipos de população em estudos epidemiológicos.
População que Própria população de pesquisa, que nem sempre pode ser
quer pesquisar
População
pesquisa
de
estudada em sua totalidade, para a qual se quer fazer inferência.
População
definida
pelo
investigador
em
função
do
delineamento, que é menor que a população inicial, mas
representativa dela.
População
É aquela que, por problemas originados durante a coleta de
efetivamente
dados (perdas e recusas), pode tornar-se menor que as duas
pesquisada
populações anteriores, mas também representativa delas.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos Transversais ou de Prevalência
Estudos
Descritivos
Estudos Ecológicos ou Correlacionais
Estudos
Observacionais
Estudos longitudinais ou de Coorte
Estudos Caso-Controle
Estudos
Analíticos
Ensaios Clínicos
(de drogas ou terapias)
Estudos
Experimentais
Testes de Eficácia de Vacinas
Estudos de Intervenção
(medidas preventivas na população)
No estudo Observacional o investigador apenas observa indivíduos com e sem o
fator, sem intervir para que o fator aconteça nos indivíduos estudados. Já nos Estudos
Experimentais o investigador interfere nos processos em estudo, de maneira metódica e
controlada, resultando em uma experimentação.
Dê exemplos de estudos observacional e experimental.
ESTUDOS TRANSVERSAIS (ESTUDO DE PREVALÊNCIA OU SECCIONAIS)
Esse tipo de estudo mede a prevalência de um agravo, ou de qualquer evento em um
local definido, numa determinada população, no momento do tempo. Há a observação de
um grupo planejado de indivíduos em um só momento, os Indivíduos ou unidades de
observação costumam ser selecionados aleatoriamente e têm uma característica comum
a todos (geográfico, político-administrativo, bairros, municípios, etc)
Dentre as vantagens temos:
 Rápidos, baratos, fáceis em termos logísticos
 Não existe período de seguimento
 Alto potencial descritivo (subsídio para planejamento)
 Simplicidade analítica
 Não tem perdas de seguimento
 Permite calcular a prevalência das doenças e dos fatores de risco
Desvantagens:
 Vulnerabilidade a vieses (bias) (especialmente de seleção)
 Impossibilidade de estabelecer relações causais
 Pouco práticos no estudo de doenças raras
 Só se poder medir a prevalência
 Vieses de prevalência/incidência;
População em estudos transversais
Freqüência de doenças e exposição observadas
Freqüência Doentes
Não
Total
Doentes
Expostos
a
B
a+b
Não
c
D
c+d
a+c
b+d
n
expostos
Total
Análise
 Observação da exposição e da doença ao mesmo tempo:
 Comparar a prevalência da doença nos expostos com a prevalência da doença
 nos não expostos (razão de prevalência)
Esse estudo é utilizado para analisar relações e não causalidades.
ESTUDOS ECOLÓGICOS
Caracteriza-se pela utilização de dados agregados, referidos a uma população numa
determinada área.A Unidade de análise é uma população ou grupo de pessoas os quais
geralmente pertencem a uma mesma área geográfica definida. Refere-se à população
como um todo, e não a indivíduos; PORTANTO não é possível ligar fator de risco à
ocorrência da doença na mesma pessoa
Tem como objetivos;
 Gerar hipóteses a respeito da ocorrência de uma determinada doença
 Testar
hipóteses
etiológicas
(prejudicado
pela
dificuldade
de
controlar
confundimento)
 Avaliar efetividade de intervenções na população
Fornecem medidas de correlação entre médias populacionais, geralmente expressas sob
a forma de coeficientes. As principais limitações desse estudo se relacionam a qualidade
dos registros, a disponibilidade de banco de dados, e o grau de comparabilidade entre
eles.
ESTUDOS LONGITUDINAIS (ESTUDO DE COORTE)
Permitem identificar fatores associados a ocorrência de uma doença ou agravo em
nível individual. Os dados utilizados refere-se a um mesmo indivíduo em diferentes pontos
no tempo, permitindo observar mudanças em nível individual.Em contraste a um simples
retrato, os estudos longitudinais são análogos a um álbum de fotografias, mostrando
como indivíduos ou famílias sofrem mudanças ao longo do tempo.
Estudo em que um grupo de pessoas (a coorte), livres de uma doença (ou agravo),
é seguido ao longo do tempo para se observar o subseqüente desenvolvimento de novos
casos desta doença/agravo.
De início, ou posteriormente, a coorte é subdividida em grupos de indivíduos
expostos e de não expostos a um determinado fator, que potencialmente seria de risco
(ou proteção) para a doença ou agravo em questão.
Exposição ao Fator de risco
Doença/Óbito
Sim
Coorte de Expostos
Não
Tempo
Pessoas
Pop. em risco
Sim
Coorte de Não Expostos
Nenhum
Individuo
tem o evento.
Todos em risco
Individuos
classificados de
acordo com a
exposicao ao FR
Não
Relacao entre
caracteristicas iniciais
e eventos subsequentes
Tipos de Estudos de Coorte:
Passado
Presente
Coorte
contemporânea
(Estudos prospectivos,
concorrentes)
Coorte
histórica
(Estudos retrospectivos,
não-concorrentes)
Coorte históricacontemporânea
Futuro
(Estudos ambidirecionais)
Limitações dos Estudos de Coorte:
•
Não adequado para eventos raros;
•
Se prospectivo, seu custo é consideravelmente alto;
•
Resultados podem não estar disponíveis por um longo tempo;
•
Se retrospectivo, requer disponibilidade de registros adequados;
•
Dificuldade de seguimento devido a dinâmica das populações;
•
Perdas no seguimento levam a vieses importantes;
•
A observação do evento pode ser influenciada pelo conhecimento da exposição;
•
A classificação de indivíduos em relação à exposição/ eventos pode ser afetada
por mudanças de procedimentos diagnósticos, mudanças naturais ao longo do
tempo etc.
ESTUDO DE CASO-CONTROLE
Os estudos de caso-controle partem da identificação de um grupo de doentes (casos)
e um grupo um grupo de sujeitos sem a doença (=controles) semelhantes aos doentes em
todos os aspectos( idade, sexo, posição social, moradia, etc) Ele compara a exposição
entre os casos com a exposição entre os controles, para medir a associação exposiçãodoença.
Estudo caso-controle
Passado
Presente
população
exposto
exposto
não
exposto
não exposto
doente
saudável
Entre as vantagens encontramos:
 baixo custo, rápida execução
 adequado para estudar doenças raras e/ou de latência prolongada
 identificar múltiplos fatores de risco
 alto potencial analítico
Entre as limitações encontramos:
 sensível a viés (viés de informação, viés de seleção)
 inadequado para investigar exposições raras
 problemas com seqüência temporal
 pode ser estudado somente um desfecho
 complexidade analítica
ESTUDOS DE INTERVENÇÃO (ENSAIOS CLINICOS)
São estudos experimentais nos quais a variável independente tem um efeito
benéfico, positivo (um fármaco, um novo procedimento preventivo ou terapêutico). O
primeiro caso consiste na definição dos casos ou das pessoas que poderiam se beneficiar
com essa intervenção e estar em condições de participar desse estudo. O conjunto de
casos é separado em dois grupos: os integrantes do grupo de intervenção que recebem
uma substância ativa (fármaco ou vacina) e os que recebem um placebo, ou outra
substância de efeito conhecido.
São o padrão ouro (melhor tipo) dos estudos de fatores porque diminuem muito o efeito
de variáveis de confusão e permitem padronização da qualidade e quantidade dos
fatores, tornando os resultados mais seguros.
Eles também permitem o uso de técnicas extras como o mascaramento.
 O mascaramento do paciente é o uso de metodologias que impeçam que os
pacientes saibam se fazem parte de um ou outro grupo de intervenção.
 O mascaramento da intervenção é o uso de metodologias que impedem que a
pessoa que está fazendo a intervenção saiba qual ela é.
 O mascaramento da análise é o uso de técnicas de codificação dos dados
coletados para impedir que o responsável pela análise estatística crie tendências.
As desvantagens do ECR são:
 Preço elevado;
 Necessidade de muita liberdade ética;
 Necessidade de rigor metodológico constante.
As vantagens do ECR são:

Ser reconhecido como melhor tipo de estudo para fatores;

Ser associado a muito pouco viés.
ANALISE DE DADOS
É realizada de acordo com as medidas de associação e significância estatística.
ESTRUTURA EPIDEMIOLÓGICA E MECANISMO DE TRANSMISSÃO DAS
DOENÇAS
ESTRUTURA EPIDEMIOLÓGICA
Entende-se por estrutura epidemiológica o conjunto de fatores vinculados ao
ambiente, ao agente etiológico e ao suscetível, dotado de uma organização interna
definindo suas interações e é responsável pela produção da doença. É um sistema
epidemiológico em equilíbrio. Quando um dos componentes sofrer alguma alteração, esta
repercutirá e atingirá os demais, num processo onde o sistema busca novo equilíbrio com
maior ou menor incidência de doenças e modificações na variação cíclica e o seu caráter
epidêmico ou endêmico. São sistêmicos os fatores inseridos, removidos ou alterados,
modifica, aumentando ou diminuindo, a incidência da doença na população considerada.
O modelo da tríade epidemiológica, eficiente para explicar o processo de instalação
e evolução das doenças transmissíveis, não atendem aos questionamentos da pesquisa
epidemiológica. Por este motivo, deve-se ter claro; para determinados danos é possível
identificar no meio interno ou externo do hospedeiro, um agente, cuja presença ou
ausência, pode ser dispensável para desencadear um processo mórbido; e para outros
tipos de danos, a condição de agente causal não se representa por circunstâncias
perfeitamente identificáveis. Exemplo: certas moléstias coronárias.
No caso das doenças transmissíveis, por possuírem agentes bem definidos, alguns
conceitos são considerados importantes para o estudo do seu modo de ação, tais como:

Ambiente: deve ser entendido como o conjunto de fatores com relações interativas
com o agente etiológico e o suscetível, sem se confundir com os mesmos. Para a
epidemiologia, o termo tem abrangência superior a do campo da ecologia. Além de
incluir o ambiente físico, abrigando e tornando possível a vida entotrófica; o
ambiente biológico abrangente dos seres vivos, deve englobar o ambiente social,
sede de fatores associáveis à doenças. Situação geográfica, solo, clima
(temperatura,
umidade
e
pluviosidade
são
as
variáveis
climáticas
mais
relacionadas com doenças), recursos hídricos, topografia, poluentes químicos,
agentes físicos e ambientes industriais são os componentes do ambiente físico.

Agente Etiológico: são micro ou macro-parasitas espalhados na natureza,
podendo em determinadas condições, ser agentes causais de enfermidades
humanas ou de animais.
Etiologicamente são causadores de doença. Alguns são de natureza inanimada
como as radiações, os poluentes químicos do ar, água, solo, alimentos, drogas usadas
como remédio ou por vício, álcool, fumo, aditivos químicos dos alimentos, pesticidas e
outros. Nas doenças infecciosas, o agente etiológicos é um ser vivo. Pertencem a esta
categoria os vírus, riquetsias, bactérias, fungos, protozoários, helmintos e outros. São
seres vivos de vida parasitária.
Características intrínsecas dos agentes etiológicos:

Morfologia e composição bioquímica: fornecem as bases para a classificação
dos agentes etiológicos.

Caráter antigênico: depende da configuração protéica, lipoprotéica ou de
polissacarídeos dos microorganismos.
-
Aspectos importantes:

Especificidade da imunidade: permite a identificação exata
do agente etiológico; e a utilização de antígenos preparados com agentes conhecidos
para dosagem de anticorpos no diagnóstico de infecções atuais ou passadas.

Vulnerabilidade
a
agentes
químicos:
desinfetantes,
quimioterápicos e antibióticos. Permite adotar medidas de profilaxia e instituição de
terapêutica. Exemplo: o nitrato de prata é capaz de destruir gonococos e a penicilina os
meningococos.

Viabilidade: é a sobrevivência do agente no meio ambiente.
Depende da resistência ao frio, ao calor, aos raios solares, a dessecação, a composição
química do substrato (PH), e outros. Exemplo: os esporos do Clostridium tetani
sobrevivem durante anos na terra ou em outros substratos; e as cercarias (formas
infectantes do Schystossoma mansoni) sobrevivem apenas 24 horas na água.

Valência ecológica: é dada pelo número de espécies
suscetíveis ao agente etiológico. A sobrevivência do agente enquanto espécie está
relacionada ainda com a sua capacidade de se alojar e se multiplicar em um ou vários
hospedeiros. Exemplo: o vírus do sarampo, da varíola e da poliomielite, são capazes de
infectar naturalmente apenas os seres humanos; o da raiva infecta os mamíferos;
enquanto as leptospiras infectam mamíferos, aves, répteis e peixes. Para controlar a
doença é importante conhecer-se a valência ecológica porque é mais fácil pensarmos na
erradicação do sarampo quando comparado à Leptospirose.
ATRIBUTOS DO AGENTE ETIOLÓGICO RELACIONADO AO HOSPEDEIRO
Infectividade: é a capacidade do agente etiológico de penetrar, alojar-se,
multiplicar-se ou desenvolver-se no hospedeiro.
Alta infectividade: consegue infectar uma grande proporção de seres
humanos em um grupo de suscetíveis. Ex: tuberculose, hanseníase.
Patogenicidade: é a capacidade do agente etiológico de provocar sintomas
e sinais em maior ou menor proporção nos hospedeiros infectados.
Patogenicidade = n° de doentes / n° suscetíveis (sintomáticos e
assintomáticos)
Exemplos: alta patogenicidade: vírus do sarampo, varíola, varicela; e baixa
patogenicidade: bacilo da hanseníase, tuberculose e esquistossomose.
Virulência: é a capacidade do agente etiológico de provocar doença grave,
seqüelas ou óbito, isto é, casos severos.
Virulência = n° de casos severos / n° total de casos
É uma medida da severidade clínica da infecção dada pela razão entre
casos severos e o total de casos.
A infectividade, a patogenicidade e a virulência dependem da localização do
agente no organismo do hospedeiro; resistência do hospedeiro; e suscetibilidade do
hospedeiro.
Poder Imunogênico: é a capacidade do agente etiológico provocar o
aparecimento de imunidade específica no hospedeiro. Exemplos: alto poder imunogênico:
vírus do sarampo, varicela, rubéola; e baixo poder imunogênico: parasitas em geral.
FORMAS DO AGENTE ESTABELECER O ESTÍMULO-DOENÇA
INFECÇÃO: é a penetração no organismo humano ou de outro animal de um
agente nele desenvolvido ou multiplicado. Estende-se aos helmintos.
INFESTAÇÃO: é o alojamento, com ou sem desenvolvimento e reprodução de
artrópodes na superfície do corpo ou nas vestes. É também usado para designar a
existência de certos animais, especialmente artrópodes e roedores em objetos e locais.
ABSORÇÃO DE PRODUTOS TÓXICOS DO AGENTE: ingestão de toxinas, sem
os agentes produtores.
FONTE DE INFECÇÃO
Para Walter Leser: “Fonte de infecção é o homem ou outro animal vertebrado,
infectado, de cujo organismo o agente vivo pode sair, para, por algum meio alcançar,
eventualmente, outro hospedeiro vertebrado”.
Fonte de infestação: o agente é um ectoparasita (artrópode). (Organização PanAmericana de Saúde) – (PAS – 1983).
Fonte de infecção: é a pessoa, animal, objeto ou substância da qual o agente
infeccioso passa a um hospedeiro.
Reservatório: qualquer ser humano, animal, artrópode, planta, solo ou matéria, ou
uma combinação deles onde normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso, do
qual depende para sua sobrevivência e onde se reproduz podendo ser transmitido a um
hospedeiro suscetível.
típicos
doentes
atípicos
Fonte de
Infecção
em período prodrômico
sub-clínicos
humanas
Não doentes
em incubação
ou portadores
em convalescença
sãos
doentes
outras
não doentes
(reservatórios)
Períodos importantes para a compreensão do processo infeccioso:
I – Período de incubação: é o intervalo de tempo entre momento de ocorrência da
infecção (ou infestação) e o aparecimento das primeiras manifestações de doença
atribuíveis ao agente em causa;
II – Período prodrômico: é o intervalo de tempo onde o paciente apresenta
manifestações inespecíficas, desde o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas da
doença até o surgimento dos característicos da mesma ; e
III – Período de transmissibilidade: é o intervalo de tempo de eliminação de um
agente etiológico animado de uma fonte de infecção para o meio ambiente ou este agente
pode ser retirado de seu organismo por um vetor hematófago ou por instrumentos
(agulhas, bisturis, e outros) possibilitando sua transmissão a outro hospedeiro. Pode ser
determinado por critérios exclusivamente clínicos (ex: varicela) ou laboratoriais (ex:
tuberculose).
Em certos casos, pelo conhecimento do período de incubação da doença, podese descobrir onde se originou um caso clínico ou um surto epidêmico.
SUSCETÍVEL
Tanto o homem como o animal são suscetíveis a um grande número de agentes
do meio, de natureza viva ou inorgânica, com eles interagindo, provocando-lhes
disfunções. Assim, suscetíveis são espécies capazes de serem penetradas por fatores
ambientais, permitindo-lhes atuar como geradores de doença. A epidemiologia humana se
interessa pelos agentes para os quais, o homem apresenta suscetibilidade. Daí o termo
“suscetível” indicando o terceiro elemento do sistema ambiente-agente patogênico
suscetível, exatamente aquele onde a doença se desenvolverá e se manifestará
clinicamente.
MECANISMO DE TRANSMISSÃO DAS DOENÇAS
O agente infeccioso, oriundo de um ser humano infectado, pessoa ou animal, com
passagem ou não por intermediários vivos, objeto ou material inanimado, têm acesso ao
meio interno de um novo hospedeiro. O termo “transmissão”, empregado quando de sua
introdução na linguagem médica para referir-se ao modo de difusão de doença infecciosa
em uma população, passa a ser utilizado como referente aos modos de transferência de
agentes infecciosos. Os agentes infectantes podem atingir o ser humano sadio de vários
modos. Diretamente de ser humano para ser humano através das gotículas de Flügger,
expelidas pela tosse ou espirro, beijo, relações sexuais ou contato da pele. Em outros
casos, a transmissão se faz pelos alimentos, águas de abastecimento e vetores biológicos
ou mecânicos, configurando o contágio indireto por objetos de uso pessoal contaminados
e o solo muito rico em microorganismos. No entanto, para o desencadeamento do
processo patológico é necessário ao agente atingir o susceptível e penetre neste, tendo
acesso ao meio interno do ser humano infectável pelas chamadas portas de entrada, tais
como:
VIAS DE PENETRAÇÃO: também chamadas portas de entrada de germes no
organismo:
VIA DIGESTIVA: a água, os alimentos em geral, mãos e objetos quando levados
à boca, constituem uma das maneiras como são transportados e introduzidos no
organismo a maioria dos agentes infectantes por via oral. Pela boca, podem penetrar
germes patogênicos de graves doenças, como o cólera, febre tifóide e paratifóide,
shigeloses, teníase, hepatite infecciosa e outras.
VIA RESPIRATÓRIA: a penetração pelas vias aéreas superiores é feita pelo
contato inter-humano, gotículas de Flügger ou infecções aéreas. Por este tipo de contágio
respiratório, se transmitem doenças como a coqueluche, escarlatina, sarampo, rubéola,
pneumonia e outras.
VIA CUTÂNEA: feridas comuns ou cirúrgicas, queimaduras, tecidos necrosados e
qualquer descontinuidade da pele podem servir de porta de entrada para agentes
infecciosos. O tétano, a doença de Chagas, a esquistossomose são alguns exemplos de
doenças, de meio miserável, com penetração do agente transmissor pela pele.
VIA OCULAR: é a mais rara porta de entrada de germes. No entanto, o vírus do
tracoma e algumas bactérias patogênicas causadoras de conjuntivites específicas
penetram por aí. Podemos citar ainda a blenorragia no recém-nascido, transmitida pela
mãe doente.
PROFILAXIA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
Medidas referentes à fonte de infecção:

descoberta das fontes de infecção - humanas e não humanas;

notificação compulsória – obrigatória por lei (código penal);

destruição do agente infeccioso
na fonte de infecção, matando a fonte de
infecção não humana, como o cão e o rato, ou tratando com antibióticos ou
quimioterápicos visando reduzir o período de transmissibilidade.

isolamento – hospitalar ou domiciliar pelo período máximo de transmissibilidade.

desinfecção concorrente – como no nosso meio, o esgoto não é devidamente
tratado, faz-se necessário a desinfecção concorrente de fezes, urina, descargas
purulentas, e outros. A desinfecção concorrente deve ser efetuada durante o
período máximo de transmissibilidade. O isolamento contribui para limitar a difusão
do agente.
Outras medidas relativas à fonte de infecção:
a. higiene individual: lavar s mãos, cortar as unhas e outras;
b. limitações profissionais para as fontes de infecção. Exemplo: portador de
agentes de infecções intestinais em manipulação de alimentos.
Medidas referentes às vias de eliminação, transmissão e penetração:
I – Transmissão por contágio:
a. imediato: uso de preservativos no ato sexual; e
b. mediato: destruição ou desinfecção de fomites.
II – Transmissão por vetores:
a . vetores mecânicos: destruir criadouros de moscas, baratas; e destruir moscas
e baratas por inseticidas.
c. vetores biológicos: impedir a multiplicação do vetor.
Exemplos:
1. drenagem de águas;
2. destruição dos animais onde vive o vetor. Ex: o rato albergador da
pulga transmissora da peste bulbônica.
3. combate às formas larvárias. Ex.: inseticidas colocados nos criadouros
aquáticos ou não; e
4.
impedir o acesso do vetor à fonte ou ao suscetível , como roupas,
mosquiteiros, repelentes, telagem para habitações.
III – ar e poeiras: desinfecção do ambiente onde está alojada a fonte de infecção.
Não deve varrer o chão e sim passar pano úmido.
IV – água e alimentos:
a. água: tratamento domiciliar ou coletivo.
b. Alimentos: leite – ferver sempre. E mais:
1. alimentos com alto teor protéico são os maiores meios de cultura;
2. o contato entre hortaliças cruas contaminadas com carnes na geladeira
deve ser evitado;
3. as carnes bovinas e suínas devem ser inspecionadas antes de serem
vendidas;
4. evitar a ingestão de hortaliças cruas;
5. evitar assados porque não se consegue destruir as bactérias no interior
de um pernil ou de um peru, mesmo parecendo totalmente assado.
Exceção: forno de microondas; e
6. proteger alimentos contra moscas e mosquitos.
V – solo:
a. proteção individual: botas, luvas; e
b. evitar a contaminação do solo por excretas afastando-os da superfície do solo e
evitando fossas negras.
MEDIDAS REFERENTES AO NOVO HOSPEDEIRO
Quarentena: isolamento por período máximo de incubação.
Atualmente deve ser realizado para a varíola, peste, febre amarela e cólera.
Vigilância Sanitária: exames periódicos dos comunicantes durante o período
máximo de incubação.
Profilaxia Medicamentosa:
a.
pingar nitrato de prata nas conjuntivas de recém-nascidos como profilaxia da
gonorréia oftálmica;
b.
administrar drogas supressivas como prevenção da malária;
c.
administrar eritromicina nos comunicantes de coqueluche; e
d.
quimioprofilaxia da febre reumática, tuberculose e hanseníase.
Medidas Complementares: evitar aglomeração, usar preservativos nas relações
sexuais.
Educação Sanitária: além de educadores sanitários, este papel cabe a toda
equipe multiprofissional da área da saúde.
O MEIO AMBIENTE
a. Físico: condições geográficas: - latitude/longitude.
1. condições climáticas
2. condições geológicas: - composição do solo. Ex.: as larvas de ancylostoma
vivem melhor em terrenos mais permeáveis;
b. biológico:
1. Flora – abriga vetores; e
2. Fauna – abriga vetores.
c. social: bio-psico-sócio-econômico-cultural.
Algumas considerações sobre condições e hábitos de vida e o meio ambiente:
a. habitação: boas condições de insolação, ventilação, materiais e tipo de
construção e conforto não favorecem a transmissão de tuberculose, doença
de Chagas e peste bulbônica;
b. água: doenças veiculadas pela água. Ex.: diarréia de lactentes;
c. destinação adequada dos excretas: contaminação dos mananciais e do
solo;
d. destinação do lixo: formação de criadouros de roedores e insetos;
e. poluição do ar: aumenta os coeficientes de morbidade e mortalidade de
doenças das vias aéreas;
f. hábitos culturais: como tabagismo e etilismo podem desencadear bronquite,
enfisema pulmonar, cirrose hepática, e outras;
g. ingestão inadequada de alimentos, drogas, uso abusivo de drogas
produtoras de dependência; e
h. migração: quando uma fonte de infecção humana migra de um local a outro e
o novo endereço oferece condições epidemiológicas para a transmissão de
doenças (Ex.: doença de Chagas, esquistossomose).
O NOVO HOSPEDEIRO
Diante da ação do agente etiológico o novo hospedeiro pode apresentar uma
série de comportamentos, dando completa resistência e total suscetibilidade à infecção.
SUSCETIBILIDADE E RESISTÊNCIA
A suscetibilidade é a falta de defesa de um hospedeiro contra um agente
etiológico.
A resistência é o conjunto de fatores ligados às defesas específicas e
inespecíficas do hospedeiro contra a penetração, multiplicação e ação lesiva de um
agente etiológico. A resistência será natural quando uma doença não atinge a espécie
humana.
Mecanismos de Defesa:
a.
Anatômicos: pele e anexos (glândulas sudoríparas e sebáceas);
camada gordurosa e aparelho músculo-esquelético;
b.
Fisiológicos: reflexos (tosse, espirro, secreção lacrimal).
DIAGNÓSTICO
No nível mais periférico, temos os dados alimentadores do sistema. Cuja boa
qualidade, é necessário a sua ocorrência também como diagnóstico. Para tal, o
responsável pelo diagnóstico deve estar bem preparado para faze-lo em decorrência de
vários processos de capacitação, inclusive de reciclagem constante.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Várias são as fontes fornecedoras de dados permitindo analisar a ocorrência de
um fenômeno do ponto de vista epidemiológico. Os registros e os censos periódicos,
constituem fontes de dados secundários, isto é, já existentes. No entanto, as condições
permitindo, deve-se em dado momento recorrer diretamente à população. Estes dados,
podem ser obtidos através de inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico.
a. inquérito epidemiológico: é um estudo seccional, geralmente do tipo amostral,
levado a efeito quando as informações existentes são inadequadas, devido
aos seguintes fatores: diagnóstico deficiente, notificação imprópria, dificuldade
de se avaliar coberturas vacinais ou eficácia da vacina e outros;
b. levantamento epidemiológico: é um estudo realizado com dados existentes
nos registros de saúde. Não é um estudo amostral e destina-se ao
estabelecimento de coeficientes e de coberturas vacinais registradas, com
vistas à consolidação e análise dos dados existentes para avaliar o
comportamento epidemiológico de doenças na população; e
c. investigação epidemiológica: é utilizada, particularmente, no caso de doenças
transmissíveis, e consiste em um estudo realizado a partir de casos
clinicamente declarados ou mesmo portadores. Não é um estudo amostral,
sendo utilizado na investigação de casos isolados ou epidemias com a
finalidade de detectar as fontes de infecção e permitir a adoção das medidas
profiláticas mais adequadas.
VIGILÂNCIA EPIDEMIÓLOGICA
CONCEITO
O Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde publicado em 1985, a
define como: “o conjunto de atividades capazes de proporcionar a informação
indispensável para conhecer, detectar ou prever qualquer mudança a ocorrer nos fatores
condicionadores do processo saúde-doença, recomendar e adotar oportunamente as
medidas indicadas levando a prevenção e controle da doença”.
A vigilância Epidemiológica serve de base para recomendações, avaliação de
medidas de controle e realização do planejamento.
Podemos defini-la sucintamente como: informação para ação.
A Vigilância Epidemiológica, como a epidemiologia se aplica às doenças
transmissíveis e não transmissíveis e também, à outros agravos. Para o serviço de
vigilância epidemiológica de uma secretaria (de qualquer nível) funcionar de maneira
eficaz é necessário:
a. a vigilância epidemiológica seja um componente imprescindível dos
programas de controle de doenças; e
b. as atividades de vigilância epidemiológica sejam executadas em todos os
níveis de prestação de serviços de saúde à população.
FUNÇÕES DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A Vigilância Epidemiológica, têm como funções:
a. coletar as informações necessárias.
b. Processar (manual, mecanicamente ou por computador), analisar e interpretar
as informações obtidas; e
c. Fazer recomendações de ações com vistas ao controle dos agravos.
NÍVEIS DE ATUAÇÃO
A atuação da Vigilância Epidemiológica, em seus diversos níveis pode ser
resumida no quadro abaixo:
NÍVEIS
NACIONAL
REGIONAL
F
Coordenação Central. Recebimento
LOCAL
dos Coleta de dados
dados do nível local.
necessários para a
informação.
U
Normatização.
Complementação dos Faz diagnóstico.
dados.
N
Assessoria técnica ao Consolidação
Ç
nível regional.
informação.
Supervisão.
Elaboração
da Notifica
ao
nível
superior.
da Consolida
informação
a
informação.
parcialmente.
Õ
Consolidação,
processamento
confirmação
Supervisão de nível Realiza
e local e ordenação.
a
investigação
dos
epidemiológica.
dados definitivamente
E
Retroalimentação
Informação ao nível Executa
central.
S
Elaboração
ações
imediatas
de
de
controle.
informes.
PRINCIPAIS FASES DA ATIVIDADE EPIDEMIOLÓGICA
Coleta de dados: a coleta de dados quando realizada corretamente é uma das
principais
funções
da
Vigilância
Epidemiológica,
pois
nesta
fase
ocorre
o
desencadeamento do processo. Os dados de notificação das doenças acontecidas nas
comunidades se originam dos níveis mais periféricos (Postos de Saúde, Ambulatórios,
Unidades Sanitárias e outros).
Os dados básicos de informações alimentadores do sistema de vigilância
epidemiológica, são:
a. demográficos: permitem quantificar a população quanto ao número de
habitantes, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e
culturais.
b. Morbidade: podem ser obtidos regularmente pelos boletins oficiais existentes
nos serviços de saúde pública, como o aerograma e nos arquivos
ambulatoriais e culturais;
c. Mortalidade: são obtidos pelo preenchimento das declarações de óbito,
embora o sub-registro em algumas regiões do Brasil seja muito elevado e o
preenchimento da certidão de óbito, muitas vezes incorreto. Estes dados são
de vital importância como indicadores de saúde;
d. Notificação de epidemias: a detecção precoce do aumento do número de
casos é fundamental para a proposição e adoção das primeiras medidas de
controle. A identificação rápida de uma epidemia deve ser atribuição dos
serviços de saúde de nível local, para as medidas de contenção serem
rapidamente aplicadas.
e. Notificação de agravos inusitados: os serviços de saúde devem estar
preparados para identificar a ocorrência de sintomas e sinais em grupos
populacionais identificáveis como causadores de uma doença ou agravo de
causa desconhecida, ou de comportamento não usual, como por exemplo,
atingindo grupos vacinados ou etários normalmente imunes aquela doença. A
detecção precoce deste fenômeno é fundamental para o desencadeamento
de ações visando sua solução.
f.
Dados de laboratório: a participação efetiva dos laboratórios públicos e
privados no sistema, deve ser estimulada e equacionada, pois, muitas vezes,
diagnosticam
enfermidades
não
detectadas
pelo
sistema
formal
de
notificação;
g. Imprensa: em algumas vezes, o primeiro conhecimento pelo serviço de saúde
de determinado evento estar acometendo uma dada população faz-se através
de jornais e de outros meios de comunicação.
A organização de boletins contendo informações oriundas de jornais e seu envio a
pessoas com poder decisório é um auxiliar importante da vigilância epidemiológica, a
depender de dados estatísticos epidemiológicos confiáveis; e
h. leigos: a notificação de doenças pelas comunidades, sindicatos, associações
e outras entidades, deve ser estimulada por mecanismos de coordenação em
âmbito local.
Desta forma fica caracterizada a concepção sistêmica do controle de doenças
transmissíveis.
DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
INTRODUÇÃO
As doenças de notificação compulsória integram o objetivo da Vigilância
Epidemiológica.
A Vigilância Epidemiológica se aplica a pessoas no sentido de detectar, o mais
precocemente possível, os sinais de doenças.
É o alerta permanente com relação a ocorrência e distribuição das doenças e dos
fatores ou condições propiciadoras do aumento do risco de transmissão ou da gravidade
das doenças.
Coordena as ações relacionadas com o controle das doenças transmissíveis,
orienta sua execução inclusive, quanto a aplicação da Notificação Compulsória aos
Programas de Imunização, atendimento de agravos coletivos à saúde e os decorrentes de
calamidade pública a serem notificados.
A Vigilância Epidemiológica considera indispensáveis as informações referentes a
morbidade, mortalidade, estrutura demográfica, estudo imunitário da população e
resultados dos exames laboratoriais.
Objetivamente são informações básicas para o funcionamento do Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica:
I – notificação compulsória das doenças;
II – Declaração e Atestado de Óbito;
III – resultado de estudos epidemiológicos realizados pelas autoridades sanitárias;
e
IV – notificação de quadros mórbidos inusitados e doenças cuja ocorrência de
casos julgados anormais, de interesse para a implantação de medidas profiláticas
eficazes e eficientes.
OBJETIVOS DA NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
A notificação de doenças, é um dos elementos fundamentais para o controle das
doenças transmissíveis, e contribui de duas maneiras:
1. possibilita a descoberta de casos e o desencadeamento da investigação e das
ações de controle dos comunicantes e meio; e
2. permite, pelas informações decorrentes das notificações e investigações, a
análise do comportamento epidemiológico das doenças, avaliação dos programas e
fixação de nova metas e prioridades.
LEGISLAÇÃO EM VIGOR
Já o decreto nº. 78.231 de 12/08/76 regulamentou a lei n. 6.259 de 30/07/75 e
dispôs:
Art. 2° - Fica instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.
Art. 3° - A Vigilância Epidemiológica será exercida, em todo território nacional pelo
conjunto de serviços de saúde públicos e privados, sob coordenação do Ministério da
Saúde, observadas as diretrizes gerais do Sistema Nacional de Saúde.
Art. 4° - O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica é responsabilidade
institucional do Ministério da Saúde e das Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito
Federal e dos Territórios Federais.
Art. 5° - As ações de Vigilância Epidemiológica serão de responsabilidade
imediata de uma rede especial de serviços de saúde, cujas unidades disporão de meios
para:
I – coleta de informações;
II – diagnostico das doenças sob regime de notificação compulsória;
III – averiguação da disseminação da doença notificada e a determinação da
população sob risco;
IV- proposição e execução das medidas de controle pertinente; e
V – adoção de mecanismo de comunicação e coordenação do sistema.
A Portaria nº. 314.858, de 27/08/76, especificou as doenças de Notificação
Compulsória em todo Território Nacional, a seguir relacionadas.
I – Em todo Território Nacional
Cancro-Mole
Cid 099.0
Cólera
001
Coqueluche
073
Condiloma Acuminado
078,1
Dengue
061,X
Difteria
032
Doença Meningocócica
036,9
Febre Amarela
060
Febre tifóide
002
Gonorréia
098.0
Hanseníase
030
Hepatite
070
Leishmaniose Visceral ou Calazar
085.0
Leishmaniose cutâneo –Mucosa
085.5
Leishmaniose sem especificação
085.X
Leptospirose
100.9
Linfogranulomatose venéreo
099.1
Meningite meningocócica
036.0
Meningite tuberculosa
013.0
Meningite de outras etiologias
320-322
Oftalmia neonatal
771.6
Oftalmia gonocócica
372.0
Peste
020.9
Poliomielite
045.9
Raiva humana
071.X
Sarampo
055.9
Sífilis
097.9
Síndrome de imunodeficiência adquirida AIDS
279.1
Tétano acidental
033.x
Tétano neonatal
771.3
Varíola
050.9
Doenças sujeitas ao Regulamento Sanitário Internacional:
Cólera
001
Febre amarela
060.9
Peste
020.9
Varíola
050.9
II – Em áreas especificas
Esquistossomose (Maranhão, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Alagoas,
Pernambuco e Sergipe).
Filariose.
Malária.
Outras doenças poderão ser de Notificação Compulsória no âmbito da Federação,
mediante prévia justificação submetida ao Ministério da Saúde e por este aprovada.
No Estado de São Paulo, de acordo com o item II do art. 8° do decreto n° 78.231
de 12/08/76 a Secretaria da Saúde de São Paulo, após a aprovação pelo seu CBA,
submeteu à Secretaria Nacional de Ações básicas de Saúde a inclusão na lista das
doenças: Difteria, Doença de Chagas, Encefalite por arbovírus, Esquistossomose e
Malária.
RESOLUÇÃO SS. 37 DE 16/09/77
Uma vez obtida a aprovação, o Secretario da Saúde de São Paulo baixou em
16/09/77, a Resolução SS. 37 publicada no Dº. de 24/09/77, onde constava, além do
elenco de doenças de notificação compulsória e de investigação, a alteração do item
1.6.2. da Resolução SS. 7-71 passando a ter a seguinte redação:
1.6.2. recebida a notificação, a Autoridade Sanitária é obrigada a proceder à
investigação epidemiológica para elucidação do diagnostico e averiguações da
disseminação da doença na população sob risco.
De acordo com a Legislação Federal, constante do Regulamento Sanitário
Internacional, acrescentou ainda s Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS),
coqueluche e oncocercoses.
TIPOS E IMPORTÂNCIA DA PRONTA INVESTIGAÇÃO
A pronta investigação dos casos e a comunicação dos resultados aos notificantes
são fundamentais para as atividades de Vigilância adquirirem uma imagem positiva junto
aos serviços de assistência médica e a população em geral.
O tipo de investigação a ser realizado variará de uma doença para outra,
dependendo da existência ou não de medidas praticas a serem aplicadas com
probabilidade de sucesso.
Em algumas doenças, a investigação poderá ser completada numa visita a
hospital visando a confirmação do diagnostico e a coleta de algumas informações junto
aos caso; em outras.
A investigação incluirá também, visitas ao domicílio e locais de trabalho para
investigação dos comunicantes e aplicação de medidas de controle voltadas às condições
do meio.
Entendendo a Vigilância Epidemiológica e sua responsabilidade em relação a
ocorrência e distribuição das doenças e dos fatores ou condições propiciadoras do
aumento de risco de transmissão ou gravidade das doenças, devem as Unidades de
Vigilância Epidemiológica obter informações com relação a:
I – descoberta de casos de óbitos;
II – Identificação dos possíveis notificantes;
a. hospitais
b. clinicas
c. consultórios
d. laboratórios
e. farmácias
f. serviços médicos de empresas
g. cartório de registro civil
h. escolas
i.
outros; e
III – incidência e mortalidade das doenças sob vigilância analisadas por idade,
sexo, distribuição cronológica e geográfica para o maior número
estabelecendo o diagrama de controle.
de anos possível
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
É um estudo realizado, particularmente, no caso de doenças transmissíveis a
partir de um caso clinicamente declarado. A investigação epidemiológica é a atividade
dinâmica da Vigilância Epidemiológica e a sua realização como método de trabalho é
fundamental para o esclarecimento da real ocorrência das doenças transmissíveis. É
utilizada para os casos de óbitos declarados, aparecimento de surtos e de portadores,
com a finalidade de detectar a fonte da infecção e desencadear as medidas profiláticas
adequadas.
INVESTIGAÇÃO DO CASO. “Todo novo caso de doença transmissível notificado é
um problema epidemiológico não resolvido, e de algum modo, relacionado à saúde de
outros seres humanos da comunidade. Diante de um caso de Notificação, o pessoal da
Saúde Pública necessita estudar o caso, investigando e estabelecendo o significado real
da mesma para a população e área onde foi encontrado.” (Anderson et al 1962).
Roteiro para a investigação:
I – entrevista
II – coleta de material
III – envio do material ao laboratório
a. período de incubação
b. presença de outros casos na localidade
c. presença ou não de vetores ligados à transmissão da doença
d. grupo etário mais atingido
e. fonte de contagio comum (via hídrica, alimentos, e outros);
f. modo de transmissão (respiratório, contato direto);
g. época de ocorrência (estação do ano);
V - cobertura vacinal;
VI – condições de saneamento.
A Unidade de Vigilância Epidemiológica estabelecerá os serviços de saúde a
serem visitados diariamente. É um modo rápido e eficiente de comunicação com o órgão
notificante.
As ações de Vigilância Epidemiológica são de responsabilidade imediata de uma
rede especifica de Serviços de Saúde de complexidade crescente. Em nível central, são
representadas pela Superintendência de Saúde dos Estados e têm a função de
estabelecer diretrizes, receber informações dos órgãos regionais, analisar e publicar
resultados.
Em nível regional, são constituídas pelas Diretorias Regionais de Saúde, a quem
cabe centralizar as informações coletadas na região, transferindo-as para o órgão central.
Fornecem suportes técnicos e administrativos para as unidades de Vigilância
Epidemiológica.
Em nível local são compostas pelos Postos de Saúde (P.S.), Unidades
Elementares de Saúde (U.E.S.), Centros de Saúde e Hospitais da Rede, abrangendo
Capital e Interior dos
credenciados
para
Estados. Estes órgãos locais, devem estar preparados e
centralizar
a
coleta
de
dados,
executar
as
investigações
epidemiológicas e as ações de profilaxia em sua área de jurisdição.
As atividades da Vigilância Epidemiológica podem ser resumidas em:
I – coleta
II – processamento
III – análise e interpretação de dados
IV – recomendação ou execução de ações pertinentes
V – divulgação de ações relevantes
VI – se outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de infecção;
VII – a quem o caso em questão, pode haver transmitido a infecção.
Estas respostas podem ser obtidas pela investigação de casos notificados e
constar de relatórios semanais ou mensais. Outras observações e dados devem ser
acrescentados, como:
I – associação do “caso” com outros casos patológicos ou concomitantes;
II – condições sócio-econômicas do paciente;
III – investigação dos comunicantes;
IV – medidas de controle adotadas;
V – evolução do quadro clinico;
VI – tratamento; e
VII – encerramento do caso quando possível.
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NO BRASIL
Conforme vimos, a Constituição Federal promulgada em 5 de outubro de 1988,
estabeleceu, nitidamente uma Política Nacional de Saúde.
E foi mais além, delimitou em Sistema Nacional de Saúde com vistas a atender
aos anseios dos sanitaristas brasileiros, inconformados com a inércia governamental, em
tudo relacionado com a saúde pública do Brasil.
A nossa Carta Magna no seu artigo 198 define “as ações e serviços públicos de
saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade.
No artigo 200, item II ao Sistema Único de Saúde compete:
II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de
saúde do trabalhador.
O Sistema Único da Saúde determinado pela Constituição Federal foi
regulamentado pela Lei 8080, de 19 de setembro de 1990 e no seu artigo 6° inclui no
campo de atuação do Sistema Único da Saúde – SUS:
I – a execução de ações
a. de vigilância sanitária
b. de vigilância epidemiológica
1° - Entende-se por Vigilância Sanitária um conjunto de ações capaz de diminuir
ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio
ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da
saúde, abrangendo:
I – o controle de bens de consumo direta ou indiretamente relacionados com a
saúde compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e
II – o controle da prestação de serviços relacionados direta ou indiretamente com
a saúde.
2° - Entende-se por Vigilância Epidemiológica um conjunto de ações
proporcionadoras do conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos
fatores individual ou coletivo, com finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle da doença ou agravos.
No Capitulo II, Nos Princípios e Diretrizes exatamente no item VII do artigo 7°
ficou enfatizada a utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridade, a
alocação de recursos e a orientação programática.
A análise da lei do SUS faz ressaltar a preocupação do legislador em articular as
políticas e programas, através das comissões intersetoriais municipais, estaduais e
federais, absorvendo em especial, entre outras, a Vigilância Sanitária e fármacoepidemiológica uma forma de tornar efetivos, eficazes e eficientes os programas
sanitários.
As atividades de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária serão
coordenadas como atribuições comuns pela União, os Estados, o Distrito Federal e os
Municípios.
O Município, especificamente executará os serviços de vigilância sanitária e de
vigilância epidemiológica na sua jurisdição político-territorial cabendo à direção estadual
do SUS coordenar e, em caráter complementar, executar aqueles serviços sempre de
comum acordo com as autoridades sanitárias Municipais.
Mais adiante o Decreto N° 100 de 16 de abril de 1991 publicado no DOU de 17
de abril, instituiu a Fundação Nacional de Saúde assumindo as atividades do Sistema de
Vigilância Epidemiológica anteriormente integrando a extinta Secretaria Nacional de
Ações Básicas de Saúde.
Na estrutura básica da Fundação Nacional de Saúde inseriu-se como órgão
singular o Centro Nacional de Epidemiologia.