Tromboembolia Pulmonar

Tromboembolia Pulmonar
1. Epidemiologia
A tromboembolia venosa (TEV) abrange a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).
A TVP ocorre com uma freqüência 3 vezes maior do que a EP, aproximadamente. O principal resultado adverso da
TEV isolada, sem EP, é o desenvolvimento da síndrome pós-flebítica. Essa síndrome é um efeito adverso tardio da TVP,
causado pelo dano permanente às valvas venosas da perna, que ficam incompetentes e permitem a exsudação anormal de
líquido intersticial do sistema venoso.
A maioria dos pacientes descreve edema e dor crônicos do tornozelo e da panturrilha, em especial depois de ficar de pé
por tempo prolongado.
A EP pode ser fatal ou causar hipertensão pulmonar tromboembólica, com dificuldade respiratória em repouso ou ao
menor esforço.
Como fatores genéticos que contribuem para a probabilidade de TEV podemos citar as 2 mutações genéticas
autossômicas dominantes mais comuns: o fator 5 de Leiden e as mutações do gene da protrombina. As predisposições
adquiridas incluem viagens aéreas de longa distância, obesidade, tabagismo, uso de anticoncepcionais orais, gravidez,
reposição hormonal após a menopausa, cirurgia, traumatismo e condições clínicas como síndrome do anticorpo
antifosfolipídio, câncer, HAS e DPOC.
2. Fisiopatologia
 Embolização:
Quando os trombos venosos se desalojam dos locais de formação, embolizam para a circulação arterial
pulmonar ou, paradoxalmente, para a circulação arterial através de um forame oval persistente ou comunicação
interatrial. Cerca de metade dos pacientes com trombose de veias pélvicas ou TVP na região proximal da perna
apresenta EP, que geralmente é assintomática. Os trombos isolados das veias da panturrilha representam risco
mais baixo de EP, mas são a causa mais comum de embolia paradoxal.
 Fisiologia
As anormalidades mais comuns da troca gasosa são hipoxemia (queda da PO2 arterial) e aumento do gradiente
de tensão alveolar-arterial de O2, que representa a ineficiência da transferência de O2 através dos pulmões.
Outras anormalidades fisiopatológicas incluem:
- Elevação da resistência vascular pulmonar
- Redução da troca gasosa
- Hiperventilação alveolar (estimulação reflexa de receptores irritantes)
- Aumento da resistência das vias respiratórias (constrição das vias respiratórias distais aos brônquios)
- Diminuição da complacência pulmonar (edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda de surfactante)
3. Disfunção ventricular direita (VD)
A insuficiência cardíaca direita progressiva é a causa habitual de morte devido a EP. À medida que a resistência
vascular pulmonar aumenta, a tensão da parede de VD aumenta e perpetua a dilatação e a disfunção.
A contração de VD continua mesmo depois que o ventrículo esquerdo (VE) começa a relaxar ao final da sístole. Em
conseqüência, o septo interventricular projeta-se para dentro do VE intrinsecamente normal e o comprime. Ocorre
comprometimento diastólico do VE, atribuível ao deslocamento do septo, resultando em menor distensibilidade do VE e
comprometimento do enchimento do VE durante a diástole.. O aumento da tensão da parede do VD também comprime a
artéria coronária direita, diminui a perfusão subendocárdica, limita a oferta de oxigênio ao miocárdio e pode precipitar
isquemia e infarto de VD. O enchimento incompleto do VE pode diminuir o débito ventricular esquerdo e a pressão
arterial sistêmica, ocasionando assim isquemia miocárdica em razão da perfusão comprometida da artéria coronária.
4. Diagnóstico
 Avaliação clínica
Nos pacientes com TVP, a história mais freqüente é de cãibra na parte inferior da panturrilha, que persiste por
vários dias e se torna mais desconfortável à medida que o tempo passa. Nos pacientes com EP. A história mais
freqüente é de falta de ar inexplicável.
Os pacientes com baixa probabilidade de TVP ou probabilidade não-alta de EP podem ser submetidos a
avaliação diagnóstica inicial apenas com o teste do D dímero, sem a obrigatoriedade da obtenção de imagens.
 Síndromes clínicas
O diagnóstico diferencial é muito importante.
Um desconforto súbito e grave na panturrilha sugere ruptura de um cisto de Baker. Febre e calafrios em geral
assinalam celulite em vez de TVP, embora a TVP possa estar presente ao mesmo tempo. Os achados físicos, se presentes
de fato, podem consistir simplesmente em desconforto discreto à palpação na parte inferior da panturrilha. É muito mais
fácil reconhecer a TVP maciça. O paciente apresenta-se com edema grave na coxa e sensibilidade acentuada à palpação
da área inguinal e da veia femoral comum. Nos casos extremos, os pacientes não conseguem caminhar.
Se o edema da perna for difuso, é improvável que haja TVP. A trombose venosa de membro superior também
pode manifestar-se por assimetria na fossa supraclavicular ou na circunferência dos braços.
Os pacientes com EP maciça apresentam-se com hipotensão arterial sistêmica e em geral tromboembolia
anatomicamente difusa. Aqueles com EP moderada a extensa apresentam hipocinesia do VD no ecocardiograma, mas
PAS normal. Nos pacientes com EP leve a moderada, a função ventricular direita e a PAS são normais.
A presença de infarto pulmonar geralmente indica EP leve, mas do tipo doloroso, pois aloja-se perifericamente
próximo à inervação dos nervos pleurais. Dor torácica pleurítica é mais comum na vigência de pequenos êmbolos
periféricos.
As possíveis etiologias da EP não-trombótica incluem embolia gordurosa após traumatismo contundente e
fraturas de ossos longos, embolia tumoral, da medula óssea ou gasosa, embolia por cemento ou fragmentos ósseos e
embolia em usuários de drogas intravenosas. Também podemos citar a embolia do líquido amniótico e, nessa síndrome, é
provável que ocorra edema pulmonar por causa do extravasamento capilar alveolar.
Dispnéia é o sintoma mais freqüente de EP, e taquipnéia o sinal mais freqüente. Enquanto dispnéia, síncope,
hipotensão ou cianose indicam EP maciça, a presença de dor pleurítica, tosse ou hemoptise geralmente sugere embolia
pequena distal próxima à pleura. Indivíduos jovens e previamente sadios podem se mostrar ansiosos, mas algumas vezes
podem apresentar-se enganosamente bem. Podem apresentar apenas dispnéia aos esforços moderados. Freqüentemente
não possuem os sinais “clássicos”, como taquicardia, febre baixa, distensão de veias cervicais ou hiperfonese de P2.
Algumas vezes há bradicardia paradoxal.
Alguns pacientes têm EP oculta e uma doença franca coexistente, como pneumonia ou insuficiência cardíaca.
→ Quando se suspeita de TEP pela avaliação do indivíduo, devemos estimar a probabilidade de TEP. Isso é feito através
dos sinais e sintomas, em associação a 2 fatores adicionais. São esses:
- Se os achados não podem ser explicados por outra patologia?
- Se existe presença de fator de riscos conhecidos para TEP? Cirurgias, principalmente pélvicas e
abdominais, trauma ou procedimentos ortopédicos, fratura de MMII, gravidez, cesariana, neoplasia,
imobilização prolongada de MMII e TVP prévia, por exemplo.
Se os 2 fatores estiverem presentes, podem dizer que o paciente tem uma alta probabilidade de TEP, se 1 estiver presente
tem moderada e se nenhum, tem baixa probabilidade.
 Modalidades diagnósticas não-radiológicas
São mais úteis quando combinadas com a probabilidade clínica.
- D-dímero Plasmático:
A medida do D dímero pelo ensaio plasmático de imunoabsorção ligada a enzima (ELISA) , látex (MDA), ou
pela aglutinação de hemácias apresenta elevação na presença de TVP ou EP. A elevação do D dímero indica trombólise
endógena, embora geralmente inefetiva em termos clínicos.
O ensaio do D dímero não é específico. Os níveis aumentam em pacientes com infarto do miocárdio, pneumonia,
sepse, câncer no pós-operatório e no 2º ou 3º trimestre de gravidez.
A dosagem de D-dímero não deve ser realizada em pacientes com alta probabilidade de TEP, já que esse
marcador é bom para excluir TEP, e quando positivo é insuficiente para Dra o diagnóstico, necessitando de outros exames
mais específicos.
Já quando o paciente tem baixa probabilidade de TEP e o D-dímero dá negativo, isso é suficiente para excluir
TEP.
OBS:A gasometria arterial não tem utilidade diagnóstica na EP, embora a PO2 e a PCO2 freqüentemente diminuam.
- Elevação dos biomarcadores cardíacos:
Os níveis séricos de troponina aumentam na vigência de microinfartos. O estiramento do miocárdio em geral
resulta em elevação do peptídeo natriurético cerebral (BNP) ou do peptídeo natriurético pós-cerebral NT.
- Eletrocardiograma:
Uma onda S na derivação I, onda Q na derivação III e onda T invertida também na derivação III. Tal achado é
relativamente específico, mas insensível. A inversão da onda T nas derivações V1 a V4 talvez seja a anormalidade mais
freqüente.
 Modalidades radiológicas não-invasivas
- Ultra-sonografia venosa:
A ultra-sonografia do sistema venoso profundo depende da perda da compressibilidade venosa como critério
primário de TVP. Na TVP aguda, a veia perde sua compressibilidade devido à distensão passiva por um trombo agudo. O
diagnóstico de TVP aguda é mais confiável quando o trombo é visualizado diretamente. Ele parece homogêneo e tem
baixa ecogenicidade.
A dinâmica do fluxo venoso pode ser examinada com o Doppler.
Como a TVP e a EP estão tão estreitamente relacionadas e são tratadas com anticoagulação, a confirmação da
TVP em geral é uma exigência cabível para o diagnóstico de EP. Em contraste, uma ultra-sonografia normal não
exclui EP.
- Radiografia de tórax:
Deve sempre pedir uma radiografia torácica para afastar outras causas. Uma radiografia de tórax normal ou quase
normal em um paciente com dispnéia é comum nos casos de EP. Anormalidades bem estabelecidas incluem oligoemia
focal (sinal de Westermark), densidade periférica em forma de cunha acima do diafragma (corcova de Hampton),
aumento da artéria pulmonar descendente direita (sinal de Palla) ou aumento da artéria interlobar direita (sinal de
Knuckle).
- TC de tórax (TC helicoidal com contraste [Angiotomografia]):
A TC de tórax com contraste intravenoso é o principal exame radiológico no diagnóstico de EP. A TC também
proporciona imagens excelentes do VD e do VE, podendo ser usada com estratificação do risco e como um recurso
diagnóstico.
Quando a imagem continua abaixo do tórax até o joelho, a pelve e a parte proximal da perna, também é
possível diagnosticar TVP à TC.
- Cintilografia pulmonar:
É agora o exame diagnóstico de 2º linha para EP, mais usado em pacientes que não toleram contraste intravenoso.
Uma cintilografia com alta probabilidade de EP é definida como aquela com 2 ou mais defeitos segmentares de perfusão
na presença de ventilação normal.
É indicada em casos de alta probabilidade e de baixa probalilidade, pois uma cintilografia positiva e negativa,
respectivamente, dão o diagnóstico ou afastam. Já nos casos intemediários (80%) ela não é conclusiva.
Não é indicada em embolias maciças.
- Ressonância magnética contrastada:
Utilizada quando o ultra-som é equivocado. Deve-se considerar a RM para pacientes com suspeita de TVP ou EP
e insuficiência renal ou alergia ao corante do contraste. A angio-RM pulmonar detecta EP proximal grande, mas não é
confiável para EP segmentar menor ou subsegmentar.
- Ecocardiograma:
É um recurso diagnóstico muito útil para detectar condições que poderiam simular EP, como IAM, tamponamento
pericárdico ou dissecção da aorta.
O sinal indireto mais conhecido de EP no ecocardiograma transtorácico é o sinal de McConnell, hipocinese da
parede livre de VD com movimentos normais do ápice de VD.
Deve-se considerar a realização do ecocardiograma transesofágico quando não se dispõe da TC ou o paciente tem
insuficiência renal ou alergia grave ao contraste que impede sua administração. Essa modalidade de imagem pode
visualizar EP proximal grande.
 Modalidades diagnósticas invasivas
- Angiografia pulmonar:
O exame diagnóstico invasivo à base de cateter é reservado para os pacientes com TC de tórax insatisfatórias ou
aqueles para os quais esteja planejado um procedimento intervencionista como trombólise ou embolectomia direcionada
com cateter. O diagnóstico definitivo de EP depende da visualização de um defeito de enchimento intraluminal em mais
de uma incidÊncia.. Os sinais secundários de EP incluem oclusão abrupta dos vasos, ologoemia ou avascularidade
segmentar, fase arterial prolongada com enchimento lento, ou vasos periféricos tortuosos ou afunilados.
- Flebografia contrastada: Foi substituída pela ultra-sonografia venosa.
Rotina de investigação:
Pacientes com repercussões hemodinâmicas – é indicado investigação de TEP maciça: Angio-TC ou ecocardiograma
tranesofágico.
Pacientes sem repercussões hemodinâmicas – citilografia pulmonar, completada com eco-Doppler de MMII nos casos
duvidosos. Hoje em dia, já indicam Angio-TC direto.
Lembrar que em casos de baixa e intermediária probabilidade pode fazer D-dímero para poder descartar logo as casos
negativos.
5. Tratamento
 Anticoagulação
Inicia-se anticoagulação efetiva imediatamente com um fármaco parenteral: heparina não-fracionada (HNF), de
baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux. Prossegue-se com a administração desses fármacos parenterais
como transição ou “ponte” para a anticoagulação estável e prolongada com um antagonista da vit. K.
- Heparina Não-fracionada: A principal vantagem da HNF é a sua meia-vida curta. Isso é especialmente útil se
o paciente vier a ser submetido a um procedimento invasivo como embolectomia cirúrgica. A principal
desvantagem da HNF é que pode ser difícil chegar ao TTPa visado. Apresenta maior risco de desenvolver
trombocitopenia induzida por heparina.
- Varfarina: São necessários pelo menos 5 dias para que a varfarina exerça seu efeito completo, mesmo que o
tempo de protrombina, usado na monitoração, aumente mais rapidamente. Se a administração de varfarina for
iniciada como monoterapia durante uma doença trombótica aguda, uma exacerbação paradoxal da
hipercoagulabilidade pode aumentar a probabilidade de trombose, em vez de preveni-la.
- Duração da anticoagulação: As circunstâncias clínicas em que ocorre TVP ou EP, mais que a trombofilia
subjacente, são consideradas muito mais importantes para se decidir qual o risco de recorrência e a melhor
duração da anticoagulação.
 Filtros de veia cava inferior (VCI)
As 2 principais indicações para inserção de filtro na VCI são: (1) sangramento ativo que impede a
anticoagulação e (2) trombose venosa recorrente apesar da anticoagulação intensiva. A prevenção da EP
recorrente em pacientes com insuficiência cardíaca direita que não são candidatos à trombólise ou a profilaxia em
pacientes com risco extremamente elevado são condições clínicas “mais brandas” para a inserção do filtro. A
complicação mas comum do filtro é a trombose da veia cava com edema bilateral acentuado nas pernas.
Se for clinicamente seguro, os pacientes em que se colocam filtros na VCI também devem receber
anticoagulação concomitante.
 Manutenção da circulação adequada
Nos pacientes com EP maciça e hipotensão, a abordagem inicial mais comum é a administração de 500 a
1000ml de solução fisiológica normal.
A dopamina e a dobutamina são os agentes inotrópicos de 1º linha no tratamento do choque relacionado com
EP.
 Fibrinólise
A trombólise geralmente (1) dissolve uma quantidade moderada do trombo causador de obstrução anatômica
na artéria pulmonar, (2) impede a liberação contínua de serotonina e outros fatores neuro-humorais que
exacerbam a hipertensão pulmonar e (3) dissolve boa parte da fonte de trombos localizadas nas veias da pelve ou
profundas das pernas, diminuindo assim a probabilidade de EP recorrente.
Os pacientes parecem responder à fibrinólise em até 14 dias após a ocorrência da EP.
As contra-indicações à fibrinólise incluem doença intracraniana, cirurgia recente ou traumatismo.
A única indicação aprovada pelo FDA para a fibrinólise na EP é a EP maciça, em pacientes com repercussões
circulatórias e ventilatórias. Podendo usar rTPA ou estreptoquinase.
 Embolectomia pulmonar
O risco de hemorragia intracraniana com a fibrinólise levou à reavaliação do emprego da embolectomia
cirúrgica em casos de EP aguda. Uma alternativa à embolectomia cirúrgica aberta é a embolectomia realizada
com cateter.
 Tromboendarterectomia pulmonar
Pacientes com dispnéia grave devido à hipertensão pulmonar tromboembólica crônica devem ser considerados
candidatos à tromboendarterectomia pulmonar. As 2 complicações mais comuns são: (1) “roubo pulmonar”, em
que o sangue segue de áreas previamente perfundidas para as recém vascularizadas do pulmão, e (2) edema
pulmonar por reperfusão.
 Prevenção da síndrome pós-flebítica
O único tratamento capaz de prevenir a síndrome pós-flebítica é o uso diário de meias de compressão vascular
de 30 a 40mmHg abaixo do joelho.
6. Prevenção da TEV
Os pacientes sob alto risco podem receber uma combinação de modalidades mecânicas e farmacológicas. Meias de
compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática podem complementar a administração de minidoses de
HNF, HBPM, fondaparinux ou varfarina.