Como definir o que é um paciente com SAOS assintomático ?

Quais são as evidências científicas
para o tratamento do paciente
assintomático com SAOS?
Simone Fagondes
Hospital de Clinicas de Porto Alegre
LabSono – Porto Alegre
Conflitos de interesse
- Remuneração por palestras para Astrazeneca, Biomarin
Philips, Genzyme e ResMed
- Remuneração por consultoria em pesquisas clínicas
Biomarin, Genzyme
- Recebimento de equipamentos para realização de
pesquisas clínicas ResMed e Vitalaire
Como definir o que é um paciente
com SAOS assintomático ?
1
- O espectro clinico da SAOS é muito amplo
- A relação IAH e a presença de sintomas não é tão linear...
- Estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes
sejam assintomáticos
(Young T, Am J Resp Crit Care Med 2002)
Caso clinico
ESF, fem, branca, 56 anos, professora
MC: paciente hipertensa encaminhada pelo cardiologista
avaliar o sono
HDA: paciente com relato de ronco intermitente
desde a adolescência, nega apneias observadas
dorme da 1: 30 h as 10 h. Acorda bem e não apresenta
sonolência diurna (ESE-BR 9 pontos), mas refere cansaço
para desempenhar as suas atividades diárias
alguma dificuldade de memória nos últimos anos
HAS em uso de hidroclortiazida e losartana
menopausa aos 52 anos
amigdalectomia ao 12 anos
Caso clínico
Ao exame:
Normotensa no dia da avaliação
IMC: 29.3 Kg/m2
Circunferência cervical: 38 cm
Mallampati modificado III
STOP-BANG- 3
Polissonografia
IAH= 42.4 eventos obstrutivos/h de sono
média de SpO2 95%; nadir de 76%
índice de dessaturação: 23 dessat/h de sono
SpO2 < 90% por 20% do tempo total de sono
2
Apneia Obstrutiva do Sono
Fragmentação do sono
-
-
Alterações hemodinâmicas
SaO2
CO2
Hipóxia intermitente cíclica
Consequências da SAOS
1. Consequências Cardiovasculares
e Metabólicas
2. Consequências Neurocognitivas
 Sonolência diurna excessiva
 HAS
 Acidentes de trânsito e no trabalho
 Hpertensão pulmonar
 Déficit cognitivo / Demência
 Arritimia Cardíaca
 Depressão
 Cardiopatia isquêmica
 Piora da qualidade de vida
 Aterosclerose
 ICC
 AVC
3. Outras consequências
 Mortalidade
 Complicações pós-operatórias
 Morte súbita
 Disfunção erétil
 Diabetes
 Esteatose hepática
 Síndrome metabólica
 …
3
Custos associados com transtornos do sono
Diretos
Indiretos
Agregados
Consultas
Redução da
produtividade
Danos
provocados pelos
acidentes
Testes
diagnósticos
Tratamento
Custos
para o paciente
Faltas
Deslocamento
para o centro de
tratamento
Redução
qualidade de
vida
Perdas na
educação
Custos
de saúde
Acidentespara o sistema
Custo no
Redução na
tratamento das
exacerbações
performance
diária
Custos legais
Repercussão
psicológica
Custos sociais
Medicação
Inerentes
Cuidados
ambulatoriais
Custos
hospitalares
Hossain, JL, Shapiro CM. Sleep Breath 2002; 6: 85- 102
• Estudo transversal, 2121 individuos
• PSG completa no domicilio (AASM 2012)
• Prevalência de AOS (IAH≥ 15)
23.4% mulheres
49.7% em homens
• IAH > 20.6 eventos/h foi associado de
forma independente com HAS, DM,
síndrome metabólica e depressão
Heinzer, R
48% homens
40 a 85 anos (mediana 65 anos)
IMC= 25.6 Kg/m2 (dp 4.1)
Objetivos do tratamento
• Controlar os sintomas e melhorar a qualidade
de vida (sonolência)
• Minimizar as morbidades
• Reduzir a mortalidade
4
1651 homens, média 50 anos
667 pacientes graves
10.1 anos de seguimento
IAH > 30 eventos/h ou entre 5 e 15 ev/h
com sonolência excessiva, policitemia
ou insuficiência cardiaca
- Relação dose efeito entre gravidade da
doença e risco cardiovascular
- Tratamento com CPAP melhora,
potencialmente, os desfechos
cardiovasculares
Lancet 2005; 365: 1046-53
A- total
B- exclusão de 126
pacientes em uso de
CPAP ≥ 4 noites/sem
Aumento da mortalidade independente da presença
de sonolência diurna
Sleep 2008: 31(8): 1071-1078
Qual é o ônus da Apneia do sono ?
• Coorte com 10 anos de seguimento
• 1700000 indivíduos (49.8% mulheres)
• DM II, HAS e depressão são mais prevalentes em
pacientes com apneia do sono
• Risco cardiovascular aumenta com a idade
* Não ajustada para IMC e nível socioeconômico
Mokhlesi B, Gozzal D. Eur Resp J 2016: 47: 1162-1169
5
ESE= 8 pontos
Indice de dessat= 23.8
54 pacientes
15 controles
P= 0.003
AOS= indice de dessaturação > 7.5 dessat/h (4% dessat)
Am J Resp Crit Care Med, 2008; 178: 984-988
FMD (dilatação mediada pelo fluxo):
avalia a função endotelial
Augmentation index: estimativa da
rigidez arterial
Índice de amplificação (AI)
Kohler, M, et al. Chest 2013; 144(3): 896-902
Pós revascularização por doença arterial coronariana
IAH ≥15 eventos/h de sono, sem sonolência diurna (ESE < 10)
Cpap com pressão flutuante X sem tratamento
Desfechos: nova revascularização, IAM, AVC ou mortalidade cardiovascular
Redução do risco CV em pacientes usando CPAP ≥ 4 h/ noite
6
Efeito do CPAP na incidência de HAS e eventos
cardiovasculares em pacientes com SAOS não sonolentos
IAH ≥ 20 eventos/h de sono; ESE < 10 pontos
CPAP titulado no laboratório ou pressão flutuante
Barbe F, et al. JAMA 2012; 307: 2161-68
Tratamento da apneia não tem um modelo único
A agressividade do tratamento deve ser proporcional
ao IAH, sem desconsiderar os fatores de risco do
paciente
Não é só uma questão de IAH!
Considerar também
Na polissonografia:
- Indice de dessaturação
- Tempo com SpO2
- Fragmentação do sono
Na avaliação clínica
- Tempo de evolução (percebida) da doença
- Susceptibilidade do paciente (doença cardiovascular,
doença metabólica, depressão, prejuízo cognitivo,
sonolência)
7
Busca ativa da presença de apneia do sono










Obesidade (IMC > 35 kg/m2)
Insuficiência cardíaca congestiva
Fibrilação atrial
HAS refratária a tratamento
Arritmias noturnas
diagnóstico confirmado
DM tipo 2
por testes objetivos e
AVC
início imediato do tratamento
Hipertensão pulmonar
Motoristas profissionais
Pré- operatório de cirurgia bariátrica
LJ Epstein, D Kristo, PJ Strollo et al. Journal of Clinical
Sleep Medicine, Vol.5, No. 3, 2009
FUTURO
- Tratamento baseado no risco de complicações
e não na definição de gravidade exclusivamente
a partir do IAH
- Identificar fenótipos associados com
susceptibilidade aumentada de risco
cardiovascular, principalmente em pacientes
assintomáticos
- Explorar mecanismos que previnam o dano
cardiovascular
8

2700 participantes com DAC ou AVC/AIT prévio

China, Brasil, India, Espanha, EUA, Australia, Nova Zelandia
 O tratamento da SAHOS com CPAP previne doença cardiovascular ??
 Resultados em 2016
9
SAHOS- conseqüências
 Cardiovasculares
HAS
(50% dos pctes com SAHOS são hipertensos)
Risco 2x com IAH 5 eventos/hora;
5x com IAH 25 eventos/hora
BMJ 2000; 320:479. JAMA 2000; 283:1829
Hipertensão pulmonar
Infarto agudo do miocárdio
Arritmias cardíacas
STOP ≥ 2 + IMC > 35 Kg/m2 + sexo masculino
Especificidade 97% para SAOS grave
Sleep medicine 2014
SAOS X Complicações pós-operatórias

Pacientes com SAOS apresentam risco aumentado de complicações pós-op:

Insuficiência respiratória aguda (OD = 2.43)

Dessaturação pós-op (OD = 2.27)

Eventos cardiovasculares (OD = 2.07)

Necessidade de UTI (OD = 2.81)

Reintubação (OD = 2.05)
Kaw R. British J Anaesthesia, 2012
10
Por que tratar a SAOS ?
The Busselton Health Study
Sleep 2008;31:1079-85
Artigo efeito da HAS em pcts com
SAOS sem sde
Artigo frances sobre adesao ao
CPAP em pctes sem SDE
11

967 mulheres

Seguimento 7 anos

IAH >10 RR 2.76

CPAP = controle
IAH >10
CPAP
IAH <10
Campos-Rodriguez F. AJRCCM 2014
Polissonografia
12
Polissonografia
Contras
 Custo elevado
 Complexo
 Potencialmente desconfortável
Kushida CA. Sleep. 2005
Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008
Quando indicar uma Polissonografia ?
• Para todos que não dormem bem ?
NÃO
– Capacidade diagnóstica
– Custo elevado
– Recursos diagnósticos insuficientes
Quando indicar uma Polissonografia ?

Avaliação de ronco e apnéia obstrutiva do sono (SAOS)

Ronco habitual (>3x/sem) ou apnéias observadas

Sonolência excessiva (Epworth >10)

HAS

Obesidade (IMC >30 kg/m2)

Circunferência cervical >43 cm H ou > 38cm M

Atenção especial: cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, arritmias,
2 critérios ou mais =
realizar PSG
AVC, Epilepsia refratária, depressão, déficit de atenção/hiperatividade,
diabetes

Titulação de PAP (CPAP/BILEVEL)
ASDA: Indications for polysomnography and related procedures. Sleep, 1997
Practice parameters for the indications for PSG. Sleep, 2005
13
Indicações para PSG

Controle pré e pós-operatório

Controle de outros tratamentos para SAHOS (AIO, cirurgia
bariátrica, terapia posicional)

Pcte em uso de Cpap com perda/ganho de peso (>10%)

Pcte em uso de Cpap com resposta clínica insatisfatória

Doenças neuromusculares

Pneumopatias crônicas com suspeita de SAHOS
ASDA: Indications for polysomnography and related procedures. Sleep, 1997
Practice parameters for the indications for PSG. Sleep, 2005
Quando indicar uma Polissonografia ?
Investigação de Sonolência excessiva na suspeita de:


SAOS

Narcolepsia

Hiperssonia idiopática

Distúrbio Comportamental do Sono REM

Epilepsia durante o sono (VideoPSG + EEG extendido)
Quando NÃO indicar uma Polissonografia

Insônia (exceto suspeita de causa secundária ou refratária ao tratamento)

Sonolência excessiva por:


Privação crônica de sono

Distúrbio do Ritmo circadiano

Síndrome das Pernas inquietas

Uso de drogas e medicações

Depressão
Parassonias NREM – apenas se dúvida diagnóstica, suspeita
de SAOS associado ou refratária ao tratamento

Reavaliação periódica em pacientes estáveis e com boa
resposta ao tratamento
14
Apneia Obstrutiva do Sono
SAHOS grave
IDR portátil = 5,5 eventos/h
Média SpO2 97% mínima 92%
Fem, 48 anos, ESS = 11, IMC= 26,7 Kg/m2
Ronco, cansaço, DM, HAS
15
RERA (respiratory effort related arousal)
IDR PSG (A + H + RERA) = 15,5 eventos/h
Média SpO2 95% mínima 91%
21 microdespertares/h
Split-Night
Titulação de CPAP/ Bilevel
Pcte masculino, 62 anos, IMC 41.5 kg/m2
Circunferência cervical: 56 cm; Circunferência abdominal: 128 cm
Bilevel IPAP19 cmH2O e EPAP 13 cmH2O, modo espontâneo
16
Cheynne-Stokes
Bigeminismo
Epilepsia
59 anos, masc, sonilóquio, sono agitado, sendo tratado para SAOS e distúrbio de
movimento durante o sono
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Movimento de pernas
52 anos, uso de Puran T4 e Sertralina 100mg. Epworth 14, sono agitado. Ronco fraco.
Pernas inquietas ? PLMS = 114.5/h IAH = 2.5/h
Bruxismo do sono
Distúrbio Comportamental do Sono REM
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Pânico no Sono
[email protected]
[email protected]
Tempo total de registro
Tempo total de sono
Eficiência do sono
% de sono REM
Tempo de sono em supina
Média SpO2
Mínimo SpO2
Indice de dessaturaçao
% SpO2 < 90%
Indice de apneias e
hipopneias
PSG pré-cirurgia
(25/11/2012)
318.4 minutos
186.9 minutos
58.7 %
4.3 %
57.8 minutos
92.4 %
82 %
45.6 dessaturações/h de
sono
8.2 %
61.3 eventos/h de sono
(160 apneias obstrutivas,
14 mistas, 2 centrais e 15
hipopneias)
PSG pós- cirurgia
(12/04/2013)
466 minutos
377.5 minutos
81 %
7.5 %
79.8 minutos
93.7 %
84 %
1.3 dessaturações/h de
sono
1.0%
6.0 eventos/h de sono
(16 apneias obstrutivas e
22 hipopneias)
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Polissonografia portátil
PSG tipo 1 vs. tipo 3 (portátil)
Kuna ST, 2010
IDR = 79 eventos/h
Média SpO2 88%; mínima 55%
Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m2
Ronco e apnéias, HAS
20
Apnéia Complexa
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- Faixa “frouxa” ? Acordado ?
Obesidade-hipoventilação
IMC 52 Kg/m2
IAH= 9,41
Media SpO2 80%
Pico Etco2 98 mmHg
Métodos diagnósticos
Avaliação clínica
 Anamnese
 Exame físico
 Diário do sono
 Escalas e Questionários
(Escala de Epworth, Berlim, Stanford, PSQI, etc )
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