Questionário para administração de meios de contraste

4. QUESTIONÁRIOS Para serem completados pelos clínicos que referenciam os pacientes para exames que utilizem meios de contraste iodado ou com gadolínio. Questionário para administração de meios de contraste iodado a ser preenchido pelo clínico prescritor. 1 História de reacção adversa moderada ou grave a meios de contraste iodado 2 História de alergia sob terapêutica -­‐ Sim Não 3 História de asma -­‐ Sim Não 4 Hipertiroidismo -­‐ Sim Não 5 Insuficiência cardíaca -­‐ Sim Não 6 Diabetes mellitus -­‐ Sim Não 7 História de insuficiência renal -­‐ Sim Não 8 Cirurgia renal prévia -­‐ Sim Não 9 História de proteinúria -­‐ Sim Não 10 Hipertensão -­‐ Sim Não 11 Gota -­‐ Sim Não 12 Valor mais recente de creatinina sérica -­‐ Valor -­‐ Data 13 O paciente toma algum dos seguintes fármacos? -­‐ Metformina -­‐ Sim Não -­‐ Interleucina 2 -­‐ Sim Não -­‐ AINEs -­‐ Sim Não -­‐ Aminoglicosídeos -­‐ Sim Não -­‐ Sim Não -­‐ β-­‐bloqueantes Preenchido por: Data: